心臟病康復方案

心臟病康復方案篇一：心臟功效康復的理論與辦法2

心臟功效康復的理論與辦法

一、心臟功效康復面臨的問題

現(xiàn)在心臟功效康復成為一門新興的學科。人們開始認識到冠狀動脈粥樣硬化患者進行介入治療放入動脈支架之后仍然要進行心臟功效康復治療。但是心臟功效康復這門學科面臨許多理論上的問題。世界衛(wèi)生組織將心臟功效康復定義為：盡量確保心臟病患者擁有良好的身體、精神，社會生活狀況所必須的行動總和。患者的心臟功效與其精神狀態(tài)是親密有關的，兩者的互相作用究竟如何？在長久的時程內(nèi)，究竟是心功效決定精神心理狀態(tài)，還是精神心理狀態(tài)決定心功效？

在即時時間橫斷面上，人的思維感受外界環(huán)境刺激或人體免疫系統(tǒng)應對人體內(nèi)外環(huán)境致病因素或神經(jīng)系統(tǒng)直接感受內(nèi)外環(huán)境致病因素而經(jīng)由神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡體系而引發(fā)心臟興奮性活動增強而使心臟收縮活動增強。心臟收縮活動越強心臟泵血功效就越強。就象比方鞭子抽得越快，馬就跑得越快，但是鞭子不能始終抽，馬要有休息的時候。人的精神體質不能總是興奮，要有休息不得病的時候。人的精神處在安定休息的時候是心臟組織細胞得以修整恢復心肌機能的時候。人的精神心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡興奮與休息的良好的時間組合節(jié)奏是良好的心功效狀態(tài)的前提。兩者事實上是同一事物的兩個方面。具體到某一位患者，他的心功效狀態(tài)是其精神心理狀態(tài)的時間效應在即時時間橫斷面上的體現(xiàn)，他的精神心理狀態(tài)是其即時時間橫斷面心功效狀態(tài)在將來時間長軸上的投映。既沒有無精神心理狀態(tài)的心功效，也沒有無心功效狀態(tài)的精神心理。因此，心臟功效康復并不是單純的心臟功效康復，必須同時相對應著精神心理和社會功效的康復。不僅要改善即時時間斷面上的心臟泵血功效，還必須使心臟興奮休息的時間節(jié)奏符合正常的時間規(guī)律。心臟興奮休息的節(jié)奏正常，在血管血液機能正常的狀況下，肺肝脾腎等人體其它器官組織能夠得到正常的血液循環(huán)供應，并能形成正常的興奮休息節(jié)奏，而能產(chǎn)生正常的物質代謝功效。這樣又為心功效保持正常興奮休息節(jié)奏提供物質條件，而使心臟的正常興奮休息節(jié)奏能夠持續(xù)。這樣心功效的良好狀態(tài)能夠在時間上存在，能夠占有時間，有一定的時間積累作用，從而產(chǎn)生精神心理狀態(tài)。在一定的精神心理狀態(tài)和一定的心功效的基礎上，人腦通過思維對外界環(huán)境做工作，與外界環(huán)境互相作用。1

循環(huán)作用系統(tǒng)。在這個系統(tǒng)中。部分與整體、整體與外界環(huán)境之間究竟是如何作用的？有無一定的秩序和規(guī)律呢？我們進行心臟功效康復應從何著手？如何安排時間節(jié)奏？要認識和解決這些問題需要應用系統(tǒng)論的原理和辦法。對心功效的本質進行根本性的探討。

二、有關系統(tǒng)論理論的探討

現(xiàn)在對系統(tǒng)的定義有：“許多多個不同因素的復雜統(tǒng)一體”，“由持續(xù)互相作用或互相依賴聯(lián)結在一起的諸客體的聚集或結合”；“互相作用著的諸元素的綜合體”；“互相作用著的多個不同功效單元的總和”；“互相聯(lián)系而作用著的諸元素的集合”；“互相聯(lián)系的諸元素構成的整體復合性”。

系統(tǒng)論的原理涉及：整體性原理、聯(lián)系性原理、動態(tài)性原理、有序性原理。整體性原理的含義是：只要元素通過一定的作用關系形成一種系統(tǒng)，就必須在整體水平上產(chǎn)生新的性能，也就是系統(tǒng)質，系統(tǒng)質是整體內(nèi)部任何元素都不能獨自產(chǎn)生的，是忽然出現(xiàn)的，只要系統(tǒng)存在，這種整體性能就存在，這種整體性能是屬性功效行為，不能歸結為什么物質實體，不能分割，一旦分割，一旦把構成系統(tǒng)的各元素分割開來，使系統(tǒng)內(nèi)部的作用運動停止，系統(tǒng)的整體屬性即行消失，系統(tǒng)也就不復存在。聯(lián)系性原理闡明：形成系統(tǒng)的各元素之間的互相作用，各元素與整體之間的互相作用，整體與外界環(huán)境之間的互相作用，既形成系統(tǒng)的構造，同時又是產(chǎn)生系統(tǒng)整體性能的來源。動態(tài)性原理認為系統(tǒng)在內(nèi)外條件作用下“有目的”地趨向并保持在一種目的值上。動態(tài)性原理揭示了系統(tǒng)在與外界環(huán)境持續(xù)互相作用的時程內(nèi)，持續(xù)地更新著自己的構成成分，但又同時在一定時間長度內(nèi)保持著本身的構成構造。是系統(tǒng)構造與互相作用的空間斷面在時間軸上的占有。系統(tǒng)的構造和功效能夠自我組建、自我維持；系統(tǒng)是這種自我組織、自我調(diào)節(jié)、自我維持的過程的集合體，系統(tǒng)是其能自我維持時間長度的系統(tǒng)，自我特性一旦不能維持，系統(tǒng)也即消失。動態(tài)性原理進一步深化即為有序性原理。它反映系統(tǒng)的自組織過程是有秩序的。系統(tǒng)能夠在不同2

