失能評(píng)估量表更新版

頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容11頁(yè)腳內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容11附件蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估

參數(shù)表（修訂版）表一：感知能力評(píng)估參數(shù)表評(píng)估參數(shù)事項(xiàng)程度等級(jí)判斷評(píng)分正常輕度障礙中度障礙重度障礙（1）視覺有否視力障礙，能否安全照顧自己。（若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡情況下評(píng)估）無(wú)視力障礙（能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體），在正常環(huán)境下能安全照顧自己。雖有視力障礙，能看清大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體；自理行為上偶爾需要他人幫助。低視力（能辨認(rèn)物體），在正常環(huán)境下生活需要照顧。視力喪失（眼睛不能跟隨物體移動(dòng)），無(wú)法適應(yīng)周邊起居環(huán)境而需要照顧。正吊10分輕度障礙5分中度障礙1分重度障礙°分（2）聽覺若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估。可正常交談，能聽到電視，電話，門鈴的聲音。正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)境或大聲說話才能聽到。講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見。完全聽不見。正吊1°分輕度障礙5分中度障礙1分重度障礙°分（3）觸覺皮膚的觸覺、溫覺和痛覺的敏感度。對(duì)觸覺、溫覺和痛覺的自我感知能力正常?！魹槠c或同時(shí)觸壓面部與手部?jī)牲c(diǎn)皮膚時(shí)，只能感知出一點(diǎn)受觸壓。完全喪失觸壓感。正吊1°分輕度障礙中度障礙5分重度障礙°分判斷評(píng)分總和參考值參數(shù)項(xiàng)目一評(píng)估結(jié)論

頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容11表二：認(rèn)知能力評(píng)估參數(shù)表評(píng)估參數(shù)事項(xiàng)程度等級(jí)判斷評(píng)分正常I級(jí)II級(jí)III級(jí)單項(xiàng)判定認(rèn)知能力重度缺失昏睡或昏迷病人的單次意識(shí)水平——昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)?；杳?，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)。正常輕度缺失（I級(jí)）重度缺失（II級(jí)）o分重度缺失（III級(jí)）0分單次意識(shí)水平II或III級(jí)，直接評(píng)定為認(rèn)知能力為“重度缺失”。其他認(rèn)知能力的評(píng)估參數(shù)（1）-（4）項(xiàng)不再做評(píng)估。即認(rèn)知能力評(píng)分總和為0分。（1）近期記憶回想近期發(fā)生的事情。對(duì)近期發(fā)生的事情記憶清晰。對(duì)近期發(fā)生的事情記憶模糊。對(duì)近期發(fā)生的事情遺忘，在提示下能記起部分。對(duì)近期發(fā)生的事情提示也不能記起。正常輕度缺失（I級(jí)）中度缺失（II級(jí)）重度缺失（III級(jí)）10分5分2分0分（2）程序記憶記憶習(xí)得的自理技能（如穿衣，燒水泡茶等程序）。正確完成。依賴他人在提示下能正確記憶。依賴他人在提示下能部分記憶。經(jīng)提示也不能正確記憶。正常輕度缺失（I級(jí)）中度缺失（II級(jí)）重度缺失（III級(jí)）10分5分2分0分（3）定向力現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向能力，對(duì)人物，地點(diǎn)，時(shí)間，空間等識(shí)別和判斷能力。定向力正常。在提示下，能正確說出人物，地點(diǎn)，時(shí)間，空間等。在提示下，能部分說出人物，地點(diǎn)，時(shí)間，空間等。經(jīng)提示也不能正確說出人物，地點(diǎn)，時(shí)間，空間等。正常輕度缺失（I級(jí)）中度缺失（II級(jí)）重度缺失（III級(jí)）10分5分2分0分頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)眉內(nèi)容(4)頁(yè)腳內(nèi)容(4)頁(yè)腳內(nèi)容11（4）溝失語(yǔ)障礙的癥通能力狀表現(xiàn)。理解準(zhǔn)確,表達(dá)清晰。能夠理解別人的言語(yǔ)和表達(dá)自己的需要,但語(yǔ)速遲緩。提示后能夠理解別人的言語(yǔ)，有表達(dá)障礙，不能說出想說的話，只能以簡(jiǎn)單的單詞或以手勢(shì)表達(dá)意愿；提示后不能或部分理解別人的言語(yǔ)，但能表達(dá)。不能理解別人的言語(yǔ)，也無(wú)法表達(dá)。正常輕度異常（I級(jí)）中度異常（II級(jí)）重度異常（III級(jí)）10分5分2分0分進(jìn)食(2)洗澡(3)修飾判斷評(píng)分總和參考值40分認(rèn)知能力正常10-39分認(rèn)知能力輕度缺失8-9分認(rèn)知能力中度缺失0-7分認(rèn)知能力重度缺失參數(shù)項(xiàng)目二評(píng)估結(jié)論1?評(píng)分總和2?判斷等級(jí)正常輕度缺失中度缺失重度缺失3.結(jié)論備注評(píng)估參數(shù)事項(xiàng)使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等步驟。從洗澡的準(zhǔn)備工作：準(zhǔn)備洗澡水，換洗衣物到梳洗穿衣整齊全程。指洗臉，刷牙，梳頭，刮臉洗手，牙齒清潔，口腔護(hù)理,洗腳，清潔會(huì)陰部,洗頭，修剪指甲等。指穿脫衣服，系扣,拉拉鏈，穿脫鞋襪,正常獨(dú)立完成表三：行為能力評(píng)估參數(shù)表在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）。全程獨(dú)立完成。全程獨(dú)立完成。獨(dú)立完成。程度等級(jí)判斷評(píng)分輕度依賴中度依賴重度依賴正常10分需部分幫助（前述某個(gè)步驟需要一定的幫助）。準(zhǔn)備好洗澡水、換洗衣物后，自己獨(dú)立完成洗澡過程。需部分幫助完成。需部分幫助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)能自需要極大幫助。在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分洗澡過程。需要極大幫助。在他人極大的幫助，仍需在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成需要完全依賴他人（如喂食，鼻飼等）。完全依賴他人。完全依賴他人。完全依賴他人。輕度依賴中度依賴重度依賴正常輕度依賴中度依賴重度依賴正常5分輕度依賴0分中度依賴0分重度依賴0分正常10分頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容11衣系鞋帶。人幫助整理衣物，系扣/鞋帶/拉拉鏈。部分穿（脫）衣。輕度依賴中度依賴重度依賴5分0分0分（5）大便大便情況。可控制大便。偶爾失禁（每周W1次），或需要他人提示。經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能完成。完全失禁，完全需要幫助。正常輕度依賴中度依賴重度依賴10分5分0分0分排便順暢，每周大于3次，形態(tài)正常。排便不暢，連續(xù)3日未解大便。排便不暢，連續(xù)4-6日未解大便。排便不暢，連續(xù)7日及以上未解大便，伴腹脹腹痛。（6）小便小便控制?？煽刂菩”?。偶爾失禁（每天24hW1次），或需要他人提示。經(jīng)常失禁，在很多提示和協(xié)助下尚能完成。完全失控，或留置導(dǎo)尿管。正常輕度依賴中度依賴重度依賴10分5分0分0分（7）如廁包括去廁所或移動(dòng)坐便器，解開衣褲，擦凈，整理衣褲，沖水。可獨(dú)立完成。需部分幫助（需他人攙扶去廁所，需他人幫忙沖水或整理衣褲等）。需極大幫助。完全依賴他人。正常輕度依賴中度依賴重度依賴10分5分0分0分（8）床椅轉(zhuǎn)移簡(jiǎn)單的家具移動(dòng)?？瑟?dú)立完成。需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）。需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）。完全依賴他人。正常輕度依賴中度依賴重度依賴15分10分5分0分（9）平地行走正常地行走?？瑟?dú)立在平地上行走45m。需部分幫助（需他人攙扶,或使用拐杖、助行器等輔助用具）。需極大幫助（行走時(shí)較大程度上依賴他人攙扶、或坐在輪椅上自行在平地上移動(dòng)）。完全依賴他人。正常輕度依賴中度依賴重度依賴15分10分5分0分（10）上下樓梯獨(dú)立上下樓梯?？瑟?dú)立上下樓梯（連續(xù)上10-15個(gè)臺(tái)階）。需部分幫助（需扶著樓梯，他人攙扶，或使用拐杖等）。需極大幫助。完全依賴他人。正常輕度依賴中度依賴重度依賴10分5分0分0分判斷評(píng)分參考值參數(shù)項(xiàng)目三評(píng)估結(jié)論100分行為能力正常61-99分行為能力輕度依賴41-60分行為能力中度依賴0-40分行為能力重度依賴1?評(píng)分總和2?判斷等級(jí)正常輕度依賴中度依賴

