外科護(hù)理學(xué)第四版重點(diǎn)整理(絕對(duì)值)

1.水和鈉的代謝紊亂※水和鈉的代謝紊亂概念病因臨床表現(xiàn)處理原則輔助檢查等滲性缺水（急性缺水/混合性缺水）水鈉比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍；細(xì)胞外液量迅速減少外科病人最常見的缺水類型消化液急性喪失：大量嘔吐、腸痿等；體液?jiǎn)适в诘谌幌叮耗c梗阻、急性腹膜炎、腹腔內(nèi)或腹膜后感染、大面積燒傷等⑴缺水：少尿、惡心、厭食、口干舌燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低，但不口渴；⑵缺鈉：心率加快，脈搏減弱，血壓不穩(wěn)定或降低；肢端濕冷；體液?jiǎn)适н_(dá)體重的6%?7%時(shí)，休克表現(xiàn)明顯⑴及時(shí)消除原發(fā)病因；⑵補(bǔ)液:首選平衡鹽液（乳酸鈉、林格氏液）⑶大量補(bǔ)充等滲鹽水易致高氯性酸中毒尿比重增高，尿少或無尿；血清鈉、氯等含量一般無明顯降低低滲性缺水（慢性缺水/繼發(fā)性缺水）失水少于失鈉；血清鈉低于135mmol/L;細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)消化液持續(xù)性喪失：長(zhǎng)期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐、慢性腸痿；大面積創(chuàng)面的慢性滲液；排鈉過多：使用利尿劑；鈉補(bǔ)充不足⑴輕度缺鈉：血清鈉130?135mmol/L，感覺疲乏、頭暈、軟弱無力，口渴不明顯；⑵中度缺鈉：血清鈉120?130mmol/L，除上述外，伴惡心、嘔吐、淺靜脈癟陷、站立性暈厥；⑶重度缺鈉：血清鈉低于110mmol/L，常伴休克、神志不清、木僵，神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性病理特征補(bǔ)充高滲鹽水和含鹽溶液：輕中度：5%葡萄糖鹽溶液；重度：先輸晶體溶液，后膠體溶液（右旋糖酐溶液、血漿），再靜注高滲鹽水尿比重＜1.010，尿鈉、氯含量明顯減少；血清鈉＜135mmol/L高滲性缺水（原發(fā)性缺水）失水多于失鈉；血清鈉高于正常范圍；細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)攝入水分不足：食道癌；水分喪失過多⑴輕度：缺水量占體重的2%?4%，口渴；⑵中度：4%?6%，煩躁、乏力、尿少、尿比重增高、眼窩凹陷；⑶重度：＞6%，躁狂、幻覺、譫妄以補(bǔ)充水分為主5%葡萄糖溶液；0.45%低滲鹽水血清鈉>150mmol/L

2.鉀代謝異常鉀代謝異常病因臨床表現(xiàn)處理原則※輔助檢查※低鉀血癥攝入不足：長(zhǎng)期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足；喪失增加：嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、醛固酮增多癥、腎小管性酸中毒；K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：合成代謝增加或代謝性堿中毒肌無力：最早的臨床表現(xiàn)；四肢軟弱無力，吞咽困難甚至食物或飲水嗆咳，呼吸困難甚至窒息，腱反射減弱、消失或軟癱；消化道功能障礙；心臟功能異常：傳導(dǎo)阻滯，節(jié)律異常；代謝性堿中毒：反常性酸性尿?qū)ふ液腿コ?，減少或中止鉀的繼續(xù)喪失血清鉀：<3.5mmol/L心電圖：早期T波降低，變平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT延長(zhǎng)和U波出現(xiàn)高鉀血癥腎功能減退；分解代謝增強(qiáng)：嚴(yán)重?cái)D壓傷綜合征、大面積燒傷、輸入大量庫(kù)存血、代謝性酸中毒、洋地黃中毒等；靜脈補(bǔ)鉀過量或（和）過速神志淡漠，感覺異常，乏力，四肢軟癱，腹脹和腹瀉；皮膚蒼白，濕冷，青紫；心動(dòng)過緩，心律不齊，甚至心跳驟停立即停藥；對(duì)抗心律失常：10%葡萄糖酸鈣加入在等量25%葡萄糖溶液內(nèi)靜脈推注；降低血清鉀濃度：a.輸注5%碳酸氫鈉或輸注25%葡萄糖100?200ml（以每5g葡萄糖加入胰島素1單位）；b.陽(yáng)離子交換樹脂口服；保留灌腸；C.腹膜透析和血液透析（最有效）血清鉀>5.5mmol/L心電圖：早期T波高而尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS波增寬和PR間期延長(zhǎng)3?靜脈補(bǔ)鉀原則（簡(jiǎn)答）※：⑴盡量口服補(bǔ)鉀：常選用10%氯化鉀溶液或枸椽酸鉀口服，對(duì)不能口服者，可經(jīng)靜脈滴注；⑵禁止靜脈推注鉀：常用針劑為10%氯化鉀溶液，應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴注，嚴(yán)禁直接靜脈推注，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心跳驟停；⑶見尿補(bǔ)鉀：尿量超過40ml/h或500ml/d方可補(bǔ)鉀；⑷限制補(bǔ)鉀總量：依血清鉀水平，補(bǔ)鉀量為60?80mmol/d（約需補(bǔ)氯化鉀3?6g/d）;⑸控制補(bǔ)液中鉀濃度：不宜超過40mmol/L（氯化鉀3g/L即0.3%）;⑹滴速勿快：補(bǔ)鉀速度不宜超過20?40mmol/h.