的有序程度上形成穩(wěn)定，這種穩(wěn)定是動態(tài)的，也是相對于一定時間范疇的。系統(tǒng)崩潰。這種穩(wěn)定也即消失，這種秩序也即消失。有序性形成的機制是“耗散造成有序”，“協(xié)同造成有序”和“超循環(huán)造成有序”。耗散構造理論認為，開放系統(tǒng)通過與環(huán)境交換物質能量和系統(tǒng)內(nèi)的非線性作用機制，能夠從無序走向有序，在高有序度上建立和保持一種活的構造，稱為耗散構造。協(xié)同造成有序是說系統(tǒng)內(nèi)部有多個不同時間節(jié)奏的變動，即系統(tǒng)整體及內(nèi)部各子系統(tǒng)及子系統(tǒng)的子系統(tǒng)各自的興奮運動的節(jié)奏并不相似，即其變化參量有慢參量及快參量。但慢參量（即序參量）起支配作用，全部系統(tǒng)的整體及各子系統(tǒng)及子系統(tǒng)的子系統(tǒng)都按照唯一的慢參量的節(jié)奏運轉。系統(tǒng)內(nèi)部的運動就是持續(xù)地慢參量與快參量互相作用而最后使快參量運動服從慢參量運動節(jié)奏的過程。超循環(huán)理論在時間積累的角度，闡明了有序性形成的過程。在開放系統(tǒng)內(nèi)，物質的反映循環(huán)有反映循環(huán)催化循環(huán)及超催化循環(huán)。催化循環(huán)形成多個循環(huán)反映的催化劑。超催化循環(huán)是以化學循環(huán)關系連接各個催化劑而形成一種周期循環(huán)，并形成一種時間上的圍期，超催化循環(huán)中含有一種信息功效系統(tǒng)，循環(huán)周期和信息功效系統(tǒng)之間存在互相作用，循環(huán)周期能夠積累優(yōu)勢性狀，一旦出現(xiàn)優(yōu)勢的突變，便進入信息功效系統(tǒng)而成為信息，這種信息的積累含有一旦永久的性質。同時這種信息功效系統(tǒng)又能啟動并影響下一種周期循環(huán)。這一性質使系統(tǒng)的進化軌道就不再是樹枝狀的分支狀態(tài)，而是類似江河水系的匯合歸一狀態(tài)。正是這種進化的綜合性，使蛋白質合成形成了使用統(tǒng)一的遺傳密碼。超循環(huán)理論闡明了系統(tǒng)本身的構造形成就含有了嚴格有序的信息，是系統(tǒng)有序進化的空間靜態(tài)定格，同時也是系統(tǒng)形成后進行有序運動的物質基礎，系統(tǒng)的運動是系統(tǒng)形成前的先天信息在現(xiàn)實環(huán)境條件作用下對將來時間的放映。從系統(tǒng)一旦生成之時開始，就開始這種過去將來之間的互相作用，這種互相作用在現(xiàn)實環(huán)境條件下形成即時的系統(tǒng)質。這種系統(tǒng)質在先天的構造信息有序性的基礎上，支配著系統(tǒng)內(nèi)部有序性的周期循環(huán)，這種有序性的周期循環(huán)又形成時間效應而與遺傳信息互相作用而影響系統(tǒng)質，系統(tǒng)質又與環(huán)境互相作用而使系統(tǒng)質發(fā)生運動變化，在新的系統(tǒng)質下，又進行著新一輪系統(tǒng)內(nèi)部的有序運動。系統(tǒng)存在的過程就是持續(xù)地進行著這種過去將來互相作用的過程。[2]

系統(tǒng)的根本性質有三條：一是系統(tǒng)含有空間分界性，即系統(tǒng)與外部環(huán)境之3

間要能明確地分出系統(tǒng)的內(nèi)部與外部。二是系統(tǒng)含有時間性，即系統(tǒng)占有一定時間，能夠在時間上持續(xù)一定的長度，系統(tǒng)的子系統(tǒng)之間要形成一種周期性因果循環(huán)作用。三是系統(tǒng)含有時空統(tǒng)一性。系統(tǒng)內(nèi)部因應于時間進行有序運轉，形成系統(tǒng)質，形成系統(tǒng)與外界互相作用的能力，這種能力達成一定程度，能使系統(tǒng)保持本身的獨立性，又是系統(tǒng)能夠保持內(nèi)部有序運動的因素，即系統(tǒng)能夠獨立于外部環(huán)境形成因果循環(huán)而占有時間。因此系統(tǒng)的產(chǎn)生含有有或無的性質，要么系統(tǒng)產(chǎn)生，產(chǎn)生就能持續(xù)運轉一定的時間，就能占有一定的時間，否則就不產(chǎn)生。因此也能夠說，系統(tǒng)的本質就是時間性，就是占有時間。不同的系統(tǒng)只是占有時間的長短不同，內(nèi)部有序運轉的載體不同及系統(tǒng)所處在的關系位置不同。只要系統(tǒng)存在就要按攝影似的也就是唯一的規(guī)則運轉，就要形成時間上的循環(huán)規(guī)律。如果系統(tǒng)不能維持在時間上的循環(huán)規(guī)律了系統(tǒng)質就要崩潰，系統(tǒng)也就不復存在。系統(tǒng)的本質是占有時間，但是要相對于一定時間長度的，超出了系統(tǒng)的時間范疇。系統(tǒng)也就消失。系統(tǒng)是獨立于外界環(huán)境的，這種獨立也是相對于一定范疇的系統(tǒng)只能在其相對應的環(huán)境條件下生存（這里只能因生存，由于但凡系統(tǒng)內(nèi)部就有互相作用，就會按一定次序運轉）。因此，我們又不得不面對另一種問題，就是系統(tǒng)產(chǎn)生時，系統(tǒng)內(nèi)部的自組織分化生成信息與系統(tǒng)外部環(huán)境之間的組合問題。系統(tǒng)的內(nèi)部自組織分化生成信息與外部環(huán)境之間是完全割裂的沒有任何關系的呢？還是按照一定規(guī)律有機統(tǒng)一的呢？顯然是按照一定規(guī)律統(tǒng)一的，世界上歷來沒有出現(xiàn)過一匹馬會有一頭牛的遺傳信息。這個問題看起來可笑，但實質上卻拷問了我們的意識體系，就是馬為什么叫馬，牛為什么叫牛，其實也就是問為什么會有我們這個世界，為什么會有我們這個思想意識體系。要回答這個問題，我們就要思考我們這個世界，我們的思想體系的對立面。有無沒有時間沒有空間的世界？有無沒有質量的物體？科學的發(fā)展給我們提供了啟示，科學認為，我們所處世界為正量空間，即全部的物體的質量都是正的，但是還存在一種空間為負量空間，即其空間的質量是負的。這樣我們能夠這樣構想，我們的世界來自負量空間，我們的思想由沒有思想的體系產(chǎn)生。我們的世界和思想的產(chǎn)生含有有或無的性質，只要產(chǎn)生就按照系統(tǒng)內(nèi)部唯一的規(guī)則運轉。正量空間與負量空間，正量思維體系與負量思想體系之間互相轉化互相生成。負量空間向正量空間轉化時，時間向正的方向邁進，時間4

