第二十二章 急性肺損傷

第二十一章急性肺損傷和急性

呼吸窘迫綜合征

牡丹江醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)教研室目錄1.病因2.病理生理3.發(fā)病機制4.臨床表現(xiàn)與分期5.診斷6.治療ALI和ARDS急性肺損傷(acutelunginjury

ALI)、急性呼吸窘迫綜合癥（acuterespiratorydistresssyndrome,

ARDS）：是指由各種非心源性原因所導(dǎo)致的肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮損傷，血管通透性增高的臨床綜合癥，表現(xiàn)為急性、進行性加重的呼吸困難、難治性低氧血癥和肺水腫。第一節(jié)病因ALI和ARDS的常見病因肺直接損傷肺外間接損傷胃內(nèi)容物誤吸膿毒癥肺部感染胸部以外的多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷創(chuàng)傷（肺挫傷等）休克吸入毒性氣體急性胰腺炎放射線輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI)淹溺體外循環(huán)脂肪栓塞等長時間吸入純氧第二節(jié)病理生理一、基本病理改變ALI病理改變的特征：是彌漫性肺泡損傷（diffusealveolardamage，DAD），病理變化呈進行性。在向ARDS進展時可經(jīng)過3個病理過程：滲出期（exudativephase）增生期（ferativephase）纖維化期(fibroproliphase)

滲出期早期表現(xiàn)為富含蛋白質(zhì)的滲出液“淹沒”肺間質(zhì)和肺泡，同時有紅細胞滲出和纖維素沉積。Ⅰ型肺泡上皮細胞呈現(xiàn)不同程度的退行性變，部分壞死脫落，裸露出基膜。毛細血管內(nèi)皮細胞腫脹、細胞間隙增寬。數(shù)天后，血漿蛋白質(zhì)的沉積，肺泡內(nèi)透明膜形成，肺間質(zhì)可見大量炎性細胞浸潤，血管內(nèi)可見由白細胞、血小板、纖維蛋白等形成的微血栓。

增生期多發(fā)生于原發(fā)性損傷后的7-10天，間質(zhì)中成纖維細胞和膠原形成明顯增加，同時由于水腫液和白細胞浸潤，使肺間質(zhì)變厚、毛細血管數(shù)目減少、血液和淋巴液回流受阻、肺泡萎陷。Ⅱ型肺泡上皮細胞迅速增生并覆蓋肺泡的表面使肺泡上皮增厚。纖維化期肺泡間隔和透明膜處纖維組織沉積和纖維化，肺泡間隔和氣管壁顯著增厚，肺組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)不同程度的損毀。血管系統(tǒng)發(fā)生顯著性變化，內(nèi)膜肥厚及壁內(nèi)纖維化。ARDS病理改變?nèi)庋塾^察：兩側(cè)肺膨隆，肺實變，觸之較韌，顯灰紅或灰黑色，表面皺紋減少。肺體積增大，重量增加，單側(cè)肺重量＞1kg,肺切面顯灰紅色，可以流出紅染的水腫液，含氣少。二、基本病理生理改變ALI和ARDS是由各種病因引起的肺泡毛細血管膜損害，造成肺毛細血管通透性增加，使水分甚至蛋白質(zhì)聚積于肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，引起肺順應(yīng)性降低，功能殘氣量減少，通氣／血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流量增加和嚴重低氧血癥等一系列病理生理改變。1．非心源性高通透性肺水腫ARDS早期的病理特征為：非心源性高通透性肺水腫。從理論上講，測定肺毛細血管的通透性對于診斷ALI和ARDS及判斷其預(yù)后具有重要意義。X線胸片仍是目前臨床上診斷肺水腫最常用的方法。正常情況下肺淋巴系統(tǒng)有清除肺間質(zhì)及肺泡中過多液體和蛋白質(zhì)的能力。當進入肺間質(zhì)的液體量超過淋巴引流量的最大負荷時，液體即聚集于肺內(nèi)引起肺水腫。ARDS時發(fā)生肺水腫主要是肺泡毛細血管膜損害，內(nèi)皮細胞的間隙增加或擴大，液體和蛋白通過損傷的內(nèi)皮細胞膜的速度加快而引起的肺水腫。ARDS初期，液體多聚集于肺間質(zhì)，稱為間質(zhì)性肺水腫；當水腫繼續(xù)進展，液體進入并充盈肺泡稱為肺泡性肺水腫。肺水腫可以引起以下變化：①肺泡表面活性物質(zhì)相關(guān)磷脂含量降低；②磷脂酰膽堿和磷脂酰甘油的含量相對減少；③肺泡表面活性物質(zhì)中脂質(zhì)的含量相對增加；④表面活性物質(zhì)相關(guān)蛋白的含量降低。肺泡表面活性物質(zhì)組成成分的改變可導(dǎo)致肺泡表面張力增加，肺間質(zhì)及血管周圍組織的壓力降低，促使液體向間質(zhì)和肺泡內(nèi)移動，破壞肺泡內(nèi)外的液體平衡，從而加重肺水腫。血漿蛋白的滲出也可降低肺泡表面活性物質(zhì)的活性，增加肺泡表面張力，引起肺泡萎陷和肺不張。2．肺呼吸功能變化

