病程記錄書寫規(guī)范與范例

********醫(yī)院之阿布豐王創(chuàng)作時(shí)間：七月二十九日病程統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范與范例為了改善我科病歷質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（）為原則,參考有關(guān)病歷質(zhì)量評(píng)審原則,制訂我科《病程統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范與范例》,供臨床醫(yī)師參考.監(jiān)控項(xiàng)目：初次病程統(tǒng)計(jì),日常病程統(tǒng)計(jì)（涉及上級(jí)醫(yī)師查房）,術(shù)前談話,術(shù)前小結(jié),術(shù)前討論,疑難病例討論,手術(shù)統(tǒng)計(jì),術(shù)后病程統(tǒng)計(jì),重要急救統(tǒng)計(jì),特殊有創(chuàng)檢查把持統(tǒng)計(jì),麻醉前談話,輸血前談話,出院診療證明,出院統(tǒng)計(jì)等重要統(tǒng)計(jì)內(nèi)容；由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?病程統(tǒng)計(jì)概念病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后,對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的持續(xù)性統(tǒng)計(jì).內(nèi)容涉及患者的病情變動(dòng)狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采用的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項(xiàng)等.二、病程統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范與范例（一）日常病程統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范日常病程統(tǒng)計(jì)是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、持續(xù)性統(tǒng)計(jì).由經(jīng)治醫(yī)師書寫,也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫,但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名.書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí),首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間,另起一行統(tǒng)計(jì)具體內(nèi)容.對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變動(dòng)隨時(shí)書寫病程統(tǒng)計(jì),每天最少1次,統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.對(duì)病重患者,最少2天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì).對(duì)病情穩(wěn)定的患者,最少3天統(tǒng)計(jì)一次病程統(tǒng)計(jì).長(zhǎng)久住院患者每月一次階段小結(jié).（二）特殊病程統(tǒng)計(jì)書寫規(guī)范與范例1.初次病程統(tǒng)計(jì)1.1【規(guī)定】初次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程統(tǒng)計(jì),應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完畢.1.2【解讀】1.2.1單列題目--初次病程統(tǒng)計(jì).統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容涉及病例特點(diǎn)、擬診討論(診療根據(jù)及鑒別診療)、病情評(píng)定、診療計(jì)劃等.1.2.3病例特點(diǎn)應(yīng)高度概括,重點(diǎn)突出,避免復(fù)制病史、體征（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)陽(yáng)性癥狀和體征,以及與診療、鑒別診療有關(guān)的陰性癥狀和體征）.1.2.4鑒別診療及其根據(jù)：外傷（純真性）、有病理成果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者,可免寫鑒別診療.1.2.5診療計(jì)劃涉及診療和治療兩個(gè)方面.在診療方面,要列出患者住院期間需要進(jìn)行的檢查項(xiàng)目,名稱和年夜約實(shí)施日期.在治療方面,制訂出治療方案,寫出藥名、理由（醫(yī)務(wù)科質(zhì)控員規(guī)定寫出劑量及使用方法）.1.3【范例】1-03-12:09:20:20初次病程統(tǒng)計(jì)患者唐xx,男,68歲,已婚,漢族,***市人.因突發(fā)胸骨后疼痛3小時(shí)于.03.1209:00急診入院.病例特點(diǎn)老年（68歲）男性.發(fā)病急,病程短（3小時(shí)）.3.重要癥狀為3小時(shí)前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,無(wú)惡心嘔吐,含化硝酸甘油片未見(jiàn)效.原有高血壓病史,平時(shí)血壓擺蕩在180～200/95～105mmHg.oC,P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差.兩肺呼吸音粗,未聞及羅音,心率100次/分,心音低鈍,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死.二、初步診療及診療根據(jù)1.急性廣泛前壁心肌梗塞心功效2級(jí).診療根據(jù)（1）老年、男性,有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未見(jiàn)效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞.2.高血壓病血壓正常極高危.診療根據(jù)（1）原有高血壓病史,平時(shí)血壓擺蕩在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞.三、鑒別診療1.心絞痛：支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛普通不超越15分鐘,本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無(wú)變動(dòng)或有S—T段臨時(shí)性壓低或抬高,本例心電圖為典范急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜.2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：以激烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞.但疼痛一開始即達(dá)高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓及脈搏可有明顯分歧,少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,可有下肢臨時(shí)性癱瘓或偏癱.X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬,心電圖無(wú)心肌梗死圖形,心肌酶譜正常可資鑒別.3.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗塞疼痛涉及上腹部混淆.但認(rèn)真詢問(wèn)病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診療.病情評(píng)定：D型.五、診療計(jì)劃1.I級(jí)護(hù)理.2.低鹽、低脂流質(zhì)飲食.3.吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)、靜態(tài)觀察心電圖變動(dòng).4.急查凝血四項(xiàng)、心肌酶譜.完善三年夜慣例、肝功、腎功、血脂、心臟黑色B超、胸部DR等項(xiàng)檢查.5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴(kuò)冠；激化液改善心肌代謝等藥品治療.何x1.4【示例】2-05-0715：30:20初次病程統(tǒng)計(jì)患者劉xx,女,35歲,巳婚、漢族,重慶市人.因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛7小時(shí),于今15:00時(shí)步行入院.一、病例特點(diǎn)1.中年（35歲）女性.2.發(fā)病急,病程（7小時(shí)）.3.重要癥狀為繼續(xù)性腹痛,陣發(fā)性加劇,疼痛逐步轉(zhuǎn)移至右下腹,伴畏冷、惡心欲嘔,年夜便意強(qiáng).