完整病歷-腹股溝斜疝-大病歷

#-醫(yī)師簽名:神經(jīng)精神系統(tǒng)無頭痛、失眠或嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動異常、性格改變、記憶力和智能減退等。肌肉骨骼系統(tǒng)無關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個人史：生長原籍，無久居外地，生活條件可。未去過瘧疾、血吸蟲病等疫區(qū)及疫水接觸史；無特殊毒物接觸史；無煙酒及其他不良嗜好；本人及配偶無性病史及冶游史?；橐鍪罚?5歲結(jié)婚，育有1子1女，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：父母、1兄長、1子1女均體健。家族中無類似病史。家族中無結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史。無家族性遺傳病史。體格檢查生命體征：體溫：36.6°C，脈搏：85次/分,呼吸：20次/分，血壓：130/80mmHg，體重：55kg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，自主體位，急性病容，表情痛苦，檢查合作。皮膚、粘膜：顏色正常，溫度、濕度、彈性正常，無水腫、無皮疹、無瘀點、無紫瘢、無皮下結(jié)節(jié)、無腫塊、無肝掌、無蜘蛛痣、無潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長和分布正常。淋巴結(jié)：耳前、耳后、頜下、頦下、鎖骨上、右腋、左腋下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部及其器官：頭顱：大小正常，無畸形，無壓痛，無腫塊，頭發(fā)灰白，有光澤，分布均勻。眼：雙側(cè)眉毛無脫落，雙側(cè)眼瞼無下垂、無倒睫、無浮腫，雙眼球無突出、無凹陷、無斜視、無震顫、無運(yùn)動障礙，結(jié)膜無充血、無水腫、無蒼白、無出血、無濾泡鞏膜無黃染，角膜無云翳、無白斑、無軟化、無潰瘍、無瘢痕、無反射、無色素環(huán),雙側(cè)瞳孔對稱，等大等圓，直徑3mm,直接及間接對光反應(yīng)靈敏，輻輳反射正常。耳：雙耳無畸形，無分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、無鼻翼扇動、無異常分泌物、無出血、無阻塞，無鼻中隔偏曲、穿孔，鼻竇無壓痛。口腔：無異味，無張口呼吸，口唇無畸形、皰疹皸裂、潰瘍、色素沉著，唇色紅潤，無齲齒、缺齒、義齒殘根，無斑釉齒，牙齦無腫脹、無潰瘍、無溢膿、無出血、無鉛線，舌無畸形、無潰瘍、無震顫、無偏斜，舌苔薄白。頰黏膜無發(fā)疹、無出血點、無潰瘍、無色素沉著，咽無異常分泌物，咽反射正常，腭垂居中扁桃體無腫大、無充血、無異常分泌物、無假膜，喉無聲嘶、無喘鳴、無失音。頸部：雙側(cè)對稱，無強(qiáng)直，無頸靜脈怒張、無肝頸靜脈回流征、無頸動脈異常搏動氣管居中,甲狀腺無腫大、無壓痛、無結(jié)節(jié)、無震顫、無血管雜音。胸部：胸廓雙側(cè)對稱、無畸形、無局部隆起或塌陷、無壓痛，雙側(cè)乳頭對稱，無紅腫、無壓痛、無腫塊，無異常分泌物，胸壁無靜脈曲張、無皮下氣捻發(fā)感。肺：視診：呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱,胸式呼吸存在，呼吸運(yùn)動平穩(wěn)有節(jié)律，無肋間隙增寬或變窄。觸診：兩側(cè)呼吸動度均等，語音震顫雙側(cè)對稱，無明顯增強(qiáng)或減弱，未觸及胸膜摩擦感雞捻發(fā)感。叩診：呈清音。肺下界右鎖骨中線第6肋間,左右腋中線第8肋間，左右肩胛下角第10肋間,雙肺移動度約4cm。聽診：呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動不彌散，于左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5cm處，搏動范圍直徑約2cm，劍突下無異常搏動。觸診：心尖搏動位同上，無抬舉性沖動，無細(xì)震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm。右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2II22III43W6V8聽診：心率85次/min，律齊，無心音分裂、心臟雜音、額外心音，無心包摩擦音。橈動脈：節(jié)律規(guī)則，雙側(cè)一致，無奇脈或交替脈，搏動有力，動脈壁彈性及緊張度正常。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動，無槍擊音，無水沖脈，無動脈異常搏動。腹部：視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，腹部呈鼓音，無移動性濁音，肝、脾區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲及血管雜音。肛門、直腸：無肛裂,無痔瘡，無腫塊。直腸指檢：括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛，前列腺無腫大，退出指套無染血。外生殖器：外生殖器發(fā)育正常，無畸形,無潰瘍，陰毛分布正常,無異常分泌物。內(nèi)生殖器未檢。脊柱：活動自如，生理彎曲存在，無畸形，無壓痛及叩痛。四肢：四肢無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張，無肌肉萎縮及骨折，關(guān)節(jié)無紅腫、無壓痛、無積液、無脫臼、無強(qiáng)直、無畸形、無水腫、無活動受限，四肢肌力、肌張力正常。神經(jīng)反射：生理反射:雙側(cè)淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）正常，雙側(cè)深反射（肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射）正常。髕陣攣、踝陣攣未引出。病理反射：雙側(cè)Babinskis、Oppenheim、Gordon、Chaddock、Hoffmann征均未引出。腦膜刺激征：無頸項強(qiáng)直,Kernig征（-）,Brudzinski征（-）。外科情況右側(cè)腹股溝區(qū)局部皮膚隆起，可觸及一個腫物，大小約4.0cmX3.0cm，呈橢圓形，表面光滑，邊界清，質(zhì)軟，觸無壓痛，平臥位將腫物向腹腔推送，腫物可回納腹腔而消失，用手指尖壓迫內(nèi)環(huán)，患者站立后、囑患者咳嗽，指尖有沖擊感，腫物不再突出，透光試驗陰性。輔助檢査（2021-08-01；XX附屬醫(yī)院）右腹股溝腫物彩超：右側(cè)腹股溝管含腸管性包塊，考慮腹股溝斜疝。摘要患者男性，66歲。因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物1個月”入院。查體：右側(cè)腹股溝區(qū)局部皮膚隆起，可觸及一個腫物，大小約4.0cmX3.0cm，呈橢圓形，表面光滑，邊界清，質(zhì)軟，觸無壓痛，平臥位將腫物