病程記錄書寫規(guī)范與范例

********醫(yī)院之阿布豐王創(chuàng)作時間：七月二十九日病程統(tǒng)計書寫規(guī)范與范例為了改善我科病歷質量檢查中發(fā)現的問題,以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（）為原則,參考有關病歷質量評審原則,制訂我科《病程統(tǒng)計書寫規(guī)范與范例》,供臨床醫(yī)師參考.監(jiān)控項目：初次病程統(tǒng)計,日常病程統(tǒng)計（涉及上級醫(yī)師查房）,術前談話,術前小結,術前討論,疑難病例討論,手術統(tǒng)計,術后病程統(tǒng)計,重要急救統(tǒng)計,特殊有創(chuàng)檢查把持統(tǒng)計,麻醉前談話,輸血前談話,出院診療證明,出院統(tǒng)計等重要統(tǒng)計內容；由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名.病程統(tǒng)計概念病程統(tǒng)計是指繼入院統(tǒng)計之后,對患者病情和診療過程所進行的持續(xù)性統(tǒng)計.內容涉及患者的病情變動狀況、重要的輔助檢查成果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采用的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及更改理由、向患者及其近親屬、受委托人告知的重要事項等.二、病程統(tǒng)計書寫規(guī)范與范例（一）日常病程統(tǒng)計書寫規(guī)范日常病程統(tǒng)計是指對患者住院期間診療過程的經常性、持續(xù)性統(tǒng)計.由經治醫(yī)師書寫,也能夠由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫,但應有經治醫(yī)師簽名.書寫日常病程統(tǒng)計時,首先標明統(tǒng)計時間,另起一行統(tǒng)計具體內容.對病?；颊邞敻鶕∏樽儎与S時書寫病程統(tǒng)計,每天最少1次,統(tǒng)計時間應當具體到分鐘.對病重患者,最少2天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計.對病情穩(wěn)定的患者,最少3天統(tǒng)計一次病程統(tǒng)計.長久住院患者每月一次階段小結.（二）特殊病程統(tǒng)計書寫規(guī)范與范例1.初次病程統(tǒng)計1.1【規(guī)定】初次病程統(tǒng)計是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程統(tǒng)計,應當在患者入院8小時內完畢.1.2【解讀】1.2.1單列題目--初次病程統(tǒng)計.統(tǒng)計的內容涉及病例特點、擬診討論(診療根據及鑒別診療)、病情評定、診療計劃等.1.2.3病例特點應高度概括,重點突出,避免復制病史、體征（重點統(tǒng)計陽性癥狀和體征,以及與診療、鑒別診療有關的陰性癥狀和體征）.1.2.4鑒別診療及其根據：外傷（純真性）、有病理成果、妊娠（非病理性）及同病再次入院者,可免寫鑒別診療.1.2.5診療計劃涉及診療和治療兩個方面.在診療方面,要列出患者住院期間需要進行的檢查項目,名稱和年夜約實施日期.在治療方面,制訂出治療方案,寫出藥名、理由（醫(yī)務科質控員規(guī)定寫出劑量及使用方法）.1.3【范例】1-03-12:09:20:20初次病程統(tǒng)計患者唐xx,男,68歲,已婚,漢族,***市人.因突發(fā)胸骨后疼痛3小時于.03.1209:00急診入院.病例特點老年（68歲）男性.發(fā)病急,病程短（3小時）.3.重要癥狀為3小時前于用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,無惡心嘔吐,含化硝酸甘油片未見效.