血?dú)夥治鲈敿?xì)版

第一部份血?dú)夥治龌局R及意義維持正常PH重要依靠四個(gè)方面的調(diào)節(jié):1、體液化學(xué)緩沖系統(tǒng)*碳酸氫鹽-碳酸緩沖對*磷酸鹽緩沖系統(tǒng)*蛋白質(zhì)即血漿蛋白緩沖系統(tǒng)*血紅蛋白緩沖系統(tǒng)2、肺臟調(diào)節(jié)3、腎臟調(diào)節(jié)4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換動脈血?dú)夥治鲎饔媚軌蚺袛嗪粑π釅A失衡(一)判斷呼吸功效動脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)，根據(jù)動脈血?dú)夥治瞿軌驅(qū)⒑粑ソ叻譃棰裥秃廷蛐驮瓌t為海平面安靜呼吸空氣條件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2正?；蛳陆?.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg3．吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于下列兩種狀況(1)若PaCO2＞50mmHg，PaO2>60mmHg可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭(2)若PaCO2＜50mmHg，PaO2>60mmHg可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg提示呼吸衰竭舉例鼻導(dǎo)管吸O2流量2L/minPaO280mmHgFiO2＝＋×2＝氧合指數(shù)=PaO2/FiO2=80/＜300mmHg提示呼吸衰竭(二)判斷酸堿失衡應(yīng)用動脈血?dú)夥治隹蓪λ釅A失衡作出對的的判斷傳統(tǒng)有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用現(xiàn)在可判斷新的混合性酸堿失衡有五型1.單純性酸堿失衡(SimpleAcidBaseDisorders)常見有四型呼吸性酸中毒(呼酸)呼吸性堿中毒(呼堿)代謝性酸中毒(代酸)代謝性堿中毒(代堿)2.混合型酸堿失衡(MixedAcidBaseDisorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)代堿并代酸代堿并高AG代酸代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡(TripleAcidBaseDisorders,TABD)呼酸型三重酸堿失衡呼堿型三重酸堿失衡第二部分慣用的考核酸堿失衡的指標(biāo)指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log1/H+是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響正常值動脈血pH～平均值靜脈血pH較動脈血低～pH＜時(shí)為酸血癥pH＞時(shí)為堿血癥血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO2正常值動脈血35～45mmHg平均值40mmHg靜脈血較動脈血高5～7mmHgPCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO2＞45mmHg(6kPa)時(shí)為呼酸代堿的呼吸代償PCO2＜35mmHg時(shí)為呼堿代酸的呼吸代償即實(shí)際碳酸氫鹽(actulebicarbonate,AB）是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)驗(yàn)條件下所測的血漿HCO3-值正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L動、靜脈血HCO3-大致相等它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)HCO3-＜22mmol/L可見于代酸或呼堿代償HCO3-＞27mmol/L可見于代堿或呼酸代償4.原則碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)在原則條件下[PCO240mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃]測得的HCO3-值它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)正常值22～27mmol／L平均值24mmol／L正常狀況下AB＝SBAB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償5.緩沖堿（bufferbase，BB）體液中所用緩沖陰離子總和涉及HCO3-、Pr-、Hb-血漿緩沖堿(BBp)=HCO3-+Pr-24+17=41mmol/L全血緩沖堿(BBb)=HCO3-+Pr-+Hb-=24+17+×15=mmol/L僅BB一項(xiàng)減少時(shí),應(yīng)考慮為貧血(Hb低)6.堿剩余(baseexcess，BE)它是表達(dá)血漿堿儲量增加或減少的量正常范疇±3mmol／L平均為0BE正值時(shí)表達(dá)緩沖堿增加BE負(fù)值時(shí)表達(dá)緩沖堿減少或缺失（basedefect,BD）它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo)7.總CO2量（TCO2）化學(xué)結(jié)合CO2量(24mmol/L)物理溶解的CO2量×40=L)正常值＝24＋＝mmol／L其意義同HCO3-值是指血漿中呈化合狀態(tài)的CO2量理論上應(yīng)與HCO3-大致相等但因有NaCO3-等因素干擾比HCO3-偏高其意義同HCO3-值PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力PaO2正常值80～100mmHg其正常值隨著年紀(jì)增加而下降預(yù)計(jì)PaO2值（mmHg）＝102－×年紀(jì)（歲）±PvO2正常值40mmHgPvO2受呼吸功效影響循環(huán)功效影響呼吸功效正常的病人，當(dāng)休克微循環(huán)障礙時(shí)，由于血液在毛細(xì)血管停留時(shí)間延長、組織運(yùn)用氧增加，可出現(xiàn)PaO2正常，而PvO2明顯減少。因此在判斷呼吸功效時(shí)，一定要用PaO2，決不能用PvO2替代10.血氧飽和度（SO2）指血紅蛋白事實(shí)上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率動脈血氧飽和度以SaO2表達(dá)正常范疇為95％～99％。SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲SaO2可直接測定所得現(xiàn)在血?dú)夥治鰞x上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得第三部分酸堿失衡的判斷辦法重要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷辦法1.