婦科前五位病種診療常規(guī)

精選資料.可修改編輯PAGE頁碼28/NUMPAGES總頁數(shù)28婦科前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范婦科英吉沙縣人民醫(yī)院第一章婦科診療指南一、子宮肌瘤【概述】子宮肌瘤是發(fā)生在人體子宮的主要由平滑肌細胞增生形成，其間伴有少量纖維結締組織的良性腫瘤，為女性生殖器最常見的良性腫瘤，也是人體最常規(guī)的腫瘤。常見于30～50歲婦女，其中以40～50歲最常見，20歲以下少見。在人群中的發(fā)病率較難統(tǒng)計，根據(jù)尸檢資料，35歲以上婦女約20%患有子宮肌瘤，因大部分肌瘤很小，患者常無癥狀，因此臨床報道的發(fā)病率較其真實的發(fā)病率明顯偏低。【臨床表現(xiàn)】1.癥狀：大多無明顯癥狀，僅在盆腔檢查時偶被發(fā)現(xiàn)。癥狀出現(xiàn)與肌瘤部位、生長速度及肌瘤變性關系密切，但與肌瘤大小、數(shù)目多少關系不大。常見有以下癥狀：⑴月經(jīng)改變：為最常見癥狀。大的肌壁間肌瘤可使內膜面積增大、宮縮不良導致月經(jīng)量增多、周期縮短、經(jīng)期延長或不規(guī)則陰道流血等。粘膜下肌瘤常為月經(jīng)量過多，隨肌瘤體積的增大，可出現(xiàn)經(jīng)期延長，若肌瘤發(fā)生壞死、潰瘍、合并感染時，則有持續(xù)性或不規(guī)則陰道流血或膿血性液體排出等。⑵腹塊：肌瘤較大時，患者?？勺栽V腹部脹大，下腹正中可捫及腫塊。當清晨膀胱充盈時子宮往向上方推移，更易捫及質硬、形態(tài)不規(guī)則的下腹腫塊。⑶白帶增多：肌瘤使宮腔面積增大，內膜腺體分泌增多，或伴有盆腔充血等可致白帶增多；懸吊于陰道內的粘膜下肌瘤，當合并感染及壞死時，可產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出，伴臭味。⑷腹痛、腰痛、下腹墜脹：子宮肌瘤常無腹痛，但當漿膜下肌瘤蒂扭轉時出現(xiàn)急性下腹痛，伴惡心、嘔吐；肌瘤紅色變時可出現(xiàn)腹痛劇烈、發(fā)熱、肌瘤迅速增大等癥狀。⑸壓迫癥狀：當肌瘤增大時，若向子宮前方壓迫膀胱，可引起尿頻、排尿障礙、尿潴留等；若向側旁壓迫輸尿管，可致腎盂積水。若向子宮后方壓迫直腸，可致排便困難。⑹不孕：文獻報道占25%～40%?？赡艿脑颍衬は录×龌蚣”陂g肌瘤可使宮腔變形，妨礙受精卵著床或壓迫輸卵管使之扭轉而導致不孕。⑺繼發(fā)性貧血：長期月經(jīng)過多致繼發(fā)性貧血。2.體征：與肌瘤數(shù)目、大小、位置及無變性有關。肌瘤較大時可在腹部捫及質硬、不規(guī)則、結節(jié)狀腫物。婦科檢查:肌壁間肌瘤時子宮常增大，表面不規(guī)則、質硬、單個或多個結節(jié)狀突起；漿膜下肌瘤可捫及質硬、球狀或半球狀腫物，且與子宮相連，粘膜下肌瘤子宮多為均勻增大，有時宮口擴張，肌瘤堵塞于宮口內或脫出在陰道內，表面呈紅色、光滑、質硬；合并感染時表面有滲出活潑潰瘍形成，排液增多伴臭味?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)病史、癥狀及體征，診斷多無困難。若癥狀不明顯或有囊性變的肌瘤有時診斷困難。通常借助B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管造影、CT或MRI等輔助檢查可協(xié)助確診。子宮肌瘤需與下列疾病鑒別：1.妊娠子宮肌瘤囊性變可誤診為妊娠子宮，而先兆流產(chǎn)也可誤診為子宮肌瘤?？山柚蚧蜓?HCG測定、多普勒超聲、盆腔B型超聲檢查以協(xié)助診斷。2.子宮腺肌癥或子宮腺肌瘤多有繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重，經(jīng)量過多，子宮常均勻增大，子宮很少超過妊娠3個月大小，具有經(jīng)期子宮增大、經(jīng)后縮小的特征。而子宮肌瘤患者子宮呈局限性、質硬的結節(jié)狀突起。可借超聲及MRI協(xié)助診斷，但有時兩者鑒別較困難，須借助病理學檢查方可確診。3.卵巢腫瘤一般無月經(jīng)改變，多為單側的囊性腫塊，能與子宮分開。但實質性卵巢腫瘤常誤診為有蒂漿膜下肌瘤；而肌瘤囊性變可誤診為卵巢囊腫。