4.酸堿平衡失調(diào)義定因病代謝性酸堿平衡紊亂性毒誨中代酸酸質(zhì)或過或丟多內(nèi)物聚生，03過體性積產(chǎn)多HH失、酸酮訕酮固<4瓠站嚴(yán)乳全:、不等調(diào)多強(qiáng)能瀉失過增功腹衡；質(zhì)謝腎：平多物代：多堿過世解少過酸入酸分減；失的攝的、出物丟見質(zhì)生克排藥質(zhì)常物產(chǎn)休子性物最性謝、離毒性床酸代熱氫腎堿臨仃高用出生呼刑全/T厶月次。；功O青失I5L冃『；和消宦g低士2或急4偏祝弱」RR壓、減齊,血迷射不快；，昏反肄而味決可腱C深酮加者、、吸有率重力克呼體&嚴(yán)張休⑴氣⑵⑶肌⑷~環(huán)藥給二16曲誑):00.^堿//4羊?yàn)轸蚑OIco側(cè)03病不亦肛低、CC除「1N.”hH訂正Y%出\7糾03小低一:):行HH.5防一則度//自<&預(yù)原至00可度￡1:■意酸車mm，重Mom注糾⑴18液⑵堿藥⑶性毒誨中代堿H+或增內(nèi)失03體丟HH多口??重多嚴(yán)過:入用多攝；作過質(zhì)癥的失物血?jiǎng)﹣G性鉀尿+彘氐利H;履彳牙X)/TLX)/X)/X)/仃阻化于蠢鍵喲液關(guān)稀潘,:酸速毒氨迅中.<.于堿酸過性鹽宜因謝或不病代液正除重溶八糾解嚴(yán)酸呼吸性酸堿平衡紊亂性毒吸中呼酸不上P{來量全慢⑴⑵血顫;纖難室困C吸性呼戾、突促；氣痛、頭悶性胸綺厶口、、/及匕匕方厶月積功性毒吸中呼堿氣換Q(過統(tǒng)經(jīng)神樞中如好高血你的創(chuàng)通痛度、疼起泳引疾震肌恥決木加麻率周心匸、和搐足抽手疋、齊丘笞、眩顫鼻

5.中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系※中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)**補(bǔ)液試驗(yàn)：取等滲鹽水250ml，于5—10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，若血壓升高而CVP不變，提示血容量不足；若血壓不變而VP升高（3—5cmH2O），則提示心功能不全。6.休克三期臨床表現(xiàn)辨別點(diǎn)休克前期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情，煩躁尚清楚，表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴，但無主訴皮膚黏膜開始蒼白，發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白，肢端青紫脈搏<100次/分，有力>120次/分速而細(xì)弱，摸不清血壓舒張壓高，脈壓縮小收縮壓90~70mmHg，脈壓小測(cè)不出周圍循環(huán)正常表淺靜脈塌陷，cap充盈遲緩表淺靜脈塌陷，cap充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800?1600ml>1600ml(>40%)脊椎麻醉（腰麻/蛛網(wǎng)膜下隙阻滯）的術(shù)后并發(fā)癥及護(hù)理措施⑴腰麻后頭痛：常發(fā)生于麻醉后2?7天，多數(shù)不超過一周。護(hù)理措施：①術(shù)后和術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充足夠量的液體；②常規(guī)采取去枕平臥4?6小時(shí)；③對(duì)發(fā)生頭痛者，予以平臥休息，可按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。⑵尿潴留護(hù)理措施：熱敷；針刺穴位；溫水沖洗會(huì)陰；必要時(shí)采取導(dǎo)尿術(shù)術(shù)后安置病人合適的體位※：⑴全身麻醉：尚未清醒的病人應(yīng)平臥，頭偏向一側(cè)；⑵蛛網(wǎng)膜下隙麻醉：去枕平臥6?8小時(shí)；⑶硬脊膜外腔麻醉：去枕平臥6?8小時(shí)；⑷休克：中凹臥位，頭部和軀干抬高20?30，下肢抬高15?20；⑸顱腦手術(shù)：15?30頭高腳低斜坡臥位；⑹頸、胸手術(shù)：高半坐位臥位；⑺腹部手術(shù)：低半坐位臥位或斜坡臥位；⑻脊柱或拖布手術(shù)后：俯臥或仰臥位。術(shù)后不適※：⑴切口疼痛；⑵發(fā)熱；⑶惡心、嘔吐；⑷腹脹；⑸呃逆；⑹尿潴留。10?營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征（簡(jiǎn)答）※：⑴近期體重下降大于正常體重的10%;⑵血漿清蛋白＜30g/L；⑶連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；⑷已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；⑸具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。11?放療的護(hù)理（簡(jiǎn)答）※：⑴照射野皮膚忌摩擦、理化刺激，忌搔抓；保持清潔干燥，洗澡禁用肥皂、粗毛巾搓擦，局部用軟毛巾吸干；⑵穿著柔軟的棉質(zhì)衣服，及時(shí)更換；⑶局部皮膚出現(xiàn)紅斑瘙癢時(shí)禁搔抓，禁用酒精、碘酒等涂擦，防止發(fā)生蜂窩織炎；⑷照射野皮膚有脫皮現(xiàn)象時(shí)，禁用手撕脫，應(yīng)讓其自然脫落，一旦撕破難以愈合；⑸外出時(shí)戴帽，避免陽(yáng)光直接暴曬，減少陽(yáng)光對(duì)照射野皮膚的刺激，忌用化妝品外涂。