消耗；正?？臻g向負量空間轉化，則時間向負的方向邁進，時間積累。整體的正量空間和負量空間之間的轉化，使時間的增量為O，而使時間持續(xù)。

三、應用系統(tǒng)論觀點認識人體，認識人體內(nèi)外部作用規(guī)律

整體的宇宙是正量空間與負質量空間互相轉化的系統(tǒng)，同樣具體到一種微小的個體例如一種個體人，同樣也無時無刻不在進行著正量空間與負量空間的轉化，也無時無刻不在進行著時間的積累與消耗。當一種個體人處在青少年階段，在精神思維情緒神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡體系的作用下，個體人的生理功效全方面發(fā)育。多個生理代謝及運轉的功效及周期性規(guī)律增強，交感副交感的功效增強。反映交感副交感功效的客觀指標均增大。但當個體人成年衰老之后，由于個體人越來越不能獨立于外界環(huán)境，個體人的內(nèi)在生理功效的規(guī)律性逐步減少，再做交感副交感功效檢查，反映交感副交感功效的數(shù)值指標均下降，下降到一定程度，發(fā)生疾病或心臟猝死事件的幾率增加。由此，我們當能夠說，當個體人處在青少年時期，他的生理功效同期性越來越強，他維持其生理機能的能力也逐步增強，他可能持續(xù)其生命的可能性也越大，這也是一種量，我們借用物體的慣性這一概念，叫它時間慣性。時間慣性有使系統(tǒng)持續(xù)一定時間的趨勢，就象物體慣性能使物體保持其運動狀態(tài)同樣。系統(tǒng)內(nèi)部子系統(tǒng)之間形成前后互相作用的因果時間周期循環(huán)，這一循環(huán)的周期性的強弱在時間上含有積累作用，形成時間慣性，這就是系統(tǒng)質，這就是系統(tǒng)質的本質。在人這個系統(tǒng)來說，心臟的興奮休息的周期節(jié)奏在時間上積累所形成的時間慣性量，在一定的腦細胞思維能力的基礎上形成精神情緒心理狀態(tài)。一定的精神情緒心理狀態(tài)則因應外界的自然環(huán)境及社會環(huán)境，當即時的時間慣性量和精神情緒心理狀態(tài)量足以應對他所處的環(huán)境時，也就是個人的精神意識思維必定外部及本身內(nèi)部的狀態(tài)，并必定接受自己預料的本身及外部的將來時，人這個系統(tǒng)則因應自然界的周期規(guī)律，如日周期規(guī)律，季節(jié)周期規(guī)律等形成本身的植物神經(jīng)周期規(guī)律。例如糖皮質激素，褪黑激素等在一天24小時內(nèi)都有各自的分泌的高峰與低谷。血壓心率在一天中也有各自的周期規(guī)律。但是，人體的各個子系統(tǒng)如肝肺脾腎等因應于自然界而產(chǎn)生的周期性興奮休息節(jié)奏是與整體的興奮周期節(jié)律不同，那么，子系統(tǒng)興奮工作的時間次序怎么安排呢？是同時興奮工作的，還是逐次開始呢？根據(jù)超循環(huán)理論，各子系統(tǒng)的功效之間5

篇二：心臟康復與二級防止-丁榮晶、胡大一

心臟康復與二級防止

循證醫(yī)學時代的到來和冠心病血運重建技術的發(fā)展，使冠心病患者的預后明顯改善，死亡率已呈下降趨勢。但在我國，心血管危險因素的流行趨勢仍然嚴峻，患病年輕化，心血管疾病發(fā)病率快速攀升，心血管疾病帶病生存人數(shù)不停增加，這些患者不僅勞動能力下降，并且需更多醫(yī)療服務維護，給家庭和國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟負擔和勞動力損失。如何使我國心血管疾病患者盡量恢復正常生活和工作，使患者活得有尊嚴，避免心血管事件再發(fā)、重復住院和英年早逝，更合理控制醫(yī)療費用，是臨床醫(yī)學現(xiàn)在最值得研究的話題之一。國外心血管疾病防止和控制經(jīng)驗可我們借鑒。20世紀30年代后期，美國結束了有史以來的最大經(jīng)濟危機，冠心病及其它心血管疾病開始在人群中“泛濫”,開始了與心血管疾病的斗爭，到1980年代后期，美國冠心病死亡率較1960年代下降50%。人們逐步認識到通過手術治療和藥品治療并不能有效持久改善心血管病患者預后，通過綜合干預變化患者的不良生活方式，協(xié)助患者培養(yǎng)保持健康的行為習慣，控制心血管疾病的危險因素，堅持循證藥品治療，可使患者生理、心理和社會功效恢復到最佳狀態(tài)，在延長患者的壽命同時明顯提高患者的生存質量。這就是當代心臟康復的精髓。

有關心臟康復的發(fā)展，西方國家積累了大量的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，建立了諸多康復模式。大量臨床研究證據(jù)顯示，心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化進程，減少再發(fā)冠狀動脈事件風險和重復住院率，減少醫(yī)療費用，延長健康壽命。歐洲心臟病學學會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會，均將心臟康復列為心血管疾病治療中最高級別I級推薦。

國內(nèi)心臟康復發(fā)展開始于上世紀80年代，但由于人們對心臟康復缺少重視，并且心臟康復專業(yè)性強，流程相對復雜，存在一定操作風險，康復模式與肢體康復完全不同，通過30年發(fā)展后，仍處在早期階段，心臟康復的發(fā)展明顯滯后于肢體康復，90%的醫(yī)院沒有開展心臟康復。而同期，日本、美國、歐洲各國都已認識到心臟康復對冠心病患者預后的重要價值，均將心臟康復納入醫(yī)療保險范疇，實現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復體系。為了增進我國心臟康復工作開展，提高我國心血管防控水平，本篇討論心臟康復發(fā)展歷史及演變、心臟康復內(nèi)容及模式以及我國心臟康復發(fā)展存在的問題等。

第一章心臟康復發(fā)展歷史及演變

一、心臟康復發(fā)展歷史

最早的心臟康復重要針對急性心肌梗死的治療。19，美國Herrick醫(yī)生描述了急性心肌梗死的臨床特性，并制訂醫(yī)囑規(guī)定心肌梗死患者絕對臥床2個月，理由是避免體力活動造成心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory醫(yī)生及其助手描述了心肌梗死的病理學演變，指出冠狀動脈發(fā)生閉塞后心肌從最初缺血壞死到形成穩(wěn)定的瘢痕需6周時間，進一步強化了當時臨床盛行的心肌梗死后嚴格臥床6-8周的常規(guī)。臨床醫(yī)生普遍認為急性心肌梗死患者需日夜看護，任何動作都由護士協(xié)助，避免患者自發(fā)用力及活動。長達半個世紀這種規(guī)定被大多數(shù)?？漆t(yī)生謹小慎微恪守。心肌梗死患者做任何費力的活動都受到長時間限制，甚至無限期延長，心肌梗死患者想恢復正常工作的機會非常渺茫。

醫(yī)學的進步同人類社會的進步遵照同樣規(guī)律，需不停對已公認的問題提出挑戰(zhàn)，進行進一步研究，并不停修正。在心肌梗死長久臥床治療盛行的年代，少數(shù)醫(yī)生對上述認識提出了挑戰(zhàn)。20世紀30年代Redwood、Rosing和Epstein發(fā)現(xiàn)，延長臥床時間會造成體力減退、步

行時心動過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量下降、負氮平衡和治愈時間延遲。而體力活動可使心率減慢、收縮壓下降，并增加氧運用和身體耐力。

20世紀40年代后期大量文獻對延長臥床效果提出質疑。Levin和Lown建議急性心肌梗死患者采用“椅子療法”，即在心肌梗死后第1天讓患者坐在椅子上1～2小時，其生理基礎在于，下肢下垂造成靜脈回流減少，減少每搏輸出量及心臟做功。今天看來這一解釋并不精確，用坐位的辦法并不能減輕心臟做功量，事實上坐位耗氧量比臥位稍大，但這種耗氧量增加可被早期活動的益處所抵消，因此仍可說，Levin和Lown在臨床實踐中的變革不僅放寬了心肌梗死患者絕對臥床時間，并且啟動了心臟康復的新紀元。