末次月經(jīng).04.28.4.查體:oC,,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg.急性痛苦臉色,皮膚鞏膜無(wú)黃染.心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常.腹部平坦,無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波,右下腹腹肌稍緊張,臍部及右下腹輕度深壓痛,伴反跳痛,以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)為甚,未捫及明顯包塊,肝脾肋下末觸及,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音稍弱.結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性、腰年夜肌實(shí)驗(yàn)可疑陽(yáng)性,肛門外生殖器無(wú)異常.5.輔助檢查:（1）血慣例:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿慣例:淡黃、RBC0－2,WBC(﹢),HCG（-）；（3）B超:闌尾炎聲像.二、初步診療及診療根據(jù)急性化膿性闌尾炎.根據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí),伴畏泠惡心欲嘔；（2）體查右下腹肌緊張,具壓痛及反跳痛,結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫年夜聲像.三、鑒別診療宮外孕破裂出血.育齡女性常有停經(jīng)史,腹痛下列腹部為主,伴下腹墜脹痛,常伴陰道流血,出血多時(shí)快速發(fā)生休克暗示,尿HCG常為陽(yáng)性,B超凡可見(jiàn)盆腔年夜量積液或血.本例（1）末次月經(jīng).04.28；（2）癥狀與上述分歧；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未見(jiàn)盆腔年夜量積液或血,而見(jiàn)闌尾腫年夜,能夠排除.四、病例分型：B型.五、診療計(jì)劃1.立刻完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試）.2.急診(闌尾切除)手術(shù).3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療.何xx2.1【規(guī)定】上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診療、鑒別診療、后來(lái)治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的統(tǒng)計(jì).2.2【解讀】2.2.1單列題目--上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì).2.2.2統(tǒng)計(jì)時(shí)限：（1）新入院的病危病人入院24小時(shí)之內(nèi),必需有主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì),48小時(shí)之內(nèi)必需有副主任醫(yī)師（或以上）查房統(tǒng)計(jì)；（2）普通病人入院48小時(shí)之內(nèi)必需有主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計(jì),3天之內(nèi)必需有副主任醫(yī)師（或以上）查房統(tǒng)計(jì)；（3）入院后病危病人隨時(shí)統(tǒng)計(jì)上級(jí)醫(yī)師的查房（每日最少1次）,病重病人2日1次上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì),普通患者每七天要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)（僅限無(wú)高級(jí)職稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師（或以上）查房統(tǒng)計(jì).內(nèi)容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病史體征有無(wú)彌補(bǔ)、病情的分析（診療及診療根據(jù)、鑒別診療、病情評(píng)定）和診療意見(jiàn)等.2.2.4統(tǒng)計(jì)人簽名,查房人簽名.2.3【范例】1（完整版）-03-12:11:00:20主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)oC,P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差,兩肺未聞及羅音,心率100次/分,心音低鈍,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗塞.總而言之,診療：1.急性廣泛前壁心肌梗塞心功效2級(jí).診療根據(jù)（1）老年、男性,有高血壓病史為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未見(jiàn)效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死.2.高血壓病血壓正常極高危.診療根據(jù)（1）原有高血壓病史,平時(shí)血壓擺蕩在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞.鑒別診療：1.心絞痛.支持點(diǎn)為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持點(diǎn)（1）心絞痛疼痛普通不超越15分鐘,本例達(dá)3小時(shí)；（2）心絞痛心電圖無(wú)變動(dòng)或有S—T段臨時(shí)性壓低或抬高,本例心電圖為典范急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜.2.急性心包炎.特別是急性非特異性心包炎,可有較激烈而耐久的心前區(qū)疼痛,心電圖有S—T段和T波變動(dòng).不支持點(diǎn)（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽時(shí)加重,體檢?？砂l(fā)現(xiàn)心包摩擦音,而本例無(wú)此特性；（2）心包炎心電圖除aVR外,其它導(dǎo)聯(lián)都有S—T段弓背向下的抬高,無(wú)異常Q波呈現(xiàn),而本例心電圖為S—T段弓背向上抬高,有異常Q波；（3）急性心包炎心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜.3.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤.以激烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞.但疼痛一開始即達(dá)高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓及脈搏可有明顯分歧,少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,可有下肢臨時(shí)性癱瘓或偏癱.X線胸片示主動(dòng)脈明顯增寬,心電圖無(wú)心肌梗死圖形,心肌酶譜正?？少Y鑒別.4.急腹癥.急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗死疼痛涉及上腹部混淆.但認(rèn)真詢問(wèn)病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌酶測(cè)定有助于明確診療.病情評(píng)定：D型.診療意見(jiàn)：1.同意現(xiàn)在診療方案；2.加用美托洛爾25mg,2次/日,以減少心肌耗氧量、降血壓；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞罕見(jiàn)并發(fā)癥,應(yīng)親密監(jiān)測(cè)心電及血壓、呼吸及肺部體征,方便及時(shí)處置；4.現(xiàn)在正靜脈輸注尿激酶,應(yīng)警惕再灌注心律失常發(fā)生.固然,若呈現(xiàn)再灌注心律失常,闡明溶栓有效；5.告知患者授權(quán)委托人能夠轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行冠脈介入治療.上級(jí)醫(yī)師：廖xx醫(yī)師簽名：鐘xx2.4【范例】2（簡(jiǎn)潔版）-05-0709：30:20主治醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)今天10:00副主任醫(yī)師黃xx代主治醫(yī)師查房,聽取病史報(bào)告、詢問(wèn)病史、查體后對(duì)病史體征無(wú)彌補(bǔ).同意現(xiàn)在診療急性化膿性闌尾炎.診療根據(jù)（1）轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛病史7小時(shí),伴畏泠惡心欲嘔；（2）查體右下腹肌緊張,具壓痛及反跳痛,結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)與閉孔內(nèi)肌實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫年夜聲像.