焦慮軀體癥狀專家共識(shí)

綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診療治療的專家共識(shí)失眠、疼痛、乏力、全身不適、異常感覺及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)功效失調(diào)癥狀是焦慮、抑郁與軀體化患者的常見軀體癥狀和重要就診因素，情感癥狀往往被軀體癥狀掩蓋，難以引發(fā)重視。綜合醫(yī)院醫(yī)生不能對(duì)的識(shí)別解決，造成患者病情遷延，輾轉(zhuǎn)各處就診，大量消耗醫(yī)療資源，損害社會(huì)功效，甚至加劇醫(yī)患矛盾。如何快速識(shí)別焦慮、抑郁與軀體化癥狀并運(yùn)用有效手段進(jìn)行干預(yù)成為綜合醫(yī)院醫(yī)生必須面對(duì)和迫切需要解決的問題。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)心理學(xué)與行為神經(jīng)病學(xué)組組織有關(guān)專家按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考美國(guó)精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)制訂的最新指南，結(jié)合我國(guó)綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化癥狀診療治療的臨床實(shí)踐，形成本共識(shí)，以期為廣大綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生提供借鑒與協(xié)助。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院相稱普遍，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)超出50%的初級(jí)保健診所就診患者。存在焦慮、抑郁或軀體化癥狀。國(guó)內(nèi)多中心、大樣本調(diào)查顯示焦慮障礙、抑郁障礙、焦慮和抑郁障礙共病的校正患病率在綜合醫(yī)院就診患者分別為8%、12%、4%，遠(yuǎn)高于普通人群患病率。焦慮、抑郁與軀體化癥狀可涉及神經(jīng)、心血管、消化、呼吸、泌尿生殖、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)等多個(gè)系統(tǒng)，是腦卒中、高血壓、冠心病、消化性潰瘍、糖尿病、哮喘、癌癥等軀體疾病發(fā)生或進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。我國(guó)綜合醫(yī)院醫(yī)生對(duì)焦慮、抑郁與軀體化癥狀識(shí)別診療率低，合理治療率更低。綜合醫(yī)院對(duì)焦慮、抑郁與軀體化癥狀的診療多采用"狀態(tài)"和"障礙"等，本共識(shí)參考有關(guān)指南及疾病診療原則并結(jié)合臨床實(shí)踐，首先對(duì)焦慮、抑郁與軀體化"狀態(tài)"和"障礙"等臨床診療用語進(jìn)行分辨與描述，有助于臨床使用。"狀態(tài)"普通指嚴(yán)重程度達(dá)中檔或以上，超出患者承受或調(diào)節(jié)能力，對(duì)生活和社會(huì)功效造成影響，需要醫(yī)學(xué)解決的狀況(如"抑郁狀態(tài)""焦慮狀態(tài)"，軀體化更多診療為"軀體化"或"軀體化癥狀")；"障礙"則符合精神科有關(guān)疾病診療原則。"狀態(tài)"其廣義的內(nèi)涵涉及已達(dá)"障礙"診療原則者。普通不主張綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)生做出"障礙"診療。但對(duì)障礙的識(shí)別與分辨有助于患者得到重視和恰當(dāng)?shù)慕鉀Q。綜合醫(yī)院醫(yī)生應(yīng)當(dāng)理解焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院可單獨(dú)或混合存在，或與軀體疾病同時(shí)出現(xiàn)，需要識(shí)別重要的臨床相，與否達(dá)成障礙之程度以及與軀體疾病的關(guān)系。