鼻竇炎鼻息肉鼻中隔偏曲病歷書寫實用模板

鼻竇炎鼻息肉、鼻中隔偏曲病歷書寫模板鼻中隔偏曲診治要點

鼻中隔偏離中線或不規(guī)則的偏曲，并引發(fā)鼻堵、鼻出血、頭痛等癥狀，稱為鼻中隔偏曲，可分為“C”形、“S”形，若呈尖錐樣突起稱為骨棘，若呈由前向后的條形山嵴樣稱為骨嵴，按偏曲方向可分為縱偏和橫偏，按偏曲部位可分為前、后、上、下。

1)診療要點：

癥狀：鼻堵、鼻出血、頭痛、可能激發(fā)噴嚏、流涕等癥狀。

鼻鏡檢查：鼻中隔偏離中線，可體現(xiàn)為棘突或嵴突。

影響學(xué)檢查：CT可提示偏曲狀況。

2)治療原則

有明顯臨床癥狀者可行鼻中隔粘膜下整形手術(shù)。

學(xué)習(xí)難點

1)精確判斷鼻中隔偏曲的類型，特別是暴露較困難的鼻中隔后端偏曲和高位偏曲要引發(fā)重視。

2)如何評定鼻中隔偏曲對鄰近器官的影響。

臨床操作：鼻內(nèi)窺鏡對鼻中隔偏曲患者的檢查

鼻中隔偏曲入院病歷范例

入院病歷

患者：xxx男29歲。余略。

主訴：雙側(cè)漸進性鼻堵5年

現(xiàn)病史：患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)間斷、交替性鼻堵，伴白粘涕，晨起較多，未行正規(guī)檢查及治療，自服“鼻炎康”，效果欠佳，后鼻堵逐步加重，患者偶有雙側(cè)顳部頭痛，偶伴鼻出血及涕中帶血。來我院門診就診，診療為“鼻中隔偏曲”，為進一步治療收入院?；颊甙l(fā)病以來睡眠差、飲食好，二便正常。

既往史：既往體健。否認高血壓、心臟病病史，否認糖尿病、腎病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物及藥品過敏史。

個人史：足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，準(zhǔn)時添加輔食，準(zhǔn)時防止接種。生于北京，長久居住在京，無長久外地居住史，無疫區(qū)居住史。無煙酒嗜好，無冶游史。

婚育史：未婚。

家族史：父母健在。否認家族遺傳病史，否認家族高血壓、心臟病、哮喘病、糖尿病病史。否認有類似疾病的家族史。

體格檢查

T：36.5℃P：75次/分R：20次/分BP：110/65mmHg

發(fā)育正常,營養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身皮膚粘膜無潮紅、蒼白，無紫紺、黃染。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻咽喉檢查見?？撇轶w統(tǒng)計?？诖綗o紫紺，舌苔薄白，伸舌居中。牙齦無充血，齒列齊，無齲齒，無牙齒脫落及松動。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺對稱無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。HR72次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。腸鳴音正常，3次/分。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常對稱，病理反射未引出。

?？茩z查

耳：雙耳廓無畸形，乳突無壓痛，耳道無狹窄及耵聹堵塞。鼓膜完整，標(biāo)志清晰，粗測聽力正常。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭無狹窄及異常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左側(cè)中隔下端可見嵴突，雙下甲略肥大，對麻黃素效果尚可，雙側(cè)各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。副鼻竇區(qū)無壓痛。

咽喉：腺樣體無腫大，雙側(cè)咽隱窩光滑，咽鼓管咽口暢通。咽峽無充血，雙側(cè)扁桃體

Ⅰ度腫大，無栓塞物及瘢痕，咽后壁無腫脹，咽后壁少量散在淋巴濾泡。會厭無水腫，雙側(cè)室?guī)А⒙晭Ч饣?，無充血，外展內(nèi)收均正常。雙側(cè)梨狀窩無積液。頜下區(qū)及頸部胸鎖乳突肌區(qū)未及腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：心電圖：竇性心率。鼻竇CT：鼻中隔偏曲。

診療：鼻中隔偏曲

簽名：XXX

年月日時

初次病程統(tǒng)計

*年*月*日*時

患者×××，男，29歲，以"雙側(cè)漸進性鼻堵5年”為主訴收入院。

5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)間斷、交替性鼻堵，藥品治療無效，偶有雙側(cè)顳部頭痛，

