說糖演義-糖尿病指南的進展與解讀GLU-BL-0008-0312-0313

糖尿病指南的進展與解讀早期重要的糖尿病指南歐洲SaintVincentDeclaration1989糖尿病患者治療的總體目標–成人或兒童:*持續(xù)改善健康狀況，確保生活質量和生存時間*預防和治療糖尿病及其并發(fā)癥AdesktopguidetoType2diabetesmellitus.IDF.1999*HbA1c<6.5%.*治療方案：首先是改善生活方式；其次是口服藥、胰島素.*治療目標：不僅僅是降糖，更應控制大血管風險./health/dwk/pro/guidelines/ispad/20_04.asp.http://www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/t2dg1999.pdf早期重要的糖尿病指南北美——20世紀90年代HarrisSB,etal.CanFamPhysician.1998;44:2465-6,2469-79.BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.AmericanDiabetesAssociation.ClinicalPracticeRecommendations.CanadianDiabetesAssociation.ClinicalPracticeGuidelines. *HbA1c<7.0%. *治療方案：飲食控制、運動、口服藥、胰島素 *口服藥首選：二甲雙胍、磺脲類21世紀重要的糖尿病指南IDFADA/EASDAACE/ACECDSACPADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.NICE2008.NICE糖尿病指南不斷發(fā)展完善/webdata/docs/Guide-for-Guidelines.pdf糖尿病治療的目的一直非常明確改善代謝，降低血糖，控制心血管風險ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HarrisSB,etal.CanFamPhysician.1998;44:2465-6,2469-79.BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.心、腦血管疾病是糖尿病患者

最主要的死因TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof2,259,2000–200739%

死于心、腦血管疾病46%

死于心、腦血管疾病TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof540,2000–2002McEwenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247-53.McEwenLN,etal.DiabetesCare.2011;34(7):1529-33.心血管疾病是中國住院糖尿病患者最常見的并發(fā)癥中國2型糖尿病防治指南（2010版）CDS慢性并發(fā)癥調查組報告糖尿病治療策略——

改善代謝，綜合達標ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.控制心血管風險提高生活質量延長壽命HbA1c是評價血糖控制的金標準ADA.DiabetesCare.2012;35Suppl1:S64-71.PeacockI.JClinPathol.1984;37(8):841-51.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-86.DiabetMed.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.HanasR,etal;InternationalHbA?(c)ConsensusCommittee.DiabetesResClinPract.2010;90(2):228-30.HbA1c反映長期平均血糖HbA1c血糖三重奏FPGPPG4610128并發(fā)癥危險性59117HbA1c（%）HbA1c與糖尿病的并發(fā)癥風險具有顯著的相關性ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.指南推薦的HbA1c目標值IDFADA/EASDAACE/ACECDSACPADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.NICE2008.HbA1c<7%NICE既往研究探尋最佳HbA1c目標值減少心血管和神經系統并發(fā)癥改善長期預后HbA1c<7%?美國糖尿病控制與并發(fā)癥研究（DCCT）英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）斯德哥爾摩糖尿病研究（Stockholm）熊本研究（Kumamoto）NathanDM,etal;ADA;EASD.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.2008年ADVANCE研究結果心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中累積發(fā)生率(%)隨訪時間(月)25201510500612182430364248546066HR0.94(0.84-1.06)

P=0.32標準治療強化治療ADVANCE研究采用的強化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并發(fā)癥風險和全因死亡率ADVANCECollaborativeGroup,etal.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72.標準組HbA1c降至7.3%強化組HbA1c降至6.5%標準治療強化治療HR0.93(0.83-1.06)

P=0.28全因死亡隨訪時間(月)2008年ACCORD研究結果ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup,etal.NEnglJMed.2008;358(24):2545-59.ACCORD研究的強化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并發(fā)癥風險，反而導致全因死亡率顯著上升，低血糖和體重增加也非常顯著（P<0.001）心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中標準組HbA1c降至7.5%強化組HbA1c降至6.4%全因死亡HR0.90(0.78-1.04)

P=0.16標準治療強化治療累積發(fā)生率(%)隨訪時間(年)HR1.22(1.01-1.46)

P=0.04強化治療標準治療隨訪時間(年)4610128并發(fā)癥危險性59117HbA1c（%）中國指南推薦：HbA1c<7%中國2型糖尿病防治指南（2010版）血糖控制目標HbA1c<7.0%HbA1c目標值應在規(guī)范治療的基礎上作個體化調整患者情況HbA1c目標值一般情況<7%病程較短、預期壽命較長、沒有并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不發(fā)生低血糖的情況下盡可能接近正常<6%兒童、老年人、有頻發(fā)低血糖傾向、預期壽命較短以及合并心血管疾病和嚴重的急、慢性疾病等患者適當放寬中國2型糖尿病防治指南（2010版）;DiabetesCare.2012;35Suppl1:S11-63.患者情況HbA1c目標值一般情況<7%病程較短、預期壽命較長、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未發(fā)生明顯低血糖或其他不良事件<6.5%有嚴重低血糖病史、預期壽命較短、合并嚴重微血管或大血管疾病、嚴重合并癥，以及長期糖尿病史（即使嚴格監(jiān)測血糖、包括胰島素的多藥聯合方案亦無法達標）<8%中國CDS2010指南美國ADA2012指南糖尿病指南首選用藥不斷優(yōu)化BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.中國2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.改善胰島素敏感性全面降糖，單藥降低HbA1c達1-2%輕微降低舒張壓僅二甲雙胍能降LDL-C達10mg/dl控制體重二甲雙胍胰島素抵抗高血糖高血壓高膽固醇血癥體重二甲雙胍發(fā)揮全面療效DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.ADA/EASD指南.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4.BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.糖尿病進展與

細胞功能衰竭距離確診的時間(年)衰竭可達50%100806040

細胞功能(%)200-10-9-8-7-6-5-4-3-2-1123456確診HoltRI.BrJPsychiatrySuppl.2004;47:S55-63.

細胞功能每年遞減4%磺脲類藥物的臨床局限性血管HbA1c上升糖輸入糖輸出DeFronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-795.DeFronzoRA.MedClinNAm.2004;88(4):787-835.SrinivasanBT,etal.PostgradMedJ.2008;84(996):524-531.胰臟磺脲類的作用機制受限：胰島素抵抗β細胞功能衰竭磺脲類的臨床風險：導致低血糖增加體重2005年IDF指南二甲雙胍無效或無法耐受可用磺脲類、α-糖苷酶抑制劑IDF指南糖尿病與胰島素抵抗胰島素抵抗，胰島素分泌減少(54%)胰島素抵抗，胰島素分泌正常(29%)胰島素敏感，胰島素分泌正常(1%)胰島素敏感，胰島素分泌減少(16%)83%HaffnerSM,etal.Circulation.2000;101(9):975-80.改善胰島素抵抗的臨床意義后期與胰島素協同降糖+HbA1c胰島素抵抗IR

細胞衰竭

減少胰島素用量降低心血管風險胰島素增敏劑胰島素WulffeléMG,etal.DiabetesCare.2002;25(12):2133-40.StrowigSM,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1691-8.注：TZD由于增加水鈉儲留的風險，在歐洲不被批準與胰島素聯用。命運多舛的噻唑烷二酮類增敏劑JaeschkeH.ToxicolSci.2007;97(1):1-3.EMA,FDA,SFDA公告.藥品上市時間退市時間退市原因Troglitazone19972000肝臟毒性