消毒和醫(yī)院感染控制相關(guān)問題

消毒和醫(yī)院感染控制相關(guān)問題畢節(jié)市中醫(yī)院付善云

危害WHO10月23日發(fā)表聲明：由于使用未經(jīng)消毒的注射器和針頭，全世界每年致死約130萬。在全球范圍內(nèi)，每年約6億次注射使用未經(jīng)消毒、再次使用的注射器和針頭。在發(fā)展中國家中，40%的注射使用了未經(jīng)消毒的注射器和針頭。在一些國家，這一比例高達70%。呼吁使用無法二次使用的安全注射器可以有效阻止感染以及感染引發(fā)的疾病，從而減少130萬人死亡。1999年以來，WHO一直呼吁使用安全注射器。成本15美分，遠高于普通注射器的成本（3美分），因此很難在一些貧窮國家推廣。問題涉及問題：1、經(jīng)濟水平、衛(wèi)生意識；2、消毒：沒有消毒消毒不合格醫(yī)院消毒工業(yè)消毒；3、醫(yī)院感染問題；4、醫(yī)療器具管理問題。

消毒方法

從消毒措施的應(yīng)用可分為：衛(wèi)生防疫消毒：預(yù)防性消毒、疫源地消毒（包括隨時消毒和終末消毒）。醫(yī)院消毒：是指殺滅或清除醫(yī)院（診療機構(gòu)）環(huán)境、媒介物、醫(yī)療用品污染或可能受污染的病原微生物的處理過程，從工作性質(zhì)上，它包含了預(yù)防性消毒和疫源地消毒的內(nèi)容。工業(yè)消毒。消毒作用分級

A、滅菌：將傳播媒介上的所有（不受細菌存在數(shù)量的限制）微生物包括細菌芽胞全部殺滅或清除，達到無菌程度。戊二醛、甲醛、過氧化氫、過氧乙酸、環(huán)氧乙烷、二氧化氯、含氯類消毒劑等，可殺滅包括細菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。B、高水平消毒劑：能殺滅各種細菌、真菌和病毒，包括細菌芽胞，但不能殺滅極大量存在的細菌芽胞。不達滅菌水平劑量的過氧乙酸、戊二醛、環(huán)氧乙烷、次氯酸鈉。C、中水平消毒劑：可殺滅細菌繁殖體，包括抗力較強的結(jié)核桿菌，以及多數(shù)真菌和大多數(shù)病毒，但不能殺滅細菌芽胞。含碘類、異丙醇、乙醇、酚類消毒劑等。D、低水平消毒劑；可殺滅多數(shù)細菌繁殖體，抗力較弱的真菌和病毒，但不能殺滅細菌芽胞、結(jié)核桿菌，以及部分抗力較強的真菌和病毒。如氯已定、苯扎溴銨、三氯生（玉潔新）等。（一）微生物對消毒劑抵抗力的新認識

目前認為，微生物對消毒因子的敏感性，從低到高的排列順序為：（1）親脂病毒（有脂質(zhì)膜的病毒），例如乙型肝炎病毒、流感病毒等。（2）細菌繁殖體。（3）真菌。（4）親水病毒（沒有脂質(zhì)包膜的病毒），例如甲型肝炎病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等。（5）分枝桿菌，例如結(jié)核分枝桿菌、龜分枝桿菌等。（6）細菌芽孢，例如炭疽桿菌芽孢、枯草桿菌芽孢等。（7）朊病毒（感染性蛋白質(zhì)）。敏感親脂類病毒或中等大小的病毒（如：,HIV,HBV）細菌繁殖體（如：金葡，綠膿）真菌（如，念珠菌屬，曲霉屬）非脂類或小病毒（如脊髓灰質(zhì)炎病毒,柯薩奇病毒）分枝桿菌細菌芽孢朊病毒低水平中水平

高水平滅菌消毒劑水平氣體滅菌蒸汽滅菌

耐受（二）消毒物品危險性分類

根據(jù)物品污染后對人危害程度，將其分為三類：

1、高度危險性物品：這類物品是穿過皮膚或黏膜而進入無菌的組織或器官內(nèi)部的器材，或與破損的組織、皮膚、黏膜密切接觸的器材和用品，例如，手術(shù)器械和用品、穿刺針、輸血器材、輸液器材、注射用藥物和液體、透析器、血液和血液制品、導(dǎo)尿管、膀胱鏡、腹腔鏡、臟器移植物和活體組織檢查鉗等。

2、中度危險性物品：這類物品可能和破損皮膚或者黏膜相接觸，而不進入無菌的組織內(nèi)。例如，呼吸機管道、胃腸道內(nèi)窺鏡、氣管鏡、麻醉機管道、子宮帽、避孕環(huán)、壓舌板、喉鏡、體溫表等。3、低度危險性物品：雖有微生物污染，但在一般情況下無害，只有當(dāng)受到一定量的病原微生物污染時才造成危害的物品。這類物品和器材僅直接或間接地和健康無損的皮膚相接觸，包括生活衛(wèi)生用品和病人、醫(yī)護人員生活和工作環(huán)境中的物品。例如，毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墻面、桌面、床面、被褥、一般診斷用品(聽診器、聽筒、血壓計袖帶等)等。（三）選擇消毒滅菌方法的基本原則1、使用經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的消毒藥品、器械，并按照批準(zhǔn)使用的范圍和方法使用。2、根據(jù)物品污染后的危害程度選擇消毒、滅菌的方法。（1）高度危險性物品，必須選用滅菌方法處理。（2）中度危險性物品，一般情況下達到消毒即可，可選用中水平或高水平消毒法。但中度危險性物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴(yán)格，例如內(nèi)窺鏡、體溫表等必須達到高水平消毒，需采用高水平消毒法消毒。

