腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者的健康指導(dǎo)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者的健康指導(dǎo)何謂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)是通過經(jīng)口喂養(yǎng)或管飼的方法向胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。廣義的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)包括住院患者經(jīng)口攝入的普通飲食、軟食、半流質(zhì)飲食、流質(zhì)飲食等常規(guī)膳食，以及各種治療膳食、試驗(yàn)膳食和代謝膳食等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有何作用？外科手術(shù)、創(chuàng)傷、休克等產(chǎn)生的血流動(dòng)力學(xué)改變，可導(dǎo)致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道黏膜屏障功能，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌易位的發(fā)生。術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體免疫功能下降、腸黏膜損傷及腸道菌群失調(diào)，也容易發(fā)生細(xì)菌易位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保持胃腸道固有菌群的正常生長(zhǎng),刺激各種激素的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要目的是防止細(xì)胞代謝紊亂，支持器官、組織的結(jié)構(gòu)與功能，參與調(diào)控機(jī)體免疫與生理功能，減少器官功能障礙的發(fā)生。在手術(shù)后期，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)一步加速組織的修復(fù)，促進(jìn)患者的康復(fù)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑按氮的來(lái)源不同分為要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑及特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑四大類。1）要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（要素制劑）：是一種營(yíng)養(yǎng)素較為齊全、不需要消化即可吸收的少渣營(yíng)養(yǎng)劑，通過胃腸道給予，可以提供人體所必需的熱能及營(yíng)養(yǎng)素。要素制劑也稱為單糖膳，可以分為兩類：一類是以多肽為氮源的要素膳；另一類是以氨基酸為氮源的要素膳。要素制劑的基本組成有：①氮源：以L-氨基酸、蛋白質(zhì)完全水解物或部分水解物的形式存在。氮是構(gòu)成組織和細(xì)胞的重要成分，如肌肉、骨骼及內(nèi)臟主要由蛋白質(zhì)組成，故必須保證其攝入量。②糖類：以單糖、雙糖、淀粉等形式存在。③脂肪：有長(zhǎng)鏈甘油三酯、中鏈甘油三酯和甘油單酯或甘油二酯等類型。④維生素和微量元素：含量需全面、豐富，高于推薦的膳食需要量。⑤纖維素：正常飲食纖維素?cái)z取量為30g/d。2）非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：其氮源主要為整蛋白或蛋白游離物質(zhì)，滲透壓為300?450m0sin/kg,口感比較好，可口服或者管飼。非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為：①含牛奶配方，氮源為全奶、脫脂奶或酪蛋白，因含有乳糖，不適用于乳糖不耐受的患者；②無(wú)乳糖配方，氮源為大豆蛋白分離物或雞蛋蛋清固體，適用于乳糖不耐受的患者；③含膳食纖維配方，此類制劑添加了蔬菜和水果的勻漿制劑及以大豆多糖纖維形式添加膳食纖維的非要素型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。使用時(shí)應(yīng)選取較大口徑的輸注管，適用于對(duì)葡萄糖不耐受、結(jié)腸疾病、腹瀉或者便秘、腎功能衰竭的患者。3）組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：這類制劑包括氨基酸組件、短肽組件、整蛋白組件、糖類組件、長(zhǎng)鏈甘油三酯組件、中鏈甘油三酯組件、維生素組件等。組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，是以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，也稱為不完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，可以采用兩種或兩種以上的組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑構(gòu)成組件配方，從而滿足患者的特殊需要。4）特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑：是為某些疾病專門設(shè)計(jì)的，可以滿足特殊情況下代謝異常、代謝障礙和營(yíng)養(yǎng)素需要量的改變。