胰島素治療的臨床應(yīng)用

胰島素治療的臨床應(yīng)用河北省文安縣醫(yī)院健康人全天胰島素生理分泌模式進餐時，胰島素分泌量增加兩餐之間，胰島素分泌水平較低體育運動及前半夜，胰島素分泌水平最低什么樣的病人應(yīng)使用胰島素1型糖尿病患者一部分2型糖尿病患者胰島素長期使用慢性并發(fā)癥糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展至增殖期糖尿病性神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉、吸收不良綜合征嚴(yán)重肝、腎功能不全，胰腺疾病口服降糖藥繼發(fā)失效顯著消瘦的病人

胰島素短期使用短期使用：初發(fā)糖尿?。℅HbA1c大于9%）手術(shù)前后，感染，急性心，腦血管疾病糖尿病在誘發(fā)因素下加重糖尿病急性并發(fā)癥妊娠糖尿病短期使用胰島素可改善胰島功能

126例初發(fā)2型糖尿病患者采用短期CSII強化治療血糖2周后，接近一半的患者出現(xiàn)一年以上的病情緩解期（不用降糖藥物，近通過飲食和運動既能控制血糖胰島素的種類動物胰島素人胰島素合成人胰島素和人體自身分泌的胰島素完全相同純度最高，局部過敏反應(yīng)最少血糖控制穩(wěn)定

胰島素按作用時間分類超短效：Lispro（優(yōu)泌樂）

短效胰島素R-Insulin

優(yōu)泌林R

中效胰島素NPH優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素：優(yōu)泌林70/30,諾和靈30R,諾和靈50R

長效胰島素鋅懸濁液：PZI（動物）長效人胰島素類似物：來得時，Detemir短效-R無色澄清溶液中性,可溶性可用于：皮下注射靜脈點滴R不足餐前半小時注射,不方便餐后血糖控制不滿意下一餐前出現(xiàn)低血糖常規(guī)人胰島素胰島素的解離時間胰島素類似物

Lispro峰值時間=80–120分峰值時間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織速效胰島素類似物

作為藥物的胰島素均為含鋅的六聚體,吸收和代謝慢胰島素B鏈第28位是容易聚合的關(guān)鍵部位(脯氨酸)采用基因技術(shù)將其替換成其他氨基酸如Lispro:B28脯氨酸

賴氨酸B29賴氨酸

脯氨酸賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）門冬胰島素（諾和銳）

Lispro－Lys/Pro替換B28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1胰島素類似物的特性

比常規(guī)胰島素吸收更為迅速，代謝快，作用時間短可以安全有效地應(yīng)用于胰島素泵中效-N中性魚精蛋白人胰島素只用于皮下注射白色混懸液6-8小時18小時N不足有高峰,出現(xiàn)夜間低血糖作用時間不能覆蓋24小時長效胰島素類似物甘精胰島素在A鏈21位和B鏈C末端修飾，pH4.0時穩(wěn)定，在皮下中性環(huán)境形成微沉淀，緩慢釋放。（AventisLANTUS)臨床用于睡前注射，控制基礎(chǔ)血糖，而不易引起低血糖。來得時?（甘精胰島素）的結(jié)構(gòu)1.Lantus?(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.2.McKeageKetal.Drugs.2001;61:1599-1624.取代延伸A鏈B鏈115105101520Asn30GlyArgArg5101519251A21位的天冬氨酸被甘氨酸所取代B鏈的C端加了兩個精氨酸因此稱為“甘精胰島素”真正的24小時基礎(chǔ)胰島素類似物來得時?的作用機制來得時?注射后緩慢釋放，平穩(wěn)吸收，作用維持24小時 來得時?澄清溶液（pH4.0）

在皮下組織（pH7.4）形成來得時微細(xì)沉淀

微細(xì)沉淀中游離的來得時六聚體緩慢釋放

緩慢作用

持續(xù)釋放的機制1來得時?

（酸性溶液）pH4注射部位pH7.4微細(xì)沉淀六聚體二聚體單體毛細(xì)血管來得時緩慢釋放血液中胰島素.McKeageK,GoaKL.Drugs.2001;61(11):1599-624皮下注射后的時間（小時）= 觀察期終點葡萄糖輸注率(mg/kg/min)30012345602010來得時(n=20)NPH(n=20)

平穩(wěn)吸收，無峰值一天注射一次，24小時有效LeporeM,etal.Diabetes,2000,49:2142-2148葡萄糖鉗夾試驗(24h)作用24小時、平穩(wěn)無峰重復(fù)性好NPH:

混懸液“個體間”和“個體內(nèi)”變異很大;需要再次混勻和一定的注射技巧;血糖變化大每天血糖變化的80%與此有關(guān)來得時:

澄明溶液“個體間”和“個體內(nèi)”變異很??；無需再次混勻血糖控制穩(wěn)定；重復(fù)性好澄明溶液混合型70/30(30R):30%R,70%N18小時50R50%R50%N胰島素補充治療----

口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療白天口服降糖藥+睡前中長效胰島素：改善空腹血糖時間（h）正常人4003002001000610141822262型糖尿病患者（未治療）PolonskyKS,etal,NEnglJMed.1988May12;318(19):1231-9空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”進餐進餐進餐2015105血漿葡萄糖(mg/dl)血漿葡萄糖(mmol/L)0空腹血糖正常化

–全天血糖控制的基礎(chǔ)方便，依從性好白天口服藥→三餐后血糖睡前劑量→晨空腹,夜間血糖替代治療的方法----

每日2次注射

每天兩次注射優(yōu)泌林70/30早餐前：用總量的2/3晚餐前：用總量的1/3胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00）上午下午夜間RR

NPHNPH方便，每日兩次早餐前劑量→早餐后，午餐前后晚餐前劑量→晚餐后,晨空腹,夜間血糖每日2次注射治療的注意點

早餐后2小時血糖滿意時，11AM左右低血糖原因：N作用4小時接近高峰+R延遲作用解決：10AM左右加餐；避免延遲進餐午餐后血糖難以控制原因：ＮＰＨ在午餐前后吸收曲線僅有輕度高峰不能與進餐后血糖達(dá)峰同步解決：加用阿卡波糖或二甲雙胍每日2次注射治療的注意點晚餐前N量大——前半夜低血糖晚餐前N量小——空腹高血糖

解決:加用口服藥10PM加餐測夜間血糖替代治療的方法----每日4次注射

方法：早餐前R午餐前R晚餐前R睡前NPH為目前臨床上常使用的方案，符合大部分替代治療適用——大多數(shù)1型糖尿病需要胰島素強化治療的2型糖尿病患者

胰島素治療方案早餐午餐晚餐睡前（12：00