居民健康檔案在慢病防治管理(上)-居民健康檔案在慢

安康檔案信息在社區(qū)慢病

防治管理中的運用青島市疾病預(yù)防控制中心慢病科.內(nèi)容概述居民安康檔案的目的居民安康檔案的利用居民安康檔案在高血壓防治中的作用.概述居民安康檔案的建立對象居民安康檔案的組成內(nèi)容居民安康相關(guān)信息居民安康信息的意義影響安康的主要要素社區(qū)衛(wèi)生效力的信息需求.概述居民安康檔案的建立對象安康檔案是指一個人從出生到死亡整個生命過程中，其安康情況的開展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生效力記錄的總和。建立居民安康檔案的對象為轄區(qū)內(nèi)實踐居住的一切人員。.概述居民安康檔案組成內(nèi)容主檔案部分：包括家庭根本情況和個人根本情況兩部分子檔案部分：是指社區(qū)衛(wèi)生效力中心在掌握居民根本情況后為其開展的各項疾病防治和預(yù)防保健任務(wù)的情況.概述居民安康相關(guān)信息——家庭根本情況——個人根本情況、——出生信息〔出生率，出生嬰兒安康情況〕、兒童、婦女、老齡人口——行為危險要素信息〔吸煙，飲食，靜坐〕——疾病信息〔高血壓、糖尿病、腫瘤患病率，發(fā)病率等〕——殘疾人群信息——死亡信息〔死亡率〕.概述居民安康信息的意義——死亡信息—反映過去人群的總體安康情況——疾病信息—反映如今人群的總體安康情況——危險要素信息—預(yù)示未來人群的總體安康情況.概述影響安康的主要要素——環(huán)境要素〔物理，化學，社會，經(jīng)濟，文化等〕——生活方式〔行為危險要素〕——精神要素〔精神緊張〕——醫(yī)療衛(wèi)生效力〔醫(yī)療設(shè)備，政策和利用等〕——生物遺傳.概述社區(qū)衛(wèi)生效力的信息需求——決策：社區(qū)人群構(gòu)造和安康情況社區(qū)人群的主要安康問題——效力：正常人群，高危人群，患病人群重點效力人群——效力對象：社會環(huán)境的變化個體安康情況隨時間的變化.居民安康檔案的目的背景——傳染性疾病得到有效控制，慢性非傳染性疾病問題顯突出來——人民生活程度提高，對安康需求越來越高——衛(wèi)生效力方式改動，社區(qū)衛(wèi)活力構(gòu)功能轉(zhuǎn)變.居民安康檔案的目的面臨的問題〔或社區(qū)疾病防治的切入點〕——社區(qū)有哪些主要安康問題？——社區(qū)有那些需求提供醫(yī)療保健效力的人群？——什么是優(yōu)先要控制的疾?。俊鐓^(qū)需求配置多少衛(wèi)生資源？——如何評價社區(qū)疾病防治效果？.居民安康檔案的目的需求根本的信息〔社區(qū)診斷〕——死亡監(jiān)測〔過去的安康情況〕——疾病監(jiān)測〔如今的安康情況〕——行為危險要素監(jiān)測〔未來的安康情況〕——專題調(diào)查〔特殊安康問題〕.居民安康檔案的目的居民安康檔案是一個以人群為根底的社區(qū)安康信息系統(tǒng)——以人群為根底：對象為全社區(qū)的居民——社區(qū)：信息搜集的范圍——安康信息：信息搜集的內(nèi)容.居民安康檔案的目的居民安康檔案是社區(qū)開展疾病〔慢性非傳染性疾病〕預(yù)防和控制的信息平臺——社區(qū)：運用者——疾病的預(yù)防和控制：用途——信息平臺：為衛(wèi)生效力提供信息.居民安康檔案的目的居民安康檔案是以安康相關(guān)問題為中心，以入戶個體訪談方式的調(diào)查——安康相關(guān)問題：不僅僅是疾病信息——入戶個體訪談方式：自動性調(diào)查，信息是自報的.居民安康檔案的利用社區(qū)慢性病預(yù)防和控制——社區(qū)診斷——社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定——社區(qū)疾病和危險要素的流行監(jiān)測——社區(qū)干涉——社區(qū)綜合防治的評價.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷——確定社區(qū)主要公共衛(wèi)生問題——探求能夠的緣由和影響要素——確定社區(qū)綜合防治優(yōu)選工程——確定社區(qū)重點干涉對象和緣由