指出應(yīng)當(dāng)與宮外孕破裂出血相鑒別.宮外孕破裂出血罕見(jiàn)于育齡女性,有停經(jīng)史,腹痛下列腹部為主,伴下腹墜脹痛,常伴陰道流血,出血多時(shí)快速發(fā)生休克暗示,尿HCG常為陽(yáng)性,B超凡可見(jiàn)盆腔年夜量積液或血.本例（1）末次月經(jīng).04.28；（2）無(wú)內(nèi)出血癥狀與體征；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未可盆腔年夜量積液或血,而見(jiàn)闌尾腫年夜,能夠排除.病例分型：B型.診療意見(jiàn):1.立刻完善術(shù)前檢查（凝血四項(xiàng)、肝功、腎功等）及術(shù)前準(zhǔn)備（備皮、頭孢替唑皮試、簽訂知情同意書）；2.急診(闌尾切除)手術(shù)；3.術(shù)前術(shù)后予頭孢替唑抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥、支持治療.上級(jí)醫(yī)師：何xx醫(yī)師簽名：黃xx2.5【范例】3（完整版）.07.2910：30：24主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)“乏力4+月,半小時(shí)前暈厥1次”為重要癥狀；4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診療為“竇性心動(dòng)過(guò)緩（45次/分）”；4.查體：P48次/分BP168/70mmHg,神志清晰.雙肺未聞及干濕啰音,心界不年夜,心率48次/分,偶可聞及早搏,心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音.腹平坦,無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張,未捫及腫塊,移動(dòng)性濁音陰性.雙下肢無(wú)水腫；5.輔助檢查：餐后血糖：14.2mmol/l,床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）,心電監(jiān)護(hù)示偶發(fā)室性早搏,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）（基礎(chǔ)竇性心頻率90次/分）,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫（心室率45次/分左右）.Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,偶發(fā)室性早搏.診療根據(jù)：（1）患者暈厥一次；（2）4個(gè)月前在都江堰市醫(yī)療中心診療為竇性心動(dòng)過(guò)緩（45次/分）；（3）床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（2:1）,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,心電監(jiān)護(hù)有偶發(fā)室性早搏.2.高血壓?。?級(jí)極高危組）.診療根據(jù)：（1）4+月前診療此??；（2）入院時(shí)測(cè)BP175/70mmHg,（3）已有心臟疾病.有關(guān)心律失常的因素分析：1.患者為老年女性,既往有高血壓病病史,查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音,基礎(chǔ)心臟病考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,可是患者無(wú)心絞痛、心肌梗塞病史,待行心臟黑色B超級(jí)檢查后進(jìn)一步診療,需要時(shí)行冠脈造影.2.另一因素為傳導(dǎo)束支硬化癥,只有在除外罕見(jiàn)心臟病的前提下方可診療.鑒別診療：主動(dòng)脈瓣狹窄.根據(jù)老年女性,呈現(xiàn)頭昏、乏力、暈厥,可考慮,但既往無(wú)心絞痛、呼吸困難病史,查體未聞及主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音,既往在人民醫(yī)院曾行心臟黑色B超檢查未發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜病變,故可排除.病情評(píng)定：D診療意見(jiàn)：1.同意現(xiàn)行異丙腎上腺素提高心率,丹參改善心肌供血；2.急查血慣例、腎功、電解質(zhì)等；3.親密監(jiān)測(cè)心電變動(dòng)；4.二度II型房室傳導(dǎo)阻滯多屬器質(zhì)性損害,病變年夜多位于房室束遠(yuǎn)端或束支部份,易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯,預(yù)后差,告知患者家眷可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院安排心臟起搏器.上級(jí)醫(yī)師：廖x醫(yī)師簽名：肖xx*上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)可用完整版,也可用簡(jiǎn)潔版.3.1.1【規(guī)定】術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)是指因患者病情較重或手術(shù)難度較年夜,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能呈現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論.3.1.2【解讀】（1）討論內(nèi)容涉及術(shù)前準(zhǔn)備狀況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能呈現(xiàn)的意外及防備措施、介入討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、統(tǒng)計(jì)者的簽名等.（2）病歷中的統(tǒng)計(jì)規(guī)定：題目,討論時(shí)間,討論地址,主持人,介入人員（注明技術(shù)職稱）,醫(yī)師報(bào)告病史（略）,醫(yī)師講話（略）,討論綜合意見(jiàn)：術(shù)前診療、診療根據(jù)、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防備措施、術(shù)后注意事項(xiàng),統(tǒng)計(jì)人簽名、科主任簽名.（3）術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)本中的統(tǒng)計(jì)規(guī)定：按《病歷書寫基本規(guī)范》（）規(guī)定統(tǒng)計(jì)（醫(yī)師講話不能省略）,能夠打印.3.1.3【范例】-05-2009:00:25術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)一、時(shí)間：5月20日8:30二、地址：骨科醫(yī)生辦公室三、主持人：廖xx副主任醫(yī)師四、介入人員：鄒xx醫(yī)師、陳x醫(yī)師、李x醫(yī)師、張xx麻醉副主任醫(yī)師、曾xx主管護(hù)師、任x護(hù)師五、主管醫(yī)生李x報(bào)告病史(略).六、醫(yī)師講話（略）（上述在場(chǎng)人員講話均要分別打印出來(lái)）.七、討論綜合意見(jiàn)：1.術(shù)前診療：右肱骨頭粉碎性骨折.2.診療根據(jù)：①外傷史明確；②查體：右肩關(guān)節(jié)腫脹變形,局部壓痛明顯,右肩關(guān)節(jié)叩痛明顯.可捫及明顯骨擦感,右肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；右腕部及各手指活動(dòng)好,右手掌及各指節(jié)可見(jiàn)多處擦傷痕,輕度滲血.右橈動(dòng)脈搏動(dòng)有力,皮膚感覺(jué)稍減退,末梢血運(yùn)佳；③DR片示右肱骨頭粉碎性骨折.3.手術(shù)適應(yīng)癥：①年紀(jì)年夜,非手術(shù)治療肱骨頭不愈合幾率極年夜,患者右肩關(guān)節(jié)功效恢復(fù)可能性極??；②采用手術(shù)治療可減少住院時(shí)間,恢復(fù)右肩關(guān)節(jié)功效.4.手術(shù)方式：右肩關(guān)節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù).5.麻醉方式：全麻.6.術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外及防備措施：術(shù)中可能損傷周邊血管神經(jīng)、年夜出血、骨水泥毒性反映致休克等,術(shù)后可能發(fā)生感染,關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,脫位等.手術(shù)認(rèn)真把持,完全止血,舉措流暢,避免損傷周邊血管神經(jīng)、年夜出血.使用地塞米松避免骨水泥毒性反映.嚴(yán)格恪守把持規(guī)范,確保手術(shù)勝利,避免術(shù)后意外發(fā)生.7.