12.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理※并發(fā)癥預(yù)防處理術(shù)后出血評(píng)估有無低血容量性休克的早期表現(xiàn)少量：更換切口敷料、加壓包扎、全身使用止血?jiǎng)┬g(shù)后感染呼吸系統(tǒng)感染：術(shù)前深呼吸，吸痰；前2周停止吸煙；治療肺部疾患；口腔衛(wèi)生；預(yù)防感冒胸腹帶包扎適宜深呼吸運(yùn)動(dòng)；翻身；拍背；吸痰泌尿系統(tǒng)感染：指導(dǎo)病人術(shù)后自主排尿根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用有效抗生素；鼓勵(lì)患者多飲水；無菌留置導(dǎo)尿切口感染：嚴(yán)格無菌操作；術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持局部熱敷、理療；加強(qiáng)換藥切口裂開加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等平臥休息；勿咳嗽，進(jìn)食進(jìn)飲；完全裂開：用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口；有內(nèi)臟脫出：切勿回納，應(yīng)送手術(shù)室深靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎術(shù)后病人應(yīng)早期下床活動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流；血液處于高凝狀態(tài)的病人：抗凝劑；高危病人：下肢用彈力繃帶，避免久坐臨床表現(xiàn)（簡(jiǎn)答）：深靜脈血栓形成：腓腸肌疼痛和緊束，下肢出現(xiàn)凹陷性水腫，沿靜脈走形有觸痛，可捫及索狀變硬的靜脈；血栓性靜脈炎：淺靜脈發(fā)紅、變硬、明顯觸痛，常伴有體溫升高停止輸液，抬高患肢、制動(dòng)；溶栓治療、抗凝治療；局部嚴(yán)禁按摩13.擠壓綜合征的臨床表現(xiàn)和處理（簡(jiǎn)答）※:臨床表現(xiàn)：①肢體高度蒼白腫脹；皮溫下降、感覺異常、彈性減退；茶褐色尿或血尿；④高血鉀處理：①早期禁止抬高患肢和對(duì)患肢進(jìn)行按摩和熱敷；②協(xié)助醫(yī)師切開減壓，消除壞死組織;③遵醫(yī)囑應(yīng)用碳酸氫鈉及利尿劑，防止肌紅蛋白阻塞腎小管。

14.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥禁忌癥※營(yíng)養(yǎng)劑給予途徑輸注方式護(hù)理措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)吞咽和咀嚼困難；意識(shí)障礙；消化道痿、短腸綜合征、胰腺炎；嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、大面灼傷；慢性消耗疾病、結(jié)核、腫瘤①腸梗阻；②消化道活動(dòng)性出血；③腹腔或腸道感染；④嚴(yán)重腹瀉或吸收不良；⑤休克自制勻漿膳；大分子聚合物制劑；要素膳口；管飼（鼻胃、鼻腸、胃造口、空腸造口）分次給予；連續(xù)灌注①預(yù)防誤吸：取合適體位，估計(jì)胃內(nèi)殘余量，病情觀察；②保護(hù)鼻咽部粘膜皮膚，油膏涂拭；③維持正常排便形態(tài)；④預(yù)防感染性并發(fā)癥；⑤定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不良；胃腸道功能障礙；不能經(jīng)胃腸道攝食；嚴(yán)重感染；抗腫瘤治療期間不能正常進(jìn)食者嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；內(nèi)環(huán)境紊亂；休克葡萄糖；脂肪；氨基酸中心靜脈置管（多于兩周）周圍靜脈置管（少于兩周）全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）又稱全合一一（AIO）單瓶※觀察和預(yù)防并發(fā)癥⑴靜脈穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥：①氣胸；②血管損傷；③胸導(dǎo)管損傷（清亮的淋巴液滲出）；④空氣栓塞；⑵靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：①導(dǎo)管移位；②感染：嚴(yán)禁經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血，輸液結(jié)束可用肝素稀釋液封管；代謝紊亂：a.糖代謝紊亂：非酮性高滲性高血糖性昏迷血糖異常升高，滲透性利尿。脫水、電解質(zhì)紊亂、昏迷等，處理方法：輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素；反應(yīng)性低血糖脈搏加速、面色蒼白.b.脂肪代謝紊亂：高脂血癥或脂肪超載綜合征一—立即停輸脂肪乳；血栓性淺靜脈炎：局部濕熱敷、更換輸液部位等15.損傷病人創(chuàng)面的用藥原則：①肉芽組織生長(zhǎng)健康：生理鹽水棉球拭去分泌物；②肉芽組織生長(zhǎng)過度：將其剪平，棉球壓迫止血，用10%?20%硝酸銀燒灼后生理鹽水濕敷；③肉芽組織水腫：5%氯化鈉溶液濕敷；④膿液量過多而稀薄：0.1%依沙丫啶或0.02%呋喃西林液紗布濕敷；⑤膿液稠厚且壞死組織多：硼酸溶液（優(yōu)鎖）

