居民健康檔案

城鄉(xiāng)居民安康檔案管

理效力規(guī)范

梓潼縣疾控中心帖映偉.根本概念城鄉(xiāng)居民安康檔案是醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中的規(guī)范記錄，是以居民個(gè)人安康為中心、貫穿整個(gè)生命過程、涵蓋各種安康相關(guān)要素，滿足居民自我保健和安康管理、安康決策需求的系統(tǒng)化信息資源。.安康檔案概念居民安康檔案是居民享有均等化公共衛(wèi)生效力的重要表達(dá)，是醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)為居民提供高質(zhì)量醫(yī)療衛(wèi)生效力的有效工具，是各級(jí)政府及衛(wèi)生行政部門制定衛(wèi)生政策的參考根據(jù).安康管理安康管理是基于個(gè)人安康檔案根底上的個(gè)性化安康事務(wù)管理效力，它是建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)方式上，從社會(huì)、心思、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)的角度對(duì)個(gè)人提供全面的安康促進(jìn)效力，協(xié)助、指點(diǎn)人們有效地把握與維護(hù)本身的安康。.居民安康檔案?jìng)€(gè)人安康檔案一個(gè)人從出生到死亡過程中，記錄其安康情況的開展變化及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生效力.居民安康檔案家庭安康檔案以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體醫(yī)療衛(wèi)生效力的安康情況、疾病動(dòng)態(tài)、預(yù)防保健效力利用的資料信息.為什么要建居民安康檔案居民安康檔案要遵照為用而建的目的，建立安康檔案是實(shí)行居民安康管理的第一步，醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的醫(yī)生應(yīng)充分利用安康檔案，照實(shí)記錄居民每次接受醫(yī)療效力和公共衛(wèi)生效力情況，使安康檔案成為居民生命過程中延續(xù)記錄的綜合性、個(gè)性化的安康資料。.為什么要建居民安康檔案根據(jù)安康檔案中的動(dòng)態(tài)安康信息，可以分析評(píng)價(jià)居民安康情況，辨識(shí)存在的危險(xiǎn)要素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)安康問題，制定實(shí)施并調(diào)整干涉方案或治療措施，管理、維護(hù)居民安康，提高居民安康程度和期望壽命。一份規(guī)范的安康檔案應(yīng)表達(dá)“記錄終身、效力終身、管理終身、受害終身〞的要求.臨床治療危險(xiǎn)人群安康人群患病人群安康教育安康促進(jìn)安康管理.效力對(duì)象轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點(diǎn)。.居民安康檔案的內(nèi)容個(gè)人根本信息——包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息；安康體檢——包括普通安康檢查、生活方式、安康情況及其疾病用藥情況、安康評(píng)價(jià)等；重點(diǎn)人群安康管理記錄——包括0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點(diǎn)人群的安康管理記錄；其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄——包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。.居民安康檔案的根本要求一、資料的真實(shí)性安康檔案是由各種原始資料組成，這些原始資料應(yīng)能真實(shí)反映居民的安康情況，照實(shí)記錄居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)情況等詳盡的資料。不但具有醫(yī)學(xué)效能，還具有法律效能，這就需求保證資料的真實(shí)可靠。