2022年院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案

歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!歡迎閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!感謝閱讀本文檔，希望本文檔能對(duì)您有所幫助!院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全；增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量；減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本院實(shí)際，制訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案。

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示范圍

在實(shí)施診斷、治療過(guò)程中，發(fā)生任何“作為”與“不作為”的醫(yī)療事件，無(wú)論病人與家屬有無(wú)投訴，都是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的警示范圍。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分級(jí)

根據(jù)診療過(guò)程中責(zé)任人實(shí)際造成的影響醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的缺陷性質(zhì)、程度，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示分為三級(jí)。

（一）一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、未及時(shí)完成入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術(shù)前記錄（術(shù)前診斷）、術(shù)后記錄；未及時(shí)簽定各種重要的醫(yī)患協(xié)議書(shū)等，影響病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療文獻(xiàn)內(nèi)容；

2、未及時(shí)查房，連續(xù)兩次以上，病人有投訴，但未發(fā)生醫(yī)療缺陷后果（以下簡(jiǎn)稱后果）；

3、在診療過(guò)程中，有一定缺陷，但無(wú)后果；

4、各種醫(yī)療操作不當(dāng)或不成功，病人投訴但無(wú)后果；

5、其他未引起后果，但有病人投訴的診療行為。

（二）二級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、超過(guò)24小時(shí)未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術(shù)后記錄等重要醫(yī)療文件，或超過(guò)6小時(shí)未補(bǔ)記搶救記錄，可能釀成醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛投訴；

2、非特殊、疑難病人，未及時(shí)確診（超過(guò)72小時(shí)）或未及時(shí)確定與更正、補(bǔ)充治療方案，延誤治療，造成病人投訴；

3、三級(jí)查房不及時(shí)，特別是上級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)，造成病人投訴；

4、經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政部門鑒定或法院判決雖未構(gòu)成醫(yī)療事故，但有一定的過(guò)失或差錯(cuò)；

5、一年內(nèi)，被二次一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示。

（三）三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)警示

1、經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定或人民法院判決為醫(yī)療事故；

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2、對(duì)上述高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療環(huán)節(jié)，除尊重病人的知情權(quán)、同意權(quán)，同時(shí)也尊重病人的拒絕權(quán)。病人明確表示不同意的手術(shù)及操作，原則上不做，以避免醫(yī)療糾紛；

3、醫(yī)務(wù)人員在危重病人交接班環(huán)節(jié)中要認(rèn)真簽字，書(shū)面交待，醫(yī)學(xué)影像報(bào)告單、病理、檢驗(yàn)報(bào)告單要實(shí)行復(fù)核雙簽字。

（三）敏感時(shí)段查房制度

1、落實(shí)節(jié)假日主任查房制度

節(jié)假日主任查房是使住院病人在特定的時(shí)段不間斷的處于質(zhì)量控制中；主任節(jié)假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術(shù)后病人、新入院病人的確診及治療，有利于對(duì)值班醫(yī)生的考核、監(jiān)督與管理；

2、夜班、交接班、雙休日、法定節(jié)假日等敏感時(shí)段，必須堅(jiān)持督查崗位責(zé)任制，使醫(yī)療工作始終處于警戒，應(yīng)急狀態(tài)。

（四）綠色安全生命通道

1、建立以病區(qū)為龍頭的全方位、全天候院內(nèi)急診急救機(jī)制。

2、搶救病人過(guò)程中涉及的各醫(yī)技科室、通訊、后勤保障部門實(shí)行限時(shí)制度。因超時(shí)影響急救工作，追究責(zé)任。

（五）法律援助與醫(yī)患溝通

1、對(duì)醫(yī)患間發(fā)生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫(yī)療問(wèn)題盡快通過(guò)法律咨詢獲取法律服務(wù)。

2、必要時(shí)可請(qǐng)法律顧問(wèn)介入處理醫(yī)療糾紛，使病人了解依法、理智地處理醫(yī)療糾紛的重要性，雙方平等交流、溝通，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益。

3、在醫(yī)療糾紛應(yīng)訴案件中，重視法律顧問(wèn)在訴訟程序中的作用，認(rèn)真對(duì)待病人的訴訟請(qǐng)求，注意醫(yī)療文獻(xiàn)資料（病歷、錄像等）在舉證中的責(zé)任地位，用法律來(lái)維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)師的合法權(quán)益。

4、注意病人的心理需求，醫(yī)患間相互勾通，是控制醫(yī)療糾紛投訴，搞好醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要環(huán)節(jié)。

5、注意醫(yī)患之間的情緒因素、行為因素、環(huán)境因素對(duì)醫(yī)療過(guò)程的影響，認(rèn)真開(kāi)展換位思考與角色置換的研究。

醫(yī)務(wù)部年8月18日

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第二篇：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理方案北京大學(xué)首鋼醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理方案第一條目的

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中存在的對(duì)患方或醫(yī)方造成傷害的危險(xiǎn)因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的不確定性，以及可能發(fā)生的一切不安全事情。對(duì)醫(yī)院是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。因其存在不確定性且與醫(yī)療質(zhì)量有密切聯(lián)系，為了加強(qiáng)醫(yī)院對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理和對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)控，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，制定本方案。第二條適用范圍

適用于醫(yī)院范圍內(nèi)所有醫(yī)療活動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控。重點(diǎn)包括醫(yī)院內(nèi)新開(kāi)展技術(shù)或項(xiàng)目，被評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)服務(wù)或項(xiàng)目，三級(jí)及以上重大手術(shù)或項(xiàng)目，重危、疑難及醫(yī)療爭(zhēng)議病例的預(yù)警和處置。第三條職責(zé)

科室質(zhì)控小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、質(zhì)量監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)處置、缺陷整改等工作；對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)作定期總結(jié)，跟蹤評(píng)價(jià)；結(jié)果向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)職能科室報(bào)告?？剖抑魅螢轭A(yù)防、監(jiān)控和處理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的第一責(zé)任人。醫(yī)政處是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，護(hù)理部是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的常設(shè)機(jī)構(gòu)，接受科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警和報(bào)告，并作出相應(yīng)反應(yīng)。

醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)總體負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的決策。對(duì)發(fā)出預(yù)警的病例組織討論，作出處置，負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)缺陷的新技術(shù)項(xiàng)目行使否決權(quán)。第四條監(jiān)控對(duì)象

醫(yī)院的重點(diǎn)科室、新技術(shù)、新項(xiàng)目、疑難、危重、醫(yī)療爭(zhēng)議病例、重大手術(shù)等作為重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象。

第五條監(jiān)控內(nèi)容

（一）各項(xiàng)技術(shù)在臨床應(yīng)用中必須嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)有各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度和法律法規(guī)。特別強(qiáng)調(diào)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，注意醫(yī)療安全，患者簽署的所有文書(shū)應(yīng)在病歷檔案中妥善保管。

（二）新申報(bào)技術(shù)項(xiàng)目需按照醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的要求納入準(zhǔn)入管理，并填寫相應(yīng)的記錄。

（三）科室質(zhì)控小組應(yīng)納入質(zhì)控范圍重點(diǎn)監(jiān)控的內(nèi)容

高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目——現(xiàn)有達(dá)到或超過(guò)三級(jí)醫(yī)院技術(shù)水平的項(xiàng)目，三級(jí)及以上重大手術(shù)或項(xiàng)目；由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)評(píng)價(jià)為高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)的服務(wù)或項(xiàng)目。高風(fēng)險(xiǎn)病例——重危、疑難病例，醫(yī)療爭(zhēng)議病例。高風(fēng)險(xiǎn)科室——急診、手術(shù)科室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室。第六條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是發(fā)現(xiàn)、認(rèn)可并記錄醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程。目的是確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況。一旦醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)得以識(shí)別，組織應(yīng)對(duì)現(xiàn)有的控制措施（人員、過(guò)程和系統(tǒng)等）進(jìn)行識(shí)別。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別過(guò)程包括識(shí)別那些可能對(duì)目標(biāo)產(chǎn)生重大影響的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應(yīng)被納入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的過(guò)程中。第七條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析是確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是否需要處理以及最適當(dāng)?shù)奶幚聿呗院头椒?。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析要考慮導(dǎo)致醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)源、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果及其發(fā)生的可能性，識(shí)別影響后果和可能性的因素，還要考慮現(xiàn)有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制措施及其有效性。然后結(jié)合醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性及后果來(lái)確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)水平。一個(gè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件可能產(chǎn)生多個(gè)后果，從而可能影響多重目標(biāo)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析通常涉及對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件潛在后果及相關(guān)概率的估計(jì)，依據(jù)結(jié)果從以下六方面分析。

（一）是否是存在管理方面問(wèn)題

1、因醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會(huì)造成對(duì)某些疾病診治水平的差異。

2、是否是制度方面問(wèn)題。

手術(shù)分級(jí)制度，高風(fēng)險(xiǎn)資格準(zhǔn)入制度是否存在漏洞或制度缺陷。

3、各項(xiàng)診療操作規(guī)范落實(shí)情況，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制是否到位。

4、是否做到逐級(jí)上報(bào)，規(guī)避同一問(wèn)題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

5、是否是流程問(wèn)題。

（二）是否是醫(yī)務(wù)人員能力和道德方面問(wèn)題

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范醫(yī)療行為以及強(qiáng)化全員參與意識(shí)，對(duì)于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義。

（三）是否是設(shè)施問(wèn)題

1、搶救設(shè)備是否處于備用運(yùn)行狀態(tài)，是否定期檢查、維護(hù)、記錄。

2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障是否及時(shí)報(bào)修，設(shè)備故障是否導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。

（四）后果分析

后果分析可確定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)影響的性質(zhì)和類型。某個(gè)事件可能會(huì)產(chǎn)生一系列不同嚴(yán)重程度的影響，也可能影響到一系列目標(biāo)和不同利益相關(guān)者。在明確環(huán)境信息時(shí)，就應(yīng)當(dāng)確定所需要分析的后果的類型和受影響的利益相關(guān)者。后果分析可以有包括從結(jié)果的簡(jiǎn)單描述到制定詳細(xì)的數(shù)量模型等多種形式。應(yīng)包括：考慮現(xiàn)有的后果控制措施，并關(guān)注可能影響后果的相關(guān)因素；將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)后果與最初目標(biāo)聯(lián)系起來(lái)；對(duì)馬上出現(xiàn)的后果和那些經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后可能出現(xiàn)的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統(tǒng)、活動(dòng)、設(shè)備或組織的次要后果。

（五）不確定性及敏感性因素

在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析過(guò)程中經(jīng)常會(huì)涉及到相當(dāng)多的不確定性因素。認(rèn)識(shí)這些不確定性因素對(duì)于有效地理解并說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果是必要的。應(yīng)盡可能充分闡述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析的完整性及準(zhǔn)確度。如有可能，應(yīng)識(shí)別不確定性因素的起因。敏感的參數(shù)及其敏感度應(yīng)予以說(shuō)明。第八條醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后監(jiān)控和管理流程

（一）首先確認(rèn)發(fā)生的事實(shí)。

（二）重點(diǎn)發(fā)現(xiàn)體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞。

（三）修訂完善醫(yī)療缺陷防范管理?xiàng)l例并堅(jiān)持落實(shí)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

（四）制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目并選項(xiàng)檢查。

（五）重新設(shè)計(jì)管理程序、監(jiān)測(cè)管理過(guò)程。

（六）投入人、財(cái)、物力解決問(wèn)題以及采取有針對(duì)性的培訓(xùn)。

（七）在執(zhí)行中，再次評(píng)估、檢查、收集分析資料、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。第九條監(jiān)督和檢查

作為醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的組成部分，應(yīng)定期對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與控制進(jìn)行監(jiān)督和檢查，以確認(rèn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)被正確使用，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)有效，并做到持續(xù)改進(jìn)。

