兒童情緒障礙-兒童行為矯治

兒童焦慮障礙

浙江大學醫(yī)學院兒童醫(yī)院李榮主任醫(yī)師兒童焦慮癥定義一組以恐懼與不安為主的情緒體驗無具體的指向,〔莫明恐懼與不安，〕總感到有不祥的事要發(fā)生,大禍臨頭,惶惶不可終日。發(fā)作性緊張，外顯的不安行為伴自主神經(jīng)系統(tǒng)功能異常。持續(xù)一段時間，兒童社會功能受損患病率隨著兒童生活環(huán)境的改變和壓力的增大，兒童焦慮障礙成為兒童期最常見的心理障礙之一，患病率10%-20%，有逐年增高的趨勢。病因危險因素易感素質(zhì)遺傳因素:單卵雙生子的同病率為50%。15%的焦慮癥患兒的家族中父母及同胞患有類似疾病。觸發(fā)因素維持因素父母對其焦慮又給予焦慮反響,從而加重病癥。斗爭回避強迫焦慮恐怖癥壓抑抑郁癥

焦慮情緒貫穿于發(fā)育各階段，具有保護性作用，神經(jīng)行為學認為適度焦慮對于種族的生存是必須的。兒童發(fā)育不同階段會有不同內(nèi)容的害怕，一般持續(xù)時間短暫，不影響兒童的社會功能。如：嬰幼兒怕突然、巨大的聲響;1歲開始怕陌生人、陌生地方和高處;學齡前怕獨處、黑暗、動物和假想怪物，與親人別離;學齡期怕雷電、個人平安和死亡；青少年那么怕身體受傷、疾病或自然災害。焦慮障礙臨床表現(xiàn)主觀的焦慮體驗外顯的不安行為自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂社會功能影響涉及情感、認知、行為和軀體病癥兒童焦慮、恐怖的情緒主要通過行為來表達外顯行為過分擔憂，愛哭、好發(fā)脾氣、不服從、為小事抱怨，不易安撫，需要父母一再的保證;怕黑，不放心，反復檢查。同時出現(xiàn)膽小害怕,表現(xiàn)退縮、回避行為，害怕考試的兒童在考試那天會“生病〞，擔憂自己學業(yè)、伙伴關(guān)系或害怕與母親別離的兒童可能拒絕上學。植物神經(jīng)功能紊亂---軀體病癥自主神經(jīng)系統(tǒng)活動增加，腎上腺素輸出量提高，血壓和心率增強，出汗，面色蒼白，口干，呼吸加深、加快，肌肉失去彈性，大小便頻率增加，影響到消化和睡眠。驚恐發(fā)作時腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多，在高度焦慮、緊張、恐懼下，出現(xiàn)瀕死感而驚恐萬分，甚至會發(fā)生昏厥，常見于青少年。軀體病癥常成為就診的主要原因功能影響學業(yè)影響：情緒不穩(wěn)定,注意力松散,學習效率下降，社會功能影響：易與同學、老師發(fā)生沖突。兒童人格發(fā)育影響：慢性焦慮對兒童人格形成可能產(chǎn)生影響,表現(xiàn)敏感、自卑、謹小慎微、猶豫不決、抑郁、退縮、過度注意自身的不適。早期干預焦慮障礙的必要性早期有焦慮病史者在青少年和成年期發(fā)生抑郁癥的風險增高。一個兒童可能在童年早期診斷為別離性焦慮，學齡期患廣泛性焦慮，而在青少年期患抑郁癥，因而有人提出焦慮和抑郁可能是一個連續(xù)體。兒童青少年焦慮與學業(yè)失敗、其他類型焦慮障礙、物質(zhì)濫用等問題相關(guān)。心理支持向患兒推薦生活實踐之道以減輕生活中的應激、合理的飲食，適當?shù)倪\動和休息。如果只是簡單地提一下，這些原那么往往難于實施、具體地了解患兒的飲食情況使你的建議具有針對性且切實可行。建立關(guān)系：關(guān)系是一種強有力的治療手段、對患兒親切關(guān)心注意傾聽，持續(xù)鼓舞，都有心理治療作用心理支持共情〔empathy〕，共享患兒情感體驗的能力，對患兒無條件的積極關(guān)注。幫助患兒識別和表達他們的感情，鼓勵患兒說話并注意傾聽，患兒對老師往往是尊重的，老師也應該尊重患兒、這使老師的建議比朋友、家長更加強有力。