二、資料的科學(xué)性居民安康檔案作為醫(yī)學(xué)信息資料，應(yīng)按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)展記錄，做到準(zhǔn)確無誤、符合規(guī)范。實(shí)踐任務(wù)中經(jīng)常運(yùn)用的安康問題的稱號(hào)，要符合疾病分類規(guī)范，安康問題的描畫符合醫(yī)學(xué)規(guī)范。.居民安康檔案的根本要求三、資料的完好性居民安康檔案在記錄方式上雖然比較簡(jiǎn)約，但各種資料必需齊全，記錄的內(nèi)容必需完好。四、資料的延續(xù)性把居民的安康問題分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而堅(jiān)持了資料的延續(xù)性，及時(shí)更新，表達(dá)其動(dòng)態(tài)性。五、資料的可用性一份理想的安康檔案不應(yīng)成為一疊被隔離在柜子里的“死資料〞，而是要保管簡(jiǎn)便、查找方便，能充分表達(dá)其運(yùn)用價(jià)值的“活資料〞。.建立安康檔案原那么政策引導(dǎo)、居民自愿。加強(qiáng)政策宣傳，積極引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民自愿參與建立安康檔案任務(wù)，在運(yùn)用過程中要留意維護(hù)效力對(duì)象的隱私。電子檔案要留意維護(hù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)平安。突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)。優(yōu)先為老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0－6歲兒童重性精神病患者等建立安康檔案，逐漸擴(kuò)展到全人群。規(guī)范建檔、有效運(yùn)用。規(guī)范安康檔案的建立、運(yùn)用和管理，保證信息的延續(xù)性、完好性和有效運(yùn)用。資源整合、信息共享。以基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)為根底，充分利用轄區(qū)相關(guān)資源，共建、共享居民安康檔案信息，逐漸實(shí)現(xiàn)電子信息化。.建立居民安康檔案應(yīng)告知事項(xiàng)1、機(jī)構(gòu)曾經(jīng)為您建立安康檔案，并納入管理。2、機(jī)構(gòu)將定期對(duì)您進(jìn)展訪視，了解您的安康情況，您有不適請(qǐng)及時(shí)通知管理醫(yī)生。3、機(jī)構(gòu)將定期對(duì)您進(jìn)展安康體檢，了解身體情況。4、您患有xx慢性疾病，需求長(zhǎng)期服藥，管理醫(yī)生會(huì)對(duì)您進(jìn)展定期指點(diǎn)。.安康檔案建立1、門診就診2、入戶效力3、疾病篩查4、安康體檢.居民安康檔案的建立1.轄區(qū)居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕接受效力時(shí)，由醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任為其建立居民安康檔案，并根據(jù)其主要安康問題和效力提供情況填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為效力對(duì)象填寫并發(fā)放居民安康檔案信息卡。2.經(jīng)過開展入戶效力、疾病篩查、安康體檢等多種方式，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕組織醫(yī)務(wù)人員為居民建立安康檔案，并根據(jù)其主要安康問題和效力提供情況填寫相應(yīng)記錄。.居民安康檔案的建立3.已建立居民電子安康檔案信息系統(tǒng)的地域應(yīng)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕經(jīng)過上述方式為個(gè)人建立居民電子安康檔案，并發(fā)放國(guó)家一致規(guī)范的醫(yī)療保健卡。4.將醫(yī)療衛(wèi)生效力過程中填寫的安康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民安康檔案袋一致存放。鄉(xiāng)村地域可以家庭為單位集中存放保管。居民電子安康檔案的數(shù)據(jù)存放在電子安康檔案數(shù)據(jù)中心。.居民安康檔案的運(yùn)用