（一）醫(yī)療管理方面

1、因醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各專業(yè)的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會(huì)造成對(duì)某些疾病診治水平的差異，故醫(yī)院界定有關(guān)專業(yè)疾病收治范圍進(jìn)行專業(yè)準(zhǔn)入規(guī)范，各臨床科室均須嚴(yán)格按照收治范圍診療患者。

2、對(duì)科室手術(shù)級(jí)別和人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范，并由醫(yī)院統(tǒng)一按照規(guī)劃分配名額，各臨床科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度，并落實(shí)手術(shù)準(zhǔn)入制度。特別在icu、門急診等關(guān)鍵科室的人力和設(shè)備配置也要按照醫(yī)院部署開(kāi)展診療工作，避免出現(xiàn)漏洞或制度缺陷。

3、醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。

4、保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化問(wèn)題逐級(jí)上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，加強(qiáng)不良事件防范力度，規(guī)避同一問(wèn)題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)務(wù)人員能力和道德方面

醫(yī)院要定期組織醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和醫(yī)德教育，通過(guò)分析討論，批評(píng)教育和學(xué)習(xí)培訓(xùn)，以及必要的按章處罰來(lái)提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的意識(shí)和能力。

（三）設(shè)施問(wèn)題

1、搶救設(shè)備必需定期檢查、維護(hù)并務(wù)必有記錄，使其永遠(yuǎn)處于備用正常運(yùn)行狀態(tài)。一旦搶救患者過(guò)程中設(shè)備出現(xiàn)故障，尤其是呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、喉鏡、吸痰器等等，容易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。對(duì)于電源插座之類都應(yīng)列入定期檢查和維護(hù)項(xiàng)目之中。

2、實(shí)驗(yàn)設(shè)備故障導(dǎo)致檢查報(bào)告有誤。錯(cuò)誤報(bào)告可能會(huì)引導(dǎo)臨床醫(yī)師判斷失誤。

（四）高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目和高風(fēng)險(xiǎn)病例的動(dòng)態(tài)管理

1、醫(yī)療缺陷的分級(jí)參照《醫(yī)療護(hù)理缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)》（附件1）執(zhí)行。

2、科室發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷，應(yīng)向醫(yī)政處報(bào)告。醫(yī)政處應(yīng)召集醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員，對(duì)該項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查重新評(píng)估填寫《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估表》（附件2）。鑒定為醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。

3、科室的疑難、危重、重大手術(shù)、糾紛病例應(yīng)向醫(yī)政處報(bào)告。醫(yī)政處酌情組織院內(nèi)外會(huì)診、討論，防止醫(yī)療損害的發(fā)生和擴(kuò)大，做好記錄。

4、新技術(shù)應(yīng)用1年內(nèi)由科室填寫《技術(shù)、項(xiàng)目監(jiān)測(cè)季報(bào)表》（附件3）一式2份，向醫(yī)政處匯報(bào)所開(kāi)展的病例評(píng)價(jià)。年終由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)總結(jié)評(píng)價(jià)，填寫《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估表》，并作出是否繼續(xù)使用該技術(shù)的決定。

第三篇：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案XX縣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案

一、目的

為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本制度。

二、范圍

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無(wú)論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。

三、原則

醫(yī)療安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人員和科室，從而確保醫(yī)療安全的目的。

四、要求

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按照崗位職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，搞好預(yù)警工作。

五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)

根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。

（一）一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目

指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。

1、違反工作紀(jì)律

（1）上班或值班時(shí)間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；

（2）為患者進(jìn)行診療服務(wù)過(guò)程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機(jī)；

（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況；

（4）不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會(huì)或不滿；

（5）診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；

（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。

2、違反診療規(guī)范

（1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；

（2）危重患者來(lái)診后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救；

（3）門急診醫(yī)師對(duì)3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診；

（4）門診、急診或住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者，只看病歷進(jìn)行“書(shū)面會(huì)診”或“電話會(huì)診”；

（5）門急醫(yī)師不見(jiàn)病人即開(kāi)具“住院通知單”；

（6）病房醫(yī)師不查病人即開(kāi)寫醫(yī)囑；

（7）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時(shí)；

（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)；

（9）疑難病例未及時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)或院外會(huì)診；

（10）對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；

（11）對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書(shū)寫交班記錄；

（12）臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉(zhuǎn)入傳染病科、隔離病室；

（13）麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未隨訪；

（14）手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)；

（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后3日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房；

（16）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投

訴；

（17）因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；

（18）供應(yīng)或使用過(guò)期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；

（19）護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；

（20）錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；

（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；

（22）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)；

（23）患者轉(zhuǎn)科治療過(guò)程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。

3、醫(yī)療保障缺陷

（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過(guò)期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符；

（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用；

（3）醫(yī)技科室對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；

（4）醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位；

（5）遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本；

（6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級(jí)規(guī)定；

（7）檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)重查；

（8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；

（9）調(diào)配中藥處方時(shí)，對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；

（10）調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；

（11）營(yíng)養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；

（12）劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴；

（13）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)疏于維修和管理，導(dǎo)致運(yùn)行障礙，影響正常作。

4、診療記錄缺陷

（1）門急診醫(yī)師未及時(shí)、規(guī)范書(shū)寫門急診病歷；

（2）門急診病歷、住院病歷中未記錄藥物過(guò)敏史，輸血患者未記錄輸血史；

（3）未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病篩記錄及規(guī)定應(yīng)當(dāng)記錄的其他資料；

（4）對(duì)轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院患者，未書(shū)寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄；

（5）對(duì)意外死亡病例，當(dāng)日未進(jìn)行討論并報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班；