解釋病癥因為焦慮病癥往往是模糊不明確的，向患兒解釋焦慮障礙是怎么回事，輔導采取什么步驟去控制病癥。使患兒懂得他們的問題在哪，這對焦慮患兒有支持作用，對待患兒的態(tài)度應該是接納、理解和真誠，不能依靠空洞的保證行事。如說‘沒有問題，一切都會好起來的〞，這種說法不但不給患兒帶來輕松反而可能增加苦惱。

系統(tǒng)性脫敏原那么焦慮的主要治療方法，制訂與病癥相關(guān)聯(lián)的各種處境，從痛苦最輕微的一直到最痛苦的構(gòu)成一序列等級。逐級暴露，通過肌肉松弛、呼吸控制、自我指導等技術(shù)，使患兒在逐級的痛苦處境中，學習應對。系統(tǒng)脫敏法重要步驟：首先了解焦慮和恐懼的刺激情境建立焦慮事件等級教會患者一種與焦慮、恐懼相抗衡的反響方式把松弛反響技術(shù)有系統(tǒng)地和焦慮事件等級配對，形成交互抑制情境松弛反響訓練通過自我調(diào)整訓練，由身體放松進而導致整個身心放松，對抗由心理應激而引起交感神經(jīng)興奮的緊張反響，從而到達消除緊張的行為訓練技術(shù)。學會交替收縮或放松骨骼肌群，同時體驗自身肌肉的緊張和松弛的程度以及有意識地去感受四肢和軀體的松緊、輕重和冷暖的程度，從而取得松靜的效果。實驗研究證實，松弛反響訓練能產(chǎn)生如下的生理效應：交感神經(jīng)系統(tǒng)活動降低，耗氧量降低，心率、呼吸率減慢，收縮壓下降，腦電波多呈a波等。對抗緊張和焦慮。松弛反響療法簡便易行，可以自我訓練，故它是系統(tǒng)脫敏法的一個重要環(huán)節(jié)；產(chǎn)生松弛反響的四種成份安靜的環(huán)境；被動、舒適的姿勢；心情平靜，肌肉放松；精神內(nèi)守(一般通過重復默念一個短句來實現(xiàn))。自我指導訓練個人的行為與情緒受自我教導性語言所控制，將積極信念重復地對自己說明，使其逐步地融化進自己的信念系統(tǒng)，成為支配自己的行為規(guī)那么。兒童把來自外界的言語評價轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕以u價是發(fā)育過程中的一個重要階段，如自控差的兒童缺乏語言調(diào)節(jié)功能，攻擊性兒童可以被看成沒有很好地將“外控〞轉(zhuǎn)變?yōu)椤白钥亘?，自我指導訓練目標加強?nèi)心言語的調(diào)節(jié)成分，使其行為在自己的言語控制下。訓練兒童自身內(nèi)部的言語評價或自我指導。鼓勵兒童適當?shù)貜娀约旱男袨?。焦慮的放松與自我指導訓練先解釋焦慮出現(xiàn)的病癥，這些病癥并無危害性后果，舒適地坐下來，默默地念加強其對付焦慮的話，從而增強對付焦慮的能力。不去想可怕的事，只想坐好放松自己。我感到緊張不過是一種焦慮，焦慮反響沒有危害性后果，如果我不去想關(guān)于。的事，我就能對付。。心跳是焦慮的一個病癥，醫(yī)生說我不會。。我相信是這樣的。病癥減輕后再念我依靠自己對付了焦慮發(fā)作，每次練習使我對付焦慮的能力變得更強，我現(xiàn)在不需要去醫(yī)院，醫(yī)生為我的進步感到快樂。生物反響〔Biofeedback〕治療借助于電子儀器，客觀感知身體內(nèi)部正在發(fā)生變化的行為矯治技術(shù)。通過生物反響治療有助于患者調(diào)整和控制自己的心率、血壓、胃腸蠕動、肌緊張程度、汗腺活動和腦電波等身體機能的活動情況，從而改善機體內(nèi)部各個器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)，矯正對應激的不適宜反響，到達防治疾病的目的。按照傳統(tǒng)的觀念認為，骨骼肌(隨意肌)是人能夠隨意控制的，而內(nèi)臟和腺體等平滑肌(不隨意肌)那么受自主神經(jīng)支配，是不能隨意控制的，米勒所創(chuàng)立的生物反響技術(shù)第一次打破了這一傳統(tǒng)觀念，用科學事實證明，通過特殊的學習和訓練，人也可以學會知道和隨意地控制自己的心臟、血管、胃腸、腎臟和各種腺體等內(nèi)臟器官的活動，就像隨意控制骨骼肌群那樣。

