內(nèi)鏡診療規(guī)范

胃鏡操作規(guī)范(1)操作前首先要理解病史、檢查目的、其它檢查狀況，有無(wú)內(nèi)鏡禁忌癥，有無(wú)藥品過(guò)敏史及急慢性傳染??；(2)向患者講清檢查目的、必要性及配合檢查須注意的事項(xiàng)，簽寫《內(nèi)窺鏡檢查知情同意書》；(3)檢查前最少6~8小時(shí)，已作鋇餐檢查者，最佳3天后再做該項(xiàng)檢查，幽門梗阻者則應(yīng)禁食2~3天，必要時(shí)需洗胃，術(shù)前排空大小便；(4)鎮(zhèn)靜劑及解痙劑不必常規(guī)應(yīng)用，對(duì)個(gè)別緊張者或胃腸蠕動(dòng)特別強(qiáng)烈者可在檢查前15分鐘肌注安定5~10mg或山莨菪堿10mg；(5)咽部麻醉：于檢查前10分鐘進(jìn)行，辦法有兩種：（a）咽部噴霧法：用2%利多卡因或0.5%丁卡因，囑病人張嘴，對(duì)準(zhǔn)咽部噴射1~2下，間隔3~5分鐘，再噴一次；（b）麻醉霜（含丁卡因）吞服法：予麻醉霜一勺，約5~10ml，囑病人自己多次一點(diǎn)點(diǎn)吞服?！鍪褂貌僮饕?guī)定1)患者取左側(cè)臥位躺于診療床上，在病人頭下放一次性墊子一種，病人頭微曲，兩腿屈曲；2)取下患者活動(dòng)性假牙，松解領(lǐng)口和褲帶；囑病人張口咬住牙墊。3)插鏡辦法(1)單手法：操作者面對(duì)患者，左手持操縱部，右手在距鏡端20cm處持鏡，將鏡面對(duì)準(zhǔn)患者舌跟部，將鏡端自口墊中插至咽后壁，左手邊調(diào)節(jié)角鈕方向，使之順利達(dá)成咽后部，囑患者作吞咽動(dòng)作，順勢(shì)輕柔地插入食管。切忌暴力硬插。(2)插入后，在內(nèi)鏡直視下從食管上端開始循腔進(jìn)鏡，依次食管-賁門-胃體-胃竇-經(jīng)幽門-十二指腸。在退鏡時(shí)依反方向全方面觀察，觀察內(nèi)容涉及黏膜色澤、光滑度、黏液、蠕動(dòng)狀況及內(nèi)腔的形狀等。發(fā)現(xiàn)病變應(yīng)擬定其性狀、范疇、及部位，并具體統(tǒng)計(jì)。必要時(shí)可進(jìn)行攝影、活檢及細(xì)胞學(xué)取材。(3)當(dāng)腔內(nèi)充氣局限性而黏膜貼近鏡面時(shí)，可少量注氣，切忌注氣過(guò)多。需抽氣或吸引液體時(shí)，應(yīng)遠(yuǎn)離黏膜，間斷吸引。當(dāng)接物鏡被沾污時(shí)，可少量注水，清洗鏡面。(4)攝影：攝影應(yīng)在觀察完畢、活檢邁進(jìn)行。拍攝時(shí)應(yīng)視野清晰，注意要體現(xiàn)目的的特性及有可顯示部位的背景做烘托。(5)活體組織檢查（a）由助手按操作者吩咐協(xié)助操縱活檢鉗瓣的啟動(dòng)；（b）操作者右手將鉗頭自活檢閥門孔緩慢送入。當(dāng)鉗頭進(jìn)入視野后，囑張開鉗瓣，操縱內(nèi)鏡，使活檢鉗命中選定的活檢點(diǎn)，稍加壓，令關(guān)閉活檢鉗，抽出鉗子，即完畢一次取材。將獲得的標(biāo)本粘貼于小濾紙片上，置入10%福爾馬林溶液內(nèi)固定，送病理學(xué)檢查取活檢的組織原則，應(yīng)在病變四周和正常組織交界處的不同部位取材4~6塊，隆起性病變，還應(yīng)在中央取材。取材的次序，應(yīng)先在低點(diǎn)逐步向高處?；顧z部位要描記清晰，最佳繪圖作出標(biāo)記。(6)細(xì)胞學(xué)取材：應(yīng)用于活檢后，檢查結(jié)束邁進(jìn)行。移取活檢鉗閥門，換上刷子閥門。經(jīng)刷子閥門插細(xì)胞刷，通過(guò)活檢管道將刷子頭部插入試管或胃腸腔內(nèi)，在病變及其周邊輕輕拭刷。刷后應(yīng)將刷退至活檢孔出口處，然后隨內(nèi)鏡一同拔出。先做2-4張涂片后，再將細(xì)胞刷退出內(nèi)鏡。涂片立刻放在95%乙醇中送檢?！鍪褂煤蠼鉀Q1)檢查后1~2小時(shí)，待麻醉作用消失后，才干進(jìn)食。（丁卡因表面噴霧，術(shù)后半小時(shí)即可小時(shí)。）2)拔鏡后如有咽部疼痛不適或聲嘶，予以藥品含著。3)檢查后普通休息一天。4)檢查后患者若有激烈腹痛、黑便、嘔吐，囑即來(lái)就診。■日常的清洗、消毒與保養(yǎng)1)清洗：每例胃鏡檢查完畢后，立刻用濕紗布擦去外表污物，并重復(fù)交替注氣、注水最少10秒，取下胃鏡并裝好防水蓋，置適宜的容器中送清洗消毒室。將胃鏡和附件放入清洗槽內(nèi)，用流動(dòng)水清洗鏡身、活檢橡皮蓋、吸引按鈕、送氣送水按鈕及管道30秒以上，同時(shí)用毛刷刷洗管腔3次以上。用小刷刷洗鉗瓣內(nèi)面和關(guān)節(jié)處。將水洗完后的胃鏡和附件擦干后再置于酶洗槽內(nèi)，用上訴辦法再?gòu)氐浊逑?，附件還需在超聲清洗器內(nèi)清洗5~10分鐘。酶洗后的胃鏡用水槍或注射器徹底沖洗外表面和各管道，再排出管道內(nèi)的水分。2)消毒：將清洗完的胃鏡放入自動(dòng)清洗消毒機(jī)里，嚴(yán)格按照使用闡明進(jìn)行消毒。附件放入2%堿性戊二醛中浸泡10小時(shí)以上，再用無(wú)菌水清洗干凈。