(完整word版)乙肝血清標(biāo)志物檢測的臨床意義

乙型肝炎病毒血清五項標(biāo)志物（“兩對半”）的臨床意義

1.乙型肝炎表面抗原(HBsAg)HBsAg是機(jī)體感染HBV的標(biāo)志，也是在機(jī)體血清中首先出現(xiàn)的病毒標(biāo)志物。HBsAg出現(xiàn)的時間，與機(jī)體感染HBV的途徑和感染的劑量有關(guān)。如果系輸用HBsAg陽性血，2周后即可檢測到HBsAg，如用RIA法檢測，于接種后6天，血清中即可出現(xiàn)HBsAg陽性；如感染劑量少，HBsAg出現(xiàn)陽性的時間可達(dá)3～4個月，甚至6個月；一般在感染HBV后4～6周可出現(xiàn)HBsAg陽性。HBsAg出現(xiàn)陽性后1～7周(平均約4周)才出現(xiàn)肝炎癥狀和肝功能異常。經(jīng)血感染者，其潛伏期約為2個月；經(jīng)口感染者，其潛伏期大約為3個月。急性乙肝病程一般持續(xù)１－３個月，80%～90%的患者可以臨床治愈［1］。HBsAg陽性在血中一般持續(xù)１－６周，長者可達(dá)２０周（14－148天）；在肝炎癥狀出現(xiàn)后1～4周或血清轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰后1～12周消失，如果HBsAg陽性持續(xù)超過6個月仍不轉(zhuǎn)陰則稱為持續(xù)陽性或慢性攜帶狀態(tài);如系急性乙肝，HBsAg持續(xù)陽性超過6個月則提示慢性化。我國HBV感染(急性和慢性)的人群中每年大約有4%～10%的HBsAg陽性者轉(zhuǎn)陰，同時每年又有約4%～10%的人群由易感人群成為受感染者，因而，人群HBV感染狀態(tài)在不斷變化［2］。HBsAg陽性持續(xù)的時間和急性乙肝慢性化的比例與感染者的年齡有關(guān)，年齡愈小，形成持續(xù)感染或病情慢性化的概率愈大；圍產(chǎn)期感染的嬰兒80%將成為HBsAg的攜帶者；幼兒期感染者約30%將成為持續(xù)HBsAg攜帶者，正常成年人感染HBV后形成持續(xù)性感染的比例可能在5%以下；社會普通人群中約35%～50%的HBsAg陽性攜帶者是在母嬰圍產(chǎn)期感染的［3］。

臨床上，HBsAg陽性可見于急性乙肝患者的潛伏期、急性期；慢性乙肝，無癥狀攜帶者；部分肝硬化和肝癌患者的血清中和受HBV感染的肝細(xì)胞漿中。HBsAg陽性一般來說表明機(jī)體內(nèi)存在HBV感染，但陰性也不能完全排除HBV感染。原因是：①可能由于HBV和HBsAg含量極少，檢測方法不夠靈敏而漏檢，或因試劑質(zhì)量和操作問題而出現(xiàn)假陰性；②S基因變異引起HBsAg的表達(dá)和分泌發(fā)生障礙，體內(nèi)雖存在HBV，但血清中測不到HBsAg或很少[5,6]；③S基因變異后所表達(dá)的HBsAg不能被現(xiàn)在廣泛使用的一些試劑所測出[7,8]。后兩者雖HBsAg陰性，但往往伴有HBeAg、抗-HBe和抗-HBc等其他HBV感染標(biāo)志物的陽性。即使真正陰性，也不能完全排除HBV感染，因?yàn)橛?%的乙肝患者，癥狀開始之前HBsAg已轉(zhuǎn)陰；如抗-HBs或抗-HBe于發(fā)病后2～9個月出現(xiàn)陽性者，仍可診斷為急性乙肝［9］。在暴發(fā)性乙肝中，常?？?HBs提前出現(xiàn)，而HBsAg陰性；輸用HBsAg陰性而抗-HBc陽性的血液后，可發(fā)生急性乙型肝炎。采用PCR技術(shù)可以進(jìn)一步證實(shí)，某些HBsAg陰性的肝炎患者及獻(xiàn)血人員中的血清中存在HBVDNA［10］。在分析HBsAg陽性結(jié)果時，有幾點(diǎn)應(yīng)注意：①不能以HBsAg滴度的高低來判斷肝炎或感染者病情的輕重。因?yàn)镠BV感染者血清中HBsAg的滴度經(jīng)常在波動，其滴度高低和病情之間并無直接關(guān)系，HBsAg滴度上升并不表明病情就嚴(yán)重，下降也不表明病情在好轉(zhuǎn)；有人甚至認(rèn)為HBsAg滴度和病情呈反比。②不能以HBsAg的滴度來判斷肝炎的類型。③HBsAg的滴度高低，也不能用來判斷傳染性的有無。HBsAg本身不含病毒核酸，不具傳染性，但HBsAg陽性血清，不論其滴度高低都可能含有具有傳染性劑量的病毒顆粒。如果HBVDNA整合至宿主肝細(xì)胞DNA中，血清中無游離病毒顆粒，此時HBsAg陽性血液則無傳染性。④HBsAg滴度不能作為評價或判斷某藥物臨床治療效果的指標(biāo)。前面講過，HBsAg既不反映病情的嚴(yán)重程度，又不含病毒的核酸成份，本身還經(jīng)常波動，以HBsAg滴度的升降說明某種藥物的效果，是沒有科學(xué)根據(jù)的［11］。