此時應詳細詢問病史，仔細行三合診檢查，注意腫塊與子宮的關系。B型超聲可協(xié)助診斷；對鑒別有困難者可應用腹腔鏡檢查明確診斷。4.盆腔炎性塊物常有盆腔感染病史。腫物邊界不清，與子宮粘連或不粘連，有壓痛，抗炎治療后癥狀、體征好轉。有時B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。5.子宮畸形子宮畸形自幼既有，無月經(jīng)改變。借助B型超聲檢查、子宮輸卵管造影、腹腔鏡檢查可協(xié)助診斷?！局委煛孔訉m肌瘤的治療必須根據(jù)患者年齡、有無生育要求、癥狀、肌瘤大小等情況綜合考慮。1．隨訪觀察由于子宮肌瘤的惡變率很低，對無癥狀的、小的肌瘤，通常不需治療，尤其發(fā)生于近絕經(jīng)年齡婦女，每3～6個月隨訪1次。若在隨訪期間發(fā)現(xiàn)肌瘤增大或癥狀明顯，再考慮進一步治療。2．藥物治療增大子宮在妊娠2個月大小以內，且癥狀不明顯或較輕，接近絕經(jīng)年齡及全身情況不能手術者，可給予藥物治療。⑴雄激素：有對抗雌激素，致使子宮內膜萎縮作用；另外可直接作用于子宮平滑肌，使其收縮而減少出血，并使近絕經(jīng)期患者提早絕經(jīng)。⑵促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）：具有抑制垂體及卵巢的功能，可降低雌激素水平，連續(xù)用藥3個月，可使瘤體縮小50%。適應癥：術前縮小肌瘤，減少術中出血；絕經(jīng)過渡期子宮肌瘤、伴經(jīng)量多、繼發(fā)性貧血的患者。3．手術治療手術適應癥：子宮體積≥妊娠子宮2.5個月大?。挥忻黠@壓迫癥狀；月經(jīng)過多繼發(fā)貧血者。手術方式有：(1)肌瘤剔除術：適用于35歲以下、未婚或已婚生育或希望保留生育功能的患者。可經(jīng)開腹或經(jīng)腹腔鏡下切除肌瘤。突出宮頸口或陰道內的粘膜下肌瘤經(jīng)陰道或經(jīng)宮腔鏡切除。(2)子宮全切術：對肌瘤較大、癥狀明顯、經(jīng)藥物治療無效、無需保留生育功能或疑有惡變者，可行子宮次全切術或子宮全切術。50歲以下、卵巢外觀正常者保留卵巢。【子宮肌瘤合并妊娠】子宮肌瘤合并妊娠的發(fā)病率占肌瘤患者的0.3%～0.5左右。因肌瘤小又無癥狀，在妊娠分娩過程中易被忽略，故肌瘤合并妊娠的實際發(fā)病率遠較上述統(tǒng)計高。妊娠合并子宮肌瘤時，對妊娠和分娩均有一定影響。粘膜下肌瘤可阻礙受精卵著床致不孕或早期流產(chǎn)。較大的肌壁間肌瘤由于機械性阻礙或宮腔變形易導致流產(chǎn)。二、慢性宮頸炎【概述】慢性宮頸炎多由急性宮頸炎未治療或治療不徹底轉變而來，部分患者無急性宮頸炎病史，直接表現(xiàn)為慢性宮頸炎。主要病原體為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，常因分娩、流產(chǎn)或手術損傷宮頸后，病原體侵入而引起感染。其次為性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原體。衛(wèi)生不良或雌激素缺乏，局部抗感染能力差，也引起慢性宮頸炎。【病理】慢性宮頸炎是一個慢性病理過程，常見的病理改變有：宮頸糜爛宮頸糜爛是慢性宮頸炎最常見的一種病理改變。宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細顆粒狀的紅色區(qū)，稱為宮頸糜爛。糜爛面為完整的宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋，因柱狀上皮菲薄，其下間質透出呈紅色，并非真性糜爛，由于宮頸管柱狀上皮抵抗力低，病原體易侵入發(fā)生炎癥。宮頸糜爛發(fā)生的機制仍不明確。宮頸糜爛根據(jù)糜爛深淺程度分為三型：①在炎癥初期，糜爛面僅為單層柱狀上皮所覆蓋，表面平坦，稱為單純性糜爛。②隨后由于腺上皮過度增生并伴有間質增生，糜爛面嘔凹凸不平呈顆粒狀，稱為顆粒型糜爛。③當間質增生顯著，表面不平現(xiàn)象更加明顯呈乳頭狀，稱為乳頭型糜爛。根據(jù)糜爛面積大小可將宮頸糜爛分為三度。①輕度指糜爛面小于整個更加面積的1/3.②中度指糜爛面占整個宮頸面積的1/3～2/3.③重度指糜爛面占整個宮頸面積的2/3以上。