臨床較多見下列幾個(gè)狀況：(1)軀體疾病伴發(fā)的焦慮、抑郁或軀體化狀態(tài)，并未達(dá)成"障礙"疾病診療原則，可能與軀體疾病產(chǎn)生的心理社會(huì)反映或治療等有關(guān)；(2)同時(shí)符合軀體疾病與焦慮障礙、抑郁障礙、軀體形式障礙中一種或多個(gè)的共病狀況也諸多見；(3)僅符合焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)或軀體化癥狀，并無明確軀體疾病；(4)有些疾病本身發(fā)病機(jī)制涉及情緒有關(guān)腦區(qū)、神經(jīng)遞質(zhì)、激素等變化，誘發(fā)焦慮、抑郁、軀體化癥狀，如腦血管疾病、帕金森病、甲狀腺功效減退等。綜合醫(yī)院醫(yī)生需要注意對(duì)不同狀況做出分辨和解決。焦慮、抑郁與軀體化癥狀在綜合醫(yī)院的特點(diǎn)焦慮、抑郁、軀體化癥狀患者除情感、認(rèn)知癥狀外，多伴有全身癥狀或多個(gè)系統(tǒng)自主神經(jīng)功效失調(diào)癥狀，大多會(huì)以不同軀體不適主訴出現(xiàn)在綜合醫(yī)院不同臨床科室，可獨(dú)立或與軀體疾病共同出現(xiàn)。如就診神經(jīng)科患者常主訴頭痛、頭暈、睡眠障礙、疲倦、無力、感覺異常、震顫等；就診心血管科患者常體現(xiàn)為心慌、胸悶、胸痛、血壓升高、心律失常或急性發(fā)作性心悸、胸悶、呼吸困難、大汗、強(qiáng)烈的恐懼感、瀕死感等，常被誤診為冠心病急性發(fā)作；就診消化科患者常體現(xiàn)為上腹疼痛、飽脹、惡心、反酸、消化不良、腹瀉等?；颊叽蠖嚓P(guān)注其軀體癥狀所致的痛苦及其不良后果，普通并不主動(dòng)訴及情緒體驗(yàn)。慢性軀體疾病、慢性疼痛、有心理社會(huì)事件者、圍絕經(jīng)期女性等更容易出現(xiàn)這類癥狀。綜合醫(yī)院患者軀體疾病伴發(fā)或共病焦慮、抑郁與軀體化較為常見，如：神經(jīng)系統(tǒng)疾病中腦卒中、帕金森病、癲癇、癡呆、多發(fā)性硬化等，心血管疾病中冠心病、高血壓、心律失常等，消化系統(tǒng)疾病中消化性潰瘍、非糜爛性反流病、反流性食管炎、功效性消化不良、腸易激綜合征等，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病中糖尿病、甲狀腺功效亢進(jìn)、肥胖癥等，呼吸系統(tǒng)支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病等，泌尿系統(tǒng)慢性前列腺炎、性功效障礙等。另外，ICU、圍手術(shù)期患者，女性絕經(jīng)、妊娠、分娩期間和癌癥患者均易出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁與軀體化癥狀。由于面部神經(jīng)復(fù)雜、感覺敏感，耳鼻喉科患者軀體化癥狀出現(xiàn)比例較高。某些抗精神病藥品、抗癲癇藥品、抗結(jié)核藥品、降壓藥、糖皮質(zhì)激素等在治療過程中也可引發(fā)焦慮抑郁。焦慮、抑郁與軀體化癥狀易與某些軀體疾病本身癥狀混淆，應(yīng)注意鑒別。如卒中后的情感淡漠、被動(dòng)、反映遲鈍、激越、意志減退等既可能是抑郁癥狀，也可能是卒中后神經(jīng)功效缺損的體現(xiàn)；面部表情減少、呆板、運(yùn)動(dòng)緩慢以及震顫、不安、失眠和自主神經(jīng)失調(diào)等抑郁焦慮癥狀易與帕金森病本身癥狀相混淆。甲狀腺功效亢進(jìn)患者常體現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、緊張、敏感、心煩、急躁、易激惹伴有心率增快、氣短、大汗淋漓、怕熱等，與焦慮癥狀極為類似。甲狀腺功效減退癥患者常體現(xiàn)為情緒低落、木訥、思維緩慢、缺少活力等，應(yīng)鑒別有無抑郁。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的臨床體現(xiàn)、評(píng)定與診療對(duì)的診療焦慮、抑郁與軀體化，應(yīng)首先明確有無軀體疾病，如癥狀不能完全由軀體疾病解釋，應(yīng)進(jìn)一步詢問有無生活事件、創(chuàng)傷等心理社會(huì)因素、精神障礙既往史、家族史、人格偏離、精神活性物質(zhì)或藥品使用等線索，關(guān)注患者有無軀體癥狀以外的情感和心理癥狀。應(yīng)用量表等簡(jiǎn)便、快速的測(cè)量工具，對(duì)可疑癥狀者進(jìn)行篩查及嚴(yán)重程度評(píng)定。本共識(shí)疾病診療原則參考《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類第10版》(ICD-10)。一、焦慮的臨床體現(xiàn)、篩查評(píng)定與診療(一)焦慮癥狀的臨床體現(xiàn)焦慮患者常以失眠、疼痛、頭昏、頭暈、乏力、出汗等全身癥狀及心悸、胸悶、呼吸困難、喉部鼻腔堵塞感、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急等自主神經(jīng)功效失調(diào)癥狀就診綜合醫(yī)院，而情感癥狀和心理行為癥狀往往被無視，是識(shí)別的重要線索。