1944年，Dock證明坐位較臥位的心臟獲益來自避免長久臥床造成血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度減少、胃腸功效紊亂、泌尿道并發(fā)癥和血管舒縮功效不穩(wěn)定。他建議患者使用床邊便桶，但應減少用力、避免瓦氏（Valsalva）動作。20世紀50年代，以急性心肌梗死患者早期活動為基礎的心臟康復概念雛形初現(xiàn)。Newman及其同事將早期活動定義為急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分鐘散步活動。1956年，Brunmer等讓患者在急性心肌梗死后2周內(nèi)開始早期活動。1961年，Cain報告了心肌梗死早期實施活動計劃的安全性和有效性。此時?？漆t(yī)生已逐步認識到，沒有并發(fā)癥的急性心肌梗死患者早期活動不僅無害，并且在防止臥床并發(fā)癥方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等的對照實驗也證明，梗死早期活動計劃對心絞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事件無明顯影響。1964年，鑒于心肌梗死后康復治療獲得的進展，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立了心血管病康復專家委員會，必定了心臟康復療法。

1973年，Wenger研究小組總結了住院期間心臟康復方案，初次發(fā)表了以運動療法為主的急性心肌梗死康復14步療程，重要在住院患者中實施，即I期心臟康復（住院期康復）?；颊叩淖≡簳r間為10-14天，有較充足的時間按照I期康復程序，逐步增加體力活動量，以達成能適應出院后的體力活動的需求。1982年該方案經(jīng)美國心臟協(xié)會審定，成為急性心肌梗死患者住院原則化治療的一部分。

與Mallory醫(yī)生描述的心肌梗死病理學演變觀點相一致的當代概念是心肌梗死后的心肌重構。由于心肌梗死和非梗死組織的重構，推測不合適的體力活動可能加劇室壁瘤形成。Jugdutt等回憶分析發(fā)現(xiàn)，實施高強度運動訓練的廣泛前壁心肌梗死患者確實容易出現(xiàn)室壁瘤形成，而適度體力活動仍使心肌梗死患者獲益。1993年Gianuzzi等報道一項多中心臨床研究，成果證明前壁心肌梗死后1-2個月內(nèi)出現(xiàn)左心衰竭的患者左室容易發(fā)展成為局限性或全心擴大，而運動訓練對這種左心功效損害沒有影響。隨即有系列研究證明急性心肌梗死患者接受合適強度的運動訓練臨床獲益且安全。因此，對于沒有急性并發(fā)癥的心肌梗死患者，即使是廣泛前壁心肌梗死，也可從體力訓練受益，而對左室大小和形態(tài)沒有額外不良影響。

二、心臟康復模式的演變

隨時間推移，急性心肌梗死救治技術不停提高，心肌梗死住院時間逐步縮短，從70年代中期平均住院14天到80年代的10天，到21世紀初無并發(fā)癥的心肌梗死患者住院時間縮短為4-5天。住院時間縮短使急性心肌梗死住院期間14步療程不能逐步按計劃完畢，這就需臨床醫(yī)生適應現(xiàn)在心肌梗死治療需要，重新設計住院期間和出院后患者的心臟康復計劃，建立完善的出院患者家庭、醫(yī)院或社區(qū)規(guī)范的康復計劃更加必要。出院后的多個康復計劃始于1960年代中期，實際是I期康復的直接延續(xù)。Hellerstein等開創(chuàng)了院外心臟康復的先河，提出心肌梗死患者出院后在嚴格的醫(yī)療監(jiān)測下運動訓練，通過持續(xù)心電監(jiān)測和運動監(jiān)管確保運動康復安全和有效，此即現(xiàn)在的II期康復。隨即以健身房和以社區(qū)為基礎的康復計劃開始流行，接受過II期康復的患者可在健身房或社區(qū)康復，最初醫(yī)生志愿為患者監(jiān)護，并證明這種方式安全有效，成為現(xiàn)在III期康復的雛形。1980年代危險分層概念得到廣泛應用，家庭康復計劃得以推廣，使低?；颊呖芍苯訁⒓由鐓^(qū)或家庭康復，即III期康復。

現(xiàn)在心臟康復的原則模式涉及：院內(nèi)I期康復、院外監(jiān)護下II期康復和社區(qū)家庭III期康復。

（一）第I期(院內(nèi)康復期)

為住院期的冠心病患者提供康復和防止服務。本期康復目的是：縮短住院時間，增進日常生活能力及運動能力的恢復，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥），提示戒煙并為Ⅱ期康復提供全方面完整的病情信息和準備。

（二）第Ⅱ期（院外早期康復或門診康復期）

普通在出院后1～6個月進行。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）后2~5周常規(guī)進行。與第Ⅰ期康復不同，除患者評定、患者教育、日?；顒又笇Ш托睦碇С滞猓@期康復計劃增加了每七天3~5次心電、血壓監(jiān)護下的中檔強度運動，涉及有氧代謝運動、抗阻運動及柔韌性訓練。每次持續(xù)30~90min，共3個月左右。推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次。因現(xiàn)在我國冠心病患者住院時間控制在平均7d左右，因此I期康復時間有限，Ⅱ期康復為冠心病康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續(xù)，也是Ⅲ期康復的基礎。

（三）第Ⅲ期（院外長久康復）：也稱社區(qū)或家庭康復期

為心血管事件1年后的院外患者提供防止和康復服務。是第Ⅱ期康復的延續(xù)。這個時期，部分患者已恢復到可重新工作和恢復日?；顒?。為減少心肌梗死或其它心血管疾病風險，強化生活方式變化，進一步的運動康復是必要的。此期的核心是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。運動的指導應因人而異，低?；颊叩倪\動康復無需醫(yī)學監(jiān)護，仍為中?；蚋呶；颊叩倪\動康復中仍需醫(yī)學監(jiān)護。對患者的評定十分重要，低危患者及部分中?；颊呖蛇M入Ⅲ期康復，高?；颊呒安糠种形；颊邞D上級醫(yī)院繼續(xù)康復。糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續(xù)。