2.乙型肝炎表面抗體(抗-HBs)抗-HBs是一種中和抗體，對HBV具有保護(hù)性免疫，可中和HBV感染、抵御再次感染。多數(shù)自限性HBV感染的患者，其抗-HBs出現(xiàn)在急性感染的恢復(fù)期，80%的患者于HBsAg消失、臨床癥狀消退數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)抗-HBs?？?HBs出現(xiàn)的早晚和滴度的高低，與重復(fù)感染有關(guān)。首次感染者，多在4～5個月出現(xiàn)，滴度不高，持續(xù)6個月～3年；再次感染者，2周后即可檢出高滴度的抗-HBs。抗-HBs陽性率在急性乙肝恢復(fù)期最高，其他各型乙肝檢出率均低。一般說來，抗-HBs陽性血清HBsAg/抗-HBs-IgM陰性，ALT正常?？?HBs陽性可見于：(1)乙型肝炎的恢復(fù)期；(2)HBV既往感染者；(3)乙肝疫苗接種后；(4)部分暴發(fā)性乙型肝炎；自然感染康復(fù)后的患者血清抗-HBs和抗-HBc呈雙陽性，由于抗-HBc持續(xù)存在的時間較長(＞8～10年)，抗-HBs持續(xù)存在的時間較短(6個月～3年)，故單項抗-HBs陽性少見(接種乙肝疫苗除外)，單項抗-HBs陽性且為低滴度時多為非特異性反應(yīng)所致假陽性［2］。3.乙型肝炎e抗原(HBeAg)HBeAg是乙型肝炎核心抗原的可溶性成份，常常與血清HBVDNA、DNA-P及Dane顆粒同時存在，為HBV復(fù)制和具有傳染性的標(biāo)志。通常HBeAg遲于HBsAg1周出現(xiàn)，先于HBsAg2周消失；若HBeAg持續(xù)陽性超過10周，表明病情可能趨向慢性。血清中HBeAg陽性，僅見于：HBsAg陽性的急性肝炎、慢性肝炎、無癥狀HBsAg攜帶者和部分肝硬化、肝癌患者。慢性感染者，隨著年齡增長，HBeAg陽性率下降；慢性乙肝患者HBeAg每年自然陰轉(zhuǎn)率為25.6%。無癥狀攜帶者為9.3%［14］。4.乙型肝炎e抗體(抗-HBe)抗-HBe出現(xiàn)于HBeAg陰轉(zhuǎn)后，抗-HBe的出現(xiàn)表明傳染性下降。過去認(rèn)為抗-HBe是HBV感染恢復(fù)或無傳染性的指標(biāo)。近年來研究發(fā)現(xiàn)，抗-HBe陽性的血清仍可能有傳染性，只是遠(yuǎn)較HBeAg陽性的血清傳染性為小而已。一般來說，抗-HBe陽性患者血清中HBV復(fù)制水平較低，病情趨向穩(wěn)定和恢復(fù)，但臨床上仍可見到相當(dāng)一部分抗-HBe陽性患者的病情仍波動，或在發(fā)展。其主要原因是HBV并沒有因抗-HBe陽性而消除，HBV在機(jī)體內(nèi)仍存在和復(fù)制。有研究表明：在抗-HBe陽性的慢性活動性肝炎中，采用PCR技術(shù)檢測，87%的患者血清中可檢出HBVDNA［10］。肝內(nèi)HBsAg、HBcAg檢測和HBVDNA原位雜交研究發(fā)現(xiàn)：抗-HBe陽性慢性肝炎患者中，26.7%HBV復(fù)制活躍，53.3%為不完全復(fù)制與表達(dá)，僅20%為非復(fù)制狀態(tài)。慢性乙肝HBeAg向抗-HBe的血清學(xué)轉(zhuǎn)換可伴有ALT水平升高，隨之HBV復(fù)制水平降低，但并不意味著HBV的徹底清除［2,10］，肝組織學(xué)正常的HBV攜帶者血清中可檢出HBeAg，而組織學(xué)證實(shí)有慢性活動型肝炎存在的患者，其血清中抗-HBe可以陽性，說明HBeAg不一定是慢性乙肝活動的標(biāo)志，抗-HBe亦不能作為健康攜帶的指標(biāo)。5.乙型肝炎核心抗體(抗-HBc)抗-HBc是HBV抗體系統(tǒng)中出現(xiàn)較早的抗體，急性HBV感染，HBsAg出現(xiàn)后3～5周，臨床癥狀出現(xiàn)之前即可檢出，且在肝炎恢復(fù)期呈高滴度；HBsAg陽性的時間越長，抗-HBc的滴度越高［2,9］。臨床上，多以競爭抑制法檢測抗-HBc，為總抗體，包括IgG、IgM、IgA和IgE型抗-HBc，早期以抗-HBcIgM為主，持續(xù)6～18周，以后以抗-HBcIgG為主，該抗體可在體內(nèi)持續(xù)數(shù)年甚至數(shù)十年［11］。通常，高效價的抗-HBc，見于急、慢性肝炎和HBsAg攜帶者，并表明HBV復(fù)制可能仍活躍，血清具有傳染性；低效價的抗-HBc則表示既往感染過HBV，一般無傳染性。抗-HBc單項陽性是臨床中一種常見的模式，對于這種單項抗-HBc陽性的解釋：①急性感染的恢復(fù)早期(窗口期)。HBsAg減少或消失，而抗-HBs尚未產(chǎn)生，抗-HBc是唯一能檢出的特異性HBV指標(biāo)。②被動獲得的抗-HBc。HBsAg攜帶者母親所生嬰兒，母親體內(nèi)IgG型抗-HBc可經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)移給嬰兒，此種母傳抗-HBc在嬰兒體內(nèi)可存在一年以上；輸用抗-HBc陽性的血液或血制品。③遠(yuǎn)期感染伴抗-HBs消失。因抗-HBc可持續(xù)存在8～10年以上，而抗-HBs在機(jī)體內(nèi)只持續(xù)存在6個月～3年。④遠(yuǎn)期感染伴低水平HBsAg。

