《康復(fù)醫(yī)學(xué)》課件第五章 第六節(jié) 頸肩腰痛康復(fù)治療

頸肩腰腿痛是常見的臨床疼痛綜合征。多與脊柱病變有關(guān)，肌肉、肌腱、韌帶和筋膜等軟組織炎癥也是常見的致痛原因。發(fā)病率比較高，國(guó)內(nèi)報(bào)道幾乎占骨科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診量的1/3～2/3，年齡由20歲到80歲不等，且有年輕化的趨勢(shì)。一、腰椎間盤突出癥

（一）概述1.概念：腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）是在椎間盤退變的基礎(chǔ)上，受到相應(yīng)的損傷和應(yīng)力作用，造成纖維環(huán)破裂，髓核組織突出（或脫出、膨出）刺激或壓迫神經(jīng)根所表現(xiàn)的一種綜合征。2.原因與病理纖維環(huán)和髓核逐漸發(fā)生退行性改變性改變，表現(xiàn)為水分減少，蛋白質(zhì)增多，糖減少，張力降低，彈性減弱，脆性增加，椎間盤變薄。遇到下述誘因：①突然增加腹壓如劇烈咳嗽；②腰部處于屈曲位時(shí)突然旋轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期處于坐位等；③突然負(fù)重如搬重物加之肌肉力量差及韌帶松弛；

④腰部外傷反復(fù)勞損等。導(dǎo)致纖維環(huán)破壞，髓核突出，突出的髓核刺激或壓迫神經(jīng)根和硬膜囊，出現(xiàn)腰腿疼痛、麻木等相應(yīng)的神經(jīng)癥狀。一、腰椎間盤突出癥

3.分型根據(jù)腰椎間盤突出的位置分為三種類型：（1）中央型：椎間盤在中線突出，壓迫馬尾神經(jīng)，癥狀較重。（2）后外側(cè)型：突出的椎間盤位于中線的一側(cè)，壓迫同側(cè)神經(jīng)根。（3）外側(cè)型：突出物位于椎間小關(guān)節(jié)部位及其外側(cè)，壓迫硬膜囊和神經(jīng)根。一、腰椎間盤突出癥

（二）主要功能障礙1.腰腿痛①腰痛；②下肢疼痛、麻木；③肢體冷感；④間歇性跛行；⑤馬尾神經(jīng)癥狀。2.脊柱活動(dòng)受限①腰椎側(cè)彎：是為解除神經(jīng)根刺激、減輕疼痛而形成的代償體位。②腰部活動(dòng)受限一、腰椎間盤突出癥

3.神經(jīng)功能障礙①肌力下降：如：L4神經(jīng)根受累時(shí)，足背屈力弱。②感覺障礙：小腿外側(cè)及足感覺減退。③反射障礙：膝腱反射、跟腱反射減弱或消失。一、腰椎間盤突出癥

（三）康復(fù)評(píng)定1.疼痛程度的評(píng)定腰痛和下肢放射痛視覺模擬評(píng)分法；數(shù)字疼痛評(píng)分法。2.脊柱活動(dòng)范圍檢查脊柱有三個(gè)軸位運(yùn)動(dòng)，即量角器測(cè)量前屈、后伸、左右側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)度。3.肌力檢查腰痛患者大多伴有腰背肌及腹肌的肌力減退，作各組肌力的手法測(cè)試、耐力或等速肌力測(cè)試。4.脊柱曲度檢查腰痛患者常因肌肉痙攣或脊柱及其附屬組織的病變，引起腰椎生理性前凸增大、減小、消失或出現(xiàn)側(cè)凸等脊柱形態(tài)異常。5.ADL評(píng)定一、腰椎間盤突出癥

（四）康復(fù)治療措施1.臥床休息急性發(fā)作期癥狀較重的患者，臥硬板床休息1周左右。2.腰椎牽引使突出物與神經(jīng)根的位置發(fā)生變化，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫；牽引有助于肌肉放松，改變肌肉的痙攣狀態(tài)。3.物理因子治療①超短波治療②中頻電治療③超聲波治療④紅外線治療上述治療方法均每日1次，10次為一療程。4.運(yùn)動(dòng)療法當(dāng)患者癥狀初步緩解后，宜盡早開始臥位時(shí)的腰背肌和腹肌的鍛煉。其目的是增強(qiáng)腰背肌和腹肌的肌力，以增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性，促進(jìn)痊愈，預(yù)防復(fù)發(fā)。一、腰椎間盤突出癥

