肺炎型哮喘27例臨床診療分析

第第頁肺炎型哮喘27例臨床診療分析作者單位：841000新疆農二師庫爾勒醫(yī)院

通訊作者：湯建萍

【摘要】目的探討小兒呈肺炎表現(xiàn)的非典型哮喘的診斷與治療。方法對27例患兒均行X線檢查，靜脈滴注甲基強的松龍3～5d。待癥狀明顯減輕，肺部音明顯減少后，改用口服潑尼松，并逐漸減量，1周后停用。結果21例（占77.8%）患兒5d癥狀及體征完全消失，6例（占22.2%）7～10d內咳嗽基本控制。結論糖皮質激素對小兒非典型哮喘療效確切。

【關鍵詞】小兒；肺炎型哮喘；臨床分析

小兒哮喘治療方案（GINA）通過不斷的改進和更新，支氣管哮喘的診斷與治療漸漸規(guī)范，大部分典型哮喘的患兒得到了有效控制。然而在兒科臨床，有部分非典型哮喘呈肺炎而被誤診，在治療中長期使用抗生素未達到理想效果，使病程遷延。現(xiàn)對筆者所在科室2009年3月～2010年3月治療的肺炎型哮喘27例患兒的臨床資料進行回顧性分析。報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇小兒肺炎型哮喘27例為研究對象，其中男15例，女12例；年齡7個月～12歲，其中6個月～3歲13例（占48.1%），4～6歲10例（占37.0%），7～12歲4例（占14.8%）。病程1～3個月，全部病例均無典型哮喘發(fā)作史。

1.2臨床特點均表現(xiàn)為較長時間的反復發(fā)作性咳嗽，就診前均長期持續(xù)或間歇使用多種抗生素（用藥≥4周）；以陣發(fā)性頻咳，晨起及活動后加重，中午和下午后減輕或消失為主要表現(xiàn)，咯白色黏液樣痰，伴有喘息11例，無發(fā)熱表現(xiàn)；無明顯缺氧體征及感染征象，一般情況尚好。兩肺聽診有中小水泡音及喘鳴音14例（占51.9%），中小水泡音及干音11例（占40.7%），單純水泡音2例（占7.4%）。

1.3實驗室及輔助檢查所有患兒均行X線檢查，13例（占48.1%）兩肺中內帶見小點或小片狀陰影；7例（占25.9%）兩肺紋理增粗、紊亂，肺門影增濃；4例（占14.8%）呈肺間質炎性改變；3例（占11.1%）輕度肺氣腫。末梢血白細胞總數(shù)及分類基本正常，結核菌素PPD試驗、冷凝集試驗、肺炎（衣）支原體抗體陰性;C反應蛋白（CRP）、血沉均正常。嗜酸性粒細胞計數(shù)增高21例，總IgE增高19例，兩項均增高19例，嬰兒期有毛細支氣管炎者兩者均增高17例，既往有家庭過敏史者兩者均增高5例，反復呼吸道感染者兩者均增高8例。

1.4治療方法全部病例均給予每天靜脈點滴甲基強的松龍1～2mg/（kg?次），每日1～2次，持續(xù)3～5d，待癥狀明顯減輕，肺部音明顯減少后，改用口服潑尼松每天1～2mg/（kg?d），并逐漸減量，1周后停用。

2結果

經治療后，21例（占77.8%）患兒5d癥狀及體征完全消失，6例（占22.3%）7～10d內咳嗽基本控制，肺部音消失。

3討論

支氣管哮喘是一種反復發(fā)作、由多種細胞（肥大細胞、嗜酸性粒細胞等）及其細胞因子、炎癥介質參與的慢性氣道炎癥性疾病。除導致氣道高反應性和支氣管平滑肌痙攣收縮外，還存在氣道黏液腺過度增生和分泌亢進，導致氣道內分泌物增多、滯留，引起支氣管可逆性阻塞與肺不張。X線胸片可見肺浸潤，抗生素治療無效，對糖皮質激素敏感。糖皮質激素不僅抑制細胞因子及炎性介質的釋放，還可通過對黏膜下腺體直接作用，減少黏液分泌，改善病情［1］。