每日診療工作結(jié)束后，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽及工作臺(tái)面，儀器表面用500mg/L的含氯消毒劑進(jìn)行消毒，再清洗干凈。3)保養(yǎng)(1)每日診療工作結(jié)束后，用75%的乙醇對(duì)消毒后的胃鏡各管道進(jìn)行沖洗、干燥，用拭鏡紙輕輕擦拭物鏡、導(dǎo)光窗，再蘸硅蠟輕輕擦拭鏡頭表面。把胃鏡儲(chǔ)存于專用干凈柜或鏡房?jī)?nèi)。鏡體應(yīng)懸掛，將光源接頭部承起，彎角固定鈕應(yīng)置于自由位。不要用搬運(yùn)箱保管胃鏡，保管場(chǎng)合要清潔、干燥、通風(fēng)好、溫度適宜，要避開陽(yáng)光直射、高溫、潮濕和X線照射的地方。(2)送氣、送水按鈕、吸引按鈕、活檢鉗瓣在清洗、消毒、干燥后，涂上硅油。(3)附件要盡量采用開放保管（懸掛或平放），盤曲直徑不要少于20cm。(4)胃鏡需要送維修中心修理時(shí)，要使用原有的搬運(yùn)箱，建立胃鏡使用登記卡檔案，及時(shí)統(tǒng)計(jì)使用、損壞及維修狀況。(5)消毒及清洗液的配備(1)消毒液：3000ml水+1份氧氯磷消毒劑(2)酶洗液：1000ml水+4ml酶結(jié)腸鏡操作規(guī)范結(jié)腸鏡單人操作法插入技術(shù)規(guī)范，結(jié)腸鏡插入技術(shù)分為兩種,一是在我國(guó)廣泛采用的雙人操作法（twomenmethod）；另一辦法為單人操作法（onemanmethod）；這一辦法在對(duì)患者進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，檢查者為一種人，用其左手控制角度、送氣/水、吸引，同時(shí)用右手插入及旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡，遵照不使腸管過(guò)分伸展的原則，普通是一邊進(jìn)行腸管的短縮化一邊進(jìn)行插入。一.結(jié)腸鏡單人操作的基本技術(shù)重要是通過(guò)內(nèi)鏡的操作和腸內(nèi)氣體的的調(diào)節(jié)，使結(jié)腸縮短變直，結(jié)腸鏡便可順利地通過(guò)乙狀結(jié)腸、降-乙移行部、脾曲、肝曲送達(dá)盲腸及回腸末段；并可全方面地觀察到腸壁及皺褶里面的狀況。為此規(guī)定術(shù)者必須在操作過(guò)程中使手部動(dòng)作能夠精確無(wú)誤地傳遞到內(nèi)鏡的前端，隨心所欲地進(jìn)行操作并觀察到腸腔內(nèi)每一種部位。另外，只有能夠隨意地控制病變處與內(nèi)鏡之間的距離，并保持適宜的間距，才干夠進(jìn)行充足并認(rèn)真地觀察病變；并能對(duì)準(zhǔn)病變拍攝清晰的照片。在腺管開口類型(pitpattern)的放大觀察時(shí)，如果無(wú)法保持適宜的距離則對(duì)不準(zhǔn)焦點(diǎn)，是不可能得到精確的信息的。另外，在內(nèi)鏡治療過(guò)程中，如果不能隨意地控制內(nèi)鏡的前端，讓其毫無(wú)妨礙地靠近病變，那么這種內(nèi)鏡的治療本身就存在著危險(xiǎn)性。因此，純熟的掌握單人操作的基本技巧極為重要。其基本技術(shù)以下。（一）操作的基本姿勢(shì)患者基本上采用左側(cè)臥位，原則上檢查醫(yī)生站在其身后。將內(nèi)鏡監(jiān)視器擺放在便于術(shù)者觀看的位置。普通放在患者的頭部上方。為了便于檢查，應(yīng)使用操作空間較大的檢查臺(tái)。對(duì)檢查臺(tái)高度的選擇因人而異，臺(tái)子過(guò)高會(huì)影響檢查，過(guò)低又會(huì)造成姿勢(shì)的歪斜。應(yīng)選擇既不易使醫(yī)生疲勞又方便其操作的高度。另外，對(duì)于檢查醫(yī)生來(lái)說(shuō)也應(yīng)采用一種既輕松又不費(fèi)力的姿勢(shì)，挺直腰板，左手放在與胸平行的高度握住內(nèi)鏡的操作部，右手握住距離肛門20~30cm處的內(nèi)鏡鏡身軟管。（二）縮短腸管與取直鏡身在內(nèi)鏡插入過(guò)程中，保持內(nèi)鏡鏡身呈相對(duì)直線狀態(tài)，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時(shí)推動(dòng)內(nèi)鏡，這是結(jié)腸鏡得以順利插入的基本要領(lǐng)。如果能夠保持內(nèi)鏡鏡身的直線狀態(tài)，就能夠直接將手部動(dòng)作傳遞到內(nèi)鏡的前端而不必任何多出動(dòng)作。普通來(lái)說(shuō)，這種邊保持直線鏡身和縮短腸管，邊插入鏡身軟管的“鏡身取直縮短腸管法”，是可能完全控制內(nèi)鏡的大腸，腸鏡單人插入法基本姿勢(shì)插入法的基礎(chǔ)。將內(nèi)鏡插入彎曲的腸道，內(nèi)鏡鏡身會(huì)出現(xiàn)某些臨時(shí)的偏離現(xiàn)象，必須不停地將偏離的鏡身糾正到直線狀態(tài)。盡量避免在鏡身偏離狀態(tài)下繼續(xù)插入。為了讓腸道縮短后再插入內(nèi)鏡，最重要的一點(diǎn)在于隨時(shí)隨處拉回(pullback)內(nèi)鏡。