診斷宮頸糜爛應同時表示糜爛的面積和深淺。宮頸息肉由于宮頸管局部長期慢性炎癥刺激，宮頸管粘膜增生且向宮頸外口突出而形成息肉。可見一個或多個不等，色紅，呈舌形，直徑一般約1cm，質軟而脆，易出血，息肉蒂細長，根部多附著于宮頸外口，少數(shù)在宮頸管壁。光鏡下見息肉表面覆蓋單層高柱狀上皮，中心為結締組織伴有充血，水腫及炎性細胞侵潤。宮頸息肉極少惡變，惡變率＜1%，但若炎癥存在則易復發(fā)。宮頸黏膜炎病變局限于宮頸管粘膜及粘膜下組織，宮頸陰道部外觀光滑，宮頸外口可見有膿性分泌物，有時宮頸管粘膜增生向外突出，可見宮頸口充血、發(fā)紅。由于宮頸管粘膜及粘膜下組織炎癥反應和結締組織增生，可使宮頸肥大。宮頸腺囊腫在宮頸糜爛愈合過程中，新生的鱗狀上皮覆蓋宮頸腺管口或伸入腺管，將腺管口阻塞，腺管周圍的結締組織增生或瘢痕形成壓迫腺管，使腺管變窄甚至阻塞，腺體分泌引流受阻、儲留形成囊腫。檢查時見宮頸表面突出多個青白色小囊泡，內含無色粘液。若囊腫感染，則外觀呈白色或淡黃色小囊跑。宮頸肥大由于慢性炎癥的長期刺激，宮頸組織充血、水腫，腺體和間質增生，還可能在腺體深部有粘膜潴留形成囊腫，使宮頸呈不同程度肥大、硬度增加，但表面多光滑，有時可見到宮頸腺囊腫突起?！九R床表現(xiàn)】主要癥狀是陰道分泌物增多。分泌物呈乳白色粘液狀，有時呈淡黃色膿性，可有血性白帶或接觸性出血（婦檢或性交后）。當炎癥涉及膀胱下結締組織時，可出現(xiàn)尿急、尿頻。若炎癥沿宮骶韌帶擴散到盆腔，可有腰骶部疼痛、下腹墜痛等。宮頸粘稠膿性分泌物不利于精子穿過，可造成不孕。婦科檢查時可見宮頸有不同程度糜爛、肥大、充血、水腫，有時質較硬，有時可見息肉及宮頸囊腫?！驹\斷】根據(jù)臨床表現(xiàn)做出慢性宮頸炎的診斷并不困難，但明確病原體則較困難。對有性傳播疾病的高危婦女，應做淋病奈瑟菌及衣原體的相關檢查。由于宮頸糜爛與宮頸上皮內瘤變或早期宮頸癌從外觀上難以鑒別，需常規(guī)做宮頸刮片、宮頸管吸片，必要時做陰道鏡檢查及活組織檢查以明確診斷?！局委煛柯詫m頸炎以局部治療為主，根據(jù)病理類型采用不同的治療方法。1．宮頸糜爛⑴物理治療：是最常見的有效治療方法。其原理是以各種物理方法將宮頸糜爛面單層柱狀上皮破壞，使其壞死脫落后，由新生的復層鱗狀上皮覆蓋，創(chuàng)面愈合需3～4周，病變較深者約需6～8周。臨床常用的方法有激光、冷凍、紅外線凝集及微波等。各種治療方法大同小異。⑵藥物治療：局部藥物治療適用于糜爛面積小和炎癥侵潤較淺的病例。過去局部涂硝酸銀或鉻酸等腐蝕劑的方法，現(xiàn)已少用。2．宮頸息肉行息肉摘除術，術后將切除息肉送病理組織學檢查。3.宮頸管黏膜炎需行全身治療，根據(jù)宮頸管分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗結果，采用相應抗感染藥物。4.宮頸腺囊腫對小的宮頸腺囊腫，無任何臨床癥狀可不予以處理；若囊腫大，或合并感染，可用微波治療，或采用激光照射將囊腫刺破，把囊液放出?！绢A防】積極治療急性宮頸炎；定期做婦科檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸炎癥予以積極治療；避免分娩時或器械損傷宮頸；產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)宮頸裂傷應及時縫合。三、異位妊娠【概述】受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。根據(jù)受精卵在子宮體腔外種植的部位不同，又分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等。異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一，發(fā)生率呈逐年上升的趨勢，且有導致孕婦死亡的危險，被視為具有高度危險的早期妊娠并發(fā)癥。輸卵管妊娠90～95%的異位妊娠發(fā)生在輸卵管，輸卵管妊娠多發(fā)生在壺腹部（75～80%），其次為峽部，傘部和間質部妊娠較少見。㈠病因1.輸卵管異常①慢性輸卵管炎因炎癥粘連形成管腔狹窄；闌尾炎、盆腔結核、腹膜炎及子宮內膜異位癥都可能導致輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲、僵直、傘端閉鎖，使得輸卵管管腔狹窄或部分堵塞、蠕動異常。