即使現(xiàn)在臨床上仍在沿用原則的心臟康復程序：院內(nèi)I期康復、院外監(jiān)護下II期康復和社區(qū)家庭III期心臟康復。心臟疾病的社區(qū)和家庭康復已引發(fā)國際上的重視。某些學者認為多數(shù)心臟病患者可在社區(qū)水平得到良好康復。現(xiàn)在已積累的豐富資料證明，低?；颊咴谏鐓^(qū)和家庭康復運動安全有效。家庭康復的優(yōu)點是易操作，節(jié)省患者費用和時間，依從性好，缺點是對安全性有一定顧慮?，F(xiàn)在研究顯示，只要認真選擇好適應證人群，安全性可得到確保。鑒于我國心臟康復發(fā)展處在起步階段，諸多醫(yī)院沒有心臟康復運動和監(jiān)護設備，為增進我國心臟康復的發(fā)展，家庭康復不失為一種值得借鑒的模式。值得提出的是，我國社區(qū)家庭康復模式還沒有規(guī)范的研究證據(jù)，國外的家庭康復計劃由護士定時到家中訪視，每4-6周到醫(yī)院由醫(yī)生做一次評定。而我國，大醫(yī)院的護士也沒有時間到家中訪視患者。社區(qū)醫(yī)生和護士有可能擔當起這個角色，但如何和大醫(yī)院協(xié)調(diào)，共同制訂患者的康復處方，社區(qū)醫(yī)護人員如何接受培訓，與否需要康復師資質，以及參加家庭康復人群的適應證，如何制訂社區(qū)和家庭康復運動處方，如何確保安全性，如何監(jiān)控和評定患者，隨訪計劃和執(zhí)行人員等均需進一步研究。

第二章當代心臟康復的內(nèi)涵及演變

1980年代以前，心臟康復的核心以運動訓練為主，其目的重要在于恢復及提高患者的功效能力，減少臥床并發(fā)癥和長久體力活動局限性造成的體能下降，減少殘疾，促使患者重返工作和社會角色。1970年代世界衛(wèi)生組織（WHO）多次召開心血管病專家會議，討論心臟康復發(fā)展。提出下列觀點：1、體力活動僅是心臟康復的一部分，2、心臟康復是二級防止的一部分，3、非心血管因素如心理、社會和職業(yè)因素，在康復的獲益中占重要地位。1980年代后來，流行病學、病理學和病理生理學的研究進展，冠心病的發(fā)病機制逐步清晰，其發(fā)生

和發(fā)展取決于多個危險因素，涉及高低密度脂蛋白膽固醇血癥、年紀、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、體力活動缺少等。1981年，WHO發(fā)表防止冠心病復發(fā)和進展的聲明：大量的冠心病死亡發(fā)生在那些已患冠心病人群中，采用方法防止冠心病病理過程的進展有助于明顯減少總體有關死亡率。一次心臟事件后，患者的遠期預后受到多個危險因素的影響，而這些危險因素持續(xù)存在，將增進動脈粥樣硬化持續(xù)發(fā)展，采用防止方法非常必要，二級防止的概念提出并獲得重視。

運動康復可改善心血管預后已得到研究證明，但納入其它心血管危險因素治療（即二級防止）與否可進一步改善預后不明確。1979年Kallio等研究證明心肌梗死患者接受綜合康復可減少冠狀動脈危險因素，減少心源性猝死風險。1980年代末期O’Connor和Oldridge等分別發(fā)表文章，共納入4000余例心肌梗死患者，接受心臟康復治療患者隨訪3年，成果顯示總的心源性死亡率下降約25%，減少因心臟病再次入院風險。接受綜合心臟康復的患者死亡率低于接受單純運動康復的患者。1990年Hedback等報道綜合心臟康復在減少CABG術后多個危險因素有效。隨即，1994年，Haskell等報道SCRIP（theStanfordCoronaryRiskInterventionProject）研究成果，采用綜合心臟康復方案，涉及營養(yǎng)調(diào)節(jié)、減輕體重、降脂、戒煙、運動指導，明顯減少康復組患者再發(fā)心血管事件發(fā)生率。上述研究結論支持WHO提出的觀點以及冠心病發(fā)病機制的研究進展，即心臟康復不僅僅是運動康復，應涉及減少危險因素、變化不健康飲食習慣、改善心理適應性以及戒煙，改善患者生活質量，至此綜合心臟康復理念獲得承認。早期心臟康復如今已逐步演變?yōu)榧劝祻停ɑ謴秃吞岣呋颊叩墓π芰Γ?，也包含防止（防止疾病再發(fā)和死亡）的雙重含義的當代心臟康復。美國心肺康復協(xié)會推出《心臟康復與二級防止指南（第四版）》，為前三版《心臟康復指南》（分別出版于1991、1995和1999年）的更新，反映出心臟康復由單純康復演變?yōu)榭祻团c防止結合的過程。

中國康復學會心血管病康復委員會頒布《冠心病康復/二級防止中國專家共識》，明確心臟康復的具體內(nèi)容涉及：1、生活方式的變化：重要涉及指導患者戒煙、合理飲食、科學的運動以及睡眠管理。2、雙心健康：重視患者心臟功效康復和心理健康的恢復。3、循證用藥：冠心病的康復必須建立在藥品治療的基礎上，根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復的重要構成部分。4、生活質量的評定：生活質量的評定也是心臟康復的構成部分。冠心病康復的目的是提高患者生活質量，使患者盡量恢復到正常或者靠近正常的生活質量水平。

5、職業(yè)康復。冠心病康復的最后目的是使患者回歸家庭、回歸社會。患者病后能不能回歸社會，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必須解決的問題。應指導和協(xié)助患者回歸家庭，重返社會。

體力活動減少，出現(xiàn)高脂血癥、肥胖、糖尿病等心血管疾病的危險因素，促使心血管疾病發(fā)病率增加。心臟康復是防治心血管疾病發(fā)生發(fā)展的重要方法之一，心臟康復不僅局限于心血管疾病二級防止，逐步擴大至心血管疾病一級防止，制訂針對高?；颊叩奈ｋU因素，如高血壓病、肥胖、高脂血癥和糖尿病的綜合管理。近年研究顯示，以運動療法為基礎的心臟康復在心血管疾病的一級防止中發(fā)揮著越來越重要的作用。社會老齡化現(xiàn)象加劇，老年人常合并多系統(tǒng)功效障礙如心、肺、腦、骨骼和肌肉病變。規(guī)定心臟康復醫(yī)生有能力解決多系統(tǒng)疾病，協(xié)助他們回歸社會。

第三章我國開展心臟康復的必要性和急迫性

現(xiàn)在我國心血管疾?。ü谛牟　⒛X卒中、慢性心力衰竭和高血壓）患病人數(shù)2.3億，不僅急性發(fā)病人數(shù)逐年增加，并且年輕化趨勢明顯，PCI的患者數(shù)量也持續(xù)增加，約18.2萬，比增加26%，高達34萬。面對眾多的心血管病急性發(fā)病患者和數(shù)

十萬PCI后患者，現(xiàn)在我們重點關注發(fā)病急性期的急救與治療，對于發(fā)病前的防止以及發(fā)病后的康復沒有得到應有重視，造成大量發(fā)病后患者得不到進一步的醫(yī)學指導，從而重復發(fā)病、重復住院，重復冠狀動脈造影與血運重建，醫(yī)療開支不堪重負。因此，心臟康復/二級防止在中國勢在必行。