焦慮的情感癥狀體現(xiàn)為與處境不相符的緊張不安、過分緊張、心煩、膽怯或恐懼、易怒等；焦慮的心理行為癥狀常見坐立不安、搓手頓足、顫動(dòng)、身體發(fā)緊僵硬、深長(zhǎng)呼吸、經(jīng)常嘆氣、重復(fù)詢問、言語急促、過分規(guī)定醫(yī)師予以安慰或確保、警惕性和敏感性增高、注意力難集中檔。(二)焦慮的篩查與評(píng)定推薦使用簡(jiǎn)便易操作的"90秒4問題詢問法"快速初步篩查焦慮，若4個(gè)問題2項(xiàng)或以上陽性，則需進(jìn)一步臨床評(píng)定。廣泛性焦慮篩查量表(GAD-7)適合廣泛性焦慮快速評(píng)定，焦慮自評(píng)量表(SAS)、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等自評(píng)問卷適合多個(gè)類型焦慮快速評(píng)定；有測(cè)評(píng)人員及條件的醫(yī)院可選用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)等他評(píng)量表。如量表評(píng)定程度為中度以上，建議進(jìn)一步疾病診療明確與否符合焦慮障礙及判斷對(duì)應(yīng)的焦慮障礙類型。(三)焦慮的診療對(duì)患者生活和社會(huì)功效造成明顯影響的中度以上焦慮可診療為焦慮狀態(tài)，但綜合醫(yī)院醫(yī)生需要有能力識(shí)別焦慮的種類，與否達(dá)障礙程度方便做出對(duì)的的解決。焦慮障礙中廣泛性焦慮(持續(xù)6個(gè)月以上，大多數(shù)時(shí)間存在無明確焦慮對(duì)象或固定內(nèi)容的恐慌、運(yùn)動(dòng)性緊張、自主神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)等)、驚恐障礙(嚴(yán)重焦慮的重復(fù)發(fā)作，不局限于任何特定的情境或環(huán)境，含有不可預(yù)測(cè)性，伴強(qiáng)烈的恐懼感、失控感或?yàn)l死感，發(fā)作時(shí)間短暫)、恐怖性焦慮障(針對(duì)特殊物體或情境的強(qiáng)烈的懼怕)等類型常見于綜合醫(yī)院。推薦意見：過分緊張、膽怯、煩躁、坐立不安、失眠、顫動(dòng)、身體發(fā)緊僵硬等情感行為癥狀是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別焦慮癥狀的重要線索。推薦"90秒4問題詢問法"和GAD-7等用于綜合醫(yī)院焦慮快速篩查與評(píng)定。二、抑郁的臨床體現(xiàn)、篩查評(píng)定與診療(一)抑郁癥狀的臨床體現(xiàn)抑郁患者常以精力局限性或疲勞感、食欲下降、胃腸功效紊亂、體重減輕、失眠、疼痛、周身不適、性功效下降等軀體癥狀就診綜合醫(yī)院。接觸時(shí)可發(fā)現(xiàn)患者面容愁苦、唉聲嘆氣、情感脆弱易哭泣、言語減少、語速緩慢、反映遲鈍、注意力難以集中，患者自覺情緒愉快不起來、無愉快感、對(duì)以往喜好的事物與活動(dòng)不再感愛好、對(duì)前途喪失信心、消極失望、自我評(píng)價(jià)低、自卑自責(zé)，嚴(yán)重者有消極念頭或行為。(二)抑郁的篩查與評(píng)定推薦使用PHQ-2即患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)的前兩項(xiàng)，或抑郁的"90秒4問題詢問法"快速初步篩查抑郁。若PHQ-2量表2項(xiàng)均為陽性或"90秒4問題詢問法"4項(xiàng)均為陽性，則需進(jìn)行進(jìn)一步臨床評(píng)定。有自傷/自殺觀念或行為者均需進(jìn)行進(jìn)步抑郁評(píng)定與疾病診療。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)()和美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)()等多個(gè)專業(yè)協(xié)會(huì)以及DSM-5均推薦PHQ-9量表用于綜合科抑郁癥狀的嚴(yán)重程度評(píng)定。另外也可選用量表?xiàng)l目更為具體的Zung抑郁自評(píng)量表(SDS)、貝克抑郁自評(píng)量表(BDI)、綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)等自評(píng)問卷，有測(cè)評(píng)人員及條件的可選用漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)等他評(píng)量表。