1.已建檔居民到機(jī)構(gòu)復(fù)診時(shí)，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生效力時(shí)，應(yīng)事先查閱效力對(duì)象的安康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在效力過程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。已建立電子安康檔案信息系統(tǒng)的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)更新電子安康檔案。

.居民安康檔案的運(yùn)用對(duì)于需求轉(zhuǎn)診、會(huì)診的效力對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。一切的效力記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員一致匯總、及時(shí)歸檔。.居民安康檔案的用途掌握居民根本情況和安康現(xiàn)狀為評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生效力質(zhì)量和程度提供根據(jù)為配置衛(wèi)生資源提供根據(jù)為醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研討提供信息資料法律根據(jù).確定建檔對(duì)象流程圖.居民安康檔案管理流程圖.居民安康檔案的編碼

一致為居民安康檔案進(jìn)展編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家一致的行政區(qū)劃編碼為根底，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民安康檔案獨(dú)一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定根底。第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃第二段為3位數(shù)，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)〔街道〕及行政區(qū)劃第三段3位數(shù)，表示村〔居〕委會(huì)等。第四段為5位數(shù)，表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。.安康檔案編碼規(guī)那么□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□國(guó)家一致的行政區(qū)劃編碼街道(鄉(xiāng)/鎮(zhèn))，按照<縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)那么>編制居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。居/村民委員會(huì)，由各地域衛(wèi)生行政部門根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r編制采用17位編碼制〔比2021年添加了一位〕

同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定根底。〔001-099表示居委會(huì)，101-199表示村委會(huì)，901-999表示其他組織〕.安康檔案表單目錄居民安康檔案封面?zhèn)€人根本信息表安康體檢表－通用表〔疾病早期篩查〕〔老年人、孕產(chǎn)婦、高血壓患者等重點(diǎn)人群以及建檔的普通人群〕重點(diǎn)人群安康管理記錄表〔提高患者依從性〕0～6歲兒童安康管理記錄表孕產(chǎn)婦安康管理記錄表預(yù)防接種卡〔0～6歲兒童〕高血壓患者隨訪效力記錄表2型糖尿病患者隨訪效力記錄表重性精神疾病患者隨訪效力記錄表其他醫(yī)療衛(wèi)生效力記錄表接診記錄表會(huì)診記錄表.效力要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕擔(dān)任初次建立居民安康檔案、更新信息、保管檔案；其他醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)擔(dān)任將相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生效力信息及時(shí)匯總、更新至安康檔案；各級(jí)衛(wèi)生行政部門擔(dān)任安康檔案的監(jiān)視與管理。安康檔案的建立要遵照自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原那么，在運(yùn)用過程中要留意維護(hù)效力對(duì)象的個(gè)人隱私，建立電子安康檔案的地域，要留意維護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)平安。.效力要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效力中心〔站〕應(yīng)經(jīng)過多種信息采集方式建立居民安康檔案，及時(shí)更新安康檔案信息。已建立電子安康檔案的地域應(yīng)保證居民接受醫(yī)療衛(wèi)生效力的信息能自動(dòng)匯總到電子安康檔案中，堅(jiān)持資料的延續(xù)性。一致為居民安康檔案進(jìn)展編碼，采用17位編碼制，以國(guó)家一致的行政區(qū)劃編碼為根底，以村(居)委會(huì)為單位，編制居民安康檔案獨(dú)一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定根底。按照國(guó)家有關(guān)專項(xiàng)效力規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完好、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、根底內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔。.效力要求安康檔案管理要具有必需的檔案保管設(shè)備設(shè)備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管安康檔案，指定專〔兼〕職人員擔(dān)任安康檔案管理任務(wù)，保證安康檔案完好、平安。電子安康檔案應(yīng)有專〔兼〕職人員維護(hù)。積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)安康效力，記錄相關(guān)信息納入安康檔案管理。安康體檢表的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)內(nèi)容由基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)的中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。電子安康檔案在建立完善、信息系統(tǒng)開發(fā)、信息傳輸全過程中應(yīng)遵照國(guó)家一致的相關(guān)數(shù)據(jù)規(guī)范與規(guī)范。電子安康檔案信息系統(tǒng)應(yīng)與新農(nóng)合、城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保證系統(tǒng)相銜接，逐漸實(shí)現(xiàn)各醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)居民跨機(jī)構(gòu)、跨地域就醫(yī)行為的信息共享。.居民安康檔案封面1、關(guān)于現(xiàn)住址與戶籍地址關(guān)系：無人戶分別可以一樣，有人戶分別那么分別填寫。2、關(guān)于聯(lián)絡(luò)的動(dòng)態(tài)管理：紙質(zhì)檔案可在聯(lián)絡(luò)變動(dòng)時(shí)填寫新號(hào)碼，并注明變動(dòng)時(shí)間；電子檔案那么直接刪除原有，填寫新號(hào)碼。3、關(guān)于建檔日期：應(yīng)早于體檢日期和重點(diǎn)人群管理日期。