（3）低度危險性物品，一般可用低水平消毒方法，或只作一般的清潔處理即可，僅在特殊情況下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染時，必須針對所污染病原微生物的種類選用有效的消毒方法。3、根據(jù)物品上污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇消毒、滅菌的方法（1）對受到細菌芽孢、真菌孢子、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，選用高水平消毒法或滅菌法。（2）對受到真菌、親水病毒、螺旋體、支原體、衣原體等病原微生物污染的物品，選用中水平以上的消毒方法。（3）對受到一般細菌繁殖體和親脂病毒污染的物品，可選用中水平或低水平消毒法。（4）對存在較多有機物的物品消毒時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。（5）消毒物品上微生物污染特別嚴(yán)重時，應(yīng)加大消毒藥劑的使用劑量和/或延長消毒作用時間。4、根據(jù)消毒物品的性質(zhì)選擇消毒方法選擇消毒方法時需考慮，一是要保護消毒物品不受損壞，二是使消毒方法易于發(fā)揮作用。應(yīng)遵循以下基本原則：（1）耐高溫、耐濕的物品和器材，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。（2）不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇環(huán)氧乙烷或低溫蒸汽甲醛氣體消毒、滅菌。（3）金屬器械的浸泡滅菌，應(yīng)選擇對金屬基本無腐蝕性的消毒劑。（4）選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)，光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。（四）傳染病消毒工作通常程序1、被甲類傳染病病人，以及肝炎、結(jié)核、艾滋病、炭疽病等病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，應(yīng)先消毒再清洗，使用前再按物品危險性的種類，選擇合理的消毒、滅菌方法進行消毒或滅菌處理。2、普通病人用過的物品，可先清洗后消毒。（五）疫源地的基本概念1、疫源地的形成感染的動物和人排出的病原體污染周圍環(huán)境而形成疫源地2、疫源地范圍的劃定疫源地范圍的大小，取決于三個因素：傳染源的活動范圍、傳播途徑的特點和周圍人群的易感水平。3、疫源地消滅的基本條件（1）傳染源已不存在。如傳染源死亡、痊愈，不再攜帶病原體或已離開該疫源地。（2）對疫源地進行了徹底消毒、殺蟲，消滅了傳染源排出于外界環(huán)境中的病原體。（3）傳染源周圍的所有易感者，經(jīng)過了該病的最長潛伏期而沒有發(fā)生新病例。（六）疫源地消毒的組織1、消毒執(zhí)行者（1）對甲類傳染病和肺炭疽、艾滋病等乙類傳染病必須在當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制和監(jiān)督機構(gòu)監(jiān)督指導(dǎo)下，由有關(guān)單位和個人及時進行消毒處理，或由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制和監(jiān)督機構(gòu)負責(zé)進行終末消毒。（2）對乙類傳染病中的病毒性肝炎、細菌性痢疾、傷寒和副傷寒、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、布魯菌病、炭疽、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、淋病、梅毒等和丙類傳染病中肺結(jié)核，必須按照當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制和監(jiān)督機構(gòu)提出的衛(wèi)生要求，由病人陪護人或所在單位進行消毒處理或由當(dāng)?shù)丶膊】刂茩C構(gòu)組織進行消毒處理。

（3）對丙類傳染病中的急性出血性結(jié)膜炎、感染性腹瀉等由病人或其陪護人進行消毒處理。（4）各類傳染病(包括非法定傳染病)爆發(fā)流行時應(yīng)在當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制和監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)下，由有關(guān)單位及時進行消毒，或由當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制和監(jiān)督負責(zé)對其進行消毒處理。（5）在醫(yī)院中對傳染病病人的終末消毒由醫(yī)院安排專人進行。（6）非專業(yè)消毒人員開展疫源地消毒前應(yīng)接受培訓(xùn)。通常要求甲類傳染病：在當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制和監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)下進行消毒。乙類傳染病：按照當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制和監(jiān)督機構(gòu)的要求進行消毒。爆發(fā)流行時：在當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制和監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)下進行消毒。