在彎曲處，如果用力推入內(nèi)鏡，能夠使腸管伸展成袢，如果繼續(xù)向前推動(dòng)，患者勢(shì)必疼痛明顯，并且在下一種彎曲處會(huì)比上一次更疼。而鏡身不停地在偏離狀態(tài)下推動(dòng)會(huì)使插入越來(lái)越困難。在彎曲處適宜地調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)氣體量（氣體要少！）和退鏡操作，易使角度直線化（銳角轉(zhuǎn)鈍角）。在結(jié)腸鏡插入時(shí)，彎曲的消除辦法是操作成功的重要因素之一。在彎曲處，按照鏡身取直縮短法的原則，將伸展的腸管縮短到最短程度，并保持鏡身的直線狀態(tài)，特別是在腸道容易彎曲、伸展的乙狀結(jié)腸和橫結(jié)腸處更應(yīng)如此。（三）內(nèi)鏡的自由感內(nèi)鏡操作的自由感是指在腸鏡操作過(guò)程中，當(dāng)右手的動(dòng)作精確地傳遞到內(nèi)鏡前端時(shí)的一種內(nèi)鏡操作時(shí)的感覺(jué)，通過(guò)內(nèi)鏡的自由感能夠確認(rèn)鏡身與否保持了直線狀態(tài)。具體地說(shuō)，如果右手將內(nèi)鏡推動(dòng)1cm則前端向前1cm，如果退出1cm則內(nèi)鏡的前端就倒退1cm，如果旋轉(zhuǎn)10度角則前端就旋轉(zhuǎn)10度，這是一種完全沒(méi)有妨礙感覺(jué)的狀態(tài)。如果形成袢曲，則自由感就會(huì)消失。另外，既使沒(méi)有袢，如果有扭曲的現(xiàn)象，也會(huì)造成同樣的后果。在通過(guò)最難的C型腸管，使用蛇行滑降技術(shù)時(shí)，保持自由感尤為重要。在鏡身取直狀態(tài)下的這種內(nèi)鏡的自由感也就是采用鏡身取直縮短法的效果。（四）Jiggling技術(shù)（快速來(lái)回進(jìn)退內(nèi)鏡）通過(guò)輕微地前后移動(dòng)來(lái)確認(rèn)內(nèi)鏡的自由感，同時(shí)還能夠調(diào)節(jié)某些輕度彎曲和扭曲。而運(yùn)用Jiggling技術(shù)能夠使冗長(zhǎng)的腸管縮短和直線化。其操作要領(lǐng)是：將內(nèi)鏡退回?cái)?shù)厘米，消除腸管的過(guò)分伸展，在這種狀態(tài)下，前后快速移動(dòng)內(nèi)鏡，通過(guò)重復(fù)操作使腸管得以收縮套疊在取直的鏡身上。此辦法合用于任何將腸管縮短、直線化的狀況，但必須抽出腸內(nèi)過(guò)多的氣體，使腸管恢復(fù)柔軟和收縮功效。（五）回轉(zhuǎn)復(fù)位無(wú)論需要多大角度，如果將鏡身向右方旋轉(zhuǎn)180度，再向左方旋轉(zhuǎn)180度，按道理應(yīng)當(dāng)是能夠覆蓋360度的范疇。而事實(shí)上也極少需要如此大的角度，由于旋轉(zhuǎn)度與角度操作相配合，既使再大的彎兒也能越過(guò)。旋轉(zhuǎn)操作就好象操作汽車方向盤同樣，需要注意的是旋轉(zhuǎn)后要立刻轉(zhuǎn)回某些。（六）右手握持內(nèi)鏡距離適宜握持鏡身的位置距肛門不適宜過(guò)近。應(yīng)保持在距肛門20~30cm左右的地方，這樣便于保持鏡身的直線狀態(tài)。另外，尚有一種好處就是能夠以肛門為支點(diǎn)運(yùn)用杠桿原理，這樣不需要用很大的力，就能夠輕松地移動(dòng)內(nèi)鏡的前端。如果握持內(nèi)鏡的位置距離肛門過(guò)近，內(nèi)鏡則難以旋轉(zhuǎn)。十二指腸鏡下膽管、胰管診療的使用和維護(hù)目的：逆行膽胰管造影（ERCP），對(duì)膽胰疾病進(jìn)行診療和治療中的管理和使用原則、操作規(guī)程及對(duì)的操作，以確保ERCP治療操作順利，診療圖像真實(shí)可靠。。一、患者準(zhǔn)備1、禁食水6-8小時(shí)，上午檢查前天晚餐后禁食，下午檢查早上少量流質(zhì)，上午7點(diǎn)后禁食。術(shù)前一天做碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。穿著適合攝片的規(guī)定，不能太厚，除去金屬物品以及影響造影物品無(wú)痛內(nèi)鏡者診療前建立靜脈通道。2、有假牙、眼鏡等應(yīng)取下妥善保管。3、檢查前10-30分鐘，口服去泡劑10mg，無(wú)痛內(nèi)鏡者術(shù)前5-10分鐘肌注解痙靈10mg，沒(méi)有無(wú)痛內(nèi)鏡者術(shù)前另加地西泮5-10mg、哌替啶25-50mg肌注。4、將患者送X線檢查床上，協(xié)助患者俯臥位，兩手平放于兩側(cè)，頭偏向右側(cè)，右肩下墊斜坡墊。二、開機(jī)1、啟動(dòng)電路電源、2、檢查X線機(jī)的檢查床的移動(dòng)、影像、檢查圖像信息傳輸系統(tǒng)等狀況。三、操作前護(hù)士準(zhǔn)備同胃鏡操作準(zhǔn)備外，還應(yīng)在治療車上鋪無(wú)菌巾，準(zhǔn)備ERCP治療所用附件，注射器、紗布、造影劑、乙醇、鹽水等，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。