1．HBsAg（乙肝表面抗原）：HBsAg在HBV感染的檢測中一直是最為重要的標(biāo)志物。HBsAg有一個特異的共同抗原決定簇“a”和至少兩個亞型決定簇“d／y”和“w／r”，最常見的血清型為adw、adr和ayw。我國絕大多數(shù)地區(qū)以adr為主，adw次之(于長江以南諸省與adr混存)；新疆、西藏、內(nèi)蒙古自治區(qū)的本地民族幾乎全為ayw。目前國內(nèi)最常用的HBsAg免疫測定方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)，使用針對HBsAg的a決定簇的單克隆和多克隆抗體，為雙抗體夾心測定模式。ELISA簡單、方便、快速，測定下限進(jìn)口試劑盒可達(dá)0．15ng／na，國產(chǎn)試劑盒目前也能達(dá)到0．5ng／m~以下，接近或好于某些進(jìn)口試劑。血清中檢出HBsAg是乙型肝炎的早期診斷指標(biāo)之一。HBV感染后，除急性外，大部分人沒有臨床表現(xiàn)，絕大多數(shù)人病毒會被清除，但有部分人會轉(zhuǎn)為慢性或攜帶者，攜帶者在血中可檢出HBsAg，但沒有臨床癥狀。血清HBsAg僅為HBV感染的標(biāo)志，由于其在血液多為不含病毒顆粒的空殼，故而不反映病毒有無復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強(qiáng)弱及預(yù)后。