判斷酸堿失衡的四個(gè)環(huán)節(jié)1）據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素2）據(jù)所判斷的原發(fā)因素選用有關(guān)的代償公式3）據(jù)實(shí)測HCO3-/PaCO2與有關(guān)公式所計(jì)算出的代償區(qū)間相比，擬定是單純或混合酸堿失衡4)高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時(shí)測電解質(zhì)，計(jì)算AG和潛在HCO3-，判斷TABD2.判斷酸堿失衡最有用最簡樸的兩規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性；推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡；推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正經(jīng)常有混合性酸堿失衡；規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>代償變化；推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向；3.判斷酸堿失衡的兩個(gè)概念1)陰離子間隙（AG）反映了未測定的陽離子與未測定陰離子之差，表達(dá)為AG=Na-(Cl-HCO3).正常范疇：8-16mmol/L,但凡AG>16mmol/L,應(yīng)考慮高AG代酸存在。2)潛在HCO3，是指排除并存在高AG代酸對HCO3掩蓋作用之后的HCO3,用公式表達(dá)潛在HCO3=實(shí)測HCO3+△AG.其意義可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡代堿存在。切記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于對的判斷酸堿失衡是極重要的根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，普通地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的pH＜提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH＞原發(fā)失衡可能為堿中毒舉例pH、HCO3-15mmol/L、PaCO230mmHg分析PaCO230mmHg＜40mmHg可能為呼堿HCO3-15＜24mmol/L可能代酸但因pH＜偏酸結(jié)論代酸舉例pH、HCO3-32mmol／L、PaCO248mmHg分析PaCO248mmHg＞40mmHg可能為呼酸HCO3-32＞24mmol／L可能代堿但因pH＞偏堿結(jié)論代堿舉例pH、HCO3-19mmol/L、PaCO229mmHg分析PaCO229mmHg＜40mmHg可能為呼堿HCO3-19＜24mmol／L可能代酸但因pH＞偏堿結(jié)論呼堿舉例、HCO3-32mmol/L、PaCO260mmHg分析PaCO260mmHg＞40mmHg可能為呼酸HCO3-32＞24mmol/L可能代堿但因pH＜偏酸結(jié)論呼酸

3.分析單純性和混合性酸堿失衡根據(jù)上述代償規(guī)律一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化必然為混合性性酸堿失衡臨床上常見有下列二種狀況(1)PaCO2升高同時(shí)伴HCO3-下降必定為呼酸合并代酸舉例pH、HCO3-20mmol/L、PaCO250mmHg分析PaCO250＞40mmHgHCO3-20＜24mmol/L結(jié)論呼酸并代酸(2)PaCO2下降同時(shí)伴HCO3-升高必定為呼堿并代堿舉例pH、HCO3-28mmol/L、PaCO232mmHg分析PaCO232＜40mmHgHCO3-28＞24mmol／L結(jié)論呼堿并代堿PaCO2和HCO3-同時(shí)升高或者下降的病人也有合并混合性酸堿失衡的可能需用酸堿失衡的公式計(jì)算來判斷舉例、PaCO275mmHg、HCO3-42mmol／L分析PaCO275明顯不不大于40mmHgHCO3-42明顯不不大于24mmol／LpH在正常范疇內(nèi)提示有混合性酸堿失衡的可能用單純性酸堿失衡公式判斷PaCO275＞40mmHg提示有呼酸可能用公式計(jì)算△HCO3-=×△PaCO2±=×(75-40)±=±預(yù)計(jì)HCO3-=24＋±=～實(shí)測HCO3-42＞mmol／L提示代堿存在結(jié)論呼酸并代堿4.用單純性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式來判斷對的使用公式必須要遵從下列環(huán)節(jié)必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個(gè)參數(shù)并結(jié)合臨床擬定原發(fā)失衡根據(jù)原發(fā)失衡選用適宜公式將公式計(jì)算所得成果與實(shí)測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計(jì)算代償范疇內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范疇外判斷為混合性酸堿失衡若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計(jì)算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實(shí)測HCO3-與公式計(jì)算所得的預(yù)計(jì)HCO3-相比舉例、PaCO239mmHg、HCO3-32mmol/L分析HCO3-32＞24mmol／L,提示有代堿可能按代堿公式計(jì)算△PaCO2=×△HCO3-±5=×(32-24)±5=±5mmHg預(yù)計(jì)PaCO2=正常PaCO2＋△PaCO2=40＋±5=±5=～mmHg實(shí)測PaCO239mmHg＜mmHg提示有呼堿成立即使此時(shí)PaCO239mmHg在正常范疇內(nèi)，仍可診療為原發(fā)代堿的基礎(chǔ)上合并相對呼堿舉例、PaCO224mmHg、HCO3-14mmol/L分析HCO3-14＜24mmol/L，PaCO224＜40mmHgpH＜,提示代酸存在按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算PaCO2=×HCO3-＋8±2=×14＋8±2=27～31mmHg實(shí)測PaCO224＜27mmHg提示呼堿存在即使pH在正常范疇內(nèi)仍可診療為呼堿并代酸慣用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式(按mmHg計(jì)算)5.結(jié)合臨床體現(xiàn)、病史綜合判斷動脈血?dú)夥治鲭m對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血?dú)夥治鰣?bào)告單作出的診療，有時(shí)難免有錯誤的。為使診療符合病人的狀況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血?dú)夥治龅膭討B(tài)觀察第四部分酸堿失衡的解決原則（一）呼酸的解決1.暢通氣道，盡快解除CO2潴留，隨著PaCO2↓，PH隨之趨向正常2.補(bǔ)堿原則：原則上不補(bǔ)堿，但PH<時(shí)，可適宜補(bǔ)5%NaHCO3(40-60ml),PH升至即可。切記酸血癥對機(jī)體危害