四、核對(duì)1、護(hù)士協(xié)助患者上床后，立刻核對(duì)ERCP治療前訂立“知情同意書”，患者姓名、年紀(jì)、病區(qū)、疾病、申請(qǐng)目的，核對(duì)與申請(qǐng)單與否一致。根據(jù)申請(qǐng)目的準(zhǔn)備對(duì)應(yīng)的內(nèi)鏡附件。2、ERCP麻醉前麻醉醫(yī)師再次核對(duì)有無(wú)訂立麻醉“知情同意書”，患者姓名、年紀(jì)、性別、體重等，核對(duì)后方可行麻醉。3、操作醫(yī)生操作前應(yīng)認(rèn)真再次核對(duì)以上內(nèi)容，多個(gè)化驗(yàn)檢查成果，和申請(qǐng)ERCP治療辦法等。各環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格核對(duì)制度，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。五、ERCP診療操作1、進(jìn)修和住院醫(yī)生不可獨(dú)立實(shí)施ERCP操作，應(yīng)在科主任安排的上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)下實(shí)施操作。2、遇困難操作或有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)主任醫(yī)師指導(dǎo)，或主任醫(yī)師操作，以確保安全減少并發(fā)癥發(fā)生，提高操作成功率。3、膽道造影后，根據(jù)膽道顯影狀況，做出綜合分析，再擬定做何種ERCP治療。決定的ERCP治療和申請(qǐng)單有出入，應(yīng)及時(shí)與病房醫(yī)生聯(lián)系協(xié)調(diào)。達(dá)成一致意見(jiàn)后執(zhí)行統(tǒng)一治療方案。4、ERCP引流治療，無(wú)論用何種支架，均是自費(fèi)項(xiàng)目，我市患者應(yīng)在置入前，向患者家眷具體交代，支架應(yīng)用的目的、意義，使患者同意使用，病訂立同意書后使用。5、操作中予以心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者生命體征，普通狀況予以2-3/L氧流量，但要根據(jù)患者的血氧飽和度隨時(shí)調(diào)節(jié)。及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，確?；颊逧RCP治療操作順利安全。6、退鏡時(shí)，吸出消化道多出的氣體，減少患者腹脹感。7、操作結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)留取的圖像和ERCP治療辦法對(duì)的書寫報(bào)告。六、ERCP診療后解決1、內(nèi)鏡經(jīng)床邊初步解決后降十二指腸鏡和內(nèi)鏡附件送洗消室，按內(nèi)鏡和附件清洗辦法進(jìn)行解決，一次性使用附件按一次性應(yīng)用解決。2、協(xié)助患者移至轉(zhuǎn)運(yùn)床送往復(fù)蘇室，復(fù)蘇護(hù)士親密觀察至完全蘇醒，向患者及家眷交代術(shù)后注意事項(xiàng)，由專人送往病房，和病房護(hù)士交接并做統(tǒng)計(jì)。七、診療報(bào)告ERCP報(bào)告由操作者書寫，應(yīng)具體描述乳頭特性，乳頭插管難易度，膽管、胰管的顯影狀況，ERCP下完畢何種治療、簡(jiǎn)要描述治療過(guò)程，所用的內(nèi)鏡附件，支架的種類型號(hào)等，對(duì)的進(jìn)行內(nèi)鏡診療，更要注意科學(xué)真實(shí)描述，規(guī)范書寫，確保內(nèi)經(jīng)診療對(duì)的真實(shí)可靠。出具內(nèi)鏡報(bào)告：獲得醫(yī)師執(zhí)照者、操作者雙簽名，獨(dú)立操作者可認(rèn)真核對(duì)后用藍(lán)墨筆簽名，有上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)操作者，上級(jí)醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真核對(duì)后與操作者雙簽名，有疑問(wèn)請(qǐng)主任醫(yī)生者，報(bào)告應(yīng)經(jīng)主任醫(yī)生認(rèn)真查看審核后雙簽名。簽名后要對(duì)診療后出現(xiàn)的問(wèn)題負(fù)責(zé)。報(bào)告由各病區(qū)運(yùn)輸員拿取，拿取報(bào)告要簽名。八、維修、保養(yǎng)：同胃鏡ERCP操作規(guī)范ERCP是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（EndoscopicRetrogradeCholangio-Pancreatography,ERCP）,是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是現(xiàn)在公認(rèn)的診療胰膽管疾病的金原則。ERCP檢查適應(yīng)證、非適應(yīng)證1．