②盆腔內腫瘤壓迫或牽引使輸卵管變細、變長，迂回曲折，導致管腔狹窄或部分粘連。③輸卵管粘連分離術、絕育術后再通、傘端造口術后再粘連或手術部位瘢痕狹窄；都可能使受精卵運行受阻，不能如期到達子宮腔，從而在輸卵管著床而發(fā)生輸卵管妊娠。其次，輸卵管發(fā)育不良或畸形，其壁之肌纖維發(fā)育差或缺乏，內膜纖維缺乏，其外形較正常輸卵管細薄，并彎曲呈螺旋狀，較正常為長，發(fā)育畸形者有多孔、憩室、雙輸卵管口或另有一發(fā)育不全的輸卵管為副輸卵管，也可以導致輸卵管妊娠破裂。2.受精卵游走卵子在一側輸卵管受精，經(jīng)宮腔進入對側輸卵管內種植（內游走）；或游走在腹腔內，被對側輸卵管撿拾（外游走），因為游走的時間過長，受精卵發(fā)育增大，種植在對側的輸卵管而形成輸卵管妊娠。3.避孕失敗使用宮內節(jié)育器避孕失敗，發(fā)生輸卵管妊娠的機會增加；使用低劑量純孕激素避孕藥時，使輸卵管蠕動異常，若排卵未被抑制，可發(fā)生輸卵管妊娠；用含有大劑量雌激素的事后避孕藥失敗而發(fā)生的妊娠，約10%為輸卵管妊娠破裂。4.其他施行輔助生育技術后輸卵管妊娠破裂的發(fā)生率約5%；內分泌異常、精神緊張也會導致輸卵管蠕動異?；虔d攣而發(fā)生輸卵管妊娠。㈠病理受精卵著床在輸卵管內發(fā)育的特點輸卵管妊娠的結局子宮的變化【臨床表現(xiàn)】在兩個妊娠的早期，即未流產(chǎn)及未破裂前，一般沒有明顯的癥狀。典型的臨床表現(xiàn)如下：癥狀⑴腹痛：患者多因突發(fā)性腹痛來就診，其發(fā)生率90%以上。開始常為患側下腹部劇烈疼痛，呈撕裂樣，隨即可能涉及全腹。疼痛的程度和性質與內出血的量及速度有關。若為輸卵管妊娠破裂，內出血量多且迅速，刺激腹膜而產(chǎn)生劇烈疼痛，且可涉及全腹；若為輸卵管妊娠流產(chǎn)，則出血量較少，較緩慢，腹痛多限于下腹部或一側，疼痛程度亦較輕。有少數(shù)病例出血量多，血液流至上腹部，刺激腹肌，產(chǎn)生上腹部及肩部疼痛，常誤診為上腹部急腹癥。若反復破裂或流產(chǎn)，可反復引起內出血。一次大量或多次小量內出血未及時治療者，血液凝集于盆腔最低處（子宮直腸陷凹），可引起肛門處嚴重墜脹感。⑵停經(jīng)：輸卵管妊娠多有停經(jīng)。停經(jīng)時間長短，與輸卵管妊娠部位有關。峽部或壺腹部妊娠者，常在停經(jīng)6周左右出現(xiàn)腹痛癥狀；間質部妊娠常在妊娠12～16周發(fā)生破裂，有較長的停經(jīng)史；既往月經(jīng)規(guī)則的婦女，如果月經(jīng)過期數(shù)日、有內出血的表現(xiàn)，應想到輸卵管妊娠，詢問病史時，應詳細了解月經(jīng)的量、質持續(xù)天數(shù)及與既往月經(jīng)比較，不要將點滴陰道流血誤認為一次月經(jīng)。少數(shù)輸卵管妊娠的絨毛組織產(chǎn)生的HCG，不足以使子宮內膜達到停經(jīng)的反應，也可無停經(jīng)現(xiàn)象。⑶不規(guī)則陰道流血：多表現(xiàn)為短暫的停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量少，點滴狀，深褐色或暗紅色；部分患者會出現(xiàn)多量的陰道流血，似月經(jīng)量，有5%患者出現(xiàn)大量的流血。陰道流血表明胚胎受損或已經(jīng)死亡，使得HCG下降，卵巢黃體分泌的激素不能維持蛻膜生長，發(fā)生剝離而出血，并伴有蛻膜碎片或完整排出。在病灶除去（手術或藥物）后，出血才能完全停止。⑷暈厥與休克：患者在腹痛同時，常有頭昏、眼花、出冷汗、心悸甚至暈厥。暈厥和休克的程度與出血的速度及量有關。⑸不孕史：常有原發(fā)或繼發(fā)性不孕史。體征⑴全身檢查：體溫一般正常，休克時可能略低，當內出血吸收時，體溫可稍高，但一般不超過38℃⑵腹部檢查：腹部有明顯的壓痛、反跳痛，以病側最為顯著。腹肌強直較一般腹膜炎輕，提示內出血所產(chǎn)生血性腹膜刺激與一般感染性腹膜炎不同。腹腔內出血量多時可出現(xiàn)移動性濁音體征。出血緩慢者或就診較晚者形成血腫，可在腹部摸到半實質感、有壓痛的包塊。⑶陰道檢查：陰道內有少量出血，來自子宮腔。