5.硬膜外腔藥物療法適用持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、其他方法治療后疼痛無緩解者。硬膜外腔注入藥物，如利多卡因、醋酸潑尼松龍、復(fù)方丹參等藥物，止痛和修復(fù)損傷組織。6.推拿治療解痙止痛、改善血液循環(huán)、消炎消腫、糾正腰椎錯(cuò)位作用。7.關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)是國(guó)外物理治療師治療下背痛以Maitland的脊柱關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和Mckenzie脊柱力學(xué)治療法最為常用。8.針灸治療一、腰椎間盤突出癥

9.膠原酶注射盤內(nèi)注射膠原酶直接作用于髓核，溶解髓核、盤外注射膠原酶滲透作用到髓核。10.手術(shù)后康復(fù)治療對(duì)保守治療無效或反復(fù)發(fā)作的病人，應(yīng)手術(shù)治療。一、腰椎間盤突出癥

（五）康復(fù)教育1.注重腰部姿勢(shì)①維持正確的坐、立姿勢(shì)，保持正常的腰椎生理前凸。②需長(zhǎng)時(shí)間彎腰的或長(zhǎng)時(shí)間維持同一姿勢(shì)或重復(fù)同一動(dòng)作的工作者，要注意調(diào)整身體的姿勢(shì)或每1小時(shí)做放松運(yùn)動(dòng)。③在彎腰提物或搬運(yùn)重物：拾物時(shí)以下蹲代替彎腰，避免大幅度地屈伸腰部，避免在腰部側(cè)彎、扭轉(zhuǎn)姿位下用力。攜帶重物時(shí)應(yīng)盡量使其貼近軀干，減少椎間盤的壓力。④每工作1小時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)鼗顒?dòng)腰部，或做體操，減輕腰部的疲勞，同時(shí)，選擇合適的坐具也很重要。2.加強(qiáng)腰、腹部肌肉鍛煉加強(qiáng)腰部和腹部肌肉鍛煉，可增加腰椎的穩(wěn)定性。一、腰椎間盤突出癥

二、頸椎病的康復(fù)