呈肺炎表現(xiàn)的非典型哮喘是支氣管哮喘的一種特殊類型，常被誤診為支氣管肺炎或哮喘合并肺部感染，故在使用支氣管擴張藥同時，更應首選糖皮質激素［2］。本組病例與典型支氣管哮喘不盡相同而與肺炎相似，臨床上使用糖皮質激素，27例全部有效，其中21例治療5d癥狀及體征完全消失。緩解期給予糖皮質激素吸入預防治療，隨訪3個月，均無復發(fā)。這也說明肺炎型哮喘其氣道內病變屬非特異性炎癥，而非一般感染性炎癥。

俞善昌［3］從臨床角度提出以下幾條診斷參考依據(jù)：（1）持續(xù)反復發(fā)作性咳嗽≥4周，清晨及夜間好發(fā)，運動后加重;（2）一般情況尚好，臨床感染征象及中毒癥狀;（3）肺部聽到中小水泡音;（4）X線胸片呈肺炎樣表現(xiàn);（5）較長期使用抗生素無效;（6）對糖皮質激素/支氣管舒張藥有效;（7）有個人或家族過敏病史。陳育智［4］認為，上呼吸道感染往往是哮喘發(fā)作的誘因，某些患兒最初癥狀為“感冒”，若發(fā)展到下呼吸道，引起的反復或持續(xù)性咳嗽或咳嗽時伴有喘息，胸片表現(xiàn)為肺炎，給予抗生素和鎮(zhèn)咳藥物治療，持續(xù)10d以上無效，而使用抗哮喘藥物治療后好轉，則應考慮哮喘。國內諸多文獻報道，約有30%的反復發(fā)作性毛細支氣管炎可發(fā)展為哮喘?？梢娋哂刑貞泽w質及過敏性家族史是肺炎型哮喘的特點之一，其嗜酸性粒細胞計數(shù)和總IgE結果也提供了一些依據(jù)。故嬰兒期患有毛細支氣管炎，這一特征性既往史在肺炎型哮喘診斷時應加以重視。另外，還發(fā)現(xiàn)肺炎型哮喘以嬰幼兒及反復呼吸道感染者（占總病例70%）為多，除了自身特應性體質及過敏性家族史外，是否還與支氣管黏膜受到反復刺激導致哮喘免疫機制觸發(fā)有關，還有待進一步研究。

近年來支氣管哮喘的患病率呈明顯上升趨勢，臨床上呈肺炎表現(xiàn)的非典型哮喘并不少見，由于對此類疾病認識的不足，且目前國內尚未建立診斷標準，易導致誤診誤治。盡管肺炎型哮喘急性發(fā)作時無典型哮喘發(fā)作時的呼氣性呼吸困難和哮鳴音，但對于一般晨起及活動后咳嗽加重出現(xiàn)咳喘或肺部音，中午或下午后減輕或消失，癥狀體征在1d內變化大且有規(guī)律性的病例，應引起兒科臨床的足夠重視。因此，在臨床中遇到一些較長時間咳嗽、癥狀及體征呈肺炎表現(xiàn)但無感染中毒征象，抗生素治療無效，尤其有家庭及個人過敏史和既往患毛細支氣管炎的年幼兒，應警惕本病的可能。國內有學者認為有類似表現(xiàn)的患兒，應及時做嗜酸性粒細胞計數(shù)，總IgE水平，痰檢找嗜酸性粒細胞，進行過敏原試驗、肺功能測試等相關檢查，明確診斷，調整治療方案，避免濫用抗生素。

參考文獻

［1］沈曉明，王衛(wèi)平.兒科學.第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：266-272.

［2］龐華，王紅霞，劉增.132例小兒肺炎型哮喘的誤診分析.醫(yī)學理論與實踐，2003，16（9