(1).肺內(nèi)分流量增加(2).氣體彌散功能障礙(3).肺泡通氣量減少(4).肺順應(yīng)降低和呼吸功增加（1）肺內(nèi)分流量增加Ⅱ型肺泡上皮細胞表面活性物質(zhì)生成、分泌不足和活性下降，以及肺泡液對表面活性物質(zhì)的稀釋和破壞，導(dǎo)致肺表面張力升高，肺順應(yīng)性下降，引起彌漫性肺泡萎陷，致肺內(nèi)分流量增加。肺內(nèi)分流量增加肺血管內(nèi)微血栓形成、血管活性物質(zhì)引起的肺血管收縮，肺間質(zhì)水腫對微血管的壓迫，可增加肺血管阻力使肺動脈壓升高，使流經(jīng)肺泡的血流量減少，造成死腔樣通氣。肺泡通氣／灌流比值嚴重失調(diào)、肺內(nèi)分流量增加，是ARDS時出現(xiàn)進行性低氧血癥的主要原因。（2）氣體彌散功能障礙ARDS病人，由于肺間質(zhì)和肺泡水腫、透明膜形成、肺纖維化，均可增加氣體彌散的距離，導(dǎo)致彌散功能障礙，使肺泡血液間氣體達到平衡的時間延長，導(dǎo)致流經(jīng)肺泡周圍毛細血管內(nèi)的靜脈血得不到充分氧合，引起靜脈血的摻雜增加，從而加重低氧血癥。（3）肺泡通氣量減少1.ARDS病人由于肺水腫、肺順應(yīng)性下降和小氣道的阻塞，可引起部分肺泡通氣量減少。2.未受累或病變輕的肺泡則代償性通氣增強，以及因呼吸加快，排出二氧化碳過多，故早期病人常表現(xiàn)為通氣過度、低碳酸血癥。3.晚期，肺泡-毛細血管膜損傷更為嚴重，肺通氣量進一步減少，可引起CO2潴留而發(fā)生高碳酸血癥。(4)肺順應(yīng)降低和呼吸功增加功能殘氣量減少、肺間質(zhì)水腫、肺組織充血、肺泡表面活性物質(zhì)減少，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降。機體代償性呼吸頻率增加，呼吸肌耗氧量上升。3.肺循環(huán)功能改變1.肺血管阻力增高是ARDS肺循環(huán)功能改變的主要表現(xiàn)。2.缺氧、酸中毒、細菌內(nèi)毒素及血管活性物質(zhì)作用，引起肺小動脈痙攣收縮；白細胞和血小板的粘附，造成肺毛細血管網(wǎng)的栓塞，也是肺循環(huán)阻力增加的因素之一。3.肺血管阻力的增加，使右心室后負荷加重，甚至發(fā)生右心功能不全。第三節(jié)發(fā)病機制ALI或ARDS，一般都伴隨全身性炎癥反應(yīng)，故認為ARDS是全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）與代償性抗炎反應(yīng)綜合癥（compensatoryantinflammatoryresponsesyndrome，CARS）的平衡。1.SIRS是指各種嚴重的感染、損傷等原因引起的全身炎癥反應(yīng)的一種臨床過程。2.CARS指機體在創(chuàng)傷、感染和休克等引起的SIRS的同時伴發(fā)代償性抗炎反應(yīng)，釋放內(nèi)源性抗炎介質(zhì)以對抗抗炎過程。意義：有助于防止和減輕SIRS引起的自身組織損傷。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)：IL-1受體拮抗劑、可溶性腫瘤壞死因子受體和IL-8自身抗體。