陰道后穹窿常常飽滿，有觸痛。子宮頸有明顯的抬舉痛，即將子宮頸向上或左右輕輕擺動時，患者即感到劇烈疼痛。內出血者，檢查時常感覺子宮有漂浮感。子宮常大或稍大，稍軟。子宮一側可觸及脹大的輸卵管。就診時間較遲者，可在子宮直腸陷凹處觸到半實質包塊，時間愈長，則血塊機化變硬。【診斷】輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，多會出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。根據(jù)停經(jīng)、陰道流血、腹痛、休克等表現(xiàn)可以做出診斷。若臨床表現(xiàn)不典型，則應該密切監(jiān)護病情變化，觀察腹痛是否加劇、盆腔包塊是否增大、血壓及血紅蛋白下降情況，做出診斷。下列的輔助檢查可幫助診斷。超聲檢查B型超聲顯像是診斷輸卵管妊娠重要方法之一。典型聲像圖為：①子宮腔內不見妊娠囊，內膜增厚。②宮旁一側見邊界不清、回聲不均勻的混合性包塊，有時在包塊內可見到妊娠囊、胚芽、原始的心管搏動，為輸卵管妊娠的直接證據(jù)。③直腸子宮陷凹處有積液。文獻報道超聲檢查的正確率為77%～92%。妊娠試驗測定β-HCG是早期診斷異位妊娠的較好方法。由于輸卵管粘膜、肌層極薄，不能供給絨毛細胞所需的營養(yǎng)，異位妊娠在血漿中β-HCG濃度較低。陰道后穹窿穿刺是診斷異位妊娠臨床常用的方法。抽出暗紅色不凝血，說明有血腹癥存在。如抽出液為膿或漿液，則可以排除輸卵管妊娠；如腫塊硬，不容易抽出內容物時，穿刺前可先注入少許生理鹽水，再抽吸，如回抽之鹽水呈紅褐色，混有細小的血塊，即可證實為陳舊性血腫；如誤穿入靜脈抽出血液，不能排除輸卵管妊娠。腹腔鏡檢查大多異位妊娠經(jīng)上述檢查可做出臨床診斷，對不典型的病例應用腹腔鏡檢查，可詳細觀察妊娠部位和周圍臟器的關系、粘連狀態(tài)，且大部分的病例可同時在腹腔鏡下進行手術治療。子宮內膜病理檢查由于診刮術為有創(chuàng)性檢查，目前臨床僅適用于陰道流血量較多且需排除宮內妊娠流產(chǎn)者。若刮出宮內組織物病理見絨毛，則可診斷為宮內妊娠；若僅見蛻膜未見絨毛應高度懷疑異位妊娠?！局委煛?．異位妊娠合并休克的緊急處理患者發(fā)生休克時，應該積極糾正休克，如建立靜脈通道，立即輸液、輸血、吸氧，同時進行手術治療（開腹或腹腔鏡手術），迅速打開腹腔，提出病側輸卵管用卵圓鉗鉗夾止血，清理腹腔積血后，同時視患者年輕、有無生育要求、病灶的情況、內出血量、休克的程度等決定手術方式。⑴輸卵管切除術：無論是流產(chǎn)型或破裂型輸卵管妊娠，輸卵管切除可及時止血，挽救生命，在已生育沒有生育要求的婦女，可同時行對側輸卵管結扎。在需要保留生育能力的婦女，如果輸卵管病灶太大，破口太長，損及輸卵管系膜及血管或生命指征處于嚴重狀態(tài)時亦左輸卵管切除。在行保守性手術中，輸卵管出血無法控制時應當立即切除輸卵管。⑵保守性手術：原則上是去除妊娠物，盡可能保留輸卵管的解剖與功能，為日后宮內妊娠創(chuàng)造條件。傘部妊娠可行擠壓術；壺腹部妊娠行開窗術；峽部妊娠行病灶切除、斷端吻合術。指征：年輕婦女本次輸卵管妊娠為首次妊娠；未生育或（和）已經(jīng)切除一側輸卵管者。2．異位妊娠無合并休克的處理藥物治療或手術治療。⑴藥物治療：目前首選甲氨蝶呤（MTX），為葉酸拮抗劑，能夠抑制四氫葉酸生成而干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。MTX作用肯定，療效確定，副作用小，不增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸形率。⑵手術治療：手術方式與休克型相同。異位妊娠后生育能力：由于器械性或功能性病變所致的異位妊娠患者，以后不孕的機會增多，特別是患過盆腔炎癥的30歲以上的婦女，第一次懷孕為異位妊娠者生育能力更差。以后有宮內妊娠的可能性僅為正常的1/10，即使能重新妊娠，再次異位妊娠的可能性可高達50%。四、盆腔炎【概述】盆腔炎指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜眼。炎癥可局限于一個部位，，也可同時累及幾個部位，最常見的輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。