16.淺部軟組織化膿性感染病因臨床表現(xiàn)處理原則癤金黃色葡萄球菌初起：皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛的小硬結(jié)；化膿后：中心呈黃白色膿栓；膿栓脫落后破潰流膿面部：危險(xiǎn)三角區(qū)-顱內(nèi)化膿性海綿狀靜脈竇炎促使炎癥消退；排膿；全身治療癰金黃色葡萄球菌（免疫力差的老年人和糖尿病病人）局部：紫紅色炎性浸潤(rùn)區(qū)，質(zhì)硬，逐步出現(xiàn)多個(gè)膿栓，呈蜂窩狀,“火山口”狀；全身癥狀：發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；顱內(nèi)感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，熱敷、理療；可采用“+”或“++”形切口清除壞死組織，傷口內(nèi)填塞生理鹽水紗條，外加干紗布繃帶包扎；唇癰潰爛：濕敷急性蜂窩織炎溶血性鏈球菌、金葡菌等一般性皮下蜂窩織炎；產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：膿液惡臭，局部有捻發(fā)音，厭氧菌感染；頜下急性蜂窩織炎：喉頭水腫而壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難多處切開減壓引流并清除壞死組織急性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎乙型溶血性鏈球菌、金葡菌網(wǎng)狀淋巴管炎（丹毒），象皮腫；管狀淋巴管炎：下肢多見，常因足癬所致丹毒：床邊一隔離17.特異性感染——破傷風(fēng)破傷風(fēng)病因三個(gè)條件※：①破傷風(fēng)桿菌及其毒素直接侵入開放性傷口；②傷口內(nèi)具有缺氧環(huán)境；③機(jī)體抵抗力低下病理生理主要致病因素：外毒素（痙攣毒素、溶血毒素）臨床表現(xiàn)前驅(qū)癥狀：頭痛、打呵欠、咬肌酸脹等；典型癥狀：肌肉強(qiáng)直性痙攣、陣發(fā)性抽搐；最早征象：咀嚼肌-牙關(guān)緊閉；典型征象：“苦笑”面容；體位：角/側(cè)弓反張；⑥神智：始終清醒

處理原則清除毒素來源，局部3%過氧化氫溶液沖洗；傷口完全敞開，充分引流；中和游離毒素：傷后12小時(shí)內(nèi)注射TAT1500U/ml（注射前作過敏試驗(yàn)）；控制并解除痙攣——是治療的重要環(huán)節(jié)；防治并發(fā)癥護(hù)理措施①隔離病室，避光，減少一切刺激；②鎮(zhèn)靜劑30分鐘內(nèi)進(jìn)行；③嚴(yán)格消毒隔離，執(zhí)行接觸隔離，穿隔離衣，敷料焚燒軀干（發(fā)部面部頸部｛雙上臂雙前臂雙手卜16卜9軀干（發(fā)部面部頸部｛雙上臂雙前臂雙手卜16卜9x29+（12-年齡）9x2軀干前軀干后會(huì)陰雙臀雙大腿雙小腿13”13>9x321A9x5+113-9x39x5+1-（12-年齡）部位占成人體表％占兒童體表％

19.燒傷體征※范圍表現(xiàn)愈合I度燒傷僅傷及表皮淺層，生發(fā)層存在皮膚紅斑，輕度紅腫，干燥，無水泡，局部溫度微高3?7天脫屑痊愈，無瘢痕，短期內(nèi)有色素沉著淺II度燒傷傷及表皮的生發(fā)層，甚至真皮乳頭層有大小不一的水皰形成，去皰皮后創(chuàng)面基底潮紅、濕潤(rùn)、水腫、感覺過敏如無感染，兩周后痊愈，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著深I(lǐng)I度燒傷傷及皮膚真皮層表皮下積薄液或水皰較小，去皰后，創(chuàng)面稍濕，基底紅白相間，痛覺遲鈍，有拔毛痛，有殘存的皮膚附件如無感染，可融合修復(fù)，需時(shí)3?4周，且有瘢痕增生III度燒傷傷及皮膚全層，可達(dá)皮下、肌或骨骼創(chuàng)面無水泡，無彈性，炭化或焦痂、痂下水腫，痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞的血管需要植皮，瘢痕增生明顯20.顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高臨床表現(xiàn)1?“三主征”：頭痛（最常見）、嘔吐（噴射狀）、視神經(jīng)盤水腫；2?意識(shí)障礙及生命體征變化：Cushing綜合征輔助檢查腰椎穿刺、CT、MRI等處理原則①脫水治療；②激素治療；③抗感染；④過度換氣；⑤冬眠低溫治療護(hù)理措施冬眠低溫治療的護(hù)理;病人進(jìn)入冬眠狀態(tài)后方可進(jìn)行物理降溫；緩慢復(fù)溫一先停物理降溫，再逐漸減少藥物治療

