牙齦肥大的病理學(xué)改變

牙齦肥大的病理學(xué)改變

牙齦體積是指牙齦體積的增加。由于牙齦肥大的病理學(xué)改變并非僅為牙齦組織的實(shí)質(zhì)性增生,作為診斷名詞,側(cè)重于形態(tài)描述的牙齦肥大更具有普遍意義。牙齦肥大包括多種疾病:主要包括增生性齦炎、藥物性牙齦增生、妊娠期齦炎(妊娠期齦瘤)、遺傳性纖維瘤病、白血病的牙齦病損、Kaposi肉瘤等。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師根據(jù)牙齦肥大的臨床表現(xiàn)結(jié)合問診,大致可作出比較明確的初步診斷。臨床醫(yī)師應(yīng)從牙齦色、形、質(zhì),牙齦表面和病變波及范圍等方面來觀察和描述牙齦肥大的臨床表現(xiàn)。牙齦色、形、質(zhì)的改變本質(zhì)上是牙齦組織病理性變化的反映。從臨床表現(xiàn)聯(lián)想到組織學(xué)改變,有利于診斷的建立和治療方案的制定。一、牙齦腫脹的識別要點(diǎn)1.東南角速度城市的病理學(xué)改變牙齦的色澤由上皮的角化程度、毛細(xì)血管的狀態(tài)和細(xì)胞的數(shù)量等因素所決定。例如有的增生性齦炎以炎癥性腫脹為主,牙齦結(jié)締組織內(nèi)大量毛細(xì)血管增生擴(kuò)張、高度充血,局部血液循環(huán)阻滯,故其牙齦呈深紅色或暗紅色。而牙齦纖維瘤病的病理學(xué)改變的特點(diǎn)是牙齦上皮增厚,上皮釘突增長伸入到結(jié)締組織內(nèi),血管較少,有大量的膠原纖維增生,其牙齦顏色基本呈粉紅色。而妊娠期齦炎的組織學(xué)表現(xiàn)為多血管、大量炎癥細(xì)胞浸潤的病理變化,盡管有牙齦上皮增生、上皮釘突伸長,但由于結(jié)締組織內(nèi)有大量散在分布的新生毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,牙齦仍呈鮮紅或暗紅色。又如白血病的牙齦病損是大量未成熟的幼稚白細(xì)胞浸潤積聚于牙齦組織,雖有血管擴(kuò)張,但被白細(xì)胞栓塞,牙齦多呈蒼白色,也可呈暗紅色。2.嘴唇下牙面質(zhì)可擴(kuò)張性牙面牙齦肥大首先源自于齦緣和牙齦乳頭,嚴(yán)重者可波及到附著齦。其形態(tài)學(xué)改變?yōu)檠例l緣肥厚,牙齦乳頭圓鈍,重度者可呈球狀、結(jié)節(jié)狀、有時如桑葚狀。增生性齦炎時牙齦肥大多局限于牙齦緣和牙齦乳頭,可覆蓋部分牙面。而牙齦纖維瘤病時牙齦肥大的范圍較廣,呈彌漫性,可累及全口齦緣、牙齦乳頭和附著齦,甚至直達(dá)膜齦聯(lián)合處。肥大的牙齦可蓋住大部分或整個牙面。藥物性牙齦增生時牙齦肥大的程度界于上述兩者之間,但同時服用環(huán)胞素和硝苯地平兩類藥物者牙齦肥大的程度較重,往往累及附著齦。妊娠期齦炎本身肥大的程度并不是很重,但有時個別牙齦乳頭呈瘤樣肥大,臨床稱之為妊娠期齦瘤。瘤體常呈扁圓形向近遠(yuǎn)中擴(kuò)展,有蒂或無蒂,嚴(yán)重者因瘤體較大而妨礙咬合。Kaposi肉瘤引起的肥大不僅局限于牙齦,往往還波及口腔其他部位的黏膜。3.妊娠合并心臟病感染表現(xiàn)牙齦的質(zhì)地與細(xì)胞水腫、組織液的滲出、結(jié)締組織中膠原纖維的比例等因素有關(guān)。當(dāng)增生性齦炎以炎癥和滲出為主時,牙齦質(zhì)地松軟肥大,表面光亮。在白血病的牙齦病損中,結(jié)締組織高度水腫變性,膠原纖維被大量的腫瘤性白細(xì)胞所替代,質(zhì)地呈中等程度的堅(jiān)硬,若有繼發(fā)感染則可部分表現(xiàn)較軟。妊娠時在女性激素水平增高的作用下,血管通透性增加,導(dǎo)致上皮細(xì)胞內(nèi)、細(xì)胞間以及結(jié)締組織的水腫,血管周圍的纖維間質(zhì)水腫。牙齦雖均表現(xiàn)為松軟、肥大,但有本質(zhì)的不同。當(dāng)增生性齦炎以膠原纖維增殖為主時,牙齦則是堅(jiān)韌肥大。藥物性牙齦增生特別是牙齦纖維瘤病,其結(jié)締組織內(nèi)充滿致密、粗大的膠原纖維束,這是其牙齦致密的病理學(xué)基礎(chǔ)。4.臨床表現(xiàn)與診斷牙齦肥大時牙齦上皮表面通常是完整的。但在個別情況下,表面可出現(xiàn)潰瘍。