臨床實踐證明，生物反響確實是一種行之有效的行為治療技術(shù)。生物反響和松弛反響訓練相結(jié)合，可以使人更快、更有效地通過訓練學會使用松弛反響來對抗并消除一般的心理、情緒應激病癥。用于以軀體化的病癥表現(xiàn)心理緊張的病人，讓患兒體會自己的緊張程度，來實施相對的抑制法。認知治療人如何解釋他的經(jīng)歷，決定著他的情感和行為老師批評學生A：憤怒，在課后說老師的壞話學生B：情緒低落，課后哭泣認知假設觀：學生A：老師當眾批評，成心丟我的面子。學生B：我不該這么做，影響了課堂紀律，老師肯定不喜歡我了。如一個母親把孩子間的打斗解釋為被欺負回避、保護----當孩子一人時退縮焦慮攻擊認知的歪曲是原發(fā)的，而情緒障礙是繼發(fā)的情緒和行為的產(chǎn)生，依賴于個體對環(huán)境做的評價，而評價又受個人的信念、假設觀念〔自動思維〕影響，這種影響不為我們所查覺，就像語法對語言的指導，我們說話時意識不到語法的存在，而語法確實在指導我們的句子組成。負性認知無視積極，夸大消極，自我消極認知，認為自己是失敗者，對以往經(jīng)驗的消極解釋，認為過去的生活充滿了失敗，成功只是僥幸，對未來消極的預期，災難性思維:從消極方面推測事情的結(jié)果，例如我考試沒有得第一老師就再也不會信任我了;兒童對自己情緒的認識能力隨年齡而增長，6-7歲以前的兒童不能確切訴說自己的認知，因此負性認知在年幼兒童可能不突出。認知錯誤過度引伸〔小事VS人的價值〕如果我犯了錯誤，這就意味著我是個廢物。以偏概全：如果有人不贊成我，就意味著他不喜歡我。作為一個人的價值取決于別人怎么看我。非白即黑：不拔尖就是失敗，不管做什么必須成功；負性的歸因：把外界事件與自己關(guān)聯(lián)起來的傾向，把一切錯誤的責任歸結(jié)給自己，對別人的不幸承擔責任治療根本步驟識別負性自動想法：讓患者認識不良情緒的產(chǎn)生不是因為外因而是自己不合理信念所致；打破惡性循環(huán)認識到自己對不良情緒反響的結(jié)果負有責任；改變不合理想法，放棄它。學習合理信念，減少或防止不合理信念的影響治療原那么客觀化：使患者能對自己和外部世界采取一種較為客觀的態(tài)度，向他傳遞這樣的信息：你所知覺的世界，并非現(xiàn)實本身，學會客觀化看問題。距離化：讓其從對事物的直接判斷中擺脫出來，而去關(guān)心這一判斷賴以產(chǎn)生的思維過程。去中心化：使患者從自我中心狀態(tài)中解脫出來，不再以自己為中心看待外部世界。識別負性自動思想ABC技術(shù)A:actingstimulus某一事件的刺激。B:beliefsystem信念或信念系統(tǒng)C:consequences情緒或行為結(jié)果B猶如橋梁，聯(lián)系A(chǔ)與C，A是中性的，作用于不同的個體信念系統(tǒng)，產(chǎn)生不同的情緒反響與行為結(jié)果。負性自動想法是抑郁情緒的直接原因，即B對C有直接的因果影響關(guān)系。識別負性自動思想方法通過詢問感覺不好時腦子里的想法？這個事件對你有什么樣的意義？通過想象當時的情境或采用角色扮演的方式探查把自動思維放在實際生活中去檢驗，最后使病人獲得“劃界〞能力，即能客觀地評價自己的思維，將自己的思維與客觀現(xiàn)實分開。獲得“劃界〞能力多數(shù)人在生活中或多或少地曾產(chǎn)生過自卑情緒并影響了我們的生活。