ARDS與SIRS和CARSARDS在炎癥反應(yīng)過程中可分三個階段1.局限性炎癥反應(yīng)階段。2.有限全身炎癥反應(yīng)階段。3.SIRE與CARS失衡階段。（二）ALI和ARDS的介質(zhì)1.效應(yīng)細胞巨噬細胞多形核粒細胞血管內(nèi)皮細胞VEC2.細胞因子促炎因子抗炎因子ARDS發(fā)病的關(guān)鍵致病因素（內(nèi)毒素、創(chuàng)傷、缺血／再灌注等）激活了機體的單核吞噬細胞系統(tǒng)，導(dǎo)致炎性細胞因子的釋放，使中性粒細胞激活，白細胞和血管內(nèi)皮細胞的粘附分子表達增高，導(dǎo)致白細胞在肺微循環(huán)中趨化、集聚并與血管內(nèi)皮粘附，大量釋放氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸類脂質(zhì)代謝物。ARDS發(fā)病的關(guān)鍵炎癥介質(zhì)造成肺血管內(nèi)皮細胞的損傷，使肺微血管通透性增高，血漿蛋白質(zhì)滲入肺間質(zhì)，造成肺間質(zhì)水腫。炎性細胞在趨化因子和粘附分子的作用下，移行入肺間質(zhì)，繼續(xù)釋放炎癥介質(zhì)，最終造成肺泡上皮的損傷，氣-血交換屏障破壞，肺水腫和肺組織炎癥呈進行性加重。第四節(jié)臨床表現(xiàn)與分期（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀與體征在創(chuàng)傷、休克或大手術(shù)后1-3天突發(fā)呼吸窘迫，常發(fā)生在ARDS起病后1-2天內(nèi)，呼吸頻率可達每分鐘30-50次。重癥患者呼吸頻率每分鐘可達60次以上。隨著呼吸增快、呼吸困難癥狀的發(fā)展，缺氧癥狀也愈明顯，病人表現(xiàn)煩躁不安、心率增速、唇及指甲發(fā)給，吸氣時鎖骨上窩及胸骨上窩下陷。部分病人胸部聽診可聞及干性羅音或濕性羅音。在疾病后期，多伴有肺部感染，表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒等癥狀。2.影像學(xué)與實驗室檢查臨床癥狀出現(xiàn)后12-24小時才出現(xiàn)胸部X線異常。X線胸片仍可呈陰性，或僅有邊緣略顯模糊的紋理增多；當肺間質(zhì)水腫、肺泡水腫、肺出血比較明顯時，雙肺野可見邊緣模糊的斑片狀陰影。隨著肺實變、肺泡壁增厚、肺泡內(nèi)透明膜形成，X線胸片顯示浸潤性陰影擴大，融合為大片陰影。ARDS后期，X線表現(xiàn)為兩肺彌漫性陰影，或形成小膿腫，有的伴氣胸或縱隔氣腫。CT片顯示有斑點樣浸潤。胸片血氣分析早期低氧血癥，且不被吸氧所改善。氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）是診斷ARDS與判斷預(yù)后的重要指標。當PaO2/FiO2<200mmHg屬重度ALI（即ARDS)。PaCO2早期可降低，若PaCO2增高提示瀕危。ALI病人肺順應(yīng)性下降，并與病情嚴重程度成比例。對肺泡液進行細胞分類和蛋白含量測定，可發(fā)現(xiàn)多形白細胞和酸性細胞隨病情發(fā)展而增多，蛋白含量增加，肺含水量也增加。