偶伴鼻出血及涕中帶血。

全身查體：發(fā)育尚可，心肺無異常。血壓110/65mmHg。

?？茩z查：雙耳外耳道暢通，鼓膜完整，標(biāo)志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔前端左偏，高位右偏，左側(cè)中隔下端可見嵴突，偏曲部位探針觸診質(zhì)地較硬，雙下甲略肥大，對麻黃素效果尚可，雙側(cè)各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。副鼻竇區(qū)無壓痛。雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無栓塞物及瘢痕，咽后壁少量散在淋巴濾泡。雙側(cè)室?guī)?、聲帶光滑，無充血，外展內(nèi)收均正常。

輔助檢查：心電圖：竇性心率。鼻竇CT：鼻中隔偏曲。

診療：鼻中隔偏曲

診療根據(jù)：1）患者以鼻堵為重要癥狀伴有，偶有雙側(cè)顳部頭痛及鼻出血；2)查體：鼻中隔前端左偏，高位右偏，左側(cè)中隔下端可見嵴突，雙側(cè)各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。3)CT示鼻中隔偏曲。故診療基本明確。

鑒別診療：鼻中隔粘膜肥厚：鼻中隔的各偏曲部位探針觸診質(zhì)地較硬，CT示鼻中隔偏曲，故鼻中隔粘膜肥厚可除外。

病情分析：患者鼻中隔偏曲診療明確，應(yīng)通過手術(shù)來校正偏曲。但患者偏曲較為復(fù)雜，隔前端左偏，高位右偏，左側(cè)中隔下端可見嵴突，故手術(shù)操作有一定難度，分離中隔粘膜時要精細。

診治計劃：

1、完善各項化驗檢查，拍胸片、心電圖，行鼻內(nèi)鏡檢查，進一步明確病情。

2、請示上級醫(yī)師，進一步完善診療計劃。

3、擇期鼻內(nèi)鏡下行“鼻中隔偏曲粘膜下矯正術(shù)”。

簽名：XXX

術(shù)前病程統(tǒng)計：

重點統(tǒng)計：1.局麻強化手術(shù)前的手術(shù)準(zhǔn)備狀況：血、尿、便常規(guī)、肝腎功效、心電圖、胸片凝血功效檢查（APTT、PT）、抗-HIV、HbsAg

2.?？茩z查及特殊檢查狀況：鼻內(nèi)鏡術(shù)前檢查狀況和鼻竇CT的成果分析，患者偏曲的類型程度，有無鼻甲肥大，各鼻道與否暢通，有無膿液。

3.上級醫(yī)師的查房意見及執(zhí)行狀況

術(shù)前同意書

手術(shù)同意書

患者：xxx性別：x年紀(jì)：x

手術(shù)：局麻強化鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲粘膜下矯正術(shù)

目的：去除偏曲的骨質(zhì)，將偏曲的軟骨減張成型，恢復(fù)鼻腔通氣功效

決定醫(yī)師：xxx

可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防止對策：

1．術(shù)中麻醉意外、呼吸心跳驟停──急救

2．術(shù)中出血──止血，必要時輸血,中斷手術(shù)

3．術(shù)中損傷篩板篩頂或前中顱窩底骨板致腦脊液鼻漏,顱內(nèi)感染重者危及生命

——手術(shù)認真操作,術(shù)中修補,術(shù)后抗炎解決

4．術(shù)后鼻腔感染——主動抗炎,定時清理

5．術(shù)后嗅覺變化——認真操作,盡量避免

6．術(shù)后術(shù)腔粘連——定時復(fù)查,清理鼻腔

7．術(shù)后出血──主動止血

8．鼻中隔血腫、膿腫——對癥治療

9．鼻中隔穿孔——鼻中隔穿孔修補

10．術(shù)后鼻梁塌陷——掌握好去除偏曲骨質(zhì)及軟骨的范疇，必要時鼻梁整形

11．術(shù)后癥狀不改善——分析因素對癥治療

12．其它罕見并發(fā)癥——根據(jù)病情另行解決

患者和家眷簽字

有關(guān)手術(shù)的必要性、可能發(fā)生的危險和意外已經(jīng)向患者交代，患者及家眷表達理解、規(guī)定手術(shù)并在手術(shù)合同書上簽字。