（6）大中型手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行術(shù)前討論并完成討論記錄；

（7）未認(rèn)真履行知情同意手續(xù)，并及時(shí)、規(guī)范、嚴(yán)密地簽訂知情同意文書(shū)；

（8）診療資料記錄不真實(shí)、不完善、不及時(shí)、不規(guī)范，造成安全隱患；

（9）出具各種虛假診斷證明，或超越專業(yè)權(quán)限出具醫(yī)學(xué)證明；

（10）各種診療記錄和資料書(shū)寫不規(guī)范、字跡潦草、簽名不正規(guī)、越權(quán)簽名或未進(jìn)行審簽；

（11）以刮、涂、擦等違規(guī)方式修改病歷資料；

（12）診療科室、病案室保管不周，造成病歷丟失、損壞或被違規(guī)復(fù)制。

（二）二級(jí)預(yù)警項(xiàng)目

1、因發(fā)生一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警引起患方投訴；

2、一年內(nèi)累計(jì)發(fā)生三次以上風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；

3、由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額低于2000元人民幣。

（三）三級(jí)預(yù)警項(xiàng)目

1、一年內(nèi)發(fā)生三次以上二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警；

2、由于責(zé)任者的過(guò)失，造成非事故性醫(yī)療缺陷，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失（經(jīng)協(xié)商、調(diào)解或法院判決），金額超過(guò)2000元人民幣；

3、出現(xiàn)醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定為醫(yī)療事故，但責(zé)任者過(guò)失嚴(yán)重，情節(jié)惡劣，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)院聲譽(yù)；

4、發(fā)生嚴(yán)重違反醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被上級(jí)通報(bào)或新聞媒體曝光，造成較大的社會(huì)影響。

六、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息來(lái)源

（一）各級(jí)各類查房：醫(yī)師三級(jí)查房、護(hù)理查房、臨床藥師查房、院長(zhǎng)查房、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)查房等；

（二）職能管理部門日常檢查、監(jiān)督、考核、評(píng)價(jià)、分析、反饋；

（三）各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員日常工作中的反映和積累；

（四）義務(wù)監(jiān)督員提供；

（五）職代會(huì)代表提案；

（六）衛(wèi)生行政部門和上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)監(jiān)督檢查提示或通報(bào)；

（七）患方反映、投訴、舉報(bào)；

（八）醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故啟示等。

七、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警處置程序

（—）立案

1、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)警項(xiàng)目?jī)?nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行登記、調(diào)查。

2、院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能管理部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行登記、調(diào)查。

（二）處理程序

1、屬于院內(nèi)人員發(fā)現(xiàn)的，由職能科室根據(jù)相應(yīng)規(guī)定，責(zé)成責(zé)任科室及個(gè)人限期整改并反饋。

2、屬于患者投訴的，應(yīng)根據(jù)相關(guān)投訴糾紛處理程序處理。

3、被

二、三級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警警示的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后至遲在48小時(shí)內(nèi)必須主動(dòng)作出檢討或說(shuō)明，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，10日內(nèi)作出處理。

4、經(jīng)依法鑒定認(rèn)定為醫(yī)療事故的醫(yī)療事件，按照處理醫(yī)療事故的相關(guān)規(guī)定處理。

（三）處罰

1、根據(jù)警示等級(jí)、情節(jié)輕重與后果，參照態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。

2、做出處罰決定時(shí)，要區(qū)別直接責(zé)任與間接責(zé)任，合理地確定責(zé)任者在綜合原因中應(yīng)負(fù)的責(zé)任比重。

3、對(duì)于受到風(fēng)險(xiǎn)警示的部門和個(gè)人，堅(jiān)持教育為主、處罰為輔的原則；對(duì)于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)、努力補(bǔ)救、避免重大事故發(fā)生的工作人員，應(yīng)當(dāng)給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

XX縣區(qū)人民醫(yī)院2010年5月15日

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制實(shí)施方案醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制實(shí)施方案

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警是指醫(yī)院利用各種方法收集醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理信息，通過(guò)分析評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)存在可能產(chǎn)生醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全不良事件，嚴(yán)重后果的某些相關(guān)因素和風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行排查警示，以引起醫(yī)院管理者和相關(guān)人員的重視，采取應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行有效防控。為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，減少醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故的發(fā)生和因此而產(chǎn)生的醫(yī)療投訴及醫(yī)療糾紛，結(jié)合本縣實(shí)際，經(jīng)研究決定，特制定如下醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。

一、指導(dǎo)思想

堅(jiān)持以鄧小平理論、“三個(gè)代表”和“科學(xué)發(fā)展觀”重要思想為指導(dǎo)，運(yùn)用科學(xué)手段，緊緊圍繞醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為主軸，把握重點(diǎn)崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，綜合運(yùn)用教育、制度、監(jiān)督等有效措施查找醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立防控機(jī)制監(jiān)督崗，集中抓好要害部位，關(guān)鍵的操作流程環(huán)節(jié)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)等工作，最大限度地預(yù)防糾紛的發(fā)生，努力營(yíng)造高效、優(yōu)質(zhì)、安全的就醫(yī)環(huán)境，深入推進(jìn)全縣醫(yī)療安全防控體系建設(shè)。

二、目標(biāo)要求

按照突出重點(diǎn)、整體推進(jìn)、不斷完善、務(wù)實(shí)創(chuàng)新的總體要求，緊緊抓住“找、防、控”三個(gè)環(huán)節(jié)，有效識(shí)別醫(yī)療崗位中各個(gè)環(huán)節(jié)已經(jīng)構(gòu)成或可能構(gòu)成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，尋找醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控有效途徑，控制和及時(shí)化解醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，逐步建立以工作崗位為點(diǎn)，技術(shù)操作規(guī)程，院內(nèi)服務(wù)流程為線，監(jiān)管制度為面，環(huán)環(huán)相扣的主動(dòng)預(yù)防，超前防范的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控長(zhǎng)效機(jī)制和院內(nèi)運(yùn)行監(jiān)控機(jī)制，通過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控，切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者規(guī)范執(zhí)業(yè)，自覺(jué)接受監(jiān)督與主動(dòng)參與監(jiān)督的意識(shí)，暢通一橫一縱的監(jiān)督渠道。做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)苗頭，及時(shí)解決糾紛矛盾，從而掌握醫(yī)療安全防控建設(shè)的主動(dòng)權(quán)，切實(shí)有效地防控和化解醫(yī)療糾紛發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