(一)概述1.概念頸椎?。╟ervicalspondylosis）是由于頸椎間盤退行性變以及由此繼發(fā)的頸椎組織病理變化累及頸部肌肉和筋膜、頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)而引起的一系列臨床癥狀和體征。2.病因及病理隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤水分減少，彈性減弱，向外膨出或突出，椎間隙變窄，繼發(fā)椎體骨質(zhì)增生，使頸椎椎管狹窄或椎間孔變小、變形，直接壓迫或刺激脊神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)，引起一系列的臨床癥狀。，病理改變是在一個(gè)較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)形成的。人的頭頸部活動(dòng)范圍較大，活動(dòng)范圍最大的頸椎易受損傷。其中C5～C6受累最為嚴(yán)重，C6～C7和C4～C5次之，C3～C4再次之。3.臨床新分型頸椎病頸型頸椎病神經(jīng)根型頸椎病脊髓型頸椎病椎動(dòng)脈型頸椎病交感型頸椎病各型頸椎病特點(diǎn)分型發(fā)病特點(diǎn)臨床表現(xiàn)物理檢查影像學(xué)表現(xiàn)頸型年輕、女性好發(fā)，頸椎過伸或過屈，頸項(xiàng)部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)板，頸部活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位。少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻頸椎活動(dòng)受限，頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳突肌壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛可有頸椎曲度變直。功能位片（過屈、過伸位片）可見頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。神經(jīng)根型椎間盤突出、關(guān)節(jié)突移位、骨質(zhì)增生等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。是臨床上最常見的類型，好發(fā)于頸5～6和頸6～7間隙。多見于30～50歲者。頸痛、發(fā)僵，患肢沉重、疼痛、麻木、肌肉萎縮。疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射。頸部活動(dòng)、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成癥狀的加重?；紓?cè)頸部肌肉緊張僵直，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉壓痛。壓頭試驗(yàn)及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（＋）頸椎生理曲度異常、椎間孔狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生等脊髓型脊髓受到壓迫或刺激而出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和反射障礙，特別是出現(xiàn)雙下肢的肌力減弱是診斷脊髓型頸椎病的重要依據(jù)。以40～60歲的中年人多見。下肢無力、抬步沉重，肢體麻木，部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙，性功能減退?；忌现蜍|干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，肌張力增高，早期腱反射活躍，后期減弱和消失。椎管有效矢狀徑減小、椎體后緣明顯骨贅形成、后縱韌帶骨化等征象椎動(dòng)脈型椎動(dòng)脈遭受刺激或壓迫，而造成以椎-基底動(dòng)脈供血不全為主要特征的癥候群。發(fā)作性眩暈，有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降，下肢突然無力猝倒，意識(shí)清醒。偏頭痛，偶有肢體麻木、感覺異?；颊哳^部轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)頭暈或耳鳴加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，斜位片椎間孔狹小，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。交感型椎間盤退變或外力作用導(dǎo)致頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定，從而對(duì)頸部的交感神經(jīng)節(jié)以及頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。①如頭暈、頭痛、記憶力減退、注意力不易。②眼脹、干澀、視物不清。③耳鳴、聽力下降、鼻塞、咽部異物感。④惡心、嘔吐、腹脹。⑤心悸、胸悶。⑥面部或某一肢體多汗、無汗。頸部活動(dòng)多正常，有棘突位移征、頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周圍的軟組織壓痛等。椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)增生，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。二、頸椎病的康復(fù)（二）主要功能障礙1.疼痛與麻木2.眩暈3.運(yùn)動(dòng)障礙脊髓型頸椎病表現(xiàn)為下肢的肌力減弱，下肢如踩棉花感，甚至不能行走，肌張力增高，膝腱反射、跟腱反射亢進(jìn)。上肢無力，手的精細(xì)動(dòng)作欠靈活。二、頸椎病的康復(fù)（三）康復(fù)評(píng)定臨床分型、疼痛程度、頸椎關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、ADL以及感覺、反射、X線平片改變、肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定等項(xiàng)目。頸椎病X線片特征脊髓型頸椎病MRI表現(xiàn)二、頸椎病的康復(fù)（四）康復(fù)治療方法1.牽引療法：頜枕吊帶法：取坐位，上頸椎病變頭稍前屈0°～10°；C5～C6病變頭前屈15°；C6～T1病變頭前屈20°～30°。牽引重量由6kg開始，若無不適則每1～2次增加1kg，逐漸增加至10kg，但不宜超過20kg。20～30min/次，每日1～2次，10次為一個(gè)療程。療程間歇一般為7～10天。適應(yīng)證：頸型、神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型和交感神經(jīng)型頸椎病。脊髓型頸椎病慎用，以避免加重脊髓的損傷。二、頸椎病的康復(fù)2.頸托和圍領(lǐng)頸托內(nèi)充氣3.物理治療：超短波療法、紫外線療法、超聲波療法4.關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)常用的手法有拔伸牽拉、旋轉(zhuǎn)頸椎、松動(dòng)棘突橫突及椎間關(guān)節(jié)等手法。操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇相應(yīng)的分級(jí)手法（Ⅰ～Ⅳ級(jí)）5.注射療法頸段硬膜外腔注射療法6.運(yùn)動(dòng)療法：常用的手法有拔伸牽拉、旋轉(zhuǎn)頸椎、松動(dòng)棘突橫突及椎間關(guān)節(jié)等手法。操作時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的病情，選擇相應(yīng)的分級(jí)手法（Ⅰ～Ⅳ級(jí)）7.按摩療法8.針灸療法二、頸椎病的康復(fù)9.藥物治療：疼痛較重者可口服非甾體類消炎藥如：布洛芬、吡羅昔康等。頭暈較重者，為了提高椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血流量，可給予擴(kuò)血管藥氟桂利嗪、地巴唑等。營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥：可口服維生素B1、維生素B6、腺苷鈷胺。中藥如頸復(fù)康、頸康片、頸痛寧等，可起到活血化瘀、減輕神經(jīng)根水腫和止痛的作用。