21.小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝（小腦扁挑體疝）臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀：劇烈頭痛，進(jìn)行性加重，伴躁動(dòng)不安，頻繁嘔吐；進(jìn)行性意識(shí)障礙；瞳孔改變：患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，對(duì)光反應(yīng)消失，并伴上瞼下垂及眼球外斜；運(yùn)動(dòng)障礙：溝回直接壓迫大腦腳，錐體束受累，病變對(duì)側(cè)肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性（巴賓斯基征，霍夫曼征）①劇烈頭痛；②頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位；生命體征紊亂出現(xiàn)較早；意識(shí)障礙.出現(xiàn)較晚：病人早期即可突發(fā)呼吸驟停而死亡22.顱骨骨折⑴臨床表現(xiàn)※：①顱蓋骨折：線性骨折，凹陷性骨折②顱底骨折：診斷顱底骨折最可靠的臨床表現(xiàn)一腦脊液漏骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（熊貓眼征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏和耳漏耳后乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無乳突部、咽后壁少見⑵護(hù)理措施預(yù)防顱內(nèi)感染，使用破傷風(fēng)抗毒素和抗生素，促進(jìn)漏口早日閉合；②體位：囑病人采取半坐位，頭偏向患側(cè);保持局部清潔，不可堵塞鼻腔；避免顱內(nèi)壓驟升：囑病人勿用力屏氣排便、咳嗽、打噴嚏等；對(duì)于腦脊液鼻漏者，嚴(yán)禁從鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴藥、沖洗和阻塞，禁忌作腰穿

23.甲狀腺癌的并發(fā)癥及護(hù)理※并發(fā)癥護(hù)理措施呼吸困難和窒息：最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后48小時(shí)內(nèi)，臨床表現(xiàn)為：進(jìn)行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，甚至窒息；可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等。常見原因：①切口內(nèi)出血；②喉頭水腫；③氣管塌陷；④雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷體位：高坡臥位；引流：24?48小時(shí)；飲食：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)少量溫或涼流質(zhì)；急救準(zhǔn)備：床旁放置無菌氣管切開包和手套；急救配合：剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫喉返神經(jīng)損傷：①單側(cè)-聲音嘶?。虎陔p側(cè)-失聲，嚴(yán)重者呼吸困難、窒息原因：手術(shù)時(shí)損傷；血腫壓迫或瘢痕組織牽拉喉上神經(jīng)損傷：協(xié)助病人坐起進(jìn)食或進(jìn)固體類飲食喉上神經(jīng)損傷：①外支受損：環(huán)甲肌癱瘓，聲調(diào)降低；②內(nèi)支受損：喉部黏膜感覺喪失，在進(jìn)食，特別是飲水時(shí)，易發(fā)生誤咽或嗆咳手足抽搐：甲.狀旁腺被誤切除飲食：適當(dāng)限制肉類、乳品和蛋類等含磷量較高的食品攝入；補(bǔ)鈣；指導(dǎo)病人口服補(bǔ)充鈣劑，最有效的治療：口服雙氫速固醇油劑；抽搐發(fā)作處理：靜脈注射10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣10?20ml；預(yù)防：切除甲狀腺時(shí)，注意保留甲狀旁腺24.甲亢臨床表現(xiàn)癥狀：①局部：頸部增粗；②消化系統(tǒng)：多食、消瘦、腹瀉；③神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、易怒、失眠、多夢(mèng)；④循環(huán)系統(tǒng)：心悸、多汗體征：①甲狀腺腫大；②眼球突出；③局部觸及震顫感，血管雜音；④脈率增快，大于100次/分，脈壓增大；⑤手顫，腱反射增強(qiáng)輔助檢查基礎(chǔ)代謝率※：基礎(chǔ)代謝率二（脈率+脈壓）-111，±10為正常，+20%?+30%輕度甲亢；+30%?+60%中度甲亢；+60%以上重度甲亢甲狀腺攝131|率測(cè)定：正常甲狀腺24小時(shí)內(nèi)攝取的i3i|量為總?cè)肓康?0%?40%；若兩小時(shí)內(nèi)超過25%，或24小時(shí)內(nèi)超過50%，且吸訕高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢血清T、T含量測(cè)定：T值上升較快適應(yīng)癥四個(gè)+妊娠中早期的甲亢病人禁忌癥①青少年病人；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療并發(fā)癥①甲.狀.腺.危一象；②呼吸困難和窒息；③喉返神經(jīng)損傷；④喉上神經(jīng)損傷；⑤手足抽搐