急性盆腔炎發(fā)展為可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命。若急性期未能徹底治愈，則轉為慢性盆腔炎，往往經(jīng)久不愈，并可反復發(fā)作，導致不孕、輸卵管妊娠、慢性盆腔痛，嚴重影響婦女健康，且增加家庭與社會經(jīng)濟負擔。1.急性盆腔炎【誘發(fā)因素】⑴宮腔內手術操作后感染如刮宮術、輸卵管通液術、人工流產(chǎn)、放置宮內節(jié)育器等，由于手術消毒不嚴格或術前適應癥選擇不當，導致下生殖道內源性菌群的病原體上行感染。生殖器原有慢性炎癥經(jīng)手術干擾也可引起急性發(fā)作并擴散。⑵感染性疾病主要是下生殖道的性傳播疾病，如淋病奈瑟菌性宮頸炎、衣原體性宮頸炎以及細菌性陰道病與PID密切相關。⑶不潔性生活盆腔炎多發(fā)生在性活躍期婦女，尤其過早性生活、有多個性伴侶、性生活過頻，性伴侶有性傳播疾病者。原因：可能與頻繁的性活動、性活躍期婦女高水平的雌激素引起宮頸柱狀上皮生理性移位、宮頸黏液的機械防御功能較差有關。⑷經(jīng)期衛(wèi)生不良使用不潔的月經(jīng)墊、經(jīng)期性交等，均可使病原體侵入而引起炎癥。此外，低收入人群、不注意衛(wèi)生保健者，盆腔炎的發(fā)生率高。⑸鄰近器官炎癥直接蔓延以大腸埃希菌致病菌為主。如闌尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔。⑹慢性盆腔炎急性發(fā)作?！静±砑鞍l(fā)病機制】⑴急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎⑵急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫⑶急性盆腔腹膜炎⑷急性盆腔結締組織炎⑸敗血癥及膿毒血癥【臨床表現(xiàn)】⑴癥狀常見下腹痛、發(fā)熱、陰道分泌物增多，可呈膿性，下腹痛多為持續(xù)性、活動或性交后加重。嚴重者可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振。若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心，嘔吐、腹脹、腹瀉等。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀：如子宮前方的包塊可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀；子宮后方的包塊可有直腸刺激癥狀；腹膜外的包塊可致腹瀉、里急后重感和排便困難。若有輸卵管炎的癥狀及體征并同時有右上腹疼痛者，應懷疑有Fitz-Hugh-Curtis綜合征。腹痛突然加劇、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、腹脹或有中毒性休克表現(xiàn)，應考慮膿腫破裂。根據(jù)感染的病原體不同，臨床表現(xiàn)也有差異。淋病奈瑟菌感染以年輕婦女多見，起病急，可有高熱，體溫38℃以上，常引起輸卵管積膿，出現(xiàn)腹膜刺激征及陰道膿性分泌物。非淋病奈瑟菌性盆腔炎，起病較緩慢，高熱及腹膜刺激征不明顯。若為厭氧菌感染，患者的年齡偏大，容易有多次復發(fā)，常伴有膿腫形成。衣原體感染病程較長，高熱不明顯，長期持續(xù)低熱、主要表現(xiàn)為輕微下腹痛，并久治不愈，陰道不規(guī)則出血。⑵體征急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有壓痛、反跳痛及腹脹、腸鳴音減弱或消失。盆腔檢查：①陰道可有充血，有大量膿性臭味分泌物。②宮頸充血、水腫、舉痛，若見膿性分泌物從宮口流出，說明宮頸管黏膜或宮腔有急性炎癥。③穹隆觸痛明顯，須注意是否飽滿，盆腔膿腫形成后穹隆飽滿，若位置較低可捫及后穹隆或側穹隆有腫塊且有波動感。④宮體稍大，有壓痛，活動受限。⑤子宮兩側壓痛明顯，若為單純輸卵管炎，可觸及增粗的輸卵管，壓痛明顯。若為輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫，則可觸及包塊且壓痛明顯，不活動；宮旁結締組織炎時，可捫及宮旁一側或兩側片狀增厚，或兩側宮骶韌帶高度水腫、增粗、壓痛明顯；三合診常能協(xié)助進一步了解盆腔情況。