對(duì)量表評(píng)定中度以上抑郁建議進(jìn)一步疾病診療明確與否符合抑郁障礙診療原則。(三)抑郁的診療對(duì)患者生活和社會(huì)功效造成影響的中度以上抑郁均可診療為抑郁狀態(tài)，但臨床醫(yī)生需要有能力識(shí)別與否達(dá)抑郁障礙程度方便做出轉(zhuǎn)診精神科等對(duì)的的解決。心境低落、愛好和愉悅感喪失、精力不濟(jì)或疲勞感是抑郁的三大典型癥狀。注意力下降、自我評(píng)價(jià)減少、自責(zé)自罪觀念和無價(jià)值感、消極、自傷/自殺觀念或行為、睡眠障礙、食欲下降等是抑郁的常見癥狀。如存在最少兩條典型癥狀和最少兩條常見癥狀，病程超出2周，排除其它精神疾病，無躁狂或輕躁狂發(fā)作史，則已達(dá)成抑郁障礙診療標(biāo)。推薦意見：情緒低落、愛好和愉悅感喪失、精力局限性或疲勞感以及自傷或自殺觀念/行為是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別抑郁的重要線索。綜合醫(yī)院以輕中度抑郁多見，癥狀多不典型，重復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀和自主神經(jīng)紊亂癥狀往往掩蓋抑郁癥狀，稱為"隱匿型抑郁"，應(yīng)注意鑒別。推薦PHQ-2、"90秒4問題詢問法"、PHQ-9等用于綜合醫(yī)院抑郁快速篩查與評(píng)定。(四)軀體化的臨床體現(xiàn)、評(píng)定與診療1．軀體化癥狀的臨床體現(xiàn)：軀體化癥狀臨床體現(xiàn)多個(gè)多樣，變化多端，多涉及多個(gè)系統(tǒng)多個(gè)癥狀。常見有頭、腹、背、關(guān)節(jié)、四肢、直腸等疼痛癥狀；打嗝、反酸、惡心、腹痛、腹脹、食欲下降、腹瀉、便秘等胃腸道癥狀；吞咽困難、抽搐、抽動(dòng)、失眠、步態(tài)不穩(wěn)、視物含糊或復(fù)視、癱瘓或肌無力、失聰?shù)燃傩陨窠?jīng)系統(tǒng)癥狀；性淡漠、勃起或射精功效障礙等性癥狀；癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等異常的皮膚感覺癥狀；心跳快、呼吸不暢、咽部異物感、喉頭或胸部緊縮感、疲勞、無力、睡眠障礙、體重減輕等其它癥狀。除軀體癥狀外，軀體化存在對(duì)無器質(zhì)性基礎(chǔ)的軀體癥狀持續(xù)高水平的焦慮、災(zāi)難化解釋及過分疾病歸因等不恰當(dāng)思維，消耗過分的時(shí)間和精力在求醫(yī)問診上，造成一定程度的社會(huì)功效損害。2．軀體化的快速篩查與評(píng)定：推薦使用15項(xiàng)患者健康問卷(PHQ-15)快速篩查軀體化癥狀及評(píng)定嚴(yán)重程度。該量表簡(jiǎn)便易操作，DSM-5專門推薦。國(guó)內(nèi)學(xué)者自編軀體化癥狀自評(píng)量表(SSS)也可用于評(píng)定軀體化癥狀。3．軀體化的診療：對(duì)患者生活和社會(huì)功效造成影響的中度以上軀體化均可診療為軀體化(或軀體化癥狀)，軀體化癥狀達(dá)成疾病的嚴(yán)重程度稱為軀體形式障礙(DSM-5稱為軀體癥狀障礙)。其中比較嚴(yán)重的類型稱為軀體化障礙，體現(xiàn)為存在各式各樣、變化多端的軀體癥狀最少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何可解釋癥狀的軀體疾病，不停回絕多名醫(yī)生有關(guān)其癥狀沒有軀體疾病的忠告與確保，癥狀及行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功效損害；如果軀體主訴含有多樣性、變異性和持續(xù)性，但又局限性以構(gòu)成軀體化障礙的典型臨床相，則可診療未分化的軀體形式障礙。軀體形式障礙尚有疑病障礙、軀體形式的自主功效紊亂、持續(xù)的軀體形式的疼痛障礙等形式?，F(xiàn)在DSM-5主張把以上某些亞型分類合并和簡(jiǎn)化為一種診療即軀體癥狀障礙。推薦意見：存在對(duì)軀體癥狀持續(xù)過分的焦慮、不恰當(dāng)思維，癥狀涉及多個(gè)系統(tǒng)，重復(fù)就醫(yī)，由此造成社會(huì)功效缺損是綜合醫(yī)院醫(yī)生識(shí)別軀體化的重要線索。軀體化常伴有焦慮或抑郁癥狀，但多不典型。推薦PHQ-15、SSS等用于綜合醫(yī)院軀體化快速篩查與評(píng)定。綜合醫(yī)院焦慮、抑郁與軀體化的治療。