.個(gè)人根本信息表1、關(guān)于聯(lián)絡(luò)人和聯(lián)絡(luò)：應(yīng)填寫關(guān)系親密并了解本人安康情況的親友，養(yǎng)老院建議填寫院長(zhǎng)或管理人員，幼兒園可填寫家長(zhǎng)或保育員姓名及。2、關(guān)于既往史：填寫上級(jí)醫(yī)院確診，過去患病已治愈，如今未治愈或反復(fù)發(fā)作的疾病。建檔以后新發(fā)疾病〔如慢性病〕應(yīng)及時(shí)更新既往史內(nèi)容并注明日期。.安康體檢表1、關(guān)于該表的適用人群：用于居民初次建立安康檔案以及老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度安康檢查。0—6歲兒童運(yùn)用專門體檢表。2、關(guān)于非重點(diǎn)人群體檢：<國(guó)家根本公共衛(wèi)生效力規(guī)范〔2021版〕>中對(duì)非重點(diǎn)人群明確要求初次建立安康檔案應(yīng)填寫安康體檢表，但未對(duì)開展年度安康檢查提出要求，只需求及時(shí)更新安康檔案信息。.安康體檢表4、關(guān)于重點(diǎn)人群體檢：老年人：除進(jìn)展常規(guī)體檢外，必需完成老年人安康形狀自我評(píng)價(jià)、老年人生活自理才干自我評(píng)價(jià)、老年人認(rèn)知功能、老年人情感形狀測(cè)評(píng)；輔助檢查必需完成血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、空腹血糖、血脂、心電圖檢查和腹部黑白B超〔2021年新增〕；對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)的慢性病患者納入慢性病管理。慢性病患者：65歲以上老年慢性病患者按老年人體檢內(nèi)容進(jìn)展，65歲以下慢性病患者輔助檢查只需檢測(cè)空腹血糖。重性精神疾病患者輔助檢查必需完成血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、腎功能、血糖、心電圖檢查；回絕體檢者需簽署回絕體檢贊同書〔紙質(zhì)〕。.安康體檢表5、關(guān)于主要用藥情況:對(duì)慢性病和重性精神疾病患者必需填寫最近一年的用藥情況。西藥填寫化學(xué)名〔通用名〕而非商品名，中藥填寫藥品稱號(hào)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。6、現(xiàn)存主要安康問題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或不斷存在，并影響目前身體安康情況的疾病?？梢远囗?xiàng)選擇?！脖緳趦?nèi)容老年人安康管理年度體檢時(shí)不需填寫〕.安康體檢表7、關(guān)于安康評(píng)價(jià)：體檢異常包括既往史、物理檢查、輔助檢查異常均應(yīng)填寫，最好用規(guī)范的診斷稱號(hào)。8、關(guān)于安康指點(diǎn)：針對(duì)安康體檢中發(fā)現(xiàn)的問題提出有針對(duì)性的意見，包括安康教育指點(diǎn)。9、關(guān)于危險(xiǎn)要素控制：要有針對(duì)性，特別是對(duì)重點(diǎn)人群的干涉控制。.考核目的安康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％。〔二〕電子安康檔案建檔率=建立電子安康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100％?！踩嘲部禉n案合格率=抽查填寫合格的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。〔四〕安康檔案運(yùn)用率=抽查檔案中有動(dòng)態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。注：有動(dòng)態(tài)記錄的檔案是指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)效力規(guī)范要求的相關(guān)效力記錄的安康檔案。.考核操作核對(duì)管理數(shù)據(jù)查看管理底冊(cè)抽取安康管理檔案核對(duì)真實(shí)性核對(duì)規(guī)范性整理核對(duì)記錄、按規(guī)范給分.

考核流程個(gè)人核查表電話核查失訪不失訪不真實(shí)真實(shí)