護(hù)理措施術(shù)前一般護(hù)理：⑴①禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料；②體位訓(xùn)練：頭低肩高體位；③術(shù)日晨準(zhǔn)備：床邊備氣管切開包⑵甲亢癥狀控制指標(biāo)（簡(jiǎn)答）：①睡眠好轉(zhuǎn)；②病人情緒穩(wěn)定；③體重增加；④脈搏在90次/分以下，脈壓恢復(fù)正常；⑤基礎(chǔ)代謝率±20%以下⑶術(shù)前藥物準(zhǔn)備：開始即用碘劑一服用碘劑：①?gòu)?滴開始每日3次逐日每次增加一滴，至16滴止，然后維持此劑量；②飯后滴入面包上服用；③作用：減少甲狀腺血流量，使腺體變小變硬；抑制甲狀腺素的釋放急救護(hù)理25.閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸臨床表現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難；小量氣胸：肺萎陷＜30%，中等量氣胸：肺萎陷30%?50%，大量氣胸：肺萎陷＞50%氣促、明顯呼吸困難、鼻翼煽動(dòng)、口唇發(fā)紺（縱隔擺動(dòng)）嚴(yán)重或極度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、昏迷、休克、甚至窒息；患側(cè)胸部飽滿，頸靜脈怒張，皮下氣腫處理原則※小量氣胸：自行吸收中量或大量氣胸：胸腔穿刺抽盡積氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流，使肺盡早膨脹緊急封閉傷口,使開放性氣胸立即轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸；行胸膜穿刺抽氣減壓；胸腔閉式引流立即排氣減壓胸膜腔閉式引流⑴目的：①引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液；②重建負(fù)壓，保持縱隔的正常位置；③促進(jìn)肺膨脹。⑵適應(yīng)癥：外傷性或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。⑶置管位置：①積氣：鎖骨中線第2肋間；②低位積液：腋中線和腋后線之間第6?8肋間；③膿胸：膿液積聚的最低位置⑷護(hù)理措施：保持管道密閉：隨時(shí)檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落；B.保持水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒入水中3?4cm并直立；C.用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍；d.搬動(dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入；若引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸壁引流導(dǎo)管，并更換引流裝置；若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染：保持引流裝置無菌；B.保持胸壁引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換；引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60?100cm,防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔；按常規(guī)定時(shí)更換引流瓶，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。保持引流通暢：體位：病人取半坐臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流；定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。觀察和記錄：A.密切觀察長(zhǎng)玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)的情況，一般情況下，水柱上下波動(dòng)的范圍大約4?6cm；B.觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量；拔管※：拔管指征：直管引流48?72小時(shí)后，臨床觀察引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時(shí)引流液量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸困難或氣促時(shí)，即可終止引流，考慮拔管；協(xié)助醫(yī)師拔管：囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，并立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口并包扎固定；拔管后觀察：觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等。