本共識(shí)的治療推薦參考了美國(guó)精神病聯(lián)合會(huì)、加拿大焦慮障礙協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等制訂的國(guó)際指南并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐及專家充足討論，供臨床醫(yī)生參考。證據(jù)類別為：Ⅰ級(jí)證據(jù)——基于多個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)的薈萃分析或最少兩項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究；Ⅱ級(jí)證據(jù)——最少一項(xiàng)納入安慰劑或活性對(duì)照的RCT研究；Ⅲ級(jí)證據(jù)——基于樣本量足夠的非隨機(jī)對(duì)照研究或隊(duì)列研究；Ⅳ級(jí)證據(jù)——基于病例分析或?qū)＜乙庖?。推薦強(qiáng)度為：A級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅰ級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)承認(rèn)的Ⅱ級(jí)證據(jù)和高度一致專家共識(shí)；B級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅱ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；C級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅲ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；D級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)Ⅳ級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)。一、總體目的治療的總體目的是盡量緩和或消除焦慮、抑郁與軀體化癥狀，減少對(duì)軀體疾病影響，提高治療依從性，防止癥狀復(fù)發(fā)，提高生活質(zhì)量，維持良好社會(huì)功效。分為下列幾個(gè)狀況：(1)焦慮、抑郁與軀體化與軀體疾病應(yīng)激或治療等有關(guān)，應(yīng)盡快控制癥狀，病情穩(wěn)定后可考慮逐步減藥或停藥；(2)慢性軀體疾病伴發(fā)焦慮、抑郁與軀體化癥狀應(yīng)促使癥狀持續(xù)緩和，避免癥狀波動(dòng)發(fā)展為慢性化，在急性期控制癥狀后還需要繼續(xù)鞏固治療；(3)焦慮、抑郁等達(dá)成"障礙"原則應(yīng)按照急性期、鞏固期、維持期及停藥期全病程治療觀察。二、治療原則綜合醫(yī)院非精神科醫(yī)師應(yīng)認(rèn)識(shí)到焦慮、抑郁與軀體化既與軀體疾病有關(guān)，又與患者人格特性、認(rèn)知特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式、應(yīng)激事件、社會(huì)支持、經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)心理因素有關(guān)，應(yīng)考慮綜合性治療方略。癥狀較輕者可予以健康教育和心理支持；程度較重、伴有嚴(yán)重失眠、精神痛苦明顯、嚴(yán)重影響軀體疾病治療或康復(fù)、共病藥品濫用、既往有發(fā)作史等，應(yīng)考慮藥品治療或藥品聯(lián)合心理治療及物理治療，必要時(shí)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診；重度抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)性或難治性抑郁、雙相情感障礙的抑郁發(fā)作、存在自殺風(fēng)險(xiǎn)、伴有精神病性癥狀或妊娠期、產(chǎn)后婦女的嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重軀體形式障礙患者，應(yīng)請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)診。三、藥品治療(一)藥品種類1．