其實，自卑感的產(chǎn)生并非來自于“事實〞，而是取決于我們用什么樣的觀點與經(jīng)驗對事實進行評價，最終得出的結(jié)論如何。也就是說，并不是自己在能力上不如人，而是一種不如人的感覺在支配著自己。不要把自己的錯誤與自己等同起來。你也許會犯一些錯誤，但不等于你就是一個錯誤的人，你也許不能恰當?shù)睾统浞值乇憩F(xiàn)自己，但這并不意味著你自己“不好〞。找到造成抑郁的因素自身的完美主義傾向，即想在別人心目中留下良好印象的動機。過分地否認和低估自己，同時過分重視別人的評價。認識自己弱點所在的目的是為了改進它，讓自己變得更強大，而不是用來自我貶低的。需學會在感情上容忍自己的不完美之處。不要因為自己不完美而憎恨自己。一味沉浸在自己瑣碎的失敗的體驗中，自怨、自艾、自憐，在自己心里制造了這么一種壓力，VS你只需要注意將自己積極的一面，真實自然地展現(xiàn)出來，羅列自己個性中有哪些優(yōu)點，有哪些天賦才能。受“我不如別人〞的認知支配，習慣用他人的“標準〞了衡量自己，拿自己的缺乏與他人的長處比，由此產(chǎn)生苦惱、挫折、自卑，感到自身沒有“價值〞。事實上，不可能一下超過周圍的人，即使在不斷進步，但在與人比較中往往不能馬上顯現(xiàn)出來，所以總會令人心灰意冷。功能失調(diào)思維日記記錄適應不良思維方式，包括自動思維內(nèi)容，產(chǎn)生自動思維當時的狀況所發(fā)生的事件，情緒反響，以及對自己思維確實信度，列出自動思維相反的證據(jù)。行為日記覺得別人在詆毀他或?qū)λ裏o禮的時候，就把它記錄下來，別的同學在一齊說笑，就認為別人在議論自己，認識自己的行為是如何地與其回避行為和抑郁情緒相聯(lián)系思維泛化，別人都與自己不友好---導致回避、抑郁行為實踐〔作業(yè)〕明確什么是需要檢驗的想法，回憶反對與支持的證據(jù)，然后共同設計一種行為作業(yè)，鼓勵患者實施—無喪失方式。檢驗負性自動想法把患者的負性自動想法當成一種假說加以檢驗，如“杯弓蛇影〞晉名士樂廣采用行動檢驗負性自動想法的真實性，信念不能證實。言語盤問法這樣想的證據(jù)是什么？有沒有不支持你這種想法的事實？如果找不到支持她想法的可靠證據(jù),放棄它可以嗎？這樣想有什么好處和害處？這樣想在邏輯上是否出了什么錯誤如果這是一種假設，那有無可供選擇的其他假設？找更合理更現(xiàn)實的解釋去代替原來的想法,挑戰(zhàn)焦慮性思維探討當別人真的對她無力的時候應該怎么辦大膽去想某一情景最壞的后果。過去應對的經(jīng)驗如何改變這種困境及對這種困境的看法。如何獲取幫助，建議，支持。〔讓他看到他人的建議和支持是非常有用的〕如何用新的合理的思維代替。盤詰功能失調(diào)性假設對不合理想法詰難，推翻不合理推論。假設從何而來？假設在什么方面不合理？什么是比較適宜的替代？認知重建改變觀察、理解問題的角度，賦予問題另一種不同的解釋領(lǐng)悟促進患者重新選擇，從而改變其態(tài)度和行為。老子：禍兮福之所倚，福兮禍之所伏。荀子：凡人之患，蔽于一曲而暗于大理。在經(jīng)歷一次失敗時總是這樣對自己說：“我又失敗了，我太蠢了，我做不到……〞而更切實際的描述是“我現(xiàn)在失敗了，我現(xiàn)在不行，我現(xiàn)在做不到……〞現(xiàn)在就是現(xiàn)在，現(xiàn)在不能代替將來?，F(xiàn)在的成功未必會導致將來的成功，現(xiàn)在的失敗也未必注定將來的失敗，不要因為一次的失敗就給自己貼上“無能〞的標簽。要在社交技巧上的不斷進步，需要我們時刻記住并強化以往成功的嘗試而忘掉失誤。如果只記住過去的失敗，把失敗的經(jīng)驗深深地印刻在心里，懷著懊悔與羞愧的心情自責，引導對自身問題本質(zhì)的理解并作出新的解釋，增強解決問題的信心提高應對能力。醫(yī)生設身處地地理