簽字：xxx

簽字日期：xxx

手術(shù)統(tǒng)計

普通狀況：略

術(shù)前診療：鼻中隔偏曲

術(shù)后診療：鼻中隔偏曲

手術(shù)名稱：鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)

術(shù)者×××助手×××護士×××

麻醉：局麻+強化

患者平臥位，頭略抬高，常規(guī)消毒、鋪巾。

以2%地卡因棉片（15ml+1‰腎上腺素3ml）鼻腔表面收縮麻醉，1%利多卡因（10ml+1‰腎上腺素3滴）切口處浸潤麻醉。常規(guī)左側(cè)Killian切口，切開皮膚、皮下、軟骨膜及鼻底處骨膜，左側(cè)中隔前下端可見大嵴突，為上頜骨鼻嵴形成，上覆軟骨，去除軟骨并摩除骨嵴，在軟骨膜和骨膜下方分離粘膜至中隔后方，分離方篩連接，游離篩骨垂直板和犁骨，見篩骨垂直板及梨骨均向右側(cè)偏曲，咬除偏曲的部分篩骨垂直板、犁骨，分離并去除方形軟骨下緣的一條軟骨，對軟骨減張成形。對合中隔粘膜檢查偏曲已基本校正后，以生理鹽水+慶大霉素沖洗術(shù)腔，檢查無碎骨片殘留后閉合中隔粘膜，間斷縫合切口。雙側(cè)鼻腔以高膨脹止血海綿填塞，每側(cè)各兩塊。手術(shù)順利，術(shù)中出血稍多，歷時1小時20分鐘,術(shù)后安返病房,無不良反映。

簽名：XXX

術(shù)后病程統(tǒng)計：

重點統(tǒng)計：1.手術(shù)后有無并發(fā)癥

需要觀察的癥狀及體征：

發(fā)熱及熱度（發(fā)熱前三天在38.5度以內(nèi)屬于正常反映），鼻腔出血液量，有無腦脊液鼻漏，有無感染征象。

2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部狀況，鼻中隔矯正狀況，有無中隔穿孔、中隔血腫、膿腫，術(shù)腔水腫狀況，有無結(jié)痂，術(shù)腔清理狀況。

3.患者癥狀改善狀況。

4.上級醫(yī)師的查房意見及執(zhí)行狀況。診治要點

鼻息肉和慢性鼻竇炎是耳鼻喉可的常見病，鼻息肉普通均伴有慢性鼻竇炎，并且兩者的臨床體現(xiàn)及治療方案有諸多共同之處，在海口會議上慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型分期是放在一起的，因此這里我們將慢性鼻竇炎和鼻息肉放在一起討論。

診療要點：

1.臨床體現(xiàn)

a)全身癥狀：多不明顯，常為頭昏、頭疼、注意力不集中。

b)局部癥狀：多膿涕或后鼻孔涕漏，長久重復(fù)鼻阻塞。

c)嗅覺障礙：可為臨時性或永久性嗅覺障礙。

d)視覺障礙：偶見于后組篩竇炎、蝶竇炎。

2.鼻鏡檢查：鼻粘膜慢性充血、腫脹肥厚；中鼻道及嗅裂狹窄、水腫、流膿并可見息肉，若息肉較大可阻塞總鼻道，各鼻道不能視及。

3.影像學(xué)檢查：鼻竇CT理解鼻腔、各組鼻竇的狀況

治療方案及原則：

保守治療：抗生素、抗組胺藥和類固醇激素及血管收縮劑的使用。

手術(shù)治療：多在保守治療無效的時候使用，手術(shù)治療目的：①解除鼻腔和鼻竇口的通氣和引流障礙。②去除鼻竇內(nèi)病變組織、切除鼻竇不可逆病變的粘膜。③增進粘膜上皮恢復(fù)正常功效。