.居民安康檔案在社區(qū)診斷中的利用問題的緣由和要素重點人群問題確定優(yōu)選工程重要緣由居民安康檔案人口學患病信息行為信息環(huán)境信息.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)診斷的作用識別社區(qū)居民中主要死因識別社區(qū)居民中主要的慢性疾病識別社區(qū)居民中主要不良生活方式識別社區(qū)居民中安康認識識別社區(qū)居民中的安康環(huán)境.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定——規(guī)劃制定的原那么：綜合性—多部門參與，多樣化措施方案性—綜合防治的有序性科學性—循證根底可評價性—注重根底信息和過程信息針對性—針對主要公共衛(wèi)生問題.制定目的動機要素確定部門安康公共衛(wèi)生促成要素確定人群信息問題鼓勵要素干涉方法評價方法規(guī)劃制定社區(qū)綜合防治規(guī)劃制定.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險要素流行監(jiān)測——經(jīng)過系統(tǒng)的搜集有關(guān)信息，有序的匯總和管理這些信息，分析，解釋，評價這些信息。——目的：描畫疾病方式，確定主要衛(wèi)生問題確定疾病的危險要素和高危人群評價干涉效果.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險要素流行監(jiān)測——居民安康檔案用作監(jiān)測的特點：粗略估計社區(qū)疾病的人群分布和動態(tài)變化情況估計社區(qū)危險要素流行現(xiàn)狀和動態(tài)變化情況.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險要素流行監(jiān)測——居民安康檔案的優(yōu)勢和缺乏〔和其他疾病監(jiān)測比較〕：優(yōu)勢：一定范圍的人群全覆蓋〔抽樣的問題〕信息綜合性可直接用于社區(qū)衛(wèi)生效力.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)疾病和危險要素流行監(jiān)測——居民安康檔案的優(yōu)勢和缺乏〔和其他疾病監(jiān)測比較〕：缺乏：啟動時資源投入較多信息延續(xù)，但時效較差.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干涉指充分利用社區(qū)資源，在社會各部門的參與下，針對不同目的人群，在不同場所開展疾病防治和安康促進活動，經(jīng)過改動生活方式和生活環(huán)境，使個體和社區(qū)加強控制影響安康要素的才干，以發(fā)明有利于安康的環(huán)境，預(yù)防疾病，提高安康程度。.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)干涉——社區(qū)干涉的特點：一體化干涉〔多因一病，一因多病〕一級，二級，三級預(yù)防結(jié)合多部門，多戰(zhàn)略.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用一級預(yù)防：具有行為危險要素的人群識別構(gòu)成行為危險要素緣由的識別確定社區(qū)主要的行為危險要素確定社區(qū)目的干涉人群確定行為危險要素干涉場所制定和實施行為危險要素干涉的戰(zhàn)略干涉人群信息跟蹤.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用二級預(yù)防：高危人群的識別高危人群病因?qū)W分析篩查條件的評價篩查對象確定制定和實施疾病早發(fā)現(xiàn)篩查方案篩查對象信息跟蹤.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用三級預(yù)防：目的患病人群的識別目的患病人群病因識別患者安康促進方案制定患者醫(yī)學照顧隨訪患者信息跟蹤.居民安康檔案在社區(qū)診斷中利用社區(qū)綜合干涉評價遠期效果評價需求評價方案制定居民安康檔案方案執(zhí)行過程評價近期效果評價

.社區(qū)綜合干涉評價需求評價安康問題的嚴重程度政府關(guān)注市民關(guān)注社會資源衛(wèi)生資源社會可利用資源可行性政策可行性技術(shù)可行性

.社區(qū)綜合干涉評價過程評價：干涉活動開展情況目的人群范圍涉及范圍目的人群稱心度任務(wù)質(zhì)量.社區(qū)綜合干涉評價近期效果：知、信、行改動遠期效果：疾病和死亡得到控制.慢病社區(qū)綜合防治做什么？圍繞重點慢病防治〔高血壓、糖尿病、損傷、腫瘤〕怎樣做？高血壓防治方案糖尿病防治方案.社區(qū)居民安康檔案在高血壓

防治中的運用.高血壓流行病學我國高血壓流行的特點“三高〞患病率高、死亡率高、殘疾率高“三低〞知曉率低、治療率低、控制率低.患病率高患病率高，患病人數(shù)眾多2002年“中國居民營養(yǎng)與安康情況調(diào)查〞成人高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)1.6億多。 青島市15歲以上人群高血壓患病率37.7% 青島市35歲以上高血壓患者超越100萬.死亡率高、殘疾率高靶器官受損普遍，并發(fā)癥危害嚴重