適應(yīng)證（1）懷疑膽道梗阻引發(fā)的黃疸；（2）臨床生化體現(xiàn)或影像學(xué)體現(xiàn)提示膽、胰管疾病；（3）臨床癥狀體征提示胰腺惡性腫瘤，但影像學(xué)診療陰性；（4）原發(fā)性胰腺炎；（5）慢性胰腺炎或假性囊腫手術(shù)前評(píng)價(jià)；（6）肝胰壺腹括約肌測(cè)壓；（7）內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)；（8）放置支架治療良惡性狹窄、胰瘺、術(shù)后膽漏和膽總管巨大結(jié)石；（9）膽總管狹窄的氣囊擴(kuò)張；（10）放置鼻膽引流管；（11）胰腺假性囊腫的引流；（12）胰、膽管組織取樣；（13）胰腺疾病的治療。2.非適應(yīng)證（1）有上消化道狹窄、梗阻，預(yù)計(jì)內(nèi)鏡不可能達(dá)成十二指腸降段者；（2）有心肺功效不全及其它內(nèi)鏡檢查禁忌者；（3）非結(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期；對(duì)于碘過(guò)敏者，可改用非離子型造影劑，術(shù)前應(yīng)做好急救準(zhǔn)備工作，緩慢地注射造影劑，在親密觀察病人反映狀況下亦可行ERCP。ERCP前準(zhǔn)備1.