HBsAg的測定敏感性與HBV基因型或亞型有關(guān)，以單抗為基礎(chǔ)建立的HBsAg免疫測定方法，當(dāng)用于生產(chǎn)單抗的病毒株與流行人群的亞型／基因型或變異株不同時，可能得不到可靠的結(jié)果。編碼HBsAg的S基因發(fā)生突變可導(dǎo)致HBsAg的a決定簇發(fā)生改變。如核苷酸587位發(fā)生G到A的點(diǎn)突變，可導(dǎo)致原來145位的甘氨酸殘基由精氨酸殘基取代，即G145R突變。已報道影響HBsAg氨基酸位點(diǎn)120、123、124、126、129、131、133、141和144的HBVS基因突變株，最相關(guān)的突變顯然是G145R、K141E和T131I以及在122與123位殘基之間3個氨基酸的插入，這種突變明顯影響HBsAg的抗原結(jié)構(gòu)。a決定簇的氨基酸替換可導(dǎo)致其構(gòu)型改變，這種改變可影響相應(yīng)抗體的結(jié)合，從而出現(xiàn)HBsAg假陰性結(jié)果。目前的商品試劑盒對HBsAg突變株的測定能力可歸為三類：(1)突變HBsAg和野生型均可檢出。(2)不能檢出突變HBsAg。(3)與野生型抗原相比，突變HBsAg的檢出能力明顯降低。使用酶標(biāo)多克隆抗體的商品試劑，大多數(shù)可歸為第一和第三類。下述不常見的HBV感染血清學(xué)標(biāo)志物模式或不一致的結(jié)果可能是由于HBsAg的變異所致：(1)單獨(dú)抗HBc陽性。(2)HBsAg陰性但HBeAg陽性。(3)血清HBsAg陰性但抗HBc和抗HBs陽性。(4)HBsAg(HBeAg)和抗HBs(大多為<100IU／ml的低滴度)同時存在。(5)使用不同廠家的HBsAg試劑盒得到的結(jié)果不一致。

HBVS基因變異所致HBsAg假陰性的最大的問題是輸血安全性，尤其是逃逸突變株流行較廣的地區(qū)。在使用單克隆捕獲和標(biāo)記抗體的HBsAg測定試劑中，突變可能會給出陰性結(jié)果，但在使用多克隆捕獲抗體的方法中，則可以檢出發(fā)生突變的HBsAg。在HBV高流行區(qū)域，突變株的流行率也高，因此，在這些地區(qū)應(yīng)采用多抗或針對a決定簇及亞型的多個抗原表位混合單抗的HBsAg檢測試劑進(jìn)行血液篩查。

另一個要引起注意的問題是HBsAg突變株的存在導(dǎo)致疫苗免疫的失敗。要在進(jìn)行人群HBV分子流行病學(xué)研究的基礎(chǔ)上，考慮研制針對主要流行HBsAg變異株的乙肝疫苗，保證免疫的有效性。2．抗HBs：急性乙肝患者處于恢復(fù)期后，隨著HBsAg的逐步消失，血清中出現(xiàn)抗HBs，抗HBs是一種中和抗體，其能在體內(nèi)存在相當(dāng)長的時間。以HBsAg作為疫苗免疫機(jī)體產(chǎn)生的抗HBs，對HBV的感染具有保護(hù)性免疫作用?？笻Bs檢測的參考范圍為0～10IU／L，低于10IU/L說明免疫失敗。低濃度的抗體保護(hù)作用非常有限，我院一般以時間分辨熒光定量檢測值大于100IU/L才有保護(hù)價值。ELISA檢測HBs抗體是半定量，與陰性孔的OD值密切相關(guān)，而陰性對照的OD值重復(fù)性較差，因此不建議根據(jù)ELISA的值評價抗體的保護(hù)作用。接受乙肝疫苗接種者，體內(nèi)血循環(huán)中除了抗HBs外，不應(yīng)出現(xiàn)其他乙肝病毒感染血清免疫學(xué)標(biāo)志物，如抗HBe、抗HBc等，一旦出現(xiàn)則應(yīng)視為既往HBV感染。