因高血壓導致腦卒中的患者有近150萬人/年，死亡率為120萬/年。全國目前有腦卒中患者約500～600萬；由此而致殘致死者為世界之最。

.高血壓的危害位置常見并發(fā)癥心冠心病、左心室肥厚，心臟擴大和心力衰竭腦一過性腦缺血、腦卒中（缺血性和出血性）腎腎小動脈硬化、腎萎縮和腎功能不全周圍血管動脈粥樣硬化眼眼底出血、失明.高血壓的危害.“三低〞 1991年 2002年知曉率 26.6% 30.2%治療率 12.2% 24.7%控制率 2.9% 6.1%.我國高血壓流行的其他特點發(fā)病率北方高于南方35歲以前男性高于女性，35歲以后女性高于男性鄉(xiāng)村高血壓患病率上升迅速，城鄉(xiāng)差距已不明顯。年輕人比老年人患病率添加趨勢更加明顯.高血壓的危險要素超重、肥胖過量飲酒膳食高鹽、低鉀、低鈣、低動物蛋白質(zhì)吸煙、暴飲暴食、脂肪攝入過多、短少運動和精神壓力過大.高血壓防治對策高血壓社區(qū)防治戰(zhàn)略指充分利用社區(qū)資源，在社會各部門的參與下，針對不同目的人群，在不同場所開展疾病防治和安康促進活動，經(jīng)過改動生活方式和生活環(huán)境，使個體和社區(qū)加強控制影響安康要素的才干，以發(fā)明有利于安康的環(huán)境，預(yù)防疾病，提高安康程度。.高血壓防治對策高危人群和全人群相結(jié)合普通人群：群眾宣傳和安康促進為手段的綜合干涉，培育或堅持安康的生活方式。高危人群：建立安康的環(huán)境，改動不良生活方式，采取有針對性的干涉措施，提高人群高血壓篩撿，防止或延緩疾病發(fā)生。疾病人群：采取病人管理照顧，生活方式指點，康復咨詢結(jié)合的方式，延緩疾病開展，防止并發(fā)癥的發(fā)生。.高血壓防治對策病人管理和危險要素干涉相結(jié)合政府行為——政策和環(huán)境改造個人行為——改動不良的行為培育安康的生活方式.安康檔案在高血壓防治中的作用人群的分類既往史——高血壓病人既往史、體檢——高血壓疑似病人家族史、體檢、行為危險要素——高危人群.安康人群高血壓疑似病例危險要素評價安康信息診斷高血壓病人YYNN一級管理二級管理三級管理隨訪就診高危人群YN安康檔案在高血壓人群分類中的作用.安康檔案在高血壓防治中的作用社區(qū)診斷和危險要素監(jiān)測流行病學診斷——高血壓患病率、每年新發(fā)病例行為和環(huán)境監(jiān)測——了解能否存在不合理膳食構(gòu)造、缺乏體育鍛煉、人口老齡化加速、人們對高血壓的知識缺乏、高血壓病人對醫(yī)囑的依從性差等。

.人群的分類管理.高血壓病人早期診斷和規(guī)范治療分析具有的危險要素病人安康教育和危險要素干涉定期的臨床復查To:延緩疾病的進程，防止并發(fā)癥的產(chǎn)生。最大限制地降低心血管病的死亡和病殘的總危險。延伸生命，提高生活質(zhì)量，減少失能。.高血壓高危人群安康教育針對性的行為干涉建立安康的環(huán)境定期的安康檢查To:減輕危險要素的危害防止高血壓的發(fā)生和早期發(fā)現(xiàn)高血壓病人堅持安康的生命質(zhì)量.安康人群安康教育堅持安康的生活方式和行為建立安康的環(huán)境To:提高高血壓防治知識堅持安康的生命質(zhì)量.高血壓病人管理.高血壓病人的來源經(jīng)過建立青島市居民安康檔案中心表，在既往史部分有確診高血壓的對象。社區(qū)衛(wèi)生效力中心曾經(jīng)登記管理的高血壓病人。35歲首診測壓任務(wù)發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。經(jīng)過青島市心腦血管防治監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。高血壓普查發(fā)現(xiàn)的高血壓病人。.管理級別的分類血壓（mmHg）其他危險因素和病史1級

SBP140-159或

DBP90-992級

SBP160-179或

DBP100-1093級

SBP≥180或

DBP≥110I無其他危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危IV并存臨床情況很高危很高危很高危.管理內(nèi)容建立高血壓患者管理卡、隨訪卡血壓丈量方法高血壓的藥物治療特殊人群的處置高血壓患者安康教育內(nèi)容高血壓患者安康處方冠心病和腦卒中的預(yù)防以及急性腦卒中的處置腦卒中和心肌堵塞和康復護理.社區(qū)損傷防治任務(wù).損傷的定義凡由于能量〔機械能、熱能、化學能等〕的傳送或干擾超越人體的耐受性呵斥組織損傷，或窒息導致缺氧，影響了正?；顒?，需求治療或看護，稱之為損傷。.損傷分類非故意損傷：指無目的〔無意〕呵斥的損傷，包括交通損傷、中毒等