術(shù)后注意事項(xiàng)：①術(shù)后使用抗菌藥品防止感染；②術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患患肢有無(wú)腫脹、紫紺,注意手指感覺(jué)、活動(dòng)有無(wú)異常,慣例應(yīng)用低分子肝素鈣抗凝,防止深靜脈血栓的發(fā)生.統(tǒng)計(jì)人簽名：李x科主任簽名：廖xx3.2.1【規(guī)定】術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié).3.2.2【解讀】（1）單列題目—術(shù)前小結(jié).（2）內(nèi)容涉及簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診療、診療根據(jù)、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、術(shù)前準(zhǔn)備、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)、手術(shù)者、統(tǒng)計(jì)人簽名.3.2.3【范例】-10-26:10:25術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情oC,P78次/分,R18次/分,BP140/70mmHg.心肺未見(jiàn)異常,腹部平坦,未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,全腹無(wú)壓痛、反跳痛,無(wú)肌緊張,未觸及包塊,叩鼓音,無(wú)移動(dòng)性濁音,腸鳴音正常,3-5次/分.站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一腫物,年夜小約4×3×3cm,質(zhì)地柔軟,似腸管,可還納腹腔,還納后指壓內(nèi)環(huán)口,囑咐患者增加腹內(nèi)壓后,腫物不復(fù)出,松之腫物再現(xiàn).雙側(cè)睪丸未觸及異常.術(shù)前診療：右側(cè)腹股溝斜疝診療根據(jù)：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物六個(gè)月；.（2）站立位查體：右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)一腫物,年夜小約4×3×3cm,質(zhì)地柔軟,似腸管,可還納腹腔,指壓內(nèi)環(huán)口,囑咐患者增加腹內(nèi)壓后,腫物不復(fù)出,松之腫物再現(xiàn)；（3）雙側(cè)睪丸未觸及異常.手術(shù)指征：（1）右側(cè)腹股溝可復(fù)性腫物六個(gè)月,影響日常生活；（2）守舊治療無(wú)效；（3）術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)手術(shù)禁忌癥.擬施手術(shù)名稱和方式：右側(cè)腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù).術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前慣例檢查；（2）備皮；（3）抗生素皮試；（4）術(shù)晨禁食水；（5）向患者交代病情,簽訂手術(shù)知情同意書.擬施麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉.手術(shù)者：何xx助手：鄭xx注意事項(xiàng)：暫無(wú).統(tǒng)計(jì)者：何xx（本院是加在術(shù)前小結(jié)最后一項(xiàng)中統(tǒng)計(jì)）3.3.1【規(guī)定】根據(jù)《圍手術(shù)期管理制度》規(guī)定,手術(shù)前術(shù)者必需親自檢查病人,向病人及家眷或病人授權(quán)代辦署理人推行告知義務(wù),涉及：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等外容,征得其同意并由病人或病人授權(quán)代辦署理人簽字.3.3.2【解讀】（1）單列題目--術(shù)前主刀醫(yī)師檢查患者統(tǒng)計(jì)（2）如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字,病人家眷或授權(quán)代辦署理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí),按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,陳說(shuō)上級(jí)主管部份,在病歷具體統(tǒng)計(jì).3.3.3【范例】.06.2810:20術(shù)前主刀醫(yī)師檢查患者統(tǒng)計(jì)今天術(shù)前主刀（副主任）醫(yī)師黃xx檢查患者,聽取病史報(bào)告、查體、查閱有關(guān)輔助檢查成果后,指出診療結(jié)石性膽囊炎明確,有手術(shù)指征,無(wú)手術(shù)禁忌癥,術(shù)前準(zhǔn)備已完畢.向病人及其授權(quán)代辦署理人闡明了病人病情、手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等,征得了患者及其授權(quán)代辦署理人同意,決定于明日上午行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù).何x（術(shù)后三天必需有病程統(tǒng)計(jì)、并且有上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)意見(jiàn)）（手術(shù)統(tǒng)計(jì)不在贅述）3.4.1【規(guī)定】術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)是指介入手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完畢的病程統(tǒng)計(jì).內(nèi)容涉及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后診療、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)、術(shù)后處置具體措施（用藥及劑量、使用方法、理由,檢查項(xiàng)目及理由）、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等.3.4.2【解讀】（1）單列題目--術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)（2）內(nèi)容涉及：=1\*GB3①手術(shù)時(shí)間、麻醉方試、術(shù)中診療、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)、引流物名稱、數(shù)量及位置,手術(shù)標(biāo)本及其處置.=2\*GB3②患者術(shù)中狀況,如生命體征,異常反映,出血量預(yù)計(jì),輸血、補(bǔ)液量及用藥狀況,麻醉效果.=3\*GB3③術(shù)后返回病房的狀況、病情(特別是生命體征)的變動(dòng)及處置措施,應(yīng)特別注意觀察的事項(xiàng)等.=4\*GB3④危重患者需要急診手術(shù)急救時(shí),術(shù)后第一次急救統(tǒng)計(jì)可與術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)合寫作“術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)并急救統(tǒng)計(jì)”,后來(lái)視病情變動(dòng)隨時(shí)統(tǒng)計(jì).3.4.3【范例】1-07-3116:30:48術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)患者王蘭芝,女,62歲,術(shù)前診療:慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作,今天15:00在全麻下經(jīng)腹腔鏡行膽囊切除術(shù),手術(shù)順利,術(shù)畢于15:55,術(shù)中（術(shù)后）診療慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作.手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)：①患者仰臥手術(shù)臺(tái)上,待麻醉勝利后,術(shù)區(qū)慣例消毒,鋪無(wú)菌巾；②術(shù)中取四孔法把持,建立氣腹,壓力為10mmHg；③拔出腹腔鏡探查腹腔,見(jiàn)膽囊與周邊年夜網(wǎng)膜粘連,肝臟微紅；膽囊約8cm*5cm*2cm,囊內(nèi)有1枚橢圓形結(jié)石,約1.0cm,內(nèi)有褐色粘稠膽汁,膽囊頸管直徑約0.4cm,內(nèi)無(wú)結(jié)石；膽總管直徑約0.8cm,余未見(jiàn)異常；④先分離年夜網(wǎng)膜和膽囊的粘連,夾持膽囊底向右上,顯露膽囊三角,用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜,鈍性分離游離出膽囊管及膽囊動(dòng)脈,先取可吸取生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端,再取鈦夾1枚夾閉膽囊管的遠(yuǎn)端,用彎剪從中間將其剪斷.再取可吸取生物夾1枚夾閉膽囊動(dòng)脈,遠(yuǎn)端凝斷.最后用電鉤凝切膽囊漿肌層,切除膽囊.