血胸臨床表現(xiàn)處理原則小量血胸（成人在0.5L以下）癥狀不明顯非進(jìn)行性血胸：補(bǔ)充血容量，解除血胸對(duì)肺和縱膈的壓迫；進(jìn)行性血胸：開胸探查、止血；凝固性血胸：傷后2周左右，剖胸清除血塊；機(jī)化性血胸3?4周內(nèi)進(jìn)行纖維膜剝脫術(shù)；抗感染：充分引流，營(yíng)養(yǎng)支持中量血胸（0.5?1.0L）低血容量性休克表現(xiàn)：面色蒼白、脈搏快弱、血壓下降、四肢濕冷、末梢血管充盈不良等；伴胸腔積液表現(xiàn)：呼吸急促、肋間隙飽滿、氣管移向健側(cè)等大量血胸（1.0L以上）進(jìn)行性血胸征象※：臨床休克癥狀逐漸加重，經(jīng)輸血輸液等積極治療后，血壓不回升或升高后又迅速下降;胸腔穿刺抽出的血液迅速凝固或抽出大量積血后，胸腔內(nèi)積血有迅速上升；胸腔引流血量每小時(shí)＞200ml，持續(xù)2小時(shí)以上，流出的血液色鮮紅；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積連續(xù)測(cè)定呈進(jìn)行性下降。29.膿胸急性膿胸慢性膿胸臨床表現(xiàn)①癥狀：高熱、脈速、胸痛、呼吸困難；②肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失①長(zhǎng)期低熱、食欲減退、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良；②胸廓內(nèi)陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，慢性病容，氣管及縱膈偏向患側(cè)，可有杵狀指處理原則①控制感染②排除膿液③使肺復(fù)張④補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)①非手術(shù)治療：營(yíng)養(yǎng)支持、使肺復(fù)張②手術(shù)治療護(hù)理措施每日或隔日一次行胸腔穿刺抽膿，抽膿后，胸腔內(nèi)注射抗菌藥，每次抽膿量不超過1000ml行胸廓成形術(shù)后病人，加壓包扎；行胸膜纖維板剝脫術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征肺癌的四種類型※鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：發(fā)病率最高；小細(xì)胞癌（燕麥細(xì)胞癌）：惡性程度最高，放、化療最敏感；腺癌：周圍型肺癌生長(zhǎng)較慢；大細(xì)胞癌：較少見，分化程度低，預(yù)后差全肺切除術(shù)病人的護(hù)理：避免過度側(cè)臥，可采取1/4側(cè)臥位，以預(yù)防縱膈移位和壓迫健側(cè)肺而導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙；胸腔引流管一般呈鉗閉狀態(tài)，以保證術(shù)后患側(cè)胸腔內(nèi)有一定的滲液，減輕或糾正明顯的縱膈移位;一般酌情放出適量的氣體或引流液，維持氣管、縱膈于中間位置；每次放液量不宜超過1000ml，速度宜慢。食管癌（必考）⑴分型※：髓質(zhì)型（惡性程度高）、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型（硬化型）⑵轉(zhuǎn)移途徑：直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移（最主要的轉(zhuǎn)移方式）、血行轉(zhuǎn)移⑶臨床表現(xiàn)：最典型一進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）⑷輔助檢查：影像學(xué)檢查：a.食管紋理中斷、紊亂；b.食管狹窄；c.管壁擴(kuò)張受限、食管出現(xiàn)僵直；d.充盈缺損；e.龕影；脫落細(xì)胞學(xué)檢查：普查篩選方法；纖維食管鏡檢查：最確切的檢查⑸處理原則及并發(fā)癥：以手術(shù)為主；術(shù)后并發(fā)癥一吻.合口痿-.（最嚴(yán)重.）、肺部并發(fā)癥;肺炎、肺不張、肺水腫等（常見）、乳糜胸⑹術(shù)后飲食護(hù)理：術(shù)后吻合口處處于充血水腫期，需禁食禁飲3?4日；禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后3?4日待肛門排氣、胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管；停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難、胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口痿癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5?6日可給全清流質(zhì)，每2小時(shí)給100ml，