一般情況下，血清中抗HBs和HBsAg不同時存在，若同時檢出，可能為抗HBs產(chǎn)生的早期，或?qū)儆诓煌瑏喰偷腍BV感染，或由HBV的S基因變異所致。

自然發(fā)生的逃逸變異株可使某些慢性攜帶者同時存在HBsAg和抗HBs，產(chǎn)生的抗體直接針對血循環(huán)中HBAg抗原所沒有的表位，因而不具保護(hù)作用。但HBsAg和抗HBs同時存在的最常見的原因是所產(chǎn)生的抗HBs針對的是亞型，而非HBsAg的a決定簇。

WHO抗HBs標(biāo)準(zhǔn)品針對的抗原主要是adw，相對來說，對ayw和adr的結(jié)合能力降低，可使得抗HBs定量測定結(jié)果偏低。但基因型影響不大。一個可靠的抗HBs測定方法應(yīng)能檢測針對HBsAg的各種抗體。如只識別針對a決定簇的抗體，則很難判斷疫苗免疫后的效果。

對不同抗HB檢測試劑的比較研究表明，從不同試劑得到的抗HBs濃度有很大不同。較大比例的既往感染者抗HBs滴度低于100IU／L，在10和100IU／L之間的濃度范圍，試劑盒間的測定結(jié)果差異尤其大，試劑生產(chǎn)廠家使用一致的抗原或表位來制備抗HBs檢測試劑盒，可改善抗HBs測定的標(biāo)準(zhǔn)化，進(jìn)而改善不同試劑和不同實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果的可比性。3．HBeAg：HBeAg為HBcAg的可溶性成分，一般血清HBeAg陽性者，HBsAg亦為陽性。當(dāng)HBV前核心區(qū)發(fā)生點(diǎn)突變時，可使得HBeAg無法表達(dá)，表現(xiàn)為血清HBeAg或抗HBe測定持續(xù)為陰性，但血清HBsAg或HBVDNA可表現(xiàn)為陽性。HBeAg與病毒Dane顆粒、HBVDNA具有伴隨關(guān)系，是HBV復(fù)制活躍的血清學(xué)指標(biāo)，血清HBeAg陽性說明傳染性強(qiáng)，急性乙肝患者血清HBeAg持續(xù)陽性3個月以上，則有疾病慢性化傾向。有時臨床實(shí)驗(yàn)室可見到HBsAg(一)、抗HBs(+)、HBeAg(+)的模式，則很有可能在病毒編碼HBsAg的基因區(qū)發(fā)生了突變。4．抗HBe：當(dāng)血清HBeAg轉(zhuǎn)陰后，可出現(xiàn)抗HBe，兩者同時陽性較少見。抗HBe陽性說明病毒復(fù)制減少，傳染性弱，但并非沒有傳染性?？笻Be不是保護(hù)性抗體，這一點(diǎn)與抗HBs不同。5．總抗HBc：在HBV感染中，最早出現(xiàn)的特異抗體是抗HBc?？偪笻Bc包括抗HBcIgM、IgA、IgG和IgE等。抗HBc不是保護(hù)性抗體?？笻Bc在血中呈低滴度且與抗HBs同時存在，是既往感染的標(biāo)志。在HBV高流行人群中，抗HBc常作為疫苗免疫前的篩檢方法。在歐洲和美國，抗HBc還是血液篩查的一個指標(biāo)。在我國，抗HBc沒有作為血液篩查指標(biāo)，其主要原因是抗HBc檢測的假陽性導(dǎo)致血液廢棄過多。