1)鼻竇穿刺引流手術(shù)：每七天穿刺1～2次，可在沖洗結(jié)束后灌入抗炎藥品。

2)輔助手術(shù)：輔助手術(shù)涉及切除解剖變異的中鼻甲，摘除中鼻道的息肉，咬除膨大的篩泡，糾正高位的鼻中隔偏曲等。

3)鼻竇手術(shù)：鼻竇手術(shù)又分為典型的鼻竇根治手術(shù)和鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)。后者又常分為功效性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)和內(nèi)窺鏡下鼻竇手術(shù)。前者重要是通過小范疇的手術(shù)，解除鼻竇口的通氣可引流障礙，去除竇口復(fù)合體周邊的病變，依靠鼻竇的粘膜去除系統(tǒng)，達成治療的目的，如鉤突切除、上頜竇自然竇口擴大術(shù)、額竇口開放、蝶竇開放術(shù)等。內(nèi)窺鏡下鼻竇手術(shù)是在上述手術(shù)基礎(chǔ)上，在內(nèi)窺鏡下徹底切除鼻竇不可逆病變，手術(shù)范疇大，鼻竇粘膜被廣泛去除，如篩竇切除術(shù)，上頜竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)。

學(xué)習(xí)難點：

如何對慢性鼻竇炎、鼻息肉進行的規(guī)范性系統(tǒng)治療

如何掌握鼻竇手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥

內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的基本術(shù)式

?？跁h診療原則

鼻竇CT的影象學(xué)特點:病變范疇、性質(zhì)、竇口開放程度，有無解剖變異、鼻中隔偏曲和骨質(zhì)破壞，對手術(shù)與否會有影響。

臨床操作：運用多個角度的鼻內(nèi)窺鏡檢查鼻腔及鼻竇

原則住院病歷

慢性化膿性鼻竇炎、鼻息肉病歷范例

患者，×××，男，38歲。余略。

主訴：雙側(cè)間斷性頭痛、鼻堵5年余，加重1年。

現(xiàn)病史：患者5年前感冒后出現(xiàn)雙側(cè)頭痛，額部較為明顯，性質(zhì)為深部鈍痛，伴有雙側(cè)間斷性鼻堵，流膿涕等癥狀，在本地醫(yī)院就診，診為“鼻竇炎”，經(jīng)抗生素、抗組胺藥和類固醇激素等藥品治療，并行6次上頜竇穿刺，每次均可沖洗出膿液，癥狀可短暫緩和?；颊呓荒陙眍^痛、鼻堵漸加重，伴流黃膿涕，頭昏、嗅覺下降。無涕中帶血、視力變化病史。今為進一步治療來我院就診，以“鼻竇炎、鼻息肉”收入院。自發(fā)病以來患者睡眠、飲食好，二便正常。

既往史：既往體健。否認高血壓、心臟病病史，否認糖尿病、腎病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物及藥品過敏史。

個人史：足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，準(zhǔn)時添加輔食，準(zhǔn)時防止接種。生于北京，長久居住在京，無長久外地居住史，無疫區(qū)居住史。吸煙，每日10支左右，無飲酒嗜好，無冶游史。

婚育史：30歲結(jié)婚，愛人健康，夫妻關(guān)系和睦，婚后有一女，身體健康。

家族史：父母健在。否認家族遺傳病史，否認家族高血壓、心臟病、哮喘病、糖尿病、過敏性疾病病史。否認有類似疾病的家族史。

體格檢查

T36.5CP74次/分R19次/分BP120/80mmHg

發(fā)育正常,營養(yǎng)良好，神志清晰，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身皮膚粘膜無潮紅、蒼白，無紫紺、黃染。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。耳鼻咽喉檢查見專科查體統(tǒng)計。口唇無紫紺，舌苔薄白，伸舌居中。牙齦無充血，齒列齊，無齲齒，無牙齒脫落及松動。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺對稱無腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。HR68次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。腸鳴音正常，3次/分。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常對稱，病理反射未引出。

?？茩z查

耳：雙耳廓無畸形，乳突無壓痛，耳道無狹窄及耵聹堵塞。鼓膜完整，標(biāo)志清晰，粗測聽力正常。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭無狹窄及異常分泌物。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黃素收縮效果欠佳，雙側(cè)中鼻道內(nèi)均可見息肉組織及膿性分泌物鼻腔粘膜。副鼻竇區(qū)無明顯壓痛。

咽喉：腺樣體無腫大，雙側(cè)咽隱窩光滑，咽鼓管咽口暢通。咽峽無充血，雙側(cè)扁桃體

Ⅰ度腫大，無栓塞物及瘢痕，咽后壁無腫脹，咽后壁少量散在淋巴濾泡。會厭無水腫，雙側(cè)室?guī)?、聲帶光滑，無充血，外展內(nèi)收均正常。雙側(cè)梨狀窩無積液。頜下區(qū)及頸部胸鎖乳突肌區(qū)未及腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：心電圖：竇性心率。