器械準(zhǔn)備：（1）

側(cè)視式纖維十二指腸鏡或電子十二指腸鏡。（2）

造影導(dǎo)管及附件（涉及：帶氣囊造影導(dǎo)管，乳頭切開刀、膽胰活檢鉗、鼻膽管、膽胰內(nèi)置管等）。（3）

器械及附件的消毒詳見(jiàn)內(nèi)鏡及其附件的消毒常規(guī)。（4）

造影劑為無(wú)菌水溶性碘溶液，慣用的是60％泛影葡胺，先用生理鹽水稀釋1倍，抽入20ml注射器中備用。（5）

內(nèi)鏡專用高頻電裝置。（6）

X線透視及攝影裝置。（7）

生命體征監(jiān)護(hù)設(shè)備：常規(guī)監(jiān)護(hù)指標(biāo)—心電、血壓及皮膚血氧飽和度。2.

病人準(zhǔn)備：（1）

檢查治療前應(yīng)訂立檢查（內(nèi)鏡治療）同意書，具體向病人或其代理人闡明內(nèi)鏡檢查或治療的必要性、術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，獲得病人或其代理人的同意并簽字后方可做檢查或治療；（2）

術(shù)前向病人作好解釋工作，以消除顧慮，爭(zhēng)取主動(dòng)配合。做碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)及抗生素過(guò)敏實(shí)驗(yàn)；（3）

上午檢查治療者，前日晚餐后禁食，當(dāng)天免早餐；下午檢查者，上午可進(jìn)少量流質(zhì)，上午8時(shí)后禁食（空腹6小時(shí)以上）；（4）

病人穿著要適合于攝片的規(guī)定，不要穿著太厚，去除有金屬的物品或其它影響造影的衣著織物等；（5）

咽部麻醉：以2％的卡因咽部浸潤(rùn)麻醉（6）

對(duì)于預(yù)計(jì)操作時(shí)間較長(zhǎng)或經(jīng)口插鏡耐受性較差者進(jìn)行靜脈全麻（聯(lián)系麻醉醫(yī)師進(jìn)行）（7）

建立靜脈通路（以右前臂為宜），術(shù)前常規(guī)肌注654-210mg，必要時(shí)肌注安定10mg；（8）

靜脈全麻者、病情危重者、老年病人及伴有心、肺、腦等重要器官疾病病人應(yīng)予以血氧飽和度、心電及血壓監(jiān)護(hù)、吸氧。操作環(huán)節(jié)1.

病人取左側(cè)俯臥位，口含口塞，術(shù)者持鏡站立于病人的右側(cè)。2.

術(shù)者左手持內(nèi)鏡前端插入病人口中，進(jìn)鏡約40cm，至賁門處，調(diào)節(jié)內(nèi)鏡看清胃內(nèi)狀況，使內(nèi)鏡沿胃大彎側(cè)進(jìn)鏡，至幽門處，將幽門調(diào)節(jié)至視野中央偏低位置，進(jìn)境通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，旋轉(zhuǎn)內(nèi)鏡進(jìn)入降段，找到十二指腸乳頭，采用提拉法，將乳頭位置擺好，固定大、小螺旋。3.

選擇性插管：從乳頭開口稍向右偏15度左右為胰管，從乳頭開口方向左上部，沿十二指腸壁平行向上，向左偏為膽管。4.

造影與攝片（1）

插管成功后，應(yīng)擬定位置，注入造影劑前，最佳先攝一張X線平片，以作對(duì)照；（2）

確認(rèn)導(dǎo)管已插入膽管或胰管內(nèi)，注入已稀釋的造影劑（30％泛影葡胺），推注速度0.2-0.6ml/秒，壓力不適宜過(guò)大；（3）

在X線透視下膽總管、膽囊及肝內(nèi)膽管顯示清晰，應(yīng)及時(shí)攝片；有時(shí)雖未充滿，但病變顯示最清晰，也應(yīng)及時(shí)攝片。發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)可轉(zhuǎn)動(dòng)體位使病灶顯示去除再行攝片。5.

退鏡

造影及治療結(jié)束后，退出內(nèi)鏡時(shí)，邊吸引邊退鏡，退至胃底時(shí)將殘留胃內(nèi)氣體盡量抽吸干凈，退出內(nèi)鏡。術(shù)后解決1.

應(yīng)用廣譜抗生素，以防止膽管及胰管的感染；2.

對(duì)ERCP后胰腺炎高危人群者防止性予以制酸劑及克制胰腺分泌的藥品；3.

禁食1天，臥床休息2-3天；4.

術(shù)后2-24小時(shí)抽血查血清淀粉酶，有升高者酌情使用克制胰酶分泌的藥品并繼續(xù)復(fù)查，直至恢復(fù)正常為止；5.