原有高血壓病史,平時血壓擺蕩在180～200/95～105mmHg.oC,P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差.兩肺呼吸音粗,未聞及羅音,心率100次/分,心音低鈍,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗死.二、初步診療及診療根據1.急性廣泛前壁心肌梗塞心功效2級.診療根據（1）老年、男性,有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗塞.2.高血壓病血壓正常極高危.診療根據（1）原有高血壓病史,平時血壓擺蕩在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞.三、鑒別診療1.心絞痛：支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持點（1）心絞痛疼痛普通不超越15分鐘,本例達3小時；（2）心絞痛心電圖無變動或有S—T段臨時性壓低或抬高,本例心電圖為典范急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜.2.主動脈夾層動脈瘤：以激烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞.但疼痛一開始即達高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓及脈搏可有明顯分歧,少數有主動脈瓣關閉不全,可有下肢臨時性癱瘓或偏癱.X線胸片示主動脈明顯增寬,心電圖無心肌梗死圖形,心肌酶譜正?？少Y鑒別.3.急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗塞疼痛涉及上腹部混淆.但認真詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診療.病情評定：D型.五、診療計劃1.I級護理.2.低鹽、低脂流質飲食.3.吸氧、心電血壓監(jiān)護、靜態(tài)觀察心電圖變動.4.急查凝血四項、心肌酶譜.完善三年夜慣例、肝功、腎功、血脂、心臟黑色B超、胸部DR等項檢查.5.予阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素鈣抗血小板、抗凝；尿激酶靜脈溶栓；辛伐他汀調脂、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊；硝酸甘油擴冠；激化液改善心肌代謝等藥品治療.何x1.4【示例】2-05-0715：30:20初次病程統(tǒng)計患者劉xx,女,35歲,巳婚、漢族,重慶市人.因轉移性右下腹疼痛7小時,于今15:00時步行入院.一、病例特點1.中年（35歲）女性.2.發(fā)病急,病程（7小時）.3.重要癥狀為繼續(xù)性腹痛,陣發(fā)性加劇,疼痛逐步轉移至右下腹,伴畏冷、惡心欲嘔,年夜便意強.末次月經.04.28.4.查體:oC,,R20次/分,P88次/分,Bp110/70mmHg.急性痛苦臉色,皮膚鞏膜無黃染.心肺檢查未發(fā)現異常.腹部平坦,無胃腸型及蠕動波,右下腹腹肌稍緊張,臍部及右下腹輕度深壓痛,伴反跳痛,以右下腹麥氏點區(qū)為甚,未捫及明顯包塊,肝脾肋下末觸及,無移動性濁音,腸鳴音稍弱.結腸充氣實驗陽性、閉孔內肌實驗陽性、腰年夜肌實驗可疑陽性,肛門外生殖器無異常.5.輔助檢查:（1）血慣例:WBC17.6*109、N0.89、L0.11；（2）尿慣例:淡黃、RBC0－2,WBC(﹢),HCG（-）；（3）B超:闌尾炎聲像.二、初步診療及診療根據急性化膿性闌尾炎.根據（1）轉移性右下腹疼痛病史7小時,伴畏泠惡心欲嘔；（2）體查右下腹肌緊張,具壓痛及反跳痛,結腸充氣實驗與閉孔內肌實驗陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫年夜聲像.