三、實(shí)施時(shí)間和范圍

10月31日前在全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施。

四、主要內(nèi)容

圍繞運(yùn)行和監(jiān)督制約，從崗位（醫(yī)務(wù)人員）、科室、機(jī)構(gòu)“三個(gè)層次”，沿著醫(yī)療運(yùn)行的軌跡崗位、職責(zé)、醫(yī)療、護(hù)理等技術(shù)操作流程、制度機(jī)制、外部環(huán)境等方面存在的可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等導(dǎo)致的各類糾紛事故發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)查找出的廉政風(fēng)險(xiǎn)，以制度建設(shè)為核心，建立健全防控措施，強(qiáng)化防控措施的運(yùn)行監(jiān)管，完善防控措施的運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)病人及家屬對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平（診療、護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等）存在異議，或醫(yī)療工作存在某些缺陷，以及某些醫(yī)療的特定情況，有可能演變?yōu)獒t(yī)療糾紛時(shí)，必須發(fā)出醫(yī)療糾紛預(yù)警?？剖冶仨毟叨戎匾?，組織（一級(jí)預(yù)警由醫(yī)院相關(guān)主管部門組織）全科醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療隱患進(jìn)行分析，制定方案，專人負(fù)責(zé)，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，力爭(zhēng)化解醫(yī)療糾紛隱患。醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分三個(gè)級(jí)別：

三級(jí)預(yù)警。醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較輕，有演變成糾紛的可能性，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)問(wèn)題可以解決，若演變成糾紛有可能造成不良后果。如醫(yī)療過(guò)程中存在欠缺，病人家屬對(duì)醫(yī)院工作有不理解或不滿意的預(yù)兆（包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度以及醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫、后勤服務(wù)、醫(yī)技、收費(fèi)等方面問(wèn)題），醫(yī)務(wù)人員立即報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)應(yīng)馬上了解情況，在科內(nèi)通報(bào)以引起每位同志的重視。在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，以化解醫(yī)療糾紛隱患，及時(shí)報(bào)告院分管領(lǐng)導(dǎo)。若科內(nèi)處理不力，隱患進(jìn)一步加重，則預(yù)警級(jí)別上升。

二級(jí)預(yù)警。醫(yī)療糾紛隱患的嚴(yán)重程度較重，預(yù)計(jì)經(jīng)科室內(nèi)解釋協(xié)調(diào)有可能得到解決，若演變成醫(yī)療糾紛可造成一定的不良后果。如病人可能出現(xiàn)并發(fā)癥、病情發(fā)生會(huì)有重大變化、病危、重大手術(shù)、創(chuàng)新手術(shù)、重大搶救、藥品的嚴(yán)重毒副反應(yīng)、并發(fā)癥及其它意外等，有演變?yōu)榧m紛的可能性，醫(yī)務(wù)人員立即報(bào)告科主任及護(hù)士長(zhǎng)?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)接到預(yù)警報(bào)告后，應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)相應(yīng)醫(yī)院主管部門備案（門診科室上報(bào)門診部，護(hù)理問(wèn)題上報(bào)護(hù)理部，住院病人上報(bào)醫(yī)療安全管理科）。科室立即制定消除隱患的方案、實(shí)施辦法、明確主管人，力爭(zhēng)化解醫(yī)療糾紛隱患，并隨時(shí)將處理情況上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)，若科內(nèi)處理不力，隱患進(jìn)一步加重，則預(yù)警級(jí)別上升為一級(jí)預(yù)警

一級(jí)預(yù)警：醫(yī)療糾紛隱患嚴(yán)重，有可能演變成嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛，即使經(jīng)科室權(quán)力解釋協(xié)調(diào)問(wèn)題仍將難以解決，隱患所涉及醫(yī)療糾紛將造成嚴(yán)重的不良后果，如病人有可能出現(xiàn)突然死亡，殘疾或出現(xiàn)較重的并發(fā)癥、病情突然惡化等情況，醫(yī)護(hù)工作存在一定欠缺、病人及家屬有不滿表現(xiàn)等。演變?yōu)榧m紛的可能性較大，一旦演變?yōu)榧m紛的處理難度較大?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)立即上報(bào)相應(yīng)醫(yī)院主管部門，相應(yīng)醫(yī)院主管部門立即派人與科主任、護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)人員共同討論制定消除隱患的方案，并上報(bào)院長(zhǎng)。積極主動(dòng)消除化解隱患，爭(zhēng)取把握主動(dòng)權(quán)?？剖覒?yīng)建立醫(yī)療糾紛預(yù)警登記本，內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、住院號(hào)、住址、工作單位、電話、本院聯(lián)系人、診斷、主要診療方案、主管醫(yī)護(hù)人員、預(yù)警內(nèi)容、與隱患相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員、上報(bào)人、處理經(jīng)過(guò)、結(jié)果。

科室建立醫(yī)療糾紛隱患預(yù)警零通報(bào)制度。醫(yī)護(hù)人員每日查房交班時(shí)，必須將醫(yī)療糾紛隱患情況作為交班內(nèi)容向科主任、護(hù)士長(zhǎng)、上級(jí)主管如實(shí)報(bào)告。

須上報(bào)相應(yīng)主管部門的一級(jí)預(yù)警、二級(jí)預(yù)警、一般采取書(shū)面材料的形式上報(bào)，如情況緊急可以口頭上報(bào)，但事后必須補(bǔ)充書(shū)面材料。

醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部要建立醫(yī)療糾紛預(yù)警登記本。定期檢查科室的醫(yī)療隱患預(yù)警落實(shí)情況，并作為科室工作考察的重要內(nèi)容。同時(shí)督導(dǎo)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛預(yù)警的科室分析原因，制訂整改措施，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