（七）疫源地消毒要求消毒范圍和對象：以傳染源排出病原體可能污染的范圍為依據(jù)確定消毒范圍和對象。消毒持續(xù)時間：以傳染病流行情況和病原體監(jiān)測結(jié)果為依據(jù)確定消毒的持續(xù)時間。消毒方法的選擇：以消毒方法的性能、消毒對象、病原體種類為依據(jù)選擇消毒方法。盡量避免破壞消毒對象和造成環(huán)境的污染。疑似傳染病疫源地的消毒：可按疑似的該類傳染病疫源地進行消毒處理或按下一條進行處理。不明傳染病疫源地的消毒：應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)指征確定消毒范圍和對象，采取最嚴(yán)格的消毒方法進行處理。注意與其它傳染病控制措施配合：搞好傳染源的管理，疫區(qū)的封鎖、隔離，殺蠅、防蠅，滅鼠、防鼠，滅蚤，搞好飲用水、污水、食品的消毒及衛(wèi)生管理，搞好環(huán)境衛(wèi)生。加強易感人群的保護。填報消毒工作記錄，必要時進行消毒效果評價。醫(yī)院消毒和院感工作取得很大進步

1998年深圳婦兒醫(yī)院院內(nèi)感染事件后的反思,引起重視并取得很大進步2003年SARS暴發(fā)后對消毒和院感工作的新認識，帶來了認識根本性改變和高度重視、實際行動。2004年12月1日開始實施新《傳染病法》，進一步增強了傳染病防控的法律意識，部門職責(zé)和責(zé)任追究的實施，增強和提高工作責(zé)任、質(zhì)量和效率，消毒和院感工作進一步落實。公眾、媒體的關(guān)注，公民保護意識的培增，使醫(yī)療衛(wèi)生部門更感責(zé)任重大。衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門、疾控機構(gòu)加強管理、監(jiān)督、指導(dǎo)，對改善消毒和院感工作有明顯促進作用。當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)消毒和院感工作

存在主要問題（一）院感組織的運作狀況會議：定期、不期的會議、記錄、會議決議執(zhí)行情況培訓(xùn)：領(lǐng)導(dǎo)、全員、網(wǎng)絡(luò)、重點崗位流行病及統(tǒng)計軟件的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)：組織、職責(zé)、培訓(xùn)、交流信息：收集、匯總、分析、反饋評估：技術(shù)風(fēng)險評估、態(tài)勢評估、現(xiàn)狀評估（二）預(yù)防保健科的職責(zé)及人員配制公共衛(wèi)生意識疾病預(yù)防控制意識主動開展工作意識指導(dǎo)臨床醫(yī)生意識溝通聯(lián)系意識預(yù)防、保健與院感的工作分工、協(xié)作、信息互通、資源科用（三）醫(yī)院感染監(jiān)測認識監(jiān)測不規(guī)范、不落實：據(jù)資料報道：約有38％的醫(yī)院未開展監(jiān)測。如某地區(qū)10所醫(yī)院中僅有二家醫(yī)院有感染監(jiān)測，監(jiān)測目的不明確：認為“越低”感染率最好，忽視院感發(fā)生多因素性和客觀、主觀影響。有的醫(yī)院感染率僅百分之零點幾，有的醫(yī)院甚至不知感染率是多少，致使漏報率高達90－100％。（四）監(jiān)測不力、目的不明確重點科室缺乏連貫性監(jiān)測：只有規(guī)范連貫性監(jiān)測所獲得的資料才更具科學(xué)價值；重點部門：新生兒病房、ICU、燒傷病房、血透析、血液病房等是醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)。

缺少對重要點科室，重點部門監(jiān)測。醫(yī)院中新生兒病房、ICU、燒傷病房、血透析、血液病房等是醫(yī)院感染高發(fā)區(qū)，但很多醫(yī)院未作為重點部門而加強開展監(jiān)測工作。高危因素監(jiān)測不確定：如對泌尿道插管、呼吸機、氣管插管、窺鏡使用、免疫抑制劑、抗生素使用等進行監(jiān)測。（五）消毒監(jiān)測和消毒技術(shù)應(yīng)用、指導(dǎo)、檢查適用選擇濃度時間注意事項質(zhì)量監(jiān)測內(nèi)鏡消毒問題自配消毒劑（六）醫(yī)院污水、污物處理污物焚燒系統(tǒng)或集中收運處理；醫(yī)院感染性垃圾與生活性垃圾一起外運。醫(yī)院無污水處理系統(tǒng)或系統(tǒng)不正常運作，無每日監(jiān)測；醫(yī)療廢物無相應(yīng)管理制度；醫(yī)療廢物包裝容器和識別的規(guī)范；廢物收集、運送、貯存相應(yīng)的記錄和清潔、消毒、防護、警示、防盜等問題。（七）無菌操作規(guī)程的實施醫(yī)務(wù)人員手消毒依從性傳染病診療的隔離衣穿著手術(shù)室等重點科室的消毒和無菌操作規(guī)程的實施(八）醫(yī)院建設(shè)布局不合理有的醫(yī)院沒設(shè)預(yù)檢室，傳染病人不分室隔離。有的醫(yī)院將傳染科安排在小兒科下邊。有的醫(yī)院供應(yīng)室不按“三區(qū)”劃分，清、污混雜、消毒后物品要經(jīng)過清洗間存放等。有的ICU布局、設(shè)計不合理，醫(yī)院ICU室不設(shè)隔離室，將傳染病人和其它危重病人同置一室等。（九）醫(yī)院病原微生物實驗室管理生物安全意識和制度菌毒株的保管、存放感染性檢材的