鼻竇CT：雙側(cè)全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側(cè)偏曲、雙側(cè)鉤突內(nèi)偏、雙側(cè)泡樣中甲。

診療：慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)Ⅱ型Ⅲ期）

簽名：XXX

原則病程志：

初次病程志

XX年XX月XX日

患者，×××，男，38歲，以"雙側(cè)間斷性頭痛、鼻堵五年余，加重一年”主訴收入院。

患者五年前感冒后出現(xiàn)持續(xù)頭痛、鼻堵，流膿涕等癥狀，經(jīng)治療效果欠佳，近一年患者頭痛、鼻堵漸加重，伴流黃膿涕，頭昏、嗅覺下降。

全身查體：發(fā)育尚可，心肺無異常。血壓120/80mmHg。

?？茩z查：雙耳外耳道暢通，鼓膜完整，標(biāo)志正常。鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黃素收縮效果欠佳，雙側(cè)中鼻道內(nèi)均可見息肉組織及膿性分泌物。副鼻竇區(qū)無明顯壓痛。雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，無栓塞物及瘢痕，咽后壁少量散在淋巴濾泡。雙側(cè)室?guī)?、聲帶光滑，無充血，外展內(nèi)收均正常。

輔助檢查：心電圖：竇性心率。鼻竇CT：雙側(cè)全組鼻竇高密度影、鼻中隔高位左側(cè)偏曲、雙側(cè)鉤突內(nèi)偏、雙側(cè)泡樣中甲。

診療：慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)Ⅱ型Ⅲ期）

診療根據(jù)：

①患者慢性病史，以鼻堵、頭痛為重要癥狀②專科：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔高位左偏，右下鼻甲肥大，麻黃素收縮效果欠佳，雙側(cè)中鼻道內(nèi)均可見息肉組織及膿性分泌物③CT：雙側(cè)全組鼻竇高密度影、鼻中隔偏曲、雙側(cè)鉤突內(nèi)偏、雙側(cè)泡樣中甲。診療基本明確

鑒別診療：

鼻腔乳頭狀瘤：此病多發(fā)于單側(cè)，進行性鼻堵，多有鼻出血病史，可有鼻腔侵蝕性，查體鼻腔可見暗紅色腫物，呈乳頭狀，表面不光滑。影象學(xué)檢查可顯示骨質(zhì)破壞。現(xiàn)在無支持診療根據(jù),確診待手術(shù)后送病理明確。

霉菌性鼻竇炎：中老年女性多見，單側(cè)單竇，上頜竇最為多見，CT檢查竇腔有斑點狀或條塊狀鈣化影是其最具特性性的體現(xiàn)，現(xiàn)在無支持診療根據(jù)。

鼻腔鼻竇惡性腫瘤：多為單側(cè)發(fā)病，可有鼻堵、鼻出血體現(xiàn)，腫物質(zhì)地較脆，易出血，為侵襲破壞性體現(xiàn)，局部癥狀重，影象學(xué)侵襲破壞性體現(xiàn)更突出，現(xiàn)在無支持診療根據(jù)，病理可確診。

病情分析：

患者慢性鼻竇炎、鼻息肉（雙側(cè)Ⅱ型Ⅲ期）長久不愈，其重要因素可能是患者鼻腔構(gòu)造存在解剖變異如：鼻中隔偏曲、雙側(cè)鉤突內(nèi)偏、雙側(cè)泡樣中甲，保守治療效果不佳，應(yīng)進行手術(shù)治療去除病灶，解除鼻竇口的通氣可引流障礙，去除竇口復(fù)合體周邊的病變，校正解剖變異。

診治計劃：

1、完善術(shù)前各項化驗檢查及拍胸片、心電圖，行鼻內(nèi)鏡檢查，進一步明確病情；

2、主動術(shù)前準(zhǔn)備，擬定下一步診療計劃。

3、擇期鼻內(nèi)鏡下行“鼻息肉摘除、竇內(nèi)病變?nèi)コ?、竇口擴大術(shù)”。

簽名：XXX

術(shù)前病程統(tǒng)計：

重點統(tǒng)計：1.局麻強化手術(shù)前的手術(shù)準(zhǔn)備狀況：血、尿、便常規(guī)、肝腎功效、心電圖、胸片凝血功效檢查（APTT、PT）、抗-HIV、HbsAg