三、鑒別診療宮外孕破裂出血.育齡女性常有停經史,腹痛下列腹部為主,伴下腹墜脹痛,常伴陰道流血,出血多時快速發(fā)生休克暗示,尿HCG常為陽性,B超凡可見盆腔年夜量積液或血.本例（1）末次月經.04.28；（2）癥狀與上述分歧；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未見盆腔年夜量積液或血,而見闌尾腫年夜,能夠排除.四、病例分型：B型.五、診療計劃1.立刻完善術前檢查（凝血四項、肝功、腎功等）及術前準備（備皮、頭孢替唑皮試）.2.急診(闌尾切除)手術.3.術前術后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療.何xx2.1【規(guī)定】上級醫(yī)師查房統(tǒng)計是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診療、鑒別診療、后來治療措施療效的分析及下一步診療意見等的統(tǒng)計.2.2【解讀】2.2.1單列題目--上級醫(yī)師查房統(tǒng)計.2.2.2統(tǒng)計時限：（1）新入院的病危病人入院24小時之內,必需有主治醫(yī)師查房統(tǒng)計,48小時之內必需有副主任醫(yī)師（或以上）查房統(tǒng)計；（2）普通病人入院48小時之內必需有主治醫(yī)師初次查房統(tǒng)計,3天之內必需有副主任醫(yī)師（或以上）查房統(tǒng)計；（3）入院后病危病人隨時統(tǒng)計上級醫(yī)師的查房（每日最少1次）,病重病人2日1次上級醫(yī)師查房統(tǒng)計,普通患者每七天要有2次及以上主任醫(yī)師或/和科主任、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師查房統(tǒng)計（僅限無高級職稱科室）；病情穩(wěn)定的病人每7日有1次副主任醫(yī)師（或以上）查房統(tǒng)計.內容涉及查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病史體征有無彌補、病情的分析（診療及診療根據、鑒別診療、病情評定）和診療意見等.2.2.4統(tǒng)計人簽名,查房人簽名.2.3【范例】1（完整版）-03-12:11:00:20主治醫(yī)師查房統(tǒng)計oC,P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差,兩肺未聞及羅音,心率100次/分,心音低鈍,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；5.ECG示急性廣泛性前壁心肌梗塞.總而言之,診療：1.急性廣泛前壁心肌梗塞心功效2級.診療根據（1）老年、男性,有高血壓病史為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病易患因素；（2）用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,含化硝酸甘油片未見效；（3）心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死.2.高血壓病血壓正常極高危.診療根據（1）原有高血壓病史,平時血壓擺蕩在180～200/95～105mmHg；（2）入院BP108/80mmHg；（3）已患急性心肌梗塞.鑒別診療：1.心絞痛.支持點為用力后突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛,且向左肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,不支持點（1）心絞痛疼痛普通不超越15分鐘,本例達3小時；（2）心絞痛心電圖無變動或有S—T段臨時性壓低或抬高,本例心電圖為典范急性心肌梗塞；（3）心絞痛心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜.2.