注意觀察有無(wú)發(fā)熱、黃疸、腹痛等狀況。經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)操作常規(guī)一、概述：經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST），是運(yùn)用ERCP技術(shù)，在內(nèi)鏡下用高頻電刀切開十二指腸乳頭括約肌，用以擴(kuò)大膽管開口。二、適應(yīng)癥：1．十二指腸乳頭疾病壺腹周邊癌、良性乳頭狹窄、Oddi括約肌功效障礙。2．膽道疾病膽管結(jié)石、膽道寄生蟲病、膽管癌、膽管炎、膽總管囊腫。3．胰腺疾病急性膽源性胰腺炎、胰腺癌、復(fù)發(fā)性胰腺炎、慢性胰腺炎。4．配合內(nèi)鏡操作為便于內(nèi)鏡治療操作，擴(kuò)大十二指腸乳頭開口，如膽道內(nèi)支架術(shù)、網(wǎng)籃取石術(shù)等。三、禁忌癥：1．上消化道梗阻，十二指腸鏡不能達(dá)十二指腸乳頭處。2．急性的未穩(wěn)定的心、肺疾患，嚴(yán)重的肝腎功效衰竭。3．凝血功效障礙及出血性疾病。4．安裝心臟起搏器者應(yīng)慎用。四、操作過(guò)程：術(shù)前準(zhǔn)備：1．病人準(zhǔn)備（1）理解患者的病史、手術(shù)史、藥品過(guò)敏史，理解影像檢查及血尿常規(guī)、淀粉酶及生化檢查，并全方面理解患者普通狀況。（2）向患者及其親屬講清檢查目的、檢查中注意事項(xiàng)，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及解決辦法，消除患者的恐懼心理，并訂立手術(shù)同意書。（3）使用碘離子造影劑，事先要做過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。（4）術(shù)前1周停用非激素類解熱鎮(zhèn)痛藥及其它抗凝血藥品。（5）術(shù)前禁食8h以上，禁水4h以上。（6）術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶（度冷丁）50~100mg，地西泮（安定）10mg，山莨菪堿/異可利定（654-/解痙靈）10mg。有青光眼或前列腺肥大的患者禁用山莨菪堿（654-2），對(duì)于普通狀況較差、心肺功效不良、肝功效衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，應(yīng)予以靜脈輸液，根據(jù)患者的反映調(diào)節(jié)用藥，心電監(jiān)護(hù)。（7）術(shù)前咽部麻醉。2．器械準(zhǔn)備應(yīng)在X線監(jiān)視下操作。十二指腸鏡，高頻電發(fā)生器，多個(gè)十二指腸乳頭切開刀；多個(gè)導(dǎo)管、導(dǎo)絲；其它如心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，常規(guī)藥品、急救藥品、造影劑等。手術(shù)方式：1．常規(guī)切開完畢ERCP后將切開刀深插入膽管，緩慢退出切開刀至刀絲露出，輕收刀絲成弓形，用抬鉗器控制切開刀，以避免其滑出膽管，切開刀的位置最佳是刀絲的前端0.5~0.7cm位于乳頭內(nèi)，視野中并可見(jiàn)刀絲尾端，刀絲與乳頭黏膜垂直于11、12點(diǎn)鐘位置，運(yùn)用抬鉗器逐步上舉進(jìn)行切開，切開愈趨于完畢時(shí)，膽管內(nèi)刀絲應(yīng)愈少。2．導(dǎo)絲輔助切開完畢插管造影后，通過(guò)造影導(dǎo)管置入絕緣導(dǎo)絲，運(yùn)用雙腔或三腔切開刀（同時(shí)可注入造影劑）進(jìn)行切開。其優(yōu)點(diǎn)是可避免重復(fù)插管，且切開刀從膽管脫出后可循導(dǎo)絲再插入膽管，也不會(huì)誤入胰管，但助手要注意導(dǎo)絲的位置，隨時(shí)推動(dòng)導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲與切開刀一起脫出。3．預(yù)切開（1）針型刀乳頭預(yù)切開法：ERCP未成功、乳頭部黏膜水腫、壺腹部腫瘤或壺腹部結(jié)石嵌頓，可用針型切開刀行預(yù)切開。調(diào)節(jié)乳頭位置呈“低頭位”，運(yùn)用抬鉗器自乳頭隆起最高位向開口處逐級(jí)切開。普通打開十二指腸乳頭黏膜及黏膜下組織后即可見(jiàn)肝胰壺腹擴(kuò)約肌，繼續(xù)切開可進(jìn)入膽管，可見(jiàn)膽汁流出，將針刀插入膽管，造影。必要時(shí)更換為十二指腸乳頭切開刀，擴(kuò)大切口，完畢治療。能通過(guò)導(dǎo)絲的雙腔針式切開刀，可使附件更換更加容易。用針刀行十二指腸乳頭切開時(shí)忌一點(diǎn)式切開；頻繁電凝可造成周邊組織損傷、水腫，應(yīng)盡量較多地打開黏膜，使其呈扇形分開，容易發(fā)現(xiàn)白色的肝胰壺腹擴(kuò)約肌。乳頭部水腫時(shí)，水腫的黏膜較厚，不易掌握深度，較難發(fā)現(xiàn)膽管肌層，切開過(guò)深容易引發(fā)穿孔，故要謹(jǐn)慎操作。