膽囊床完全電凝止血,檢查創(chuàng)面無(wú)滲血、無(wú)漏膽；⑤檢查無(wú)出血后從劍突下戳孔取出膽囊；⑥以紗布條充沛清理術(shù)區(qū)及術(shù)區(qū)周邊的滲液和滲血,檢查術(shù)區(qū)無(wú)滲血、漏膽；⑦在膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術(shù)防粘連液一支；⑧清點(diǎn)器械無(wú)誤,紗條對(duì)數(shù)后放氣腹,退出器械,縫合切口,手術(shù)順利完畢.術(shù)中失血約10ml,術(shù)中未輸血.術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后安返病房,生命體征平穩(wěn).術(shù)后處置：全麻術(shù)后護(hù)理慣例,予以吸氧,心電監(jiān)護(hù),頭孢替唑鈉感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止應(yīng)激性潰瘍.術(shù)后因臥床時(shí)間長(zhǎng),請(qǐng)康復(fù)理療科會(huì)診行雙下肢氣壓治療防止深靜脈血栓.親密觀察神志、呼吸變動(dòng).切除膽囊組織送病理檢查.何xx3.4.4【范例】2-07-1219:49:58術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì)一、手術(shù)時(shí)間：.07.1216:20二、麻醉方式：腰硬聯(lián)合三、手術(shù)方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)四、術(shù)中（術(shù)后）診療：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術(shù)簡(jiǎn)要通過(guò)：①患者仰臥位,麻醉滿意后,骨科牽引器行左下肢牽引,C臂下透視調(diào)節(jié)骨折斷端閉合復(fù)位,確認(rèn)頸干角約135..術(shù)區(qū)慣例消毒、展巾,取左股骨年夜粗隆上外側(cè)切口長(zhǎng)約5CM,逐級(jí)切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌,切開股外側(cè)肌筋膜,頓性劈開股外側(cè)肌,流露股骨外正面；②于梨狀窩上方向股骨腔內(nèi)鉆入一根克氏針C臂下定位,透視下正、側(cè)位均位于股骨縱軸線上,沿克氏針拔出導(dǎo)針擴(kuò)髓后,拔出長(zhǎng)10x240mm伽瑪型髓內(nèi)釘至釘尾平年夜粗隆水平,裝置瞄準(zhǔn)器,先裝置近端二枚鎖釘,C臂下透視確認(rèn)鎖釘經(jīng)頸至股骨頭皮質(zhì)下,接著裝置遠(yuǎn)端二枚鎖釘,再次C臂下透視確認(rèn)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度適宜、鎖釘位置良好.活動(dòng)肢體骨折端確認(rèn)內(nèi)固定可靠；③術(shù)區(qū)止血,甲硝唑沖刷傷口,清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤,上段切口置入橡皮引流條一根,逐級(jí)關(guān)閉切口,術(shù)畢.術(shù)中失血300ml,術(shù)中未輸血.術(shù)中麻醉滿意,術(shù)后安返病房,生命體征正常.六、術(shù)后處置：予以吸氧,心電監(jiān)護(hù),頭孢替唑鈉感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止應(yīng)激性潰瘍.肢體制動(dòng)、觀察下肢血供感覺(jué)運(yùn)動(dòng)狀況.親密觀察神志、呼吸變動(dòng).陳x*上述2中書寫模式都能夠用于術(shù)后初次病程統(tǒng)計(jì).（分析術(shù)后恢復(fù)狀況、復(fù)查項(xiàng)目理由及復(fù)查成果分析、醫(yī)囑調(diào)節(jié)理由）3.5.1【規(guī)定】術(shù)后三日內(nèi)每日最少有一次病程統(tǒng)計(jì),術(shù)后三日內(nèi)最少有一次上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì).【解讀】（1）按日常病程統(tǒng)計(jì)書寫,無(wú)需題目.（2）統(tǒng)計(jì)內(nèi)容分別以術(shù)后第一天、術(shù)后第二天、術(shù)后第三天開始.（3）術(shù)后三日內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)最佳安插在術(shù)后第一天.3.5.3【范例】1-08-0108:56:44副主任（主刀）醫(yī)師查房錄術(shù)后第一天,患者切口疼痛輕微,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)腹脹痛,小便暢通,肛門已排氣,夜間休息尚可.查體：P80次/分,BP128/82mmHg,皮膚鞏膜無(wú)黃染.心肺無(wú)異常.腹部平坦,無(wú)胃腸型,腹無(wú)壓痛及反跳痛,無(wú)肌緊張,腸鳴音弱.手術(shù)切口無(wú)異常.黃xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術(shù)前術(shù)后診療一致,手術(shù)勝利.今天抽血復(fù)查肝腎功效及血慣例,停心電監(jiān)護(hù)及吸氧,換藥,予以切口理療增進(jìn)愈合；轉(zhuǎn)普通病房；繼續(xù)予以頭孢替唑鈉感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止應(yīng)激性潰瘍.親密觀察神志、呼吸變動(dòng).明日復(fù)查腹部黑色B超；進(jìn)食流質(zhì)飲食.何xx-08-0208:50:53日常病程統(tǒng)計(jì)×109/L,中性粒細(xì)胞比例85.0%.繼續(xù)予以頭孢替唑鈉防治感染,予二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝,明日復(fù)查腹部黑色B超,擇期復(fù)查肝功及血慣例.何xx-08-0308:45:55日常病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后第三天,患者精神、食欲好,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)腹痛腹脹,切口疼痛輕微,行動(dòng)自如.查體：P72次/分,BP120/80mmHg,皮膚鞏膜無(wú)黃染,腹部切口未見(jiàn)感染征象,腸鳴音正常.繼續(xù)予頭孢替唑鈉抗炎,二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝治療.今天復(fù)查腹部黑色B超,明日復(fù)查血生化、血慣例.何xx3.5.4【范例】2-07-1308:30:56副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)術(shù)后第一天,患者精神、食欲普通,鎮(zhèn)痛泵翻身時(shí)扯落,感左年夜腿傷處疼痛能忍受,無(wú)發(fā)熱等其它不適.查體：P86次/分,BP130/84mmHg,心肺腹無(wú)異常.左年夜腿傷口敷料清潔干燥,左下肢遠(yuǎn)端血供及感覺(jué)正常.廖xx副主任醫(yī)師查房后批示：今停心電監(jiān)護(hù)及吸氧,予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射避免深靜脈血栓,余治療同前,觀察患肢遠(yuǎn)端血供及感覺(jué)狀況.陳x-07-1408:10:01日常病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后第二天,患者精神、食欲好轉(zhuǎn),感左年夜腿傷處疼痛較前減輕,無(wú)發(fā)熱等其它不適.查體：P80次/分,BP126/80mmHg,心肺腹無(wú)異常.左年夜腿傷口對(duì)合好,無(wú)紅腫、滲血及滲液,左下肢遠(yuǎn)端血供及感覺(jué)正常.復(fù)查血慣例：××1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%,PLT：77×109/L.現(xiàn)在患者輕度貧血,白細(xì)胞及中心粒細(xì)胞偏高,治療同前,加強(qiáng)傷口換藥,防止感染,囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng).陳x-07-1508:35:25日常病程統(tǒng)計(jì)術(shù)后第三天,患者普通狀況好,感左年夜腿傷處疼痛較前明顯減輕,無(wú)發(fā)熱等其它不適.查體：P80次/分,BP126/80mmHg,心肺腹無(wú)異常.左年夜腿傷口對(duì)合好,無(wú)紅腫、滲血及滲液,左下肢血供及感覺(jué)正常.現(xiàn)在患者病情平穩(wěn)好轉(zhuǎn),治療同前.陳x4.1【規(guī)定】輸血治療病程統(tǒng)計(jì)涉及輸血前評(píng)定統(tǒng)計(jì)、輸血（中）統(tǒng)計(jì)、輸血后效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì),應(yīng)有對(duì)應(yīng)題目.（輸血溝通統(tǒng)計(jì)）4.2【解讀】4.2.1輸血前評(píng)定統(tǒng)計(jì)：在輸血前一天完畢,急診輸血病例在輸血前完畢.