五、方法步驟

（一）、查找醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

召開(kāi)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控工作動(dòng)員會(huì)，認(rèn)真查找崗位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，保證醫(yī)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)查準(zhǔn)、查會(huì)、查深。為建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)檔案庫(kù)提供基礎(chǔ)性資料，做好以下三點(diǎn)。

1、宣傳發(fā)動(dòng)。召開(kāi)動(dòng)員會(huì)，提高認(rèn)識(shí)，形成合力，

2、理清崗位職責(zé)與醫(yī)療技術(shù)服務(wù)流程，參照管理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，減少中間環(huán)節(jié)。

3、查找風(fēng)險(xiǎn)，要突出從崗位（醫(yī)務(wù)工作者）、科室、機(jī)構(gòu)“三個(gè)層次”查找四類風(fēng)險(xiǎn)：一是崗位職責(zé)風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)查找由于工作崗位的特殊性，可能造成在崗人員不履行或不正確履行職責(zé)的因素；二是服務(wù)流程風(fēng)險(xiǎn)，重點(diǎn)查找由于工作程序和個(gè)人執(zhí)業(yè)空間過(guò)大，可能造成醫(yī)療行為失規(guī)的因素；三是制度風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，重點(diǎn)查找由于缺乏工作制度的明確覆蓋及工作時(shí)限、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量等明確規(guī)定，可能導(dǎo)致執(zhí)業(yè)行為失控的因素；四是外部環(huán)境，即從服務(wù)對(duì)象方面，重點(diǎn)查找行業(yè)“潛規(guī)則”對(duì)崗位的干擾、服務(wù)對(duì)象對(duì)疾病的正確認(rèn)識(shí)、醫(yī)療行為的不利影響等因素。主要采取自己找、群眾提、互相查、領(lǐng)導(dǎo)點(diǎn)組織評(píng)五種方法查找搜集醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。（1）查找崗位風(fēng)險(xiǎn)

一是查找領(lǐng)導(dǎo)崗位風(fēng)險(xiǎn)。院領(lǐng)導(dǎo)要重點(diǎn)查找自身在重大事項(xiàng)決策及人員調(diào)配、制度建立執(zhí)行、監(jiān)督檢查落實(shí)等安排等方面存在或潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容及表現(xiàn)形式。

二是查找科室負(fù)責(zé)人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。要根據(jù)職責(zé)定位，認(rèn)真查找并分析個(gè)人在醫(yī)療業(yè)務(wù)、技術(shù)操作、內(nèi)部管理等方面存在或潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容及表現(xiàn)形式。

三是查找工作人員崗位風(fēng)險(xiǎn)。要對(duì)照崗位職責(zé)、制度機(jī)制、業(yè)務(wù)流程、外部環(huán)境，認(rèn)真查找并分析出個(gè)人在行使醫(yī)療業(yè)務(wù)、技術(shù)操作規(guī)范、服務(wù)態(tài)度等方面存在或潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容和及表現(xiàn)形式。（2）查找科室風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)職責(zé)定位，認(rèn)真查找并分析本科室在業(yè)務(wù)流程、內(nèi)部管理、制度機(jī)制和外部環(huán)境等方面存在或潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容和表現(xiàn)形式。

（3）查找單位風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作職責(zé)定位，在崗位、科室查找風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的基礎(chǔ)上，查找單位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，重點(diǎn)查找在重大事項(xiàng)決策及人員調(diào)配、制度建立執(zhí)行、監(jiān)督檢查落實(shí)、內(nèi)部管理、重大醫(yī)療救治安排、業(yè)務(wù)流程等方面容易產(chǎn)生糾紛行為的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容及表現(xiàn)形式。

（二）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息檔案庫(kù)

各單位要將查找到的崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)匯總、建立臺(tái)賬、分析評(píng)估確定后，把風(fēng)險(xiǎn)崗位、風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)、風(fēng)險(xiǎn)部位的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行梳理匯總，認(rèn)真填寫《XX縣區(qū)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控識(shí)別表》和《XX縣區(qū)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別防控表》。要層層簽訂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范責(zé)任書(shū)，于10月20日前上報(bào)縣衛(wèi)生局，存入醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)信息檔案庫(kù)中集中管理。

（三）建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控措施

主要任務(wù)是根據(jù)查找的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控措施，做到任務(wù)明確、責(zé)任到人、形成以崗位為點(diǎn)、以程序?yàn)榫€、以制度為面環(huán)環(huán)相扣的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。做到醫(yī)療運(yùn)行到哪里，風(fēng)險(xiǎn)防控措施就跟進(jìn)到哪里，使每個(gè)崗位上的人員及時(shí)受到提醒和應(yīng)有的監(jiān)督制約。

建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控措施。一是建立體現(xiàn)共性的防控措施，依據(jù)等級(jí)造冊(cè)備案的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，結(jié)合崗位職責(zé)，對(duì)本院、本科室的規(guī)章制度進(jìn)行梳理，把現(xiàn)有制度充實(shí)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控的各項(xiàng)防控措施中，主要是結(jié)合科室職能，決策機(jī)制，針對(duì)醫(yī)療過(guò)程中出存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，以及暴露出來(lái)的普遍性、傾向性和苗頭性問(wèn)題，研究制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控措施。主要是針對(duì)崗位職責(zé)，根據(jù)查找出的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)設(shè)計(jì)相應(yīng)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。通過(guò)設(shè)立舉報(bào)箱、舉報(bào)電話以及聘請(qǐng)預(yù)警信息員、等形式，按照組建網(wǎng)絡(luò)、收集信息、綜合分析、提示預(yù)警、督促整改、落實(shí)反饋、決策參考、建章立制“八步工作法“建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制流程，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的分析，發(fā)現(xiàn)存在或可能發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)向有關(guān)單位或崗位個(gè)人分類預(yù)警，對(duì)涉及單位及醫(yī)務(wù)人員方面風(fēng)險(xiǎn)防范的苗頭性問(wèn)題，進(jìn)行黃色預(yù)警，提醒其早注意早預(yù)防；對(duì)涉及崗位風(fēng)險(xiǎn)方面性質(zhì)比較輕微的內(nèi)容單一的問(wèn)題及苗頭性問(wèn)題，發(fā)出橙色預(yù)警，要求其對(duì)反映的問(wèn)題作出書(shū)面說(shuō)明，提出改進(jìn)意見(jiàn)，以免小錯(cuò)釀成大錯(cuò)；對(duì)群眾反映強(qiáng)烈的問(wèn)題，發(fā)出紅色預(yù)警，督促其制定有效地整改措施予以整改。運(yùn)用督導(dǎo)、糾錯(cuò)、誡勉談話、打招呼提醒、召開(kāi)科室業(yè)務(wù)會(huì)建章立制等方式采取處置措施，化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，避免問(wèn)題演化發(fā)展成醫(yī)療事故。