新型抗抑郁藥(綜合醫(yī)院慣用劑量)：(1)選擇5-羥色胺再攝取克制劑(SSRIs)：選擇性克制突觸前5-羥色胺能神經(jīng)末梢對(duì)5-羥色胺的再攝取而獲得療效，代表藥品有氟西汀(20～40mg/d)、帕羅西汀(20～40mg/d)、舍曲林(50～100mg/d)、氟伏沙明(100～200mg/d)、西酞普蘭(20～40mg/d)、艾司西酞普蘭(10～20mg/d)；(2)選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素(NE)再攝取克制劑(SNRIs)：含有5-羥色胺和NE雙重再攝取克制作用，代表藥品有文拉法(75～225mg/d)和度洛西汀(60～120mg/d)；(3)NE及特異性5-羥色胺能抗抑郁劑(NaSSA)：通過增強(qiáng)NE、5-羥色胺能的傳遞及特異阻滯5-羥色胺2、5-羥色胺3受體，拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸前α2本身受體及異質(zhì)受體發(fā)揮作用，代表藥品為米氮平(15～45mg/d)；(4)5-羥色胺受體拮抗和再攝取克制劑(SARIs)：通過拮抗5-羥色胺2受體，興奮其它受體特別是5-羥色胺1A受體而發(fā)揮作用，重要代表藥品為曲唑酮(50～100mg/d)；(5)NE和多巴胺再攝取克制劑(NDRIs)：克制神經(jīng)元對(duì)5-羥色胺、NE和多巴胺的再攝取，代表藥品為安非他酮(150～300g/d)；(6)褪黑素受體激動(dòng)劑和5-羥色胺2C受體拮抗劑：代表藥品為阿戈美拉汀(25mg/d)；(7)選擇性NE再攝取克制劑(NRI)：克制NE再攝取，對(duì)5-羥色胺、多巴胺的再攝取沒有作用，重要在SSRIs、三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)療效不佳時(shí)使用，代表藥品為瑞波西汀。2.典型抗抑郁藥：TCAs：克制5-羥色胺和NE的再攝取，也有M1、α1和H1受體阻斷作用。以阿米替林、丙咪嗪、多塞平、氯丙咪嗪為代表藥品，療效與SSRIs相稱，但其不良反映影響了在綜合醫(yī)院的臨床應(yīng)用。3.抗焦慮藥：(1)苯二氮?類(BZD)：能增強(qiáng)克制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA系統(tǒng)的作用，減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)神經(jīng)信息的傳遞。代表藥品為阿普唑侖、地西泮、勞拉西泮、氯硝西泮等。(2)選擇性5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑：通過激活突觸前5-羥色胺1A受體，克制神經(jīng)元放電，減少5-羥色胺的合成與釋放發(fā)揮抗焦慮作用。重要代表藥品有丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。(3)β腎上腺素能受體阻滯劑：能阻斷周邊交感神經(jīng)β腎上腺素能受體，對(duì)軀體性焦慮特別是焦慮癥的心血管癥狀，或有藥品濫用傾向者較為適宜，代表藥品為普萘洛爾；部分抗抑郁藥兼具抗焦慮作用，臨床也作為抗焦慮藥品使用。4.其它：(1)配方/合劑藥品：代表藥品為氟哌噻噸美利曲辛。氟哌噻噸是一種克制突觸后D1、D2受體的抗精神病藥，美利曲辛是一種克制5-羥色胺和NE再吸取的抗抑郁劑，對(duì)輕中度焦慮抑郁有一定療效。(2)中藥制劑：有一定鎮(zhèn)靜安神、抗焦慮和抗抑郁作用，安全性好，可用于輕中度焦慮、抑郁患者，重度患者應(yīng)聯(lián)合抗抑郁藥使用。代表藥品如烏靈膠囊。(二)藥品治療的普通推薦建議1．焦慮藥品治療的普通推薦建議：綜合醫(yī)院輕中度焦慮常見，大多并未達(dá)焦慮障礙嚴(yán)重程度，但焦慮形式不同臨床解決有所不同，治療藥品可參考精神科焦慮障礙臨床藥品推薦，在劑量和療程上根據(jù)焦慮程度及與軀體疾病的關(guān)系會(huì)有所區(qū)別。廣泛性焦慮：推薦帕羅西汀、文拉法辛、艾司西酞普蘭、度洛西汀、舍曲林、阿戈美拉汀作為廣泛性焦慮首選藥品使用(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)；丁螺環(huán)酮、坦度螺酮、阿普唑侖、溴西泮、地西泮、勞拉西泮、丙咪嗪等也可選用，但要注意藥品的不良反映(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)；西酞普蘭、曲唑酮、氟西汀、米氮平、阿米替林、多塞平等可用，但證據(jù)級(jí)別不高，不作為首選藥品推薦。不推薦單獨(dú)使用受體阻滯劑。驚恐障礙：帕羅西汀、舍曲林、文拉法辛、氟西汀、西酞普蘭、氟伏沙明、艾司西酞普蘭、米氮平等(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)可作為驚恐障礙首選藥品使用；氯米帕明、阿普唑侖、氯硝西泮、地西泮、丙咪嗪、勞拉西泮、瑞波西汀等(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)也可選用，但要注意藥品的不良反映；度洛西汀可用，但證據(jù)級(jí)別不高，不作為首選藥品推薦?？