第四章心臟康復適應證的拓寬

由于急性心肌梗死患者I期康復訓練有醫(yī)師的監(jiān)督、在心電圖監(jiān)護下完畢，運動的安全性得到系統(tǒng)確保。隨著醫(yī)療器械的進步，運動監(jiān)護設備更加完善，使得中、高危的患者同樣可在監(jiān)測下接受運動訓練，甚至不需住院康復治療。1983年，Aleshin首先開展心肌梗死合并心功效不全康復。1984年，Hellerstein報告接受冠狀動脈旁路移植術（CABG）的冠心病患者接受心臟康復訓練。

即使心臟康復最初為急性心肌梗死患者設計，但隨著醫(yī)療技術進步，急性心肌梗死患者存活率明顯增加，帶病生存人數(shù)增多，心力衰竭發(fā)病率逐年增加，而血管緊張素轉換酶克制劑和β受體阻滯劑的應用，心力衰竭患者的死亡率持續(xù)下降，等待心臟移植的患者以及使用左室輔助裝置的患者增加，這些患者均可從心臟康復中獲益。

埋藏式心臟起博除顫器（ICD）的研制及成功用于臨床，使某些致命的或潛在致命性心律失常得到控制，減少了心源性猝死的發(fā)生。這些患者在植入ICD前后均存在生活質量下降及軀體功效下降問題，均在心臟康復中從運動和心理社會學的支持中受益。

在我國，即使風濕性心臟病的發(fā)病率在下降，但隨著人口老齡化進展，老年退行性心臟瓣膜病患者群不停擴大，這部分患者同時合并冠心病的比例也很高，即使瓣膜病手術與CABG手術患者相比僅是小部分，但冠狀動脈與瓣膜聯(lián)合手術的數(shù)量在增加。

心臟康復的益處有大量臨床研究證據(jù)支持。20世紀80年代的隨機對照實驗證明，心臟康復能夠減少心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%和心血管死亡率7%~38%；另有大量研究證明穩(wěn)定性心絞痛、CABG、PCI、多個因素造成的慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換或修復術后以及心臟移植術后患者可從心臟康復項目中獲益。大量研究還顯示心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程，減少急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率，接受心臟康復的急性心肌梗死（AMI）患者1年內(nèi)猝死風險減少45%。

因此，心臟康復的適應證逐步拓寬，除心肌梗死以外，穩(wěn)定性心絞痛、CABG/PCI、心源性猝死存活患者，多個因素造成的慢性心力衰竭，先天性心臟病術后，瓣膜心臟病術后及心臟移植術后的患者，均可從心臟康復程序中獲益。

心臟康復的禁忌證涉及：不穩(wěn)定性心絞痛，心功效IV級，未控制的持續(xù)心動過速，嚴重有癥狀的主動脈瓣或二尖瓣狹窄，肥厚梗阻型心肌病，嚴重肺動脈高壓，靜息收縮200mmHg或靜息舒張壓110mmHg，急性心肌炎或心包炎，血栓性靜脈炎，體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞。現(xiàn)在對上述列出的心臟康復禁忌臨床狀況與否真成為禁忌癥，有學者提出質疑，如心功效IV級的患者，有學者進行了極低強度運動康復訓練，涉及低強度肌肉主動運動和被動運動，發(fā)現(xiàn)仍然可臨床獲益，且有較好的安全性。因此，對上述規(guī)定為心臟康復禁忌證的人群，很有必要進一步探索心臟康復模式。

第五章心臟康復的危險分層

急性心肌梗死早期活動的益處和安全性得到必定后，對冠心病患者運動的顧慮減輕?；颊咦≡簳r間逐步縮短，出院后的康復方案也逐步形成（即Ⅱ期和Ⅲ期心臟康復）。此時的心臟康復，仍以運動訓練為核心，對運動安全性考慮仍處在重要位置。1975年Abraham等報

篇三：心臟康復及二級防止

心臟康復與二級防止

丁榮晶

循證醫(yī)學時代的到來和冠心病血運重建技術的發(fā)展，使冠心病患者的預后明顯改善，死亡率已呈下降趨勢。但在我國，心血管危險因素的流行趨勢仍然嚴峻，患病年輕化，心血管疾病發(fā)病率快速攀升，心血管疾病帶病生存人數(shù)不停增加，這些患者不僅勞動能力下降，并且需更多醫(yī)療服務維護，給家庭和國家?guī)砭薮蠼?jīng)濟負擔和勞動力損失。如何使我國心血管疾病患者盡量恢復正常生活和工作，使患者活得有尊嚴，避免心血管事件再發(fā)、重復住院和英年早逝，更合理控制醫(yī)療費用，是臨床醫(yī)學現(xiàn)在最值得研究的話題之一。國外心血管疾病防止和控制經(jīng)驗可我們借鑒。20世紀30年代后期，美國結束了有史以來的最大經(jīng)濟危機，冠心病及其它心血管疾病開始在人群中“泛濫”,開始了與心血管疾病的斗爭，到1980年代后期，美國冠心病死亡率較1960年代下降50%。人們逐步認識到通過手術治療和藥品治療并不能有效持久改善心血管病患者預后，通過綜合干預變化患者的不良生活方式，協(xié)助患者培養(yǎng)保持健康的行為習慣，控制心血管疾病的危險因素，堅持循證藥品治療，可使患者生理、心理和社會功效恢復到最佳狀態(tài)，在延長患者的壽命同時明顯提高患者的生存質量。這就是當代心臟康復的精髓。

有關心臟康復的發(fā)展，西方國家積累了大量的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)，建立了諸多康復模式。大量臨床研究證據(jù)顯示，心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化進程，減少再發(fā)冠狀動脈事件風險和重復住院率，減少醫(yī)療費用，延長健康壽命。歐洲心臟病學學會、美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會，均將心臟康復列為心血管疾病治療中最高級別I級推薦。

國內(nèi)心臟康復發(fā)展開始于上世紀80年代，但由于人們對心臟康復缺少重視，并且心臟康復專業(yè)性強，流程相對復雜，存在一定操作風險，康復模式與肢體康復完全不同，通過30年發(fā)展后，仍處在早期階段，心臟康復的發(fā)展明顯滯后于肢體康復，90%的醫(yī)院沒有開展心臟康復。而同期，日本、美國、歐洲各國都已認識到心臟康復對冠心病患者預后的重要價值，均將心臟康復納入醫(yī)療保險范疇，實現(xiàn)了三級醫(yī)院-社區(qū)-家庭的心臟康復體系。為了增進我國心臟康復工作開展，提高我國心血管防控水平，本篇討論心臟康復發(fā)展歷史及演變、心臟康復內(nèi)容及模式以及我國心臟康復發(fā)展存在的問題等。