急性心包炎.特別是急性非特異性心包炎,可有較激烈而耐久的心前區(qū)疼痛,心電圖有S—T段和T波變動.不支持點（1）心包炎患者疼痛常于深呼吸和咳嗽時加重,體檢?？砂l(fā)現心包摩擦音,而本例無此特性；（2）心包炎心電圖除aVR外,其它導聯都有S—T段弓背向下的抬高,無異常Q波呈現,而本例心電圖為S—T段弓背向上抬高,有異常Q波；（3）急性心包炎心肌酶譜正常,本例可急查心肌酶譜.3.主動脈夾層動脈瘤.以激烈胸痛起病,頗似急性心肌梗塞.但疼痛一開始即達高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,兩上肢血壓及脈搏可有明顯分歧,少數有主動脈瓣關閉不全,可有下肢臨時性癱瘓或偏癱.X線胸片示主動脈明顯增寬,心電圖無心肌梗死圖形,心肌酶譜正?？少Y鑒別.4.急腹癥.急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等,可有上腹部疼痛及休克,可能與急性心肌梗死疼痛涉及上腹部混淆.但認真詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別,心電圖檢查和血清心肌酶測定有助于明確診療.病情評定：D型.診療意見：1.同意現在診療方案；2.加用美托洛爾25mg,2次/日,以減少心肌耗氧量、降血壓；3.心源性休克、急性左心衰竭、室性心律失常是急性廣泛前壁心肌梗塞罕見并發(fā)癥,應親密監(jiān)測心電及血壓、呼吸及肺部體征,方便及時處置；4.現在正靜脈輸注尿激酶,應警惕再灌注心律失常發(fā)生.固然,若呈現再灌注心律失常,闡明溶栓有效；5.告知患者授權委托人能夠轉上級醫(yī)院行冠脈介入治療.上級醫(yī)師：廖xx醫(yī)師簽名：鐘xx2.4【范例】2（簡潔版）-05-0709：30:20主治醫(yī)師查房統(tǒng)計今天10:00副主任醫(yī)師黃xx代主治醫(yī)師查房,聽取病史報告、詢問病史、查體后對病史體征無彌補.同意現在診療急性化膿性闌尾炎.診療根據（1）轉移性右下腹疼痛病史7小時,伴畏泠惡心欲嘔；（2）查體右下腹肌緊張,具壓痛及反跳痛,結腸充氣實驗與閉孔內肌實驗陽性；（3）輔助檢查血象增高提示感染存在；（4）B超提示闌尾腫年夜聲像.指出應當與宮外孕破裂出血相鑒別.宮外孕破裂出血罕見于育齡女性,有停經史,腹痛下列腹部為主,伴下腹墜脹痛,常伴陰道流血,出血多時快速發(fā)生休克暗示,尿HCG常為陽性,B超凡可見盆腔年夜量積液或血.本例（1）末次月經.04.28；（2）無內出血癥狀與體征；（3）尿HCG為陰性；（4）B超檢查未可盆腔年夜量積液或血,而見闌尾腫年夜,能夠排除.病例分型：B型.診療意見:1.立刻完善術前檢查（凝血四項、肝功、腎功等）及術前準備（備皮、頭孢替唑皮試、簽訂知情同意書）；2.急診(闌尾切除)手術；3.術前術后予頭孢替唑抗感染、補液、對癥、支持治療.上級醫(yī)師：何xx醫(yī)師簽名：黃xx2.5【范例】3（完整版）.07.2910：30：24主任醫(yī)師查房統(tǒng)計“乏力4+月,半小時前暈厥1次”為重要癥狀；4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診療為“竇性心動過緩（45次/分）”；4.查體：P48次/分BP168/70mmHg,神志清晰.雙肺未聞及干濕啰音,心界不年夜,心率48次/分,偶可聞及早搏,心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音.腹平坦,無壓痛、反跳痛及肌緊張,未捫及腫塊,移動性濁音陰性.雙下肢無水腫；5.輔助檢查：餐后血糖：14.2mmol/l,床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導阻滯（2:1）,心電監(jiān)護示偶發(fā)室性早搏,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導阻滯（2:1）（基礎竇性心頻率90次/分）,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫（心室率45次/分左右）.