包括肝病專用配方、腎病專用配方、胃腸道功能不全配方、應(yīng)激和免疫調(diào)節(jié)配方、肺病配方和糖尿病配方等。哪些患者需行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？1）經(jīng)口攝食不足者：營(yíng)養(yǎng)素需要量增加而攝食不足，如燒傷、創(chuàng)傷、膿毒血癥、甲亢、癌癥、放療等。不能經(jīng)口攝食者：如口腔、咽喉炎癥或食管腫瘤手術(shù)等。經(jīng)口攝食禁忌者：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、腦血管意外以及咽反射喪失而不能吞咽等。2）胃腸道疾病者：短腸綜合征、胃腸道痿、炎性腸病、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備、憩室炎、吸收不良綜合征及頑固性腹瀉等。3）其他：術(shù)前或術(shù)后營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、心血管疾病、肝功能與腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等。哪些患者不宜行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？腸梗阻或腸道缺血的患者，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血供惡化，甚至腸壞死及穿孔；腹腔間隔室綜合征或者嚴(yán)重腹脹患者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加腹腔內(nèi)壓力，進(jìn)而增加反流及吸入性肺炎的發(fā)生率，使患者呼吸循環(huán)等進(jìn)一步惡化；對(duì)于嚴(yán)重腹瀉、腹脹，經(jīng)一般處理無(wú)改善的患者，也應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有哪些途徑？腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑主要取決于患者胃腸道解剖的連續(xù)性、功能的完整性、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的預(yù)計(jì)時(shí)間、有無(wú)誤吸可能等因素。常用的有口服、經(jīng)鼻胃管、鼻腸管、胃造痿管、空腸造痿管等，臨床上應(yīng)用較多的是經(jīng)鼻胃管和胃造痿管、空腸造痿管。各種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑分別有哪些特點(diǎn)？口服對(duì)胃腸道功能的要求較高，適合于能經(jīng)口攝食，但攝入量不足者?？诜c管飼的區(qū)別在于管飼可以保證營(yíng)養(yǎng)液的均勻輸注，充分發(fā)揮胃腸道的消化吸收功能。鼻飼管應(yīng)用最為廣泛，主要用于短期需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)又不能經(jīng)口進(jìn)食的患者（一般小于4周），管端置于胃、十二指腸或空腸等部位。鼻胃管適用于胃腸道連續(xù)性完整的患者，喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于胃的容積大，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不敏感，缺點(diǎn)是有反流與誤吸的危險(xiǎn)，而且經(jīng)鼻放置導(dǎo)管可能引起鼻咽部潰瘍、鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎、聲嘶以及聲帶麻痹等并發(fā)癥。鼻十二指腸管（圖8-4）的導(dǎo)管尖端位于十二指腸，主要適用于胃痿、幽門不全性梗阻或胃動(dòng)力障礙的患者。鼻空腸管的導(dǎo)管尖端位于空腸，主要適用于十二指腸痿、十二指腸不全性梗阻或十二指腸動(dòng)力障礙的患者，此法可基本避免營(yíng)養(yǎng)液的反流或誤吸。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間需超過30天或胃、十二指腸遠(yuǎn)段有梗阻而無(wú)法置管者，則采用空腸造痿術(shù)。經(jīng)胃造痿管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)避免了鼻腔刺激，胃造痿管還可用于胃腸減壓、pH值監(jiān)測(cè)、給藥等。胃造痿可采取手術(shù)（剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）或非手術(shù)方式。經(jīng)皮胃鏡下胃造痿術(shù)，無(wú)須全麻，創(chuàng)傷小，術(shù)后可立即管飼，可置管數(shù)月至數(shù)年，滿足長(zhǎng)期喂養(yǎng)的需求?？漳c造瘞可以在剖腹手術(shù)時(shí)實(shí)施，包括空腸穿刺插管造疼或空腸切開插管造痿，也可以直接在內(nèi)鏡下進(jìn)行。優(yōu)點(diǎn)在于可避免反流與誤吸，并可同時(shí)實(shí)行胃腸減壓，因此尤其適用于十二指腸或胰腺疾病以及需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者。為充分利用小腸功能并減少腹瀉，插管部位以距屈氏韌帶15?20cm為宜。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有哪些投給方式?1）一次性投給：將配好的流質(zhì)飲食用注射器通過喂養(yǎng)管緩慢地注入胃內(nèi)，每次200mL,每天6?8次。