植佬越箲]障礙：推薦艾司西酞普蘭、氟西汀、帕羅西汀為治療首選藥品(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。配方/合劑藥品氟哌噻噸美利曲辛因同時(shí)含有抗焦慮、抗抑郁和興奮特性，合用于輕、中度的焦慮及伴發(fā)抑郁患者。中藥制劑也可用于焦慮伴輕中度抑郁或睡眠障礙的輔助治療。推薦意見：急性、嚴(yán)重焦慮癥狀或伴明顯睡眠障礙時(shí)建議BZD藥品和抗焦慮、抑郁藥品聯(lián)合使用(Ⅱ級(jí)證據(jù)/B級(jí)推薦)，一旦焦慮癥狀緩和，為避免藥品依賴應(yīng)在4周內(nèi)逐步停用BZD藥品，以抗焦慮、抑郁藥品維持治療。軀體疾病患者應(yīng)盡量選擇推薦首選藥品，避免使用抗精神病藥品。2.抑郁藥品治療的普通推薦建議：推薦艾司西酞普蘭、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平、阿戈美拉汀、安非他酮作為綜合醫(yī)院抑郁患者首選藥品(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。嚴(yán)重抑郁可選用TCAs中的阿米替林、氯米帕明等治療(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)，但要親密注意不良反映。其它TCAs與MAOIs不推薦有軀體疾病的抑郁患者使用，AOIs應(yīng)避免與其它抗抑郁藥品合用。推薦意見：輕中度抑郁可采用推薦的首選藥品治療，重度抑郁也可考慮TCAs治療，具自殺觀念及行為者轉(zhuǎn)精神科治療，難治性抑郁需加用增效劑或聯(lián)合用藥，建議精神科醫(yī)生參加治療方案的制訂或轉(zhuǎn)精神?？浦委?。嚴(yán)重軀體疾病或老年患者伴抑郁障礙，由于安全性與耐受性建議使用首選藥品治療。3．軀體化藥品治療的普通推薦建議：SNRIs、NaSSA、SSRIs被證明對(duì)情感癥狀和軀體癥狀都有明顯療效。針對(duì)軀體合并癥多的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、米氮平等(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。推薦意見：對(duì)軀體化癥狀盡量避免使用抗精神病藥，確實(shí)難以治療的病例或有明顯的精神癥狀可以使用小劑量非典型抗精神病藥品如維思通、奧氮平、喹硫平等。氟哌噻噸美利曲辛同時(shí)含抗精神病和抗焦慮、抑郁成分，也可用于治療軀體化癥狀。(三)藥品治療的具體推薦1．療程：焦慮、抑郁達(dá)障礙程度者藥品治療要足量足療程。急性期爭(zhēng)取在6～12周完全緩和；鞏固治療期需持續(xù)4～6個(gè)月；維持治療期初次發(fā)6～12個(gè)月，第2次發(fā)作3～5年，3次以上發(fā)作應(yīng)長(zhǎng)久維持。未達(dá)障礙嚴(yán)重程度或與軀體疾病共病者，療程可視軀體疾病狀況及癥狀與軀體疾病的關(guān)系而定。軀體化達(dá)障礙程度原則上也應(yīng)長(zhǎng)程治療。2．藥品調(diào)節(jié)：藥品治療起效時(shí)間有一定差別，普通1～2周開始起效，治療6～8周后仍然應(yīng)答不良，可換用另一類抗抑郁藥或聯(lián)合用藥。普通不推薦2種以上抗抑郁藥聯(lián)用，伴有嚴(yán)重失眠的焦慮、抑郁、軀體化患者治療早期，或足量、足療程、單一抗抑郁藥治療療效不佳時(shí)可考慮聯(lián)用不同機(jī)制的藥品或增效劑，SSRIs、SNRIs常與NaSSA類藥品(如米氮平)、5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑(如丁螺環(huán)酮或坦度螺酮)、非典型抗精神病藥品(如維思通、奧氮平、喹硫平等)、情感穩(wěn)定劑(如碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平等)聯(lián)用。3．療效：證據(jù)顯示，新型抗抑郁藥中米氮平、艾司西酞普蘭、文拉法辛及舍曲林的抗抑郁療效較優(yōu)；艾司西酞普蘭、帕羅西汀、文拉法辛抗焦慮療效較優(yōu)；度洛西汀治療疼痛與軀體不適感等軀體化癥狀療效較優(yōu)(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。4．耐受性：艾司西酞普蘭、舍曲林、安非他酮、西酞普蘭是耐受性累積排序靠前的藥品。