2.專科檢查及特殊檢查狀況：鼻內(nèi)鏡術(shù)前檢查狀況和鼻竇CT的成果分析，患者病變范疇、性質(zhì)、竇口開放程度，有無解剖變異、鼻中隔偏曲和骨質(zhì)破壞，對手術(shù)與否會有影響。

3.上級醫(yī)師的查房意見及執(zhí)行狀況

術(shù)前同意書：

手術(shù)同意書

患者：xxx性別：x年紀(jì)：x

手術(shù)：局麻強化鼻內(nèi)鏡下行雙側(cè)鼻息肉摘除、雙側(cè)鉤突切除、上頜竇口擴大、竇內(nèi)病變?nèi)コg(shù)，雙側(cè)全組篩竇開放術(shù)，雙側(cè)額隱窩開放術(shù)，雙側(cè)蝶竇竇口擴大術(shù)

目的：去除息肉組織，解除鼻竇口的通氣可引流障礙，去除竇口復(fù)合體周邊的病變，校正解剖變異

決定醫(yī)師：xxx

可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防止對策：

1．術(shù)中麻醉意外、呼吸心跳驟停──急救

2．術(shù)中出血──止血，必要時輸血,中斷手術(shù)

3．術(shù)中損傷紙樣板,眶內(nèi)組織、鼻淚管、肌肉致術(shù)后眶內(nèi)血腫、眶內(nèi)感染、復(fù)視、視力減退、眼球固定、溢淚──小心操作,主動抗炎

4．術(shù)中損傷視神經(jīng)致失明——認真操作

5．術(shù)中損傷篩板篩頂或前中顱窩底骨板致腦脊液鼻漏,顱內(nèi)感染重者危及生命

——手術(shù)認真操作,術(shù)中修補,術(shù)后抗炎解決

6．術(shù)中損傷頸內(nèi)動脈至死亡——認真操作,盡量避免

7．術(shù)后出血──主動止血

8．術(shù)后鼻腔感染——主動抗炎,定時清理

9．術(shù)后嗅覺變化——認真操作,盡量避免

10．術(shù)后術(shù)腔粘連——定時復(fù)查,清理鼻腔

11．術(shù)后復(fù)發(fā)——再次治療

12．術(shù)后病理為其它性質(zhì)——根據(jù)病情另行解決

13．術(shù)后癥狀不改善——分析因素對癥治療

14．其它罕見并發(fā)癥——根據(jù)病情另行解決

患者及家眷簽字

有關(guān)手術(shù)的必要性、可能發(fā)生的危險和意外已經(jīng)向患者交代，患者及家眷表達理解、規(guī)定手術(shù)并在手術(shù)合同書上簽字。

簽字：xxx

簽字日期：xxx

手術(shù)志

普通狀況：略

術(shù)前診療：慢性鼻竇炎、鼻息肉（右側(cè)Ⅱ型Ⅲ期）

術(shù)后診療：慢性鼻竇炎、鼻息肉（右側(cè)Ⅱ型Ⅲ期）

手術(shù)名稱：鼻內(nèi)鏡下鼻息肉摘除、鼻竇病變?nèi)コg(shù)