Ⅱ型房室傳導阻滯（2:1）,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,偶發(fā)室性早搏.診療根據：（1）患者暈厥一次；（2）4個月前在都江堰市醫(yī)療中心診療為竇性心動過緩（45次/分）；（3）床旁心電圖示：二度Ⅱ型房室傳導阻滯（2:1）,陣發(fā)性緩慢型心房纖顫,心電監(jiān)護有偶發(fā)室性早搏.2.高血壓?。?級極高危組）.診療根據：（1）4+月前診療此?。唬?）入院時測BP175/70mmHg,（3）已有心臟疾病.有關心律失常的因素分析：1.患者為老年女性,既往有高血壓病病史,查體心尖區(qū)可聞及3/6期收縮期雜音,基礎心臟病考慮冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,可是患者無心絞痛、心肌梗塞病史,待行心臟黑色B超級檢查后進一步診療,需要時行冠脈造影.2.另一因素為傳導束支硬化癥,只有在除外罕見心臟病的前提下方可診療.鑒別診療：主動脈瓣狹窄.根據老年女性,呈現頭昏、乏力、暈厥,可考慮,但既往無心絞痛、呼吸困難病史,查體未聞及主動脈瓣聽診區(qū)收縮期噴射狀雜音,既往在人民醫(yī)院曾行心臟黑色B超檢查未發(fā)現心臟瓣膜病變,故可排除.病情評定：D診療意見：1.同意現行異丙腎上腺素提高心率,丹參改善心肌供血；2.急查血慣例、腎功、電解質等；3.親密監(jiān)測心電變動；4.二度II型房室傳導阻滯多屬器質性損害,病變年夜多位于房室束遠端或束支部份,易發(fā)展為完全性房室傳導阻滯,預后差,告知患者家眷可轉上級醫(yī)院安排心臟起搏器.上級醫(yī)師：廖x醫(yī)師簽名：肖xx*上級醫(yī)師查房統(tǒng)計可用完整版,也可用簡潔版.3.1.1【規(guī)定】術前討論統(tǒng)計是指因患者病情較重或手術難度較年夜,手術前在上級醫(yī)師主持下,對擬實施手術方式和術中可能呈現的問題及應對措施所作的討論.3.1.2【解讀】（1）討論內容涉及術前準備狀況、手術指征、手術方案、可能呈現的意外及防備措施、介入討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、統(tǒng)計者的簽名等.（2）病歷中的統(tǒng)計規(guī)定：題目,討論時間,討論地址,主持人,介入人員（注明技術職稱）,醫(yī)師報告病史（略）,醫(yī)師講話（略）,討論綜合意見：術前診療、診療根據、手術適應癥、手術方式、麻醉方式、術中術后可能發(fā)生的意外及防備措施、術后注意事項,統(tǒng)計人簽名、科主任簽名.（3）術前討論統(tǒng)計本中的統(tǒng)計規(guī)定：按《病歷書寫基本規(guī)范》（）規(guī)定統(tǒng)計（醫(yī)師講話不能省略）,能夠打印.3.1.3【范例】-05-2009:00:25術前討論統(tǒng)計一、時間：5月20日8:30二、地址：骨科醫(yī)生辦公室三、主持人：廖xx副主任醫(yī)師四、介入人員：鄒xx醫(yī)師、陳x醫(yī)師、李x醫(yī)師、張xx麻醉副主任醫(yī)師、曾xx主管護師、任x護師五、主管醫(yī)生李x報告病史(略).六、醫(yī)師講話（略）（上述在場人員講話均要分別打印出來）.七、討論綜合意見：1.術前診療：右肱骨頭粉碎性骨折.2.診療根據：①外傷史明確；②查體：右肩關節(jié)腫脹變形,局部壓痛明顯,右肩關節(jié)叩痛明顯.可捫及明顯骨擦感,右肩關節(jié)活動受限；右腕部及各手指活動好,右手掌及各指節(jié)可見多處擦傷痕,輕度滲血.右橈動脈搏動有力,皮膚感覺稍減退,末梢血運佳；③DR片示右肱骨頭粉碎性骨折.3.手術適應癥：①年紀年夜,非手術治療肱骨頭不愈合幾率極年夜,患者右肩關節(jié)功效恢復可能性極??