【診斷及鑒別診斷】根據(jù)病史、癥狀和體征可做出初步診斷。由于急性盆腔炎的臨床表現(xiàn)變異較大，臨床診斷準確性不高，尚需作必要的輔助檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、宮頸管分泌物及后穹隆穿刺物檢查。診斷急性盆腔炎后，需進一步明確病原體。宮頸管分泌物及后穹隆穿刺液的涂片、培養(yǎng)及免疫熒光檢測雖不如通過剖腹探查或腹腔鏡直接采取感染部位的分泌物做培養(yǎng)及藥敏準確。但臨床較實用，對明確病原體有幫助。涂片可做革蘭染色，若找到淋病奈瑟菌即可確診，淋病奈瑟菌培養(yǎng)陽性率高，可明確病原體；免疫熒光主要用于衣原體檢查。急性盆腔炎應與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢膿腫蒂扭轉或破裂等急腹癥相鑒別。【預防】⑴做好經(jīng)期、孕期及產(chǎn)褥期的衛(wèi)生宣傳。⑵嚴格掌握產(chǎn)科、婦科手術指征；術時注意無菌操作，包括人工流產(chǎn)、放置宮內節(jié)育器、診斷性刮宮等常用手術；術后預防感染。⑶治療急性盆腔炎時，應及時治療、徹底治愈，防止轉為慢性盆腔炎。⑷注意性生活衛(wèi)生，減少性傳播疾病，經(jīng)期禁止性生活。【治療】急性盆腔炎主要為抗生素藥物治療。抗生素治療科清除病原體，改善癥狀及體征，減少后遺癥。經(jīng)恰當?shù)目股胤e極治療，大多數(shù)急性盆腔炎可以治愈，即使輸卵管卵巢膿腫形成，若治療及時，用藥得當，75%的膿腫得到控制。1．支持療法臥床休息，應選擇，目的是使膿液積聚于直腸子宮陷凹避免炎癥向上腹部擴散。進食高熱量、高蛋白、高維生素的流食或半流食物，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡，必要時輸少量新鮮血。高熱時采用物理降溫。盡量避免不必要的婦科檢查以免引起炎癥擴散，若有腹脹應行胃腸減壓。2.藥物治療根據(jù)藥敏試驗選用抗生素較為合理，但通常需在獲得實驗室結果前即給予抗生素治療，因此初始治療往往根據(jù)病史、臨床特點初步判斷病原體的類型，按醫(yī)生的經(jīng)驗選擇抗生素。由于急性盆腔炎的病原體多為需氧菌、厭氧菌及衣原體的混合感染，且又有革蘭陰性及革蘭陽性之分，故抗生素多采用聯(lián)合用藥。①青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合方案。②克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案。③第二代頭孢菌素或相當于第二代頭孢菌素的藥物及甲硝唑或替硝唑聯(lián)合方案。④喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案?？咕幬锏膭┝繎銐颍煶桃溯^長，一般10～14天，以免病情反復發(fā)作轉成慢性。初始治療時靜脈給藥，病情好轉后可改為口服。3.手術治療主要用于經(jīng)抗生素治療控制不滿意TOA或盆腔膿腫患者。手術指證如下：⑴盆腔膿腫形成時；⑵疑輸卵管積膿或TOA；⑶膿腫破裂。4.中藥治療主要為活血化淤、清熱解毒藥物。2.慢性盆腔炎【概述】慢性盆腔炎常為急性盆腔炎為徹底治療、或患者體質較差病程遷延所致，但亦可無急性盆腔炎病史。慢性盆腔炎病情較頑固，當機體抵抗力較差時，可有急性發(fā)作?！静±砑鞍l(fā)病機制】⑴慢性子宮內膜炎⑵慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫⑶慢性盆腔結締組織炎【臨床表現(xiàn)】1.癥狀⑴下腹部墜脹痛及腰骶部酸痛：由于慢性炎癥形成的瘢痕粘連以及盆腔充血，可引起下腹部墜脹痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加劇。⑵全身癥狀：多不明顯，有時僅有低熱、易感疲倦。因病程時間較長，部分患者可出現(xiàn)神經(jīng)衰弱癥狀，如精神不振、失眠、周身不適等。當患者抵抗力差時，易有急性或亞亞急性發(fā)作。