（2）推動(dòng)刀切開法：將犁狀乳頭切開刀或超短鼻乳頭切開刀置于乳頭開口處，頂住開口，沿膽管方向向上推動(dòng)切開，同時(shí)切開乳頭黏膜及肝胰壺腹括約肌，切開過(guò)程中要靠抬鉗器輕輕沿乳頭隆起平行推動(dòng)切開刀，避免其滑脫或深切，避免造成十二指腸黏膜損傷或穿孔。（3）經(jīng)胰管膽管切開法：胰管深插成功而膽管不顯影，可將切開刀插入胰管，向膽管方向（11點(diǎn)鐘處）做小切開后，于切開口左上方插入膽管，可根據(jù)狀況進(jìn)一步擴(kuò)大切口。4．沿導(dǎo)管針式刀切開法慣用于畢羅Ⅱ式胃切除術(shù)后。插管成功后，于膽管內(nèi)置入塑料內(nèi)支架，用針型切開刀于膽管方向（6~7點(diǎn)鐘位置）沿支架切開十二指腸乳頭。在行EST治療時(shí)，應(yīng)以十二指腸乳頭在腸腔內(nèi)的隆起為切開標(biāo)志，來(lái)擬定切開的長(zhǎng)度：大切開或全切開：自十二指腸乳頭開口切開至十二指腸乳頭根部；中切開：自十二指腸乳頭開口切開乳頭的4/5；小切開：自十二指腸乳頭開口切開乳頭的1/2至3/5。5．EST后膽道取石法（1）網(wǎng)籃取石術(shù)：應(yīng)用取石網(wǎng)籃直接將結(jié)石取出，可取出直徑10mm左右的結(jié)石。（2）氣囊取石：合用于膽管內(nèi)較小結(jié)石，或碎石術(shù)或結(jié)石殘?jiān)澳懩嗟呐懦?。?）內(nèi)鏡下機(jī)械碎石術(shù)：合用于膽管內(nèi)較大結(jié)石，或相對(duì)于膽管開口較大的結(jié)石。（4）經(jīng)網(wǎng)籃機(jī)械碎石術(shù)（應(yīng)急碎石術(shù)）：用于網(wǎng)籃取石時(shí)結(jié)石嵌頓于膽管內(nèi)或十二指腸乳頭開口，或結(jié)石不能從網(wǎng)籃中脫出時(shí)，首先剪斷取石籃手柄，退出內(nèi)鏡，將碎石器金屬蛇皮導(dǎo)管沿網(wǎng)籃送至結(jié)石處進(jìn)行碎石。（5）經(jīng)口膽道鏡下液電/激光碎石術(shù)：合用于其它辦法難以取出的大結(jié)石。是將經(jīng)口膽道鏡（子鏡）通過(guò)十二指腸鏡（母鏡）的大活檢通道（4.2~5.5mm），經(jīng)十二指腸乳頭切開口插入膽總管，部分病例可直達(dá)肝內(nèi)膽管，在直視下用液電/激光將膽總管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石擊碎后，再進(jìn)行取石，同時(shí)能夠?qū)δ懝軆?nèi)其它病變進(jìn)行觀察、攝影和活體組織檢查，對(duì)病變作出明確診療。（6）藥品排石：EST后，使用增進(jìn)膽汁分泌、膽囊收縮及殘存括約肌舒張的藥品，如膽囊收縮素、去氧膽酸及中藥利膽排石湯等，有助于膽石的排出。現(xiàn)在不主張單純藥品排石，常應(yīng)用于膽管取石術(shù)后對(duì)結(jié)石殘?jiān)澳懩嗟呐懦觯ㄗh預(yù)置鼻膽引流管，觀察排石效果，并可避免結(jié)石嵌頓造成的膽道梗阻。五、并發(fā)癥及解決1．出血（1）因素：乳頭切開過(guò)快，局部電凝不完全；多個(gè)因素引發(fā)的凝血功效障礙；切口位置偏于右側(cè)，損傷十二指腸后動(dòng)脈小分支；血管畸形，切開部位有變異血管通過(guò)等。（2）解決①局部滲血：大多可自行停止，可不解決。若影響下一步操作，可用鹽水局部沖洗后，繼續(xù)下一步治療。②涌血：應(yīng)立刻行局部沖洗或氣囊壓迫（壓迫3~5min），出血停止后可繼續(xù)治療。若出血仍不能控制，用1∶10000腎上腺素生理鹽水局部注射，注意避開胰管開口處注射，EST后胰管開口多位于4、5點(diǎn)鐘的位置，注射時(shí)可于8點(diǎn)、10點(diǎn)、12點(diǎn)、1點(diǎn)位置注射，每點(diǎn)位置注射0.5~1.5ml；或用血管夾直接鉗夾出血處。出血停止后盡量行鼻膽管引流術(shù)，親密觀察48h，若無(wú)繼續(xù)出血，可進(jìn)行下一步治療。③噴血：為小動(dòng)脈出血，應(yīng)立刻行血管夾或局部注射治療止血，若無(wú)效果，應(yīng)緊急開腹手術(shù)止血。④遲發(fā)性出血：多發(fā)生于EST后4~12h，早期癥狀不明顯，出血量多時(shí)出現(xiàn)嘔血，甚至便血，要對(duì)的預(yù)計(jì)出血量，患者出血量常較所預(yù)計(jì)的要多，應(yīng)及時(shí)輸血，緊急內(nèi)鏡下止血，無(wú)效應(yīng)緊急開腹手術(shù)止血。不要過(guò)分依賴內(nèi)鏡下止血，出血量較大，預(yù)計(jì)內(nèi)鏡止血困難或內(nèi)鏡止血后再出血?jiǎng)t要果斷決定開腹手術(shù)止血。2．穿孔（1）因素：乳頭周邊有憩室；切開過(guò)大；用針型刀或犁狀刀切開過(guò)深。（2）防止：行EST時(shí)切開刀插入膽管后，調(diào)節(jié)好乳頭位置，使切開