；②采用手術治療可減少住院時間,恢復右肩關節(jié)功效.4.手術方式：右肩關節(jié)人工關節(jié)置換術.5.麻醉方式：全麻.6.術中術后可能發(fā)生的意外及防備措施：術中可能損傷周邊血管神經、年夜出血、骨水泥毒性反映致休克等,術后可能發(fā)生感染,關節(jié)不穩(wěn)定,脫位等.手術認真把持,完全止血,舉措流暢,避免損傷周邊血管神經、年夜出血.使用地塞米松避免骨水泥毒性反映.嚴格恪守把持規(guī)范,確保手術勝利,避免術后意外發(fā)生.7.術后注意事項：①術后使用抗菌藥品防止感染；②術后應嚴密觀察患患肢有無腫脹、紫紺,注意手指感覺、活動有無異常,慣例應用低分子肝素鈣抗凝,防止深靜脈血栓的發(fā)生.統(tǒng)計人簽名：李x科主任簽名：廖xx3.2.1【規(guī)定】術前小結是指在患者手術前,由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結.3.2.2【解讀】（1）單列題目—術前小結.（2）內容涉及簡要病情、術前診療、診療根據、手術指征、擬施手術名稱和方式、術前準備、擬施麻醉方式、注意事項、手術者、統(tǒng)計人簽名.3.2.3【范例】-10-26:10:25術前小結簡要病情oC,P78次/分,R18次/分,BP140/70mmHg.心肺未見異常,腹部平坦,未見胃腸型及蠕動波,全腹無壓痛、反跳痛,無肌緊張,未觸及包塊,叩鼓音,無移動性濁音,腸鳴音正常,3-5次/分.站立位查體：右側腹股溝區(qū)可見一腫物,年夜小約4×3×3cm,質地柔軟,似腸管,可還納腹腔,還納后指壓內環(huán)口,囑咐患者增加腹內壓后,腫物不復出,松之腫物再現.雙側睪丸未觸及異常.術前診療：右側腹股溝斜疝診療根據：（1）右側腹股溝可復性腫物六個月；.（2）站立位查體：右側腹股溝區(qū)可見一腫物,年夜小約4×3×3cm,質地柔軟,似腸管,可還納腹腔,指壓內環(huán)口,囑咐患者增加腹內壓后,腫物不復出,松之腫物再現；（3）雙側睪丸未觸及異常.手術指征：（1）右側腹股溝可復性腫物六個月,影響日常生活；（2）守舊治療無效；（3）術前檢查未發(fā)現手術禁忌癥.擬施手術名稱和方式：右側腹股溝疝無張力修補術.術前準備：（1）術前慣例檢查；（2）備皮；（3）抗生素皮試；（4）術晨禁食水；（5）向患者交代病情,簽訂手術知情同意書.擬施麻醉方式：持續(xù)硬膜外麻醉.手術者：何xx助手：鄭xx注意事項：暫無.統(tǒng)計者：何xx（本院是加在術前小結最后一項中統(tǒng)計）3.3.1【規(guī)定】根據《圍手術期管理制度》規(guī)定,手術前術者必需親自檢查病人,向病人及家眷或病人授權代辦署理人推行告知義務,涉及：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等外容,征得其同意并由病人或病人授權代辦署理人簽字.3.3.2【解讀】（1）單列題目--術前主刀醫(yī)師檢查患者統(tǒng)計（2）如遇緊急手術或急救病人不能簽字,病人家眷或授權代辦署理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時,按《醫(yī)療機構管理條例》有關規(guī)定執(zhí)行,陳說上級主管部份,在病歷具體統(tǒng)計.3.3.3【范例】.06.2810:20術前主刀醫(yī)師檢查患者統(tǒng)計今天術前主刀（副主任）醫(yī)師黃xx檢查患者,聽取病史報告、查體、查閱有關輔助檢查成果后,指出診療結石性膽囊炎明確,有手術指征,無手術禁忌癥,術前準備已完畢.向病人及其授權代辦署理人闡明了病人病情、手術目的、手術風險、自付費項目等,征得了患者及其授權代辦署理人同意,決定于明日上午行經腹腔鏡膽囊切除術.何x（術后三天必需有病程統(tǒng)計、并且有上級醫(yī)師指導意見）（手術統(tǒng)計不在贅述）3.4.1【規(guī)定】術后初次病程統(tǒng)計是指介入手術的醫(yī)師在患者術后即時完畢的病程統(tǒng)計.