表四：特殊護(hù)理項(xiàng)目評(píng)估參數(shù)表特殊護(hù)理項(xiàng)目程度等級(jí)判斷評(píng)分正常輕度異常中度異常重度異常（1）失禁性皮炎失禁相關(guān)性皮炎發(fā)生情況。皮膚健康、完整，無(wú)紅腫滲出。皮膚完整，有輕度發(fā)紅和不適，無(wú)滲出。皮膚中度發(fā)紅，有剝脫，小水皰或小范圍部分皮層受損，伴有疼痛或不適。皮膚變暗或呈深紅色，大面積皮膚剝落受損、水皰和滲出。正常輕度異常中度異常重度異常（2）壓瘡長(zhǎng)期臥床者皮膚問題。皮膚健康、完整，無(wú)紅腫熱痛及滲出。皮膚表現(xiàn)為可疑的深部組織損傷或I期。皮膚表現(xiàn)為II期或III期。皮膚表現(xiàn)為V期或不明確分期。正常輕度異常中度異常重度異常（3）截癱脊髓受損的情況。正常感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。肌力表現(xiàn)為V級(jí)。損傷平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能和部分肌力。肌力表現(xiàn)為IV級(jí)。損傷平面以下存在感覺功能但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。肌力表現(xiàn)為II級(jí)或III級(jí)。損傷平面以下深淺感覺、肌肉功能完全消失。肌力表現(xiàn)為0級(jí)或I級(jí)。正常輕度異常中度異常重度異常（4）認(rèn)知障礙神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。無(wú)記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)等癥狀。輕度認(rèn)知障礙。中度認(rèn)知障礙。重度認(rèn)知障礙。正常輕度異常中度異常重度異常（5）重性精神病大腦機(jī)能活動(dòng)。正常（認(rèn)知、情感、行為和意志正常）。異常（以辦理重性精神病門診特定項(xiàng)目為準(zhǔn)）。正常異常頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容11頁(yè)腳內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容11一、上述（2）項(xiàng)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下：――可疑的深部組織損傷皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。需要謹(jǐn)慎處理！――I期在骨隆突處的皮膚完整，但伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。表明處于“危險(xiǎn)狀態(tài)”?！狪I期真皮部分缺失；表現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍；伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）；也可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰。無(wú)腐肉或瘀傷。——III期全層皮膚組織缺失，可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但組織缺失的深度不明確。因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍?！狪V期全層組織缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潛行或竇道。有可能造成骨髓炎；可以直接看見或觸及骨頭/肌腱。因解剖部位不同，深淺表現(xiàn)也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無(wú)皮下組織，可能是表淺潰瘍；而脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍。――不明確分期全層組織缺失，但是潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著。只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準(zhǔn)確評(píng)估壓瘡的真正深度、確定分期。足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動(dòng)感）可以作為人體自然的（生物學(xué)的）覆蓋而不被去除。二、上述（3）項(xiàng)的肌力分級(jí)為：0級(jí)完全癱瘓，肌肉完全無(wú)收縮力，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。I級(jí)可見肌肉輕微收縮，但無(wú)肢體活動(dòng)。II級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能對(duì)抗地心引力，故不能抬起。III級(jí)肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，不能對(duì)抗阻力。V級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但比正常者弱。V級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。

判斷評(píng)估參考值特殊護(hù)理項(xiàng)目評(píng)估結(jié)論本表第（1）、（2）、（3）、（4）項(xiàng)中判斷評(píng)分最嚴(yán)重的為“中度異常”或“重度異?！?，或第（5）項(xiàng)中的判斷評(píng)分為“異?！钡模醋鳛楸硪恢帘砣u(píng)估匯總結(jié)果的加權(quán)項(xiàng)。加權(quán)規(guī)則詳見表五。本表第（3）、（4）項(xiàng)根據(jù)蘇州市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科主治以上醫(yī)師出具相關(guān)醫(yī)療診斷證明或檢查報(bào)告判定，其中第（3）項(xiàng)還應(yīng)結(jié)合評(píng)估機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估；第（5）項(xiàng)根據(jù)申請(qǐng)人辦理蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)重性精神病門診特定項(xiàng)目的結(jié)果判定。1?評(píng)分總和—2?判斷等級(jí)判斷評(píng)分最嚴(yán)重等級(jí)為：（1）至（4）正常輕度異常中度異常重度異常（5）項(xiàng)正常異常3結(jié)論備注頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)眉內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容頁(yè)腳內(nèi)容11評(píng)估參數(shù)表一：感知能力評(píng)估事項(xiàng)⑴視覺正常10分輕度障礙5分中度障礙1分重度障礙0分表五：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估參數(shù)匯總表表二：認(rèn)知能力表二：行為能力（2）聽覺正常10分輕度障礙5分中度障礙1分重度障礙0分單項(xiàng)判定重度缺失病單識(shí)睡的意平昏人次水（1）近期記憶（2）程序記憶正常輕度缺失（I級(jí)）重度缺失（II級(jí)）0分重度缺失（III級(jí)）0分正常10分輕度缺失（I級(jí)）5分中度缺失（II級(jí)）2分重度缺失（III級(jí)）0分正常10分⑴進(jìn)食（2）洗澡⑶修飾（4）穿（脫）衣（5）大便正常10分輕度依賴5中度依賴0重度依賴0正常5分輕度依賴0中度依賴0重度依賴0正常5分輕度依賴0中度依賴0重度依賴0正常10分輕度依賴5中度依賴0重度依賴0正常10分⑶觸覺正常10分輕度障礙中度障礙5分重度障礙0分輕度缺失（I級(jí)）5分中度缺失（II級(jí)）2分重度缺失（III級(jí)）0分輕度依賴5中度依賴0重度依賴0⑹小便正常10分輕度依賴5中度依賴0重度依賴0（3）定向力正常10分輕度缺失（I級(jí)）5分中度缺失（II級(jí)）2分重度缺失（III級(jí)）0分⑺如廁正常10分輕度依賴5中度依賴0重度依賴0（8）床椅轉(zhuǎn)移正常15分輕度依賴1（中度依賴5重度依賴0（4）溝通能力正常10分輕度異常（I級(jí)）5分中度異常（II級(jí)）2分重度異常（III級(jí)）0分（9）平地行走正常15分輕度依賴10中度依賴5重度依賴0（10）上下樓梯正常