單項抗HBc真陽性反應(yīng)性常為HBVDNA陽性。單項抗HBc反應(yīng)性常見于吸毒者、HIV感染者和HBV／HCV重疊感染者，在吸毒者中最高(>40％)，在妊娠婦女中單獨(dú)抗HBc反應(yīng)性的檢出率為1．2％。在臨床實(shí)際檢測工作中，當(dāng)出現(xiàn)單項抗HBc陽性時，首先要確認(rèn)測定結(jié)果的特異性，排除假陽性。第二步如果單項抗HBc反應(yīng)為真陽性，則應(yīng)確定HBV感染階段。單項抗HBc陽性一般見于HBV感染恢復(fù)期后(抗HBs消失或抗HBs濃度低)或在HBsAg清除期(攜帶末期)，此時HBsAg濃度處于最敏感HBsAg測定方法的測定下限之下(<0．15g／L)。小部分單項抗HBc陽性患者推測為自限性急性HBV感染的窗口期，此時，HBsAg消失，幾周后，抗HBs出現(xiàn)。6．抗HBcIgM：抗HBcIgM可以說是機(jī)體感染HBV后在血液中最早出現(xiàn)的特異抗體，在肝炎的急性期呈高滴度，是判斷急性乙型肝炎的重要指標(biāo)，隨著急性乙肝的恢復(fù)，抗HBcIgM滴度(以及抗HBcIgA)降低乃至消失，如持續(xù)呈高滴度，則常表明患者乙肝有慢性化傾向。研究表明在慢性活動性乙型肝炎患者血循環(huán)中，抗HBcIgM檢出率及滴度亦較高，說明HBV在體內(nèi)復(fù)制活躍，是傳染性強(qiáng)的指標(biāo)之一。

抗HBcIgM的定量測定對急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎的急性發(fā)作的臨床診斷有重要價值。急性乙型肝炎，抗HBcIgM值高于500PEIU／ml。如果為亞臨床感染，或標(biāo)本采集時間在急性發(fā)作前或急性HBV感染中晚期，則抗HBcIgM值較低。在慢性活動性肝炎，可見有中等程度(10～500PEIU／m1)抗HBcIgM濃度出現(xiàn)。在目前國內(nèi)的臨床抗HBcIgM測定中，使用原倍血清標(biāo)本進(jìn)行檢測，一則容易受到標(biāo)本的非特異干擾物質(zhì)的干擾，出現(xiàn)假陽性結(jié)果。二則對急性乙肝的診斷價值很小。因此，應(yīng)選用定量測定試劑或要求稀釋標(biāo)本的試劑盒用于急性乙肝的檢測。此外，定量測定抗HBcIgM還可監(jiān)測慢性HBV感染活動性。高靈敏的定性測定對不常見的乙肝標(biāo)志物血清學(xué)模式，如單項抗HBc陽性和HBsAg陰性的急性乙肝等的確定也有應(yīng)用價值，其可與抗HBe和敏感的定性HBVDNA核酸擴(kuò)增檢測一起使用，以證實(shí)不常見模式結(jié)果的正確性，提供患者潛在的HBV相關(guān)的肝病信息，尤其是HBVDNA測定陰性的患者。以10PEIU／ml為陽性判斷值，在8．5％證實(shí)為單獨(dú)抗HBc反應(yīng)性的患者中檢出了特異的IgM抗體?？笻BcIgM作為疾病活動性的待選標(biāo)志物，尚需標(biāo)準(zhǔn)化及進(jìn)一步的臨床評價，標(biāo)準(zhǔn)化的第一步就是診斷試劑的生產(chǎn)廠家使用一個共同的國際標(biāo)準(zhǔn)。7．HBVDNA：HBVDNA檢測是乙肝病毒抗病毒治療惟一有效的療效直接監(jiān)測指標(biāo)。目前國內(nèi)用于HBVDNA定量測定的方法基本上為聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)，并以外標(biāo)準(zhǔn)作為定量依據(jù)。PCR用于HBVDNA定量檢測，如是使用外部標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量，再加上HBVDNA定量數(shù)值大，通常不同測定次間差異會較通常的檢驗(yàn)項目大，一般量值變化在0．5個對數(shù)數(shù)量級內(nèi)均可視為沒有變化。乙肝病毒的抗病毒治療效果的判斷可以采用PCR方法動態(tài)檢測