心臟康復發(fā)展歷史及演變

一、心臟康復發(fā)展歷史

最早的心臟康復重要針對急性心肌梗死的治療。19，美國Herrick醫(yī)生描述了急性心肌梗死的臨床特性，并制訂醫(yī)囑規(guī)定心肌梗死患者絕對臥床2個月，理由是避免體力活動造成心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心臟破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory醫(yī)生及其助手描述了心肌梗死的病理學演變，指出冠狀動脈發(fā)生閉塞后心肌從最初缺血壞死到形成穩(wěn)定的瘢痕需6周時間，進一步強化了當時臨床盛行的心肌梗死后嚴格臥床6-8周的常規(guī)。臨床醫(yī)生普遍認為急性心肌梗死患者需日夜看護，任何動作都由護士協(xié)助，避免患者自發(fā)用力及活動。長達半個世紀這種規(guī)定被大多數(shù)?？漆t(yī)生謹小慎微恪守。心肌梗死患者做任何費力的活動都受到長時間限制，甚至無限期延長，心肌梗死患者想恢復正常工作的機會非常渺茫。醫(yī)學的進步同人類社會的進步遵照同樣規(guī)律，需不停對已公認的問題提出挑戰(zhàn)，進行進一步研究，并不停修正。在心肌梗死長久臥床治療盛行的年代，少數(shù)醫(yī)生對上述認識提出了挑戰(zhàn)。20世紀30年代Redwood、Rosing和Epstein發(fā)現(xiàn)，延長臥床時間會造成體力減退、步行時心動過速、直立性低血壓、血栓栓塞、肺活量下降、負氮平衡和治愈時間延遲。而體力活動可使心率減慢、收縮壓下降，并增加氧運用和身體耐力。

20世紀40年代后期大量文獻對延長臥床效果提出質疑。Levin和Lown建議急性心肌梗死患者采用“椅子療法”，即在心肌梗死后第1天讓患者坐在椅子上1～2小時，其生理基礎在于，下肢下垂造成靜脈回流減少，減少每搏輸出量及心臟做功。今天看來這一解釋并不精確，用坐位的辦法并不能減輕心臟做功量，事實上坐位耗氧量比臥位稍大，但這種耗氧量增加可被早期活動的益處所抵消，因此仍可說，Levin和Lown在臨床實踐中的變革不僅放寬了心肌梗死患者絕對臥床時間，并且啟動了心臟康復的新紀元。

1944年，Dock證明坐位較臥位的心臟獲益來自避免長久臥床造成血栓栓塞、肌肉萎縮、骨密度減少、胃腸功效紊亂、泌尿道并發(fā)癥和血管舒縮功效不穩(wěn)定。他建議患者使用床邊便桶，但應減少用力、避免瓦氏（Valsalva）動作。20世紀50年代，以急性心肌梗死患者早期活動為基礎的心臟康復概念雛形初現(xiàn)。Newman及其同事將早期活動定義為急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分鐘散步活動。1956年，Brunmer等讓患者在急性心肌梗死后2周內(nèi)開始早期活動。1961年，Cain報告了心肌梗死早期實施活動計劃的安全性和有效性。此時?？漆t(yī)生已逐步認識到，沒有并發(fā)癥的急性心肌梗死患者早期活動不僅無害，并且在防止臥床并發(fā)癥方面有益。Boyle、Hutter和Bloch等的對照實驗也證明，梗死早期活動計劃對心絞痛、再梗死、心力衰竭或死亡事件無明顯影響。1964年，鑒于心肌梗死后康復治療獲得的進展，世界衛(wèi)生組織（WHO）成立了心血管病康復專家委員會，必定了心臟康復療法。1973年，Wenger研究小組總結了住院期間心臟康復方案，初次發(fā)表了以運動療法為主的急性心肌梗死康復14步療程，重要在住院患者中實施，即I期心臟康復（住院期康復）。患者的住院時間為10-14天，有較充足的時間按照I期康復程序，逐步增加體力活動量，以達成能適應出院后的體力活動的需求。1982年該方案經(jīng)美國心臟協(xié)會審定，成為急性心肌梗死患者住院原則化治療的一部分。

與Mallory醫(yī)生描述的心肌梗死病理學演變觀點相一致的當代概念是心肌梗死后的心肌重構。由于心肌梗死和非梗死組織的重構，推測不合適的體力活動可能加劇室壁瘤形成。Jugdutt等回憶分析發(fā)現(xiàn)，實施高強度運動訓練的廣泛前壁心肌梗死患者確實容易出現(xiàn)室壁瘤形成，而適度體力活動仍使心肌梗死患者獲益。1993年Gianuzzi等報道一項多中心臨床研究，成果證明前壁心肌梗死后1-2個月內(nèi)出現(xiàn)左心衰竭的患者左室容易發(fā)展成為局限性或全心擴大，而運動訓練對這種左心功效損害沒有影響。隨即有系列研究證明急性心肌梗死患者接受合適強度的運動訓練臨床獲益且安全。因此，對于沒有急性并發(fā)癥的心肌梗死患者，即使是廣泛前壁心肌梗死，也可從體力訓練受益，而對左室大小和形態(tài)沒有額外不良影響。

二、心臟康復模式的演變

隨時間推移，急性心肌梗死救治技術不停提高，心肌梗死住院時間逐步縮短，從70年代中期平均住院14天到80年代的10天，到21世紀初無并發(fā)癥的心肌梗死患者住院時間縮短為4-5天。住院時間縮短使急性心肌梗死住院期間14步療程不能逐步按計劃完畢，這就需臨床醫(yī)生適應現(xiàn)在心肌梗死治療需要，重新設計住院期間和出院后患者的心臟康復計劃，建立完善的出院患者家庭、醫(yī)院或社區(qū)規(guī)范的康復計劃更加必要。出院后的多個康復計劃始于1960年代中期，實際是I期康復的直接延續(xù)。Hellerstein等開創(chuàng)了院外心臟康復的先河，提出心肌梗死患者出院后在嚴格的醫(yī)療監(jiān)測下運動訓練，通過持續(xù)心電監(jiān)測和運動監(jiān)管確保運動康復安全和有效，此即現(xiàn)在的II期康復。隨即以健身房和以社區(qū)為基礎的康復計劃開始流行，接受過II期康復的患者可在健身房或社區(qū)康復，最初醫(yī)生志愿為患者監(jiān)護，并證明這種方式安全有效，成為現(xiàn)在III期康復的雛形。1980年代危險分層概念得到廣泛應用，家庭康復計劃得以推廣，使低?；颊呖芍苯訁⒓由鐓^(qū)或家庭康復，即III期康復。

現(xiàn)在心臟康復的原則模式涉及：院內(nèi)I期康復、院外監(jiān)護下II期康復和社區(qū)家庭III期康復。第I期(院內(nèi)康復期)

為住院期的冠心病患者提供康復和防止服務。本期康復目的是：縮短住院時間，增進日常生

活能力及運動能力的恢復，增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院；避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發(fā)癥），提示戒煙并為Ⅱ期康復提供全方面完整的病情信息和準備。

（二）第Ⅱ期（院外早期康復或門診康復期）

普通在出院后1～6個月進行。經(jīng)皮冠狀動脈介入術（PCI）、冠狀動脈旁路移植術（CABG）后2~5周常規(guī)進行。與第Ⅰ期康復不同，除患者評定、患者教育、日?；顒又笇Ш托睦碇С滞?，這期康復計劃增加了每七天3~5次心電、血壓監(jiān)護下的中檔強度運動，涉及有氧代謝運動、抗阻運動及柔韌性訓練。每次持續(xù)30~90min，共3個月左右。推薦運動康復次數(shù)為36次，不低于25次。因現(xiàn)在我國冠心病患者住院時間控制在平均7d左右，因此I期康復時間有限，Ⅱ期康復為冠心病康復的核心階段，既是Ⅰ期康復的延續(xù)，也是Ⅲ期康復的基礎。