重要是根據(jù)病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評(píng)定,內(nèi)容涉及：（1）臨床診療；（2）引發(fā)失血或貧血的（可能）病因；（3）根據(jù)臨床特點(diǎn)和/或?qū)嶒?yàn)室檢測(cè)指標(biāo),患者與否含有輸血指征；（4）如確需輸血治療,輸用何種血液成分？預(yù)計(jì)數(shù)量幾多？（5）根據(jù)患者的年紀(jì)因素（如老年人和小孩）及心功效狀況,提出輸血中應(yīng)注意的問(wèn)題；（6）與否已做好發(fā)生輸血（不良）反映的治療及急救措施？（7）輸血前感染篩查指標(biāo)檢查成果.4.2.2輸血統(tǒng)計(jì)：在輸血當(dāng)天完畢.內(nèi)容涉及：何時(shí)開始輸血；輸?shù)暮畏N血（血型、血液成分）；輸血量；輸血過(guò)程中患者有無(wú)不良反映（若有反映,如何處置的及其處置后成果）；輸血過(guò)程順利否；血袋編號(hào).4.2.3輸血后效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)：在輸血后第二天完畢.主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應(yīng)根據(jù)輸血治療目的對(duì)患者進(jìn)行血慣例或出凝血對(duì)應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè),并觀察患者病情有無(wú)好轉(zhuǎn)、臨床暗示與否改善等,有無(wú)輸血反映,統(tǒng)計(jì)在病程統(tǒng)計(jì)中.4.3【范例】-05-2116:00:21輸血前評(píng)定統(tǒng)計(jì)患者羅著春,男,78歲,現(xiàn)在診療：1.胃竇潰瘍；2.重度貧血.貧血因素考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致.查體:精神差,貧血貌,眼瞼及甲床蒼白.查血慣例示紅細(xì)胞數(shù)目1.82*10^12/L,血紅卵白濃度54g/L,血型：A型Rh+.有輸血指征,擬計(jì)劃輸注紅細(xì)胞懸液2u.患者78歲,應(yīng)適宜控制輸血速度,輸血中嚴(yán)密觀察心率、呼吸.輸血前感染篩查指標(biāo)檢查成果為陰性.輸血有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及注意事項(xiàng)已告知病員授權(quán)代辦署理人,已簽訂輸血治療知情同意書.熊xx-05-2218:30:26輸血統(tǒng)計(jì)病員于05月22日17:30,經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后輸注血型A型RH陽(yáng)性紅細(xì)胞懸液2U,血袋號(hào).先調(diào)節(jié)滴速為15滴/分,觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后,調(diào)節(jié)滴速為30滴/分,于18:25輸血完畢,輸血過(guò)程順利.患者在輸血中及輸血后無(wú)不良反映發(fā)生.熊xx-05-2317:00:26輸血后效果評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)病員于昨日輸入A型RH+紅細(xì)胞懸液2個(gè)單元,今天自覺(jué)精神、食欲好轉(zhuǎn),查體皮膚、粘膜蒼白水平減輕,復(fù)查血慣例示紅細(xì)胞數(shù)目2.52*10^12/L,血紅卵白濃度70.0g/L,輸血治療有效,無(wú)輸血不良反映.熊xx5.1【規(guī)定】急救統(tǒng)計(jì)是指病人病情危重,采用急救措施時(shí)作的統(tǒng)計(jì).5.2【解讀】5.2.1統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：病情變動(dòng)的時(shí)間及狀況（癥狀、體征）；急救時(shí)間及措施；急救成果；介入急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱.5.2.2單列題目--急救統(tǒng)計(jì).5.2.3統(tǒng)計(jì)急救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘.5.2.4因急救急?；颊?未能及時(shí)書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以闡明.5.3【范例】-08-0117:30:26急救統(tǒng)計(jì)患者患尿毒癥17個(gè)月,在我院特病門診行繼續(xù)性血液透析治療（3次/周）.因呼吸困難1天,加重1小時(shí)于.08.0117：20急診入院.查體：P186次∕分,BP192∕110mmHg,貧血貌,危坐張口呼吸,口唇發(fā)紺,年夜汗淋漓.雙肺呼吸粗拙,可聞及年夜量粗、中濕啰音及哮鳴音,心濁音界增年夜,心率186次/分,律齊.考慮急性左心衰.立刻采用坐位、雙下肢下垂,吸氧；予以呋塞米60mg靜脈注射,利尿；西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射,強(qiáng)心、控制心室率；二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入,解痙平喘；含服硝酸甘油0.3mg、靜脈泵入硝普鈉,降血壓、擴(kuò)血管.半小時(shí)后患者呼吸困難明顯緩和,查體：P90次/分,BP160/90mmHg,雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音,繼以急診血液透析.介入急救人員：梁x主治醫(yī)師,肖x助理醫(yī)師,徐xx護(hù)師,郭xx護(hù)士,向x護(hù)士.梁x6.1【規(guī)定】轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接受后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的統(tǒng)計(jì).涉及轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì).6.2【解讀】轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）.轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完畢.轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：涉及入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期,轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室,患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等.6.3【范例】-03-09,10:00轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)謝××,男,60歲.因間歇性上腹部痛,加重伴消瘦3個(gè)月于-02-28入住我科.入院狀況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常.發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)不良,慢性病容,神志清晰.皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋湊趣未觸及.心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn).腹平軟,上腹中部有局限性壓痛,無(wú)反跳痛,肝、脾肋下未觸及.腎區(qū)無(wú)叩擊痛.實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L,×1012/L,×109/L,N0.6,L0.39,E0.01,年夜便潛血（+）.入院診療:胃癌？胃潰瘍？診療通過(guò):入院后予以?shī)W美拉唑,氨基酸等藥品治療,病情無(wú)好轉(zhuǎn).年夜便潛血繼續(xù)陽(yáng)性.3天前作胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃竇部有一×的潰瘍,邊沿不規(guī)則,基底部呈結(jié)節(jié)狀隆起,有血性滲出,經(jīng)病理檢查證明為腺癌,其它部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的暗示.經(jīng)B超、X線胸片等檢查,現(xiàn)在未發(fā)現(xiàn)身體其它部位有癌腫轉(zhuǎn)移性暗示,今天上午請(qǐng)胃腸外科李××醫(yī)師會(huì)診,同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療.現(xiàn)在狀況:患者自覺(jué)惡心、食欲差、乏力,體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,營(yíng)養(yǎng)不良.皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋湊趣未觸及.