二、頸椎病的康復(fù)（五）康復(fù)教育1.有頸椎病的患者避免頸部受傷。乘車時(shí)間長(zhǎng)者應(yīng)佩戴圍領(lǐng)保護(hù)，隨時(shí)注意拐彎或突然停車時(shí)破壞身體重心，對(duì)頸段脊髓造成損害。2.注意頸部保暖：夏天要注意避免風(fēng)扇、特別是空調(diào)直接吹向頸部。出汗后不要直接吹冷風(fēng)。選擇合適的枕頭，一般來說，枕頭的合適高度是自己拳頭的1.5倍高。枕芯填充物不要太軟，最好用蕎麥皮、稻殼、綠豆殼等透氣好、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的物質(zhì)作枕芯。二、頸椎病的康復(fù)3．良好姿勢(shì)：避免長(zhǎng)期低頭姿勢(shì)，改變不良的工作和生活習(xí)慣：如臥床閱讀、看電視，無意識(shí)的甩頭動(dòng)作等。4．重視健康教育隨著青少年學(xué)業(yè)壓力的加劇，長(zhǎng)時(shí)間的看書學(xué)習(xí)對(duì)廣大青少年的頸椎健康造成了極大的傷害，從而出現(xiàn)頸椎病發(fā)病低齡化的趨勢(shì)。應(yīng)在青少年中宣傳有關(guān)頸椎的保健知識(shí)，教育學(xué)生們樹立頸椎的保健意識(shí)，重視頸椎健康，樹立科學(xué)學(xué)習(xí)、健康學(xué)習(xí)的理念，從源頭上堵截頸椎病。三、肩周炎的康復(fù)（一）概述1.定義肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎（scapulohumeralperiarthritis），多發(fā)生于40歲以上的中老年人，與退行性變有明顯的關(guān)系。三、肩周炎的康復(fù)2.病因病理（1）肩部病因：肱二頭肌長(zhǎng)頭或短頭肌腱炎、岡上肌腱炎、岡上肌腱或肩袖撕裂、肩峰下滑囊炎等。（2）肩外原因：神經(jīng)根型頸椎病疼痛放射至肩背部，引起肩部肌痙攣，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連。病理改變?yōu)榧珀P(guān)節(jié)周軟組織發(fā)生慢性無菌性炎癥，以及由于制動(dòng)引起軟組織彈性消失、攣縮，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛粘連，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐漸受限，直至盂肱關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍完全喪失，形成凍結(jié)肩。三、肩周炎的康復(fù)3.臨床表現(xiàn)早期（疼痛期）：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎或?qū)霞‰煅?、肩峰下滑囊炎等以疼痛為主。中期（凍結(jié)期）：肩周圍肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥形成關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，以肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主。查體可見肩胛骨隨肱骨聯(lián)動(dòng)，肩部肌肉萎縮。后期（恢復(fù)期）：經(jīng)半年至兩年的治療進(jìn)入恢復(fù)期，疼痛逐漸減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能逐漸改善，多可完全恢復(fù)，少數(shù)遺留不同程度功能障礙。

三、肩周炎的康復(fù)（二）主要功能障礙1.疼痛是患者就診的主要原因，常在活動(dòng)時(shí)、夜間疼痛加重，甚則夜不能寐。2.活動(dòng)受限肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，以外展和后伸受限明顯。3.肌力減弱病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍、上臂的肌力減弱，甚至萎縮。三、肩周炎的康復(fù)

（三）康復(fù)評(píng)定1.ROM測(cè)定正常肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍：前屈0°～180°、后伸0°～60°、外展0°～180°、內(nèi)旋0°～80°、外旋0°～90°。肩周炎患者外展、前屈、后伸及內(nèi)旋等運(yùn)動(dòng)范圍均小于正常范圍。應(yīng)與健側(cè)進(jìn)行對(duì)照性測(cè)量。2.ADL評(píng)定3.疼痛評(píng)定參照Price的疼痛自測(cè)計(jì)算法。用一把長(zhǎng)度為10cm的直尺，設(shè)定1cm為1分，直尺的右端為“不能忍受的劇痛”（10分），左端為“完全無痛”（0分）。治療前讓患者指出疼痛刻度（即分?jǐn)?shù)），治療中及治療后均用同樣的方法進(jìn)行疼痛評(píng)定。4.綜合性評(píng)定采用Constant-Murley法，總分為100分，共包括4個(gè)部分，即疼痛：15分；日常生活活動(dòng)：20分；關(guān)節(jié)活動(dòng)度：40分；肌力：25分。三、肩周炎的康復(fù)（四）康復(fù)治療措施1.早期疼痛明顯者，可用三角巾懸吊，并可服用非甾體類抗炎藥，以消炎鎮(zhèn)痛，緩解肌肉痙攣，可行痛點(diǎn)注射治療。2.物理療法可選用微波（肩部照射，微熱量，15分鐘/次）、調(diào)制中頻電療（對(duì)置法，選用止痛處方或肩周炎處方，20分鐘/次）、紅外線（肩部照射，距離30cm左右，20～30分鐘/次）、超短波（對(duì)置法，無熱量或微熱量，15分鐘/次，適用于急性期），還可酌情選用肩部熱敷、超聲波、電磁療法以及直流電藥物導(dǎo)入療法。三、肩周炎的康復(fù)3.運(yùn)動(dòng)療法（1）徒手訓(xùn)練：①下垂擺動(dòng)練習(xí)；②爬墻練習(xí)；③牽拉：站立，患側(cè)上肢內(nèi)旋并后伸，健側(cè)手拉住患側(cè)手或腕部，逐漸向健側(cè)和上方牽拉。④雙上肢前交叉，平舉過頂，屈肘，雙手觸枕部。⑤立位，背靠墻屈肘90°，上臂及肘緊貼墻并靠攏軀干，以拇指觸墻（肩外旋），然后反向以拇指觸胸（肩內(nèi)旋）。⑥立位，雙手在背后相握，伸肘，以健肢帶動(dòng)患肢內(nèi)收，然后雙拇指沿腰椎棘突上移至最高處。上述③～⑥各動(dòng)作重復(fù)10～20次。徒手訓(xùn)練須在無痛或微痛范