如體積巨大的妊娠期齦瘤,嚴(yán)重時齦緣可有潰瘍和假膜形成,伴有輕度疼痛。白血病的牙齦病損由于白細(xì)胞在血管內(nèi)形成栓塞,會引起牙齦壞死,其牙齦緣潰瘍和壞死比較常見。Kaposi肉瘤的表面也常伴有潰瘍。問診對于診斷牙齦肥大十分重要,通過問診可了解患者既往和當(dāng)前用藥的情況,全身的健康狀態(tài)以及家族史等。問診要有針對性,一定要結(jié)合臨床表現(xiàn)。對于中老年患者出現(xiàn)牙齦肥大時,應(yīng)重點(diǎn)詢問高血壓病史及服藥史。對于育齡期婦女出現(xiàn)牙齦肥大時,應(yīng)詢問妊娠史和口服避孕藥情況。牙齦肥大疑為遺傳性纖維瘤病時,詢問家族史和發(fā)病年齡等將有利于診斷。診斷牙齦肥大還要有整體的概念,問診和檢查都要全面,如白血病患者可有消瘦、貧血、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等全身癥狀。艾滋病患者也會有發(fā)熱、腹瀉、淋巴結(jié)腫大、消瘦等全身癥狀,還可伴有壞死性牙齦炎、毛狀白斑、白色念珠菌感染等口腔表現(xiàn)。遺傳性纖維瘤病可能是某些綜合征的癥狀之一,除了牙齦肥大外,還有其他的表現(xiàn)。下面重點(diǎn)介紹一些以牙齦肥大為表征的疾病。二、藥物性牙瞳增生的發(fā)生率及治療方法的選擇應(yīng)注意社1939年,Kimball等首次報(bào)告了苯妥英鈉引起的牙齦增生。1984年,Ramon,Lederman等分別報(bào)告了硝苯地平誘導(dǎo)的牙齦增生,這是鈣拮抗劑誘導(dǎo)牙齦增生最早的報(bào)告。與牙齦增生有關(guān)的其他類藥物還有:環(huán)胞素A,丙戊酸鈉,紅霉素,撲癇酮,苯巴比妥等。但并非所有服用上述藥物者均會出現(xiàn)牙齦增生,說明藥物性牙齦增生的發(fā)生存在著個體差異。由于判別牙齦增生標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一、調(diào)查對象的不同,關(guān)于藥物性牙齦增生的發(fā)生率有不同報(bào)道,而且差別較大。以鈣拮抗劑誘導(dǎo)的牙齦增生為例,其發(fā)生率范圍從0.5%～83%。由于絕大多數(shù)發(fā)生率均來自于臨床研究,而真正的發(fā)生率應(yīng)來自于服藥人群的流行病學(xué)調(diào)查,目前這方面的資料還十分有限。兒童和青少年易發(fā)生牙齦增生。服藥后出現(xiàn)牙齦增生者中以男性居多,是女性的3.3倍。許多臨床研究表明,菌斑、原有的牙齦炎癥與牙齦增生有關(guān)。但多數(shù)支持菌斑與牙齦增生有關(guān)的證據(jù)均來自于橫向研究,無法確認(rèn)菌斑是牙齦增生的結(jié)果還是牙齦增生的原因。有學(xué)者指出牙齦炎癥并非是藥物性牙齦增生的必要前提,但可加重其嚴(yán)重程度。目前對于藥物性牙齦增生,可采取的治療方法有:嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生措施、牙周基礎(chǔ)治療、停藥或換藥、服用甲硝唑,以及手術(shù)治療。有報(bào)道輕癥患者不做任何牙周治療,單純停藥后牙齦增生可減輕,但對于長期增生的病例無效。停藥或換藥是最有效的治療方法,但絕大多數(shù)情況下,停藥是不現(xiàn)實(shí)的選擇。臨床上可接受該方法的患者較少。近來一些研究表明,未停藥,單純進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)以及徹底的齦上潔治、齦下刮治,經(jīng)過一段時間的牙周維護(hù)治療后,牙齦增生可大大減輕甚至完全消失。當(dāng)不能換藥且牙周基礎(chǔ)治療無效時,應(yīng)選擇手術(shù)切除。傳統(tǒng)的牙齦切除術(shù)會導(dǎo)致角化齦的喪失,且術(shù)后易出血,愈合慢,Pilloni等建議采用翻瓣術(shù)結(jié)合90度齦切的方法。三、妊娠和分娩相關(guān)女性激素水平的變化婦女懷孕期間所發(fā)生的牙齦炎稱為妊娠期齦炎,它與一般意義上的牙齦炎無本質(zhì)上的差異。1877年,Pinard首次描述了妊娠期齦炎的臨床表現(xiàn)。1933年,Ziskin最早指出牙齦的改變是女性激素水平升高的結(jié)果。