心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn).上腹中部有局限性壓痛.年夜便潛血（+）.現(xiàn)在診療:胃癌（腺癌,潰瘍型）轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng):手術(shù)治療胃癌.應(yīng)注意患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差,年紀(jì)較年夜,注意心臟功效.可對(duì)咽部疼痛和惡心等癥狀進(jìn)行對(duì)癥處置.梁×-03-09,14:00轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)謝××,男,60歲.因間歇性上腹部痛,加重伴消瘦3個(gè)月,于-02-28收住消化科.經(jīng)胃鏡和病理檢查證明為胃癌,患者同意手術(shù)于-03-09,10:20由消化科轉(zhuǎn)入我科.入院狀況:患者間歇性上腹部痛,加重伴消瘦3個(gè)月入院.體檢發(fā)現(xiàn)上腹中部局限性壓痛.實(shí)驗(yàn)室檢查:Hb90g/L,×1012/L,×109/L,年夜便潛血(+).入院診療:胃癌？胃潰瘍？診療通過(guò):經(jīng)內(nèi)科予以?shī)W美拉唑治療病情無(wú)好轉(zhuǎn),3天前經(jīng)胃鏡證明為胃癌（腺癌、潰瘍型）.現(xiàn)在狀況:患者自檢查胃鏡后,呈現(xiàn)咽痛,惡心較前明顯.體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,營(yíng)養(yǎng)不良.心臟偶然聞及早搏,上腹部未觸及包塊,中上腹限性壓痛,無(wú)反跳痛,肝、脾肋下未觸及.腎區(qū)無(wú)叩擊痛.實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb90g/L,×1012/L,×109/L,N0.6,L0.39,E0.01,年夜便潛血（+）.現(xiàn)在診療:胃癌（腺癌,潰瘍型）診療計(jì)劃：完善術(shù)前有關(guān)檢查,認(rèn)真做好術(shù)前討論,擇期手術(shù)治療胃癌.因患者年紀(jì)偏年夜,術(shù)中、術(shù)后注意觀察生命體征變動(dòng),注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持.何×7.1【規(guī)定】疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的統(tǒng)計(jì).7.2【解讀】討論內(nèi)容涉及討論日期、主持人、介入人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等.病歷中的統(tǒng)計(jì)規(guī)定：題目,討論時(shí)間,討論地址,主持人,介入人員（注明技術(shù)職稱）,醫(yī)師報(bào)告病史（略）、醫(yī)師講話（略）,討論綜合意見(jiàn)：診療、診療根據(jù)、診療計(jì)劃、預(yù)后、統(tǒng)計(jì)人簽名、科主任簽名.7.2.3疑難危重病例討論統(tǒng)計(jì)本中的統(tǒng)計(jì)規(guī)定：按《病歷書寫基本規(guī)范》（）規(guī)定統(tǒng)計(jì)（醫(yī)師講話不能省略）,能夠打印.7.3【范例】-07-24:11:00:10疑難病例討論統(tǒng)計(jì)討論時(shí)間：7月24日09:30討論地址：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室主持人：廖xx主任醫(yī)師介入人員：張xx主治醫(yī)師（科主任）,梁x主治醫(yī)師、謝xx助理醫(yī)師、肖x助理醫(yī)師、萬(wàn)xx助理醫(yī)師、鄧x助理醫(yī)師、徐xx護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）.醫(yī)師報(bào)告病史：略.醫(yī)師講話（分別統(tǒng)計(jì)）：略.討論綜合意見(jiàn)（主持人總結(jié)意見(jiàn)）：1.診療及診療根據(jù)：（1）雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎伴感染,根據(jù)：=1\*GB3①發(fā)病年紀(jì)66歲,起病緩,病程長(zhǎng),進(jìn)行加重；=2\*GB3②以安慰性難以忍受的咳嗽,進(jìn)行性加重的呼吸困難為重要暗示,入院前1周開始咯膿性痰；=3\*GB3③查體：雙肺中下部可聞及年夜量細(xì)濕啰音,左肺為甚,呈爆裂音；=4\*GB3④實(shí)驗(yàn)室查：血LDH409u/l升高、超敏C反映卵白升高,血沉110mm/h升高；=5\*GB3⑤胸部CT檢查（川年夜華西醫(yī)院）雙肺紋理增多、紊亂,中下肺外帶較明顯,見(jiàn)網(wǎng)狀及蜂窩狀影,并陪伴磨玻璃樣變化及小片致密影,我院胸部CT：雙肺彌漫性網(wǎng)狀變化.（2）慢性呼吸衰竭（Ⅰ型）,根據(jù)：=1\*GB3①雙肺彌漫性間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)疾??；=2\*GB3②呼吸30次/分以上；=3\*GB3③入院以來(lái)指脈氧60--70%.2.診療計(jì)劃：（1）告知家眷可去上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診療；（2）繼續(xù)在我院治療：=1\*GB3①繼續(xù)予以頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染；=2\*GB3②加用雷公藤多甙調(diào)節(jié)免疫；=3\*GB3③待感染控制,行強(qiáng)的松40mgqd頓服,治療后減量；=4\*GB3④患者呼吸道及皮膚失水較多,且進(jìn)食差,液體總量控制在1500～ml左右,并予以適宜熱能、營(yíng)養(yǎng)支持,維持電解質(zhì)平衡；=5\*GB3⑤查本身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌.3.預(yù)后：患者病情評(píng)定為D型,現(xiàn)在已有雙肺間質(zhì)纖維化,肺功效極差,合并感染,治療效果不抱負(fù),預(yù)后差,隨時(shí)可能死亡.統(tǒng)計(jì)人：謝xx科主任：張xx8.有創(chuàng)診療把持統(tǒng)計(jì)8.1【規(guī)定】有創(chuàng)診療把持統(tǒng)計(jì)是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的多種診療、治療性把持(如膀胱鏡檢查、經(jīng)輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的統(tǒng)計(jì).8.2【解讀】應(yīng)當(dāng)在把持完畢后即刻書寫.內(nèi)容涉及把持名稱、把持時(shí)間、把持步伐、成果及患者普通狀況,統(tǒng)計(jì)過(guò)程與否順利、有無(wú)不良反映,術(shù)后注意事項(xiàng)及與否向患者闡明.把持醫(yī)師簽名.8.3【范例】1-03-10,15：30腰椎穿刺術(shù)統(tǒng)計(jì)為明確患者發(fā)熱、頭痛、嘔吐的因素,指導(dǎo)下一步治療,向患者及家眷交代病情并簽手術(shù)同意書后,于今天15：00,患者左側(cè)臥位于硬板床上,背部與床面垂直,屈頸抱膝.選腰椎3-4間隙為穿刺點(diǎn)做好標(biāo)記表記標(biāo)幟.慣例消毒皮膚后戴無(wú)菌手套、蓋洞巾,用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐級(jí)局部麻醉.左手固定穿刺點(diǎn)皮膚,右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入,進(jìn)針深度約5cm,有阻力忽然消失落空感.將針芯緩慢抽出,可見(jiàn)腦脊液滴出.接測(cè)壓管,腦脊液壓力為196mmH2O.取下測(cè)壓表,用無(wú)菌試管接腦脊液4ml,拔出針芯,撥出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定.囑去枕4-6小時(shí),以免引發(fā)術(shù)后低顱壓頭痛.裸眼觀察腦脊液清亮透明,無(wú)色,送檢做腦脊液慣例、生化.把持順利,術(shù)中患者無(wú)不適.把持者：梁x主治醫(yī)師,助手：鄧x助理醫(yī)師.梁x8.4【范例】2.06.2810：35：33右側(cè)胸腔穿刺術(shù)統(tǒng)計(jì)為緩和患者呼吸困難,明確胸腔積液性質(zhì),向患者及家眷交代病情并簽手術(shù)同意書后,于今天10：05,患者取坐位面對(duì)背椅,兩前臂置于椅背上,前額伏于前臂上.選超聲引導(dǎo)標(biāo)記表記標(biāo)幟點(diǎn)右側(cè)肩胛線第8-9肋間為穿刺點(diǎn),慣例消毒皮膚,戴無(wú)菌手套,覆蓋消毒洞巾,用2%利多卡因2ml由表皮至胸膜壁層進(jìn)行局部侵潤(rùn)麻醉.麻醉針回抽見(jiàn)淡黃色胸水,遂將胸穿針與抽液用注射器連接,并關(guān)閉兩者之間的開關(guān).以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚,右手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入,當(dāng)針鋒抵當(dāng)感突感消失時(shí),翻開開關(guān)使其與胸腔相通,進(jìn)行抽液,共抽出淡黃色胸水600ml.