(二)臨床分期1.ALI評分對ALI進行評分有助于區(qū)分ALI的嚴重程度，也有助于理解ALI與ARDS是同一病理過程中的不同發(fā)展階段。2.判斷方法：肺損傷得分累計值/指標數(shù)。正常：0；輕、中度損傷：0.1-2.5；重度損傷：>2.5。

表22-2急性肺損傷評分表指標表現(xiàn)得分胸片無0（肺實變）局限于1/4肺區(qū)1局限于2/4肺區(qū)2局限于3/4肺區(qū)3在所有肺區(qū)均有4PaO2/FiO2>3000（mmHg）245-2991175-2442100-1743<1004急性肺損傷評分表指標表現(xiàn)得分PEEP（cmH2O）<506-819-11212-143>154呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性>800（ml/cmH2O）60-79140-59220-393<1942.ARDS分期(1)第一期：有原發(fā)病臨床癥狀；呼吸困難輕微，呼吸頻率開始增快，出現(xiàn)過度通氣，并發(fā)展為低碳酸血癥；氧分壓正?；蛟谡５椭?。（2）第二期多在原發(fā)病發(fā)生24-48小時以后；呼吸增快，淺速而有輕度困難；肺部可聽到濕性羅音或少數(shù)干性羅音。Pa02下降，A-aD02與Qs/Qt增加，胸部X線顯示細網(wǎng)狀浸潤陰影。（3）第三期病情發(fā)展迅速，呼吸困難加重，表現(xiàn)呼吸窘迫，肺部聽診羅音增多。Pa02下降，即使給氧也難以糾正。X線胸片出現(xiàn)典型的、彌漫性霧狀浸潤陰影。(4)第四期嚴重呼吸窘迫，病人嚴重高碳酸血癥，最后導(dǎo)致心力衰竭、休克、昏迷。X線呈“白肺”（磨砂玻璃狀）。第五節(jié)診斷一、診斷標準ALI診斷標準1急性起病2Pa02/Fi02≤300mmHg3X線胸片示雙肺浸潤影4PAWP≤18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據(jù)（二）ARDS的診斷標準ARDS診斷標準1急性起病2Pa02/Fi02≤200mmHg3X線胸片示雙肺浸潤影4PAWP≤18mmHg或無左房壓力增高的臨床證據(jù)二、鑒別診斷

1.心源性肺水腫見于高血壓性心臟病、冠心病、主動脈瓣膜病變、心肌炎、心肌病等引起的左心衰竭。病人均有心臟病史和相應(yīng)的體征，結(jié)合胸部X線和心電圖變化。心源性肺水腫心源性肺水腫ARDS肺水腫病因肺靜脈壓增高肺毛細血管內(nèi)皮損傷，通透性增加水腫液蛋白質(zhì)含量不高較高呼吸困難吸氧可緩解吸氧不能奏效利尿劑有效血管擴張劑有效2.非心源性肺水腫1.見于輸液過量，肺靜脈閉塞性疾病，血漿膠體滲透壓降低，胸腔抽液過快所致的復(fù)張性肺水腫等。2.病人均有相應(yīng)的病史、臨床特征和實驗室檢查。3.胸部X線肺水腫征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快，低氧血癥程度一般不嚴重，比較容易糾正。ARDS病人低氧血癥比較頑固，肺部陰影一旦出現(xiàn)，短期內(nèi)難以消失。3.急性肺栓塞1.血栓多來自下肢深靜脈和盆腔靜脈，手術(shù)后或長期臥床不起者多見，脂肪栓塞常見于長骨骨折。2.起病突然，以呼吸困難、胸痛、咯血、發(fā)紺等為主要臨床表現(xiàn)。3.血氣分析P