（四）強(qiáng)化運(yùn)行監(jiān)管

主要任務(wù)是圍繞建立的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施，完善制度，明確責(zé)任，強(qiáng)化監(jiān)管，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)崗位的監(jiān)督管理，確保醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施運(yùn)行規(guī)范，落實(shí)到位。

建立監(jiān)督管理責(zé)任制。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容和不同等級(jí)，實(shí)行分級(jí)管理。分級(jí)監(jiān)督、分級(jí)負(fù)責(zé)制度，單位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和崗位醫(yī)療一級(jí)風(fēng)險(xiǎn)，分別由單位主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)落實(shí)、縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)監(jiān)督；二級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分別由單位分管領(lǐng)導(dǎo)，科室負(fù)責(zé)人直接管理落實(shí)、單位主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)督；三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)分別由科室負(fù)責(zé)人、所在崗位個(gè)人直接落實(shí)，單位分管領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)監(jiān)督。嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任制，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督管理權(quán)限和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)督責(zé)任，綜合運(yùn)用教育、聽(tīng)證質(zhì)詢、警示提醒、誡勉糾錯(cuò)和責(zé)令整改等手段通過(guò)定期自查和不定期抽查等形式實(shí)施前期預(yù)防、事中監(jiān)控和后期處理。

建立崗位競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)高、干部群眾評(píng)議關(guān)注多、反映多的重點(diǎn)崗位，單位要建立完善定期競(jìng)聘機(jī)制，深入研究崗位競(jìng)爭(zhēng)措施，積極開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)上崗，真正把業(yè)務(wù)精通、作風(fēng)正派、群眾公認(rèn)的優(yōu)秀醫(yī)師選拔到重點(diǎn)崗位上，形成科學(xué)合理規(guī)范的管理用人機(jī)制。建立崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)日查日清日結(jié)制，對(duì)崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范承諾、防控措施落實(shí)情況進(jìn)行經(jīng)常性監(jiān)督檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)制度不落實(shí)，防控措施不到位的要及時(shí)指出，責(zé)成整改，保證醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控工作的有效運(yùn)行?？h衛(wèi)生局將開(kāi)展不定期督查，通過(guò)召開(kāi)座談會(huì)。明查暗訪的形式發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，核實(shí)醫(yī)務(wù)人員個(gè)人申報(bào)事項(xiàng)的準(zhǔn)確度和公開(kāi)承諾履行情況。對(duì)群眾舉報(bào)、社會(huì)反映、不按照規(guī)定落實(shí)分先防控措施，情節(jié)輕微的給予必要談話提醒和警示提醒。凡確定為一級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的崗位，群眾舉報(bào)一次且查實(shí)存在的問(wèn)題，將給予“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)黃牌警告”，該單位在本年度醫(yī)政工作考核中不得評(píng)先評(píng)優(yōu)。

六、工作要求

（一）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控工作是源頭上預(yù)防醫(yī)療事故的一項(xiàng)重要舉措，各單位主要領(lǐng)導(dǎo)要從貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的高度出發(fā)，充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在性與現(xiàn)實(shí)危害性，牢固樹(shù)立醫(yī)療安全意識(shí)，高度重視，將工作擺上重要議事日程，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，周密部署安排，認(rèn)真組織實(shí)施。

（二）周密安排部署，落實(shí)工作責(zé)任。各單位領(lǐng)導(dǎo)班子及成員要帶頭查找崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，帶頭制定和落實(shí)防控措施，帶頭抓好自身和管轄范圍內(nèi)的崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控，確保預(yù)防差錯(cuò)的各項(xiàng)要求具體落實(shí)到每一個(gè)崗位和每一個(gè)人，防控措施要具體、切實(shí)可行，責(zé)任要層層落實(shí)，要通過(guò)開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)防控，促進(jìn)單位醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全意識(shí)，提高遵守醫(yī)療安全的自覺(jué)性，減少工作的失誤，有效預(yù)防醫(yī)療案件的發(fā)生。

（三）突出工作重點(diǎn)，務(wù)求取得實(shí)效。開(kāi)展崗位醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)排查防范工作要突出抓好領(lǐng)導(dǎo)班子、科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)療服務(wù)骨干。關(guān)鍵崗位和重點(diǎn)人員，以糾紛案件多發(fā)易發(fā)的重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)為重點(diǎn)，以社會(huì)、群眾關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題問(wèn)重點(diǎn)，做到不漏崗、不缺項(xiàng)、使排查工作做到多層次、全方位。同時(shí)，要抓好結(jié)合，與落實(shí)實(shí)際工作相結(jié)合，與關(guān)鍵崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)突破相結(jié)合，與查補(bǔ)堵漏，建立完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防控預(yù)警機(jī)制，確保和諧平安醫(yī)療環(huán)境取得實(shí)效。

第五篇：醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警實(shí)施方案

一、目的

為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定本制度。

二、范圍

醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是指醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中存在或出現(xiàn)的可能發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致病人死亡、傷殘以及軀體組織、生理功能和心理健康受損等不安全事件的危險(xiǎn)因素，無(wú)論不良后果是否發(fā)生以及患者是否投訴，均屬預(yù)警監(jiān)控范圍。