抽液結(jié)束拔出穿刺針,局部消毒,覆蓋無(wú)菌紗布,稍用力壓迫半晌,用膠布固定.囑患者寧?kù)o休息,勿激烈咳嗽.胸水送慣例、生化檢查.把持順利,術(shù)中患者無(wú)不適.把持者：梁x主治醫(yī)師,助手：鄧x助理醫(yī)師.鄧x8.5【范例】3.05.2810：35：33骨髓穿刺術(shù)統(tǒng)計(jì)為理解患者骨髓狀況,指導(dǎo)下一步治療,向患者及家眷交代病情并簽手術(shù)同意書后,于今天10:00,給病人行骨髓穿刺術(shù).囑患者俯臥位,取左髂后上棘較平坦處為穿刺點(diǎn),慣例消毒、鋪巾,以2％利多卡因由表皮至至骨膜局部浸潤(rùn)麻醉.以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚,右手持針于骨面垂直刺入,當(dāng)穿刺針接觸到骨質(zhì)后則左右旋轉(zhuǎn),緩緩鉆刺骨質(zhì),當(dāng)感到阻力消失,穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí),用干燥的20ml注射器,將內(nèi)栓退出1cm,拔出針芯,接上注射器,用適宜力度緩慢抽吸,見(jiàn)少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器內(nèi),取下注射器,將骨髓液推于玻片上,由助手制作涂片5～6張,送檢細(xì)胞形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查.抽吸完畢,拔出針芯,輕微轉(zhuǎn)動(dòng)拔出穿刺針,按壓數(shù)分鐘,慣例消毒、覆蓋無(wú)菌紗塊并固定.囑患者堅(jiān)持傷口干燥1天,術(shù)程順利,患者未訴明顯不適.把持者：張xx主治醫(yī)師,助手：肖x助理醫(yī)師.肖x9．會(huì)診統(tǒng)計(jì)9.1【規(guī)定】會(huì)診統(tǒng)計(jì)（含會(huì)診意見(jiàn)）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的統(tǒng)計(jì).9.2【解讀】會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)另頁(yè)書寫.內(nèi)容涉及申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)和會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì).申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療狀況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等.會(huì)診統(tǒng)計(jì)內(nèi)容涉及會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等.慣例會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完畢,急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)參加,并在會(huì)診結(jié)束后即刻完畢會(huì)診統(tǒng)計(jì).申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行狀況.9.3【范例】-06-1210:10:20申請(qǐng)普外科會(huì)診統(tǒng)計(jì)患者胡xx,,女,32歲,已婚,內(nèi)一科15床.申請(qǐng)會(huì)診日期：06月12日10:10會(huì)診原由：患者因怕熱、多汗、多食、消瘦5年,胸悶、心悸1月余,T4增高,經(jīng)他巴唑治療10月,病情控制而自行停藥,六個(gè)月后復(fù)發(fā).近來(lái)呈現(xiàn)繼續(xù)性房顫,門診以甲亢、毒性甲狀腺腫收治我科.入院時(shí)體檢：體溫38℃,脈120/min,血壓126/80mmHg,上眼瞼攣縮,甲狀腺?gòu)浡詫?duì)稱性Ⅱ°腫年夜,質(zhì)軟,無(wú)結(jié)節(jié),伴震顫及血管雜音,有頸動(dòng)脈搏動(dòng),心率150±/min,心音強(qiáng)弱不等,心律絕對(duì)不齊,肝、脾無(wú)異常,有指顫.檢查：T3、T4增高.肝、腎功效及電解質(zhì)均正常,TSH、TRH興奮實(shí)驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺.心電圖示快速型心房纖顫.入院經(jīng)他巴唑治療2月,病情已控制,但房顫仍繼續(xù).會(huì)診目的（要明確）：特請(qǐng)貴科會(huì)診可否考慮手術(shù)治療.謝謝！申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師：梁x-06-1214:30會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)病情敬悉.患者因甲亢經(jīng)外院予服他巴唑治療10月,病情控制,自行停藥六個(gè)月后復(fù)發(fā),且呈現(xiàn)繼續(xù)性房顫.現(xiàn)有突眼及甲亢暗示,診療毒性彌漫性甲狀腺腫能夠成立.現(xiàn)在經(jīng)他巴唑治療2月,病情雖基本控制,但房顫繼續(xù).由于患病5年,病情較重,又是復(fù)治,預(yù)計(jì)單用藥品難以根除,認(rèn)為有手術(shù)指征.現(xiàn)在心、肝、腎功效正常,尚無(wú)手術(shù)禁忌證.意見(jiàn)：1.如病員及其家眷同意手術(shù),可轉(zhuǎn)我科在準(zhǔn)備1～2周后行甲狀腺次全切除術(shù)治療.2.轉(zhuǎn)科前須與家眷交代手術(shù)可能呈現(xiàn)的意外狀況：①年夜出血；②長(zhǎng)久甲狀腺功效減而需用甲狀腺素替代治療；③損傷喉返神經(jīng)招致嘶啞.謝邀！普通外科何xx*上述申請(qǐng)會(huì)診統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見(jiàn)統(tǒng)計(jì)系另頁(yè)書寫.-06-1309:30:10會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行統(tǒng)計(jì)（會(huì)診病程統(tǒng)計(jì)）昨日普通外科何xx醫(yī)師會(huì)診后同意轉(zhuǎn)科行甲狀腺次全切除術(shù)治療.今天將手術(shù)目的、手術(shù)可能呈現(xiàn)的意外狀況及其應(yīng)對(duì)措施告知患者及家人后,患者及家人同意手術(shù)治療,擬于今天轉(zhuǎn)普外科.梁x10.1【規(guī)定】階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng),由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況總結(jié).10.2【解讀】10.2.1單列題目--階段小結(jié).10.2.2長(zhǎng)久住院病歷應(yīng)每月做一次病情階段小結(jié),對(duì)原診療的修改及新診療的提出,應(yīng)闡明理由.10.2.3交（接）班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)出（入）統(tǒng)計(jì)均可取代階段小結(jié).內(nèi)容涉及入院日期、小結(jié)日期,患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過(guò)、現(xiàn)在狀況、現(xiàn)在診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等.10.3【范例】.07.2210：56：23階段小結(jié)卲素華,女,88歲,漢族,已婚,***市人.入院日期：-06-21,小結(jié)日期：-07-22,已住院30天.主訴：咳嗽30年,氣促8年,心悸2年,水腫半月入院時(shí)狀況：重復(fù)咳嗽、咯痰30年,逐步加重的氣促8年,心悸2年,咳嗽、咯黃色稠痰,水腫半月入院.P106次/分,R24次/分,BP138/63mmHg.慢性病容,口唇發(fā)紺,咽充血.頸軟,頸靜脈怒張,氣管居中.桶狀胸廓,左下肺叩呈實(shí)音,雙肺呼吸音低,左下肺呼吸音消失,右肺中下部聞及少量中細(xì)濕性啰音.劍突下心臟搏動(dòng)明顯,心音P2增強(qiáng),心率106次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.腹平坦,腹軟,肝肋下2cm捫及,質(zhì)中,無(wú)壓痛,無(wú)肌緊張及反跳痛.雙下肢呈重度對(duì)稱性指凹性水腫.心電圖提示肺型P波.入院診療：慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功效=4\*ROMANIV級(jí)2.左側(cè)胸腔積液？診治通過(guò)：予以吸氧改善低氧血癥,頭孢米諾抗感染,丹參滴注液改善肺循環(huán),二羥丙茶堿等解痙平喘,祛痰、止咳,氫氯噻氫利尿消腫等治療.住院期間經(jīng)DR、黑色B超檢查確診雙側(cè)胸腔積液,行左側(cè)胸腔穿刺術(shù)1次,抽出淺黃色胸水