5.特殊人群：氟西汀、舍曲林和氟伏沙明對(duì)于小朋友青少年相對(duì)安全，需注意監(jiān)測(cè)可能增加的自殺風(fēng)險(xiǎn)及生長(zhǎng)發(fā)育狀況。對(duì)于懷孕和哺乳期婦女，在評(píng)定受益不不大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。老年患者首先推薦抗膽堿能及心血管系統(tǒng)不良反映輕微的SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs等，劑量應(yīng)個(gè)體化，初始劑量為最小推薦初始劑量的1/2～1/4，緩慢增量。6.肝腎功效不全：慎用抗焦慮、抑郁藥品，在治療起始及加量過程中須規(guī)律監(jiān)測(cè)肝腎功效。須特別注意阿戈美拉汀的肝功效損害風(fēng)險(xiǎn)(Ⅲ級(jí)證據(jù)/C級(jí)推薦)。7．體重影響：米氮平、帕羅西汀、阿米替林對(duì)體重影響較大(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。8．性功效障礙：TCAs、SSRIs及文拉法辛出現(xiàn)性功效障礙的風(fēng)險(xiǎn)高于米氮平、安非他酮、度洛西汀、阿戈美拉汀等(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。9．鎮(zhèn)靜作用：新型抗抑郁藥中米氮平鎮(zhèn)靜作用較為明顯(Ⅲ級(jí)證據(jù)/C級(jí)推薦)。10．其它不良反映：米氮平胃腸道反映的發(fā)生頻率較SSRIs低。SSRIs有抗血小板活性作用，在與抗凝或克制血小板聚集藥品聯(lián)用和已知有出血傾向的患者使用時(shí)，建議監(jiān)測(cè)出血的臨床征象及有關(guān)指標(biāo)。SSRIs過量服用的毒性明顯低于文拉法辛、米氮平和TCAs。對(duì)青光眼和前列腺肥大患者建議使用SSRIs和SNRIs等抗膽堿能作用輕微藥品。推薦意見：必須綜合考慮治療藥品的療效、患者的耐受性、年紀(jì)、軀體疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、癥狀特點(diǎn)、藥品互相作用等因人而異個(gè)體化合理用藥。SSRIs、SNRIs、NaSSA、SARIs、選擇性5-羥色胺1A受體激動(dòng)劑等新型抗抑郁抗焦慮藥品含有療效確切、不良反映少、耐受性好、服用方便等特點(diǎn)，應(yīng)優(yōu)先選擇。(四)各系統(tǒng)軀體疾病的治療推薦1．神經(jīng)系統(tǒng)疾?。核幤返目鼓憠A能作用影響記憶力和注意力等認(rèn)知功效，癡呆患者應(yīng)選擇抗膽堿能作用小的安非他酮、氟西汀、舍曲林、曲唑酮等。西酞普蘭、舍曲林、艾司西酞普蘭等SSRIs類及TCAs中的阿米替林等藥品對(duì)卒中后抑郁有效(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)?？R西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪等同時(shí)含有治療癲癇和穩(wěn)定情緒的作用，而巴比妥類藥品可能增加抑郁的風(fēng)險(xiǎn)。烏靈膠囊可有效改善癲癇患者的抑郁且不增加癲癇發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。安非他酮、TCAs等應(yīng)避免用于不穩(wěn)定的癲癇發(fā)作患者，SSRIs和SNRIs誘發(fā)癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)較小。帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊可明顯改善帕金森病抑郁癥狀，且不加重帕金森病的運(yùn)動(dòng)癥狀(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。TCAs和SNRIs能有效防止偏頭痛和緊張性頭痛(Ⅰ級(jí)證據(jù)/A級(jí)推薦)。2．心血管疾?。河行难芗膊〉幕颊呤褂肧SRIs、SNRIs、安非他酮等相對(duì)安全，但需注意高劑量的這類藥品與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)(如西酞普蘭)。SRIs的使用可減少心肌梗死后抑郁患者心血管病再發(fā)率和病死率。使用SNRIs類藥品需注意監(jiān)測(cè)血壓。TCAs和曲唑酮可使降壓藥的α受體阻滯作用得到增強(qiáng)，需注意避免體位性低血壓。安