⑶其他：盆腔淤血可致經(jīng)量增多；子宮內膜炎常有月經(jīng)不規(guī)則；老年性子宮內膜炎可有膿血性分泌物；卵巢受損時可致月經(jīng)失調；輸卵管粘連阻塞可致不孕或異位妊娠。2.體征急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部有若為子宮內膜炎，子宮稍增大、輕壓痛；若為輸卵管炎，則在子宮一側或兩側觸到程條索狀增粗輸卵管，并有確定壓痛；若為輸卵管積水或輸卵管囊腫，則在盆腔一側或兩側觸及臘腸形囊性腫物，活動多受限。【診斷及鑒別診斷】有急性盆腔炎病史，且癥狀和體征明顯者，診斷并無困難。但有不少患者自覺癥狀較多，而沒有明顯盆腔炎病史及陽性體征，此時對慢性盆腔炎的診斷須慎重，以免輕率做出診斷造成患者思想負擔。腹腔鏡檢查是慢性盆腔炎的較準確方法。子宮內膜異位癥慢性盆腔炎有時與子宮內膜異位癥不易鑒別，子宮內膜異位癥痛經(jīng)呈繼發(fā)性，進行性加重，若能觸及典型觸痛結節(jié)，有助于診斷。卵巢囊腫輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫需與卵巢腫相鑒別。卵巢癌附件炎性包塊與周圍粘連，不活動，有時易與卵巢癌相混渣，炎性包塊為囊性而卵巢癌為實性，B型超聲檢查有助于鑒別。【預防】注意養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習慣，鍛煉身體，增強體質，及時沉底治療急性盆腔炎?！局委煛柯耘枨谎撞〕梯^長，適宜采用綜合治療方法。1．一般治療接觸患者思想顧慮，增強治療信心，增加營養(yǎng)，鍛煉身體，注意勞逸結合，提高機體抵抗力。2.物理療法能促進盆腔局部血液循環(huán)，改善組織營養(yǎng)狀態(tài)，提高新陳代謝，有利于炎癥吸收和消退。常用的有激光、短波、超短波、微波、離子透入等?？咕幬锏膭┝繎銐?，療程宜較長，一般10～14天，以免病情反復發(fā)作轉成慢性。初始治療時靜脈給藥，病情好轉后可改為口服。3.中藥治療慢性盆腔炎以濕熱型居多，治則以清熱利濕，活血化淤為主。4.抗生素治療不主張長期或反復多種抗生素的聯(lián)合治療，但對于局部壓痛明顯、需保留生育功能年輕患者沒貨有急性或亞急性發(fā)作者則可以應用。5.手術治療對于有輸卵管積水或輸卵管卵巢膿腫，反復引起炎癥急性發(fā)作或伴有嚴重盆腔疼痛，經(jīng)綜合治療無效者應進行手術治療，手術以徹底治愈為原則，避免病灶再次復發(fā)。根據(jù)患者年齡、病變輕重及有無生育要求決定手術范圍。手術可以開腹或腹腔鏡下進行。對年輕要求生育患者可附件切除術或全子宮切除術加雙附件切除術。對年輕婦女應盡量保留卵巢功能。五、功能失調性子宮出血【概述】功能失調性子宮出血簡稱功血。是指調節(jié)生殖的神經(jīng)內分泌機制失常引起的異常子宮出血，可分為無排卵性和排卵性兩類，其中無排卵性功血約占85%。一、無排卵性功能失調性子宮出血【病因和病理生理】正常月經(jīng)的發(fā)生是由于排卵后黃體期結束，雌激素和孕激素撤退，使子宮內膜失去激素的支持而萎陷、壞死脫落而發(fā)生出血。正常月經(jīng)是有明顯的規(guī)律性。當機體受各種因素影響，如精神緊張、營養(yǎng)不良、代謝紊亂及環(huán)境、氣候驟變等，刊物引起下丘腦-垂體-卵巢軸功能調節(jié)異常而導致月經(jīng)失調。無排卵性功血好發(fā)于青春期和絕經(jīng)過渡期，但也可以發(fā)生于生育期。在青春期，下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋性調節(jié)未成熟，表現(xiàn)為分反饋調節(jié)已建立，而正反饋調節(jié)缺陷，不能形成排卵前的LH高峰，導致卵巢不能排卵；在絕境過渡期，卵巢功能逐漸衰退，卵巢對垂體促性腺激素的反應性低下，卵泡在發(fā)育過程中發(fā)生閉鎖而不能排卵；在生育期，因應激等因素干擾也可發(fā)生無排卵。各種原因引起的無排卵均可導致子宮內膜受單一的刺激素刺激無孕激素對抗而發(fā)生雌激素突破出血?！咀訉m內膜病理改變】無排卵性功血患者子宮內膜由于受雌激素持續(xù)作用而無孕酮拮抗，可發(fā)生不同程度的增值性改變，少數(shù)可呈萎縮性改變。子宮內膜增生癥根據(jù)國