2）間歇重力滴注：將配好的營(yíng)養(yǎng)液置于輸液吊瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸液器與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管相連，借重力作用緩慢滴注于胃腸道內(nèi)，每次250?500mL,速率20?30mL/min,每天4?6次。3）經(jīng)營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)輸注：應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)12?24h均勻持續(xù)輸注，從低濃度、低容量開始，滴注速度與總量逐漸增加，通常腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始濃度為8%?10%,每天500mL；維持濃度約為20%,每天約2000mL；最大濃度為25%,每天3000mL,若能在3?5天內(nèi)達(dá)到維持劑量，即說(shuō)明胃腸道能完全耐受這種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。開始輸注時(shí)速度宜慢，每小時(shí)20?30mL,若無(wú)反應(yīng)逐日增加，最大速度為每小時(shí)100?125mL。輸入體內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)液溫度以接近體溫為宜，不宜過冷或過熱。在持續(xù)輸注過程中，應(yīng)每隔4h用20mL溫開水沖洗管道1次，在輸注營(yíng)養(yǎng)液前后也要沖洗管道，以防止堵管。營(yíng)養(yǎng)液中的酸性物質(zhì)可以引發(fā)蛋白質(zhì)沉淀而導(dǎo)致堵管，若溫開水沖洗無(wú)效，則可采用活化的胰酶制劑、碳酸氫鈉溶液沖洗,酌情使用特制的導(dǎo)絲通管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？1）胃腸道并發(fā)癥：（1）腹瀉。引起腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者腹瀉的原因主要有以下幾個(gè)方面。①藥物因素：抗生素的使用使得腸道內(nèi)正常菌群發(fā)生改變，細(xì)菌過度生長(zhǎng)而引起腹瀉；西咪替丁和其他也受體阻滯劑影響胃酸的作用從而引起細(xì)菌過度生長(zhǎng)，出現(xiàn)腹瀉；高滲性藥物可以引起滲透性腹瀉。②營(yíng)養(yǎng)不良：營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)小腸絨毛數(shù)目減少、高度降低，刷狀緣水平降低使小腸吸收能力下降。③低蛋白血癥：血漿白蛋白水平低下，血管內(nèi)膠體滲透壓下降，與腹瀉有一定關(guān)系。④飲食因素：飲食中的乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓改變都是可能引起腹瀉的原因。對(duì)于這類患者可早期以等滲液開始,逐步變?yōu)楦邼B膳食，幫助患者逐漸適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，避免使用可引起腹瀉的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。⑤細(xì)菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、輸送、室溫下保存時(shí)間過長(zhǎng)等。在制作過程中可通過嚴(yán)格無(wú)菌配制和輸注時(shí)避免污染等來(lái)預(yù)防此現(xiàn)象發(fā)生。（2）腹脹、惡心、嘔吐。引起原因有：①食物種類（高濃度、高脂）；②藥物；③腸麻痹；④胃無(wú)張力；⑤其他疾病（如胰腺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等）；⑥輸注溶液的濃度、速度和溫度。處理應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒒蚪档蜐舛取?duì)冷營(yíng)養(yǎng)液加溫，逐漸增量，使腸道有一定的適應(yīng)過程，減輕或避免營(yíng)養(yǎng)液引起的腹脹等不適現(xiàn)象。2）代謝并發(fā)癥：（1）糖代謝異常：多見于進(jìn)高熱量膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)醇激素治療期間，也可見于糖耐量不足的老年患者。在使用管飼期間應(yīng)每4?6h檢查尿糖和酮體1次，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性，可改為每12hl次或停檢，如出現(xiàn)高血糖癥應(yīng)給予胰島素治療。(2)高碳酸血癥：給予高碳水化合物的膳食時(shí)，呼吸量、肺泡通氣量和CO?產(chǎn)生量增加，易出現(xiàn)高碳酸血癥，可通過減少碳水化合物用量來(lái)預(yù)防。(3)電解質(zhì)和微量元素異常：多見高鈉或低鈉血癥、高鉀或低鉀血癥、高磷與低磷血癥、低鎂血癥等，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理。主要原因是體液不足或超負(fù)荷，大量電解質(zhì)從腎和胃腸丟失，以及攝入不足或過多。(4)維生素和必需脂肪酸缺乏：長(zhǎng)期應(yīng)用低脂肪營(yíng)養(yǎng)液或者應(yīng)用自制勻漿膳食，易發(fā)生維生素、必需脂肪酸及脂溶性維生素缺乏，可在營(yíng)養(yǎng)液中適當(dāng)補(bǔ)充。(5)水代謝異常