三、原則

醫(yī)療技術(shù)安全預(yù)警工作要遵守“以病人為中心”的服務(wù)宗旨，以衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)找醫(yī)療質(zhì)量和安全各環(huán)節(jié)存在的安全隱患為主要手段，達(dá)到及時(shí)消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全的目的。

四、要求

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、各科室、各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員，按照崗位職責(zé)和分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)，搞好預(yù)警工作。

五、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分級(jí)

根據(jù)工作和醫(yī)療活動(dòng)中因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、程度及后果，將技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警分為三級(jí)。

（一）一級(jí)預(yù)警項(xiàng)目指違反有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、操作規(guī)程和常規(guī)，但尚未給患者或醫(yī)院造成損害或招致患者投訴等不良后果的情形。

1、違反工作紀(jì)律

（1）上班或值班時(shí)間擅自離崗、脫崗，班前班中飲酒影響正常工作；（2）為患者進(jìn)行診療服務(wù)過(guò)程中，不遵守職業(yè)禮儀，聊天、打手機(jī)；（3）違反職業(yè)道德和醫(yī)療保護(hù)原則，不負(fù)責(zé)任地透露或散布有關(guān)患者的情況；

（4）不負(fù)責(zé)任地任意解釋醫(yī)院規(guī)定和其他科室、其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患方誤會(huì)或不滿；

（5）診療工作中違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定；

（6）違反醫(yī)德規(guī)范，以醫(yī)謀私，吃拿卡要，收受紅包。

2、違反診療規(guī)范

（1）違反首診負(fù)責(zé)制有關(guān)規(guī)定；

（2）危重患者來(lái)診后，未在3分鐘內(nèi)開(kāi)始搶救；

（3）門急診醫(yī)師對(duì)3次就診未能確診的患者未安排會(huì)診或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診；

（4）門診、急診或住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)到達(dá)，或未診查患者，只看病歷進(jìn)行“書(shū)面會(huì)診”或“電話會(huì)診”；

（5）門急醫(yī)師不見(jiàn)病人即開(kāi)具“住院通知單”；（6）病房醫(yī)師不查病人即開(kāi)寫醫(yī)囑；

（7）三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)、不認(rèn)真，記錄、簽名、審簽不規(guī)范、不及時(shí)；（8）住院患者病情惡化處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診指導(dǎo)；（9）疑難病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)、科間或院外會(huì)診；

（10）對(duì)需要立即執(zhí)行的醫(yī)囑，醫(yī)師未通知護(hù)理人員從而導(dǎo)致執(zhí)行延遲；（11）對(duì)危重患者未進(jìn)行床頭交接班，或未按規(guī)定書(shū)寫交班記錄；

（12）臨床醫(yī)師遲報(bào)、漏報(bào)法定傳染病，或發(fā)現(xiàn)疑似病例未就地隔離、按規(guī)定消毒，或未轉(zhuǎn)入傳染病科、隔離病室；

（13）麻醉醫(yī)師對(duì)手術(shù)患者術(shù)前未查房，或術(shù)后24小時(shí)內(nèi)未隨訪；（14）手術(shù)科室對(duì)重大手術(shù)未按手術(shù)分級(jí)管理權(quán)限履行報(bào)批手續(xù)；

（15）手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)后未及時(shí)診查患者，患者手術(shù)后3日內(nèi)無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房；

（16）錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥品，但未造成不良后果，尚未引起患者投訴；（17）因醫(yī)方對(duì)擇期手術(shù)準(zhǔn)備不足，延誤手術(shù)進(jìn)行；

（18）供應(yīng)或使用過(guò)期失效的滅菌器械或不合格材料，尚未造成良后果；（19）護(hù)理環(huán)節(jié)未正確執(zhí)行醫(yī)囑；

（20）錯(cuò)采標(biāo)本，錯(cuò)貼標(biāo)簽，錯(cuò)用抗凝劑等導(dǎo)致不能正常檢驗(yàn)；

（21）違反處方管理規(guī)定，藥物適應(yīng)證、禁忌證、劑量、用法、配伍等方面出現(xiàn)錯(cuò)誤，尚未造成不良后果；

（22）發(fā)生嚴(yán)重工傷、重大事故、成批中毒、傳染病暴發(fā)流行等事件時(shí)，未及時(shí)上報(bào)；

（23）患者轉(zhuǎn)科治療過(guò)程中，轉(zhuǎn)出科室未提前聯(lián)系妥當(dāng)或轉(zhuǎn)入科室借故拒絕或拖延轉(zhuǎn)入。

3、醫(yī)療保障缺陷

（1）搶救藥品器材質(zhì)量不合格，過(guò)期失效，供應(yīng)、補(bǔ)充、更換不及時(shí)，賬物不符；

（2）設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，維修不及時(shí)影響正常使用；

（3）醫(yī)技科室對(duì)儀器設(shè)備疏于維護(hù)，違規(guī)操作，導(dǎo)致結(jié)果失真；（4）醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本、項(xiàng)目或檢查部位；（5）遺失檢查檢驗(yàn)標(biāo)本；

（6）特殊標(biāo)本、病理標(biāo)本保存時(shí)間不符合上級(jí)規(guī)定；

（7）檢查檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)可疑、矛盾資料或意外陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，未進(jìn)行復(fù)核、主動(dòng)報(bào)告或未通知臨床科室及時(shí)重查；

（8）藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中用藥不當(dāng)、用法錯(cuò)誤、配伍禁忌、違規(guī)超量等風(fēng)險(xiǎn)；

（9）調(diào)配中藥處方時(shí)，對(duì)需要先煎、后下、沖服等特殊處理的藥物未單包注明；

（10）調(diào)配中草藥不使用計(jì)量器具；

（11）營(yíng)養(yǎng)餐內(nèi)有異物或質(zhì)量、衛(wèi)生達(dá)不到規(guī)定要求；（12）劃價(jià)收費(fèi)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患方投訴；