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食量不宜過多、速度過快；避免進(jìn)食生、冷、硬食物，以免導(dǎo)致后期吻合口痿；因吻合口水腫導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐者應(yīng)禁食，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，待3?4日后水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食；食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液反流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高；食管胃吻合術(shù)后病人，可由于胃拉入胸腔、肺受壓而出現(xiàn)胸悶、進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)建議病人少食多餐，經(jīng)1?2個(gè)月后，癥狀多可緩解。⑺術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備：食管癌出現(xiàn)梗阻和炎癥者，術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予病人分次口服抗菌藥物溶液可起到局部抗感染作用；術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁食；對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ml加抗菌藥物經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫、減少術(shù)中污染、防止吻合口痿；擬行結(jié)腸代食管手術(shù)病人，術(shù)前3?5日口服腸道抗生素，如甲硝唑、慶大霉素或新霉素等，術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗

后，禁飲禁食；手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，胃管通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管，可置于梗阻部位上端，待手術(shù)中直視下再置于胃中。⑻吻合口痿的原因、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措施（大題）原因：①食管的解剖特點(diǎn)，如無漿膜覆蓋、肌纖維呈縱行走向，易發(fā)生撕裂；②食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口出血；③吻合口張力太大；④感染、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸腔積液、全身中毒癥狀，如高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克護(hù)理措施：①囑病人立即禁食；②協(xié)助行胸腔閉式引流并作常規(guī)護(hù)理；③遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營(yíng)養(yǎng)支持；④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療；⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)師完善術(shù)前準(zhǔn)備。33.先天性心臟病病理生理手術(shù)禁忌臨床表現(xiàn)并發(fā)癥動(dòng)脈導(dǎo)管未閉早期形成左向右的分流嚴(yán)重導(dǎo)致Eisenmener綜合征最終死于肺動(dòng)脈高壓和右心衰Eisenmener綜合征體征：胸骨左緣第2肋間可聞及粗糙響亮的連續(xù)性機(jī)器樣雜音高血壓（硝普鈉）喉返神經(jīng)損傷房間隔缺損早期形成左向右的分流嚴(yán)重導(dǎo)致Eisenmener綜合征最終死于右心衰胸骨左緣第2?3肋間，吹風(fēng)樣收縮期雜音急性左心衰：①加強(qiáng)觀察，限制液體入量和速度，應(yīng)警惕急性肺水腫；②遵醫(yī)囑及時(shí)應(yīng)用嗎啡、強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑，并吸出血管內(nèi)分泌物；③應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者，采用呼氣末正壓呼吸（PEEP）室間隔缺損癥狀：嬰兒反復(fù)發(fā)生呼吸道感染，甚至左心衰，隨生長(zhǎng)發(fā)育，癥狀減輕，但常有勞累后氣促、心悸體征：胸骨左緣第3、4肋間收縮期震顫，P2f法洛四聯(lián)癥紅細(xì)胞和血紅蛋白代償性增加發(fā)紺、喜蹲踞低心排血量綜合征

34.膀胱破裂分類：腹膜內(nèi)型膀胱破裂：膀胱在充盈狀態(tài)下受直接暴力撞擊，使腹膜覆蓋的膀胱頂部破裂，尿液進(jìn)入腹腔，形成尿性腹膜炎腹膜外型膀胱破裂：因外傷性骨盆骨折刺破膀胱前