其發(fā)生率為30%～100%。妊娠本身不會引起齦炎,女性激素水平的改變增強(qiáng)了牙周組織對菌斑的反應(yīng),從而加重了其原有齦炎的嚴(yán)重程度。妊娠的影響通常只局限于牙齦,不會引起牙周附著水平的變化。懷孕第2個月就可以出現(xiàn)牙齦的炎癥改變,8個月時達(dá)到高峰。其臨床表現(xiàn)為牙齦呈深紅或鮮紅色,腫脹,易出血,牙齦表面光滑,齦乳頭圓鈍。長期口服激素類避孕藥者牙齦也可有類似表現(xiàn)。有時牙齦表現(xiàn)為瘤樣肥大。治療原則為去除一切局部刺激因素,嚴(yán)格的口腔衛(wèi)生保健指導(dǎo)。若體積過大影響進(jìn)食,或出血嚴(yán)重者,則應(yīng)擇期手術(shù)切除。四、青少年纖維瘤病臨床表現(xiàn)又稱特發(fā)性或家族性牙齦纖維瘤病。1859年,Gross首次描述該病。遺傳性牙齦纖維瘤病存在家族聚集性,其遺傳方式為常染色體顯性或隱性遺傳。男女發(fā)病率相同。它可單獨(dú)發(fā)生,也可作為一些綜合征的癥狀之一。如Murray綜合征:多發(fā)玻璃樣皮膚腫瘤,牙齒遲萌。Rutherfurd綜合征:角膜萎縮。Cowden綜合征:多毛,智力缺陷,乳腺巨細(xì)胞纖維腺瘤病。Cross綜合征:智力缺陷,低色素沉著,手足徐動癥。青少年玻璃樣纖維瘤病(Murray-Puretic-Drescher綜合征):關(guān)節(jié)攣縮,溶骨性病損,牙齦肥大,顏面、鼻子、上腭、耳部和頸部多發(fā)性腫瘤。Zimmerman-Laband綜合征:骨缺損,耳鼻缺陷,拇指指甲缺失,牙齦纖維瘤病,肝脾腫大,多毛癥,智力障礙。Ramon綜合征:顏面肥胖,牙齦纖維瘤病,癲癇和智力缺陷,偶伴有青少年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。Prune-belly綜合征:牙齦肥大,顏面畸形,腹部缺陷。Klippel-Trenaunay-Weber綜合征:半側(cè)過度肥大,血管外皮細(xì)胞瘤,巨指,巨頭畸形。遺傳性纖維瘤病在臨床上分為結(jié)節(jié)型和彌散型。結(jié)節(jié)型為多個牙齦乳頭肥大。彌散型表現(xiàn)為牙齦的普遍肥大,較常見。也可為二者的混合表現(xiàn)。組織學(xué)表現(xiàn)為上皮增殖,上皮釘突伸長。結(jié)締組織內(nèi)充滿大量粗大的膠原纖維束,血管少見。免疫組化染色顯示增生結(jié)締組織內(nèi)以Ⅰ型膠原為主。電鏡下增生的結(jié)締組織由大量成纖維細(xì)胞和成熟的膠原纖維組成,未發(fā)現(xiàn)肌性成纖維細(xì)胞。治療以手術(shù)和激光切除為主,必要時可以結(jié)合正畸治療。該病術(shù)后易復(fù)發(fā)。五、常發(fā)生在患者美白血病的牙齦肥大常出現(xiàn)在白血病早期,不少患者首先到口腔科就診。認(rèn)識白血病的牙齦肥大有利于白血病的早期診斷。白血病出現(xiàn)牙齦肥大者多見于急性髓樣白血病,發(fā)生率為3%～5%。其中急性單核細(xì)胞白血病占66.7%,急性粒細(xì)胞白血病占18.5%,急性髓細(xì)胞白血病占3.7%。男女間無差別。無牙頜患者極少出現(xiàn)白血病的牙齦肥大。白血病時的牙齦肥大為進(jìn)行性,波及牙齦乳頭、邊緣齦和附著齦?？筛采w部分牙冠。牙齦表現(xiàn)為腫脹、點(diǎn)彩消失、蒼白色或深紫色?？砂橛醒例l自動出血且不易止住、黏膜出血點(diǎn)、牙齦潰瘍壞死、牙痛等癥狀。應(yīng)避免手術(shù)切除。白血病有效化療后牙齦肥大可完全或部分消失。六、主要與并發(fā)癥Kaposi于1872年首次描述了這種多發(fā)、非特異性出血性肉瘤。其組織學(xué)表現(xiàn)為毛細(xì)血管的過度增殖、紅細(xì)胞的溢出和漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性核白細(xì)胞、嗜伊紅白細(xì)胞的彌散性浸潤。1981年,文獻(xiàn)首次報(bào)道Kaposi肉瘤與艾滋病有關(guān),艾滋病患者中Kaposi肉瘤的發(fā)生率為20%～34%。44%～50%的Kaposi肉瘤位于口腔,并可能是艾滋病患者首發(fā)和惟一的癥狀。Kap