術(shù)者×××助手×××護士×××

麻醉：局麻+強化

患者平臥位，頭略抬高，常規(guī)消毒、鋪巾。

以2%的卡因棉片（20+1‰腎上腺素4ml）鼻腔表面收縮麻醉。

1%利多卡因（10ml+1‰腎上腺素2）在右側(cè)鼻丘、鉤突前緣上、中、下三點、中鼻甲前端局部浸潤麻醉。開篩鉗取中鼻道息肉樣組織一塊送病理，吸切鉆吸除中鼻道息肉樣組織，修建中鼻甲外側(cè)粘膜,暴露術(shù)野,鉤刀切除右側(cè)鉤突，擴大右側(cè)上頜竇口，見竇腔內(nèi)有大量膿性分泌物，吸凈分泌物，見粘膜光滑，開放右側(cè)全組篩竇，篩泡內(nèi)可見膿性分泌物及息肉樣組織。切除右側(cè)鉤突頭端，暴露鼻丘氣房，打開鼻丘氣房的后壁，暴露額隱窩，開放額隱窩氣房，暴露額竇口，見額竇內(nèi)有粘膿性分泌物。切除部分嗅裂息肉組織，暴露蝶篩隱窩，找到蝶竇口并擴大竇口，見竇內(nèi)有少量膿液，未見息肉組織。右側(cè)中鼻道內(nèi)填放止血紗布，總鼻道內(nèi)各填入一整條高膨脹海綿。手術(shù)順利，出血不多，術(shù)后患者無眶內(nèi)血腫，無復(fù)視。手術(shù)歷時2小時，病人安返病房。

簽名：XXX

術(shù)后病程統(tǒng)計：

重點統(tǒng)計：1.手術(shù)后有無并發(fā)癥

需要觀察的癥狀及體征：

發(fā)熱及熱度（發(fā)熱前三天在38.5度以內(nèi)屬于正常反映），鼻腔出血液量，有無眶周血腫、氣腫、復(fù)視、溢淚和視力變化等眼部并發(fā)癥，有無腦脊液鼻漏，有無感染征象。

2.抽出鼻腔填塞物后鼻腔局部狀況，有無結(jié)痂、囊泡、小息肉組織，術(shù)腔水腫狀況，竇口與否暢通，術(shù)腔清理狀況。

3.患者癥狀改善狀況。

4.上級醫(yī)師的查房意見及執(zhí)行狀況。鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤

診治要點

鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤是常見的以單側(cè)鼻腔病變?yōu)橹骷膊≈?。腫瘤為良性，但有惡變傾向，易復(fù)發(fā)，與某些其它單側(cè)鼻腔病變有時外觀相似，需綜合臨床資料，認真鑒別。

【診療】

(一)臨床體現(xiàn)

1．病史：較長，中老年居多，男性居多．

2．癥狀：單側(cè)癥狀，鼻堵、鼻內(nèi)腫塊，鼻出血及累及癥狀

3．體征：腫瘤好發(fā)于一側(cè)鼻腔側(cè)壁，上頜竇、篩竇最易受累，外觀似息肉但色紅，表面不平。

(二)輔助檢查

1．病理檢查：上皮向內(nèi)翻轉(zhuǎn)生長，形成實體性細胞團塊，基底膜完整。是確診重要手段。

2．影象檢查：CT（單側(cè)鼻腔軟組織影，能夠有篩竇或上頜竇骨質(zhì)受壓）。但無特異性體現(xiàn)。

(三)鑒別診療

1．與鼻息肉：雙側(cè)發(fā)病，各個年紀(jì)段都有，炎性病變，息肉外觀特點，CT體現(xiàn)等

2．與霉菌性鼻竇炎：中老年多，女性多，上頜竇多見，CT有特性體現(xiàn)

3．鼻腔鼻竇惡性腫瘤：為侵襲破壞性體現(xiàn)，影象學(xué)體現(xiàn)，病理確診

4．鼻竇囊腫：好發(fā)部位，膨脹性變化，影象學(xué)

【治療】

原則：手術(shù)為主，完整切除+定時隨訪。

方式；柯陸氏手術(shù)，鼻側(cè)切開，內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)等。

學(xué)習(xí)難點

1.如何通過患者病史、臨床體現(xiàn)及檢查資料來鑒定診療。

2.對于臨床資料不完善者，能獨立選擇完善對應(yīng)檢查來明確診療。

3.鼻竇CT的影象學(xué)特點分析與鑒別診療。

臨床操作：

1．前鼻鏡下進行檢查及活檢術(shù)

２．鼻內(nèi)窺鏡鼻腔深部檢查及活檢術(shù)（0度和70度鏡運用）。

３．上頜竇穿刺技術(shù)及上頜竇鏡檢查及活檢辦法。

住院病歷

住院志

患者：xxx男45歲。余略。

主訴：左側(cè)鼻堵、流涕２個月。

現(xiàn)病史：患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)鼻堵，呈持續(xù)性，同時左鼻腔粘膿涕增多，有時涕中少量帶血，自覺左側(cè)嗅覺削弱。右側(cè)鼻腔暢通，無其它異常。自發(fā)病來無鼻癢、噴嚏等癥狀，無發(fā)熱，無頭面部疼痛及視力變化。無張口困難及咀嚼困難。無鼻部外傷史及鼻部手術(shù)史。發(fā)病后普通狀況較好，食欲無下降，二便基本正常，睡眠好。