（三）第Ⅲ期（院外長久康復）：也稱社區(qū)或家庭康復期

為心血管事件1年后的院外患者提供防止和康復服務。是第Ⅱ期康復的延續(xù)。這個時期，部分患者已恢復到可重新工作和恢復日常活動。為減少心肌梗死或其它心血管疾病風險，強化生活方式變化，進一步的運動康復是必要的。此期的核心是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。運動的指導應因人而異，低?；颊叩倪\動康復無需醫(yī)學監(jiān)護，仍為中?；蚋呶；颊叩倪\動康復中仍需醫(yī)學監(jiān)護。對患者的評定十分重要，低?；颊呒安糠种形；颊呖蛇M入Ⅲ期康復，高?；颊呒安糠种形；颊邞D上級醫(yī)院繼續(xù)康復。糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續(xù)。

即使現(xiàn)在臨床上仍在沿用原則的心臟康復程序：院內(nèi)I期康復、院外監(jiān)護下II期康復和社區(qū)家庭III期心臟康復。心臟疾病的社區(qū)和家庭康復已引發(fā)國際上的重視。某些學者認為多數(shù)心臟病患者可在社區(qū)水平得到良好康復。現(xiàn)在已積累的豐富資料證明，低?；颊咴谏鐓^(qū)和家庭康復運動安全有效。家庭康復的優(yōu)點是易操作，節(jié)省患者費用和時間，依從性好，缺點是對安全性有一定顧慮?，F(xiàn)在研究顯示，只要認真選擇好適應證人群，安全性可得到確保。鑒于我國心臟康復發(fā)展處在起步階段，諸多醫(yī)院沒有心臟康復運動和監(jiān)護設備，為增進我國心臟康復的發(fā)展，家庭康復不失為一種值得借鑒的模式。值得提出的是，我國社區(qū)家庭康復模式還沒有規(guī)范的研究證據(jù)，國外的家庭康復計劃由護士定時到家中訪視，每4-6周到醫(yī)院由醫(yī)生做一次評定。而我國，大醫(yī)院的護士也沒有時間到家中訪視患者。社區(qū)醫(yī)生和護士有可能擔當起這個角色，但如何和大醫(yī)院協(xié)調(diào)，共同制訂患者的康復處方，社區(qū)醫(yī)護人員如何接受培訓，與否需要康復師資質，以及參加家庭康復人群的適應證，如何制訂社區(qū)和家庭康復運動處方，如何確保安全性，如何監(jiān)控和評定患者，隨訪計劃和執(zhí)行人員等均需進一步研究。

當代心臟康復的內(nèi)涵及演變

1980年代以前，心臟康復的核心以運動訓練為主，其目的重要在于恢復及提高患者的功效能力，減少臥床并發(fā)癥和長久體力活動局限性造成的體能下降，減少殘疾，促使患者重返工作和社會角色。1970年代世界衛(wèi)生組織（WHO）多次召開心血管病專家會議，討論心臟康復發(fā)展。提出下列觀點：1、體力活動僅是心臟康復的一部分，2、心臟康復是二級防止的一部分，3、非心血管因素如心理、社會和職業(yè)因素，在康復的獲益中占重要地位。1980年代后來，流行病學、病理學和病理生理學的研究進展，冠心病的發(fā)病機制逐步清晰，其發(fā)生和發(fā)展取決于多個危險因素，涉及高低密度脂蛋白膽固醇血癥、年紀、男性、吸煙、高血壓、糖尿病、肥胖、體力活動缺少等。1981年，WHO發(fā)表防止冠心病復發(fā)和進展的聲明：大量的冠心病死亡發(fā)生在那些已患冠心病人群中，采用方法防止冠心病病理過程的進展有助于明顯減少總體有關死亡率。一次心臟事件后，患者的遠期預后受到多個危險因素的影響，而這些危險因素持續(xù)存在，將增進動脈粥樣硬化持續(xù)發(fā)展，采用防止方法非常必要，二級防止的概

念提出并獲得重視。

運動康復可改善心血管預后已得到研究證明，但納入其它心血管危險因素治療（即二級防止）與否可進一步改善預后不明確。1979年Kallio等研究證明心肌梗死患者接受綜合康復可減少冠狀動脈危險因素，減少心源性猝死風險。1980年代末期O’Connor和Oldridge等分別發(fā)表文章，共納入4000余例心肌梗死患者，接受心臟康復治療患者隨訪3年，成果顯示總的心源性死亡率下降約25%，減少因心臟病再次入院風險。接受綜合心臟康復的患者死亡率低于接受單純運動康復的患者。1990年Hedback等報道綜合心臟康復在減少CABG術后多個危險因素有效。隨即，1994年，Haskell等報道SCRIP（theStanfordCoronaryRiskInterventionProject）研究成果，采用綜合心臟康復方案，涉及營養(yǎng)調(diào)節(jié)、減輕體重、降脂、戒煙、運動指導，明顯減少康復組患者再發(fā)心血管事件發(fā)生率。上述研究結論支持WHO提出的觀點以及冠心病發(fā)病機制的研究進展，即心臟康復不僅僅是運動康復，應涉及減少危險因素、變化不健康飲食習慣、改善心理適應性以及戒煙，改善患者生活質量，至此綜合心臟康復理念獲得承認。早期心臟康復如今已逐步演變?yōu)榧劝祻停ɑ謴秃吞岣呋颊叩墓π芰Γ?，也包含防止（防止疾病再發(fā)和死亡）的雙重含義的當代心臟康復。美國心肺康復協(xié)會推出《心臟康復與二級防止指南（第四版）》，為前三版《心臟康復指南》（分別出版于1991、1995和1999年）的更新，反映出心臟康復由單純康復演變?yōu)榭祻团c防止結合的過程。中國康復學會心血管病康復委員會頒布《冠心病康復/二級防止中國專家共識》，明確心臟康復的具體內(nèi)容涉及：1、生活方式的變化：重要涉及指導患者戒煙、合理飲食、科學的運動以及睡眠管理。2、雙心健康：重視患者心臟功效康復和心理健康的恢復。3、循證用藥：冠心病的康復必須建立在藥品治療的基礎上，根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復的重要構成部分。4、生活質量的評定：生活質量的評定也是心臟康復的構成部分。冠心病康復的目的是提高患者生活質量，使患者盡量恢復到正?；蛘呖拷５纳钯|量水平。5、職業(yè)康復。冠心病康復的最后目的是使患者回歸家庭、回歸社會?；颊卟『竽懿荒芑貧w社會，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必須解決的問題。應指導和協(xié)助患者回歸家庭，重返社會。

體力活動減少，出現(xiàn)高脂血癥、