既往史：既往體健。否認高血壓、心臟病病史，否認糖尿病、腎病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認手術(shù)、外傷史，否認食物及藥品過敏史。

個人史：生于北京。吸煙，每日8支左右，無飲酒嗜好。結(jié)婚，愛人健康，婚后有1女體健。

家族史：父母健在。家族中無傳染病及遺傳病史。

體檢檢查

T36.8℃P82次/分R22次/分B.P110/80mmHg

發(fā)育正常,輕度貧血貌，神志清晰，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身皮膚粘膜無潮紅、蒼白，無紫紺、黃染。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對光反射存在。耳鼻咽喉檢查見?？撇轶w統(tǒng)計?？诖綗o紫紺，伸舌居中。頸無抵抗，無頸動脈搏動及頸靜脈怒張，甲狀腺不大，未觸到結(jié)節(jié)，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率82次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包磨擦音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未及。腸鳴音正常，4次/分。肛門外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫。生理反射正常對稱，病理反射未引出。

?？茩z查

耳：耳廓無畸形。外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突無壓痛，鼓膜完整，標(biāo)志清晰，粗測聽力正常。

鼻：外鼻無畸形，鼻前庭無狹窄及異常分泌物。左側(cè)中鼻道可見粉紅色新生物，已突入至總鼻道，質(zhì)地較軟，表面欠光滑，觸之有出血，與鼻中隔無粘連。左側(cè)中鼻道可見膿性分泌物左側(cè)下鼻甲不大，下鼻道暢通。鼻中隔高位右偏。右側(cè)下鼻甲、中鼻甲無肥大，下鼻道、中鼻道和嗅裂暢通，無膿性分泌物及新生物。鼻竇無壓痛。

咽喉：腺樣體不大，雙側(cè)咽隱窩光滑，耳咽管暢通。咽峽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽后壁無腫脹。會厭無水腫，雙側(cè)室?guī)А⒙晭Ч饣瑹o充血，活動良好。雙側(cè)梨狀窩無積液。頜下區(qū)及頸部胸鎖乳突肌區(qū)未及腫大淋巴結(jié)。

口腔及面部：張口無受限，硬腭光滑，無下凸。齒列齊，牙齒無脫落及松動，雙側(cè)咬合有力。面頰部無腫脹及隆起，雙側(cè)感覺一致，眶下緣無圓頓，眼球無突出及移位。

輔助檢查

鼻竇CT：左側(cè)鼻腔可見軟組織密度影，鼻腔外側(cè)壁骨質(zhì)受壓，左側(cè)上頜竇、篩竇受累，密度增高，骨質(zhì)無明顯破壞。

病理：（左鼻腔）內(nèi)翻乳頭狀瘤。

診療：鼻內(nèi)翻乳頭狀瘤（左側(cè)）

簽名：XXX

病程統(tǒng)計

初次病程志

.１.２

患者：xxx性別：x年紀(jì)：x。以“左側(cè)鼻堵、流涕２個月”主訴入院。

患者持續(xù)左側(cè)鼻堵2月，伴左鼻腔粘膿涕增多，門診檢查左鼻腔腫物并取病理，報告為內(nèi)翻乳頭狀瘤，為行手術(shù)收入院。

全身查體：發(fā)育尚可。心肺無異常。血壓110/80mmHg。

?？茩z查：左側(cè)中鼻道可見粉紅色新生物，表面欠光滑，觸之有出血，與鼻中隔無粘連。左側(cè)中鼻道可見膿性分泌物。右側(cè)下鼻道、中鼻道和嗅裂暢通，無膿性分泌物及新生物。腺樣體不大，雙側(cè)咽隱窩光滑。雙側(cè)扁桃體無腫大。雙側(cè)聲帶光滑無充血，活動良好。頜下區(qū)及頸部胸鎖乳突肌區(qū)未及腫大淋巴結(jié)。

輔助檢查：鼻竇CT：左側(cè)鼻腔可見軟組織密度影。病理：（左鼻腔）內(nèi)翻乳頭狀瘤。

診療：鼻內(nèi)