內容涉及手術時間、術中術后診療、麻醉方式、手術方式、手術簡要通過、術后處置具體措施（用藥及劑量、使用方法、理由,檢查項目及理由）、術后應當特別注意觀察的事項等.3.4.2【解讀】（1）單列題目--術后初次病程統(tǒng)計（2）內容涉及：=1\*GB3①手術時間、麻醉方試、術中診療、手術方式、手術簡要通過、引流物名稱、數量及位置,手術標本及其處置.=2\*GB3②患者術中狀況,如生命體征,異常反映,出血量預計,輸血、補液量及用藥狀況,麻醉效果.=3\*GB3③術后返回病房的狀況、病情(特別是生命體征)的變動及處置措施,應特別注意觀察的事項等.=4\*GB3④危重患者需要急診手術急救時,術后第一次急救統(tǒng)計可與術后初次病程統(tǒng)計合寫作“術后初次病程統(tǒng)計并急救統(tǒng)計”,后來視病情變動隨時統(tǒng)計.3.4.3【范例】1-07-3116:30:48術后初次病程統(tǒng)計患者王蘭芝,女,62歲,術前診療:慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作,今天15:00在全麻下經腹腔鏡行膽囊切除術,手術順利,術畢于15:55,術中（術后）診療慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作.手術簡要通過：①患者仰臥手術臺上,待麻醉勝利后,術區(qū)慣例消毒,鋪無菌巾；②術中取四孔法把持,建立氣腹,壓力為10mmHg；③拔出腹腔鏡探查腹腔,見膽囊與周邊年夜網膜粘連,肝臟微紅；膽囊約8cm*5cm*2cm,囊內有1枚橢圓形結石,約1.0cm,內有褐色粘稠膽汁,膽囊頸管直徑約0.4cm,內無結石；膽總管直徑約0.8cm,余未見異常；④先分離年夜網膜和膽囊的粘連,夾持膽囊底向右上,顯露膽囊三角,用電鉤凝切開膽囊三角及后三角漿膜,鈍性分離游離出膽囊管及膽囊動脈,先取可吸取生物夾1枚距膽總管約0.5cm處夾閉膽囊管的近端,再取鈦夾1枚夾閉膽囊管的遠端,用彎剪從中間將其剪斷.再取可吸取生物夾1枚夾閉膽囊動脈,遠端凝斷.最后用電鉤凝切膽囊漿肌層,切除膽囊.膽囊床完全電凝止血,檢查創(chuàng)面無滲血、無漏膽；⑤檢查無出血后從劍突下戳孔取出膽囊；⑥以紗布條充沛清理術區(qū)及術區(qū)周邊的滲液和滲血,檢查術區(qū)無滲血、漏膽；⑦在膽囊床創(chuàng)面均勻涂抹手術防粘連液一支；⑧清點器械無誤,紗條對數后放氣腹,退出器械,縫合切口,手術順利完畢.術中失血約10ml,術中未輸血.術中麻醉滿意,術后安返病房,生命體征平穩(wěn).術后處置：全麻術后護理慣例,予以吸氧,心電監(jiān)護,頭孢替唑鈉感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止應激性潰瘍.術后因臥床時間長,請康復理療科會診行雙下肢氣壓治療防止深靜脈血栓.親密觀察神志、呼吸變動.切除膽囊組織送病理檢查.何xx3.4.4【范例】2-07-1219:49:58術后初次病程統(tǒng)計一、手術時間：.07.1216:20二、麻醉方式：腰硬聯合三、手術方式：左股骨粗隆間粉碎性骨折切開復位內固定術四、術中（術后）診療：左股骨粗隆間粉碎性骨折五、手術簡要通過：①患者仰臥位,麻醉滿意后,骨科牽引器行左下肢牽引,C臂下透視調節(jié)骨折斷端閉合復位,確認頸干角約135..術區(qū)慣例消毒、展巾,取左股骨年夜粗隆上外側切口長約5CM,逐級切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌,切開股外側肌筋膜,頓性劈開股外側肌,流露股骨外正面；②于梨狀窩上方向股骨腔內鉆入一根克氏針C臂下定位,透視下正、側位均位于股骨縱軸線上,沿克氏針拔出導針擴髓后,拔出長10x240mm伽瑪型髓內釘至釘尾平年夜粗隆水平,裝置瞄準器,先裝置近端二枚鎖釘,C臂下透視確認鎖釘經頸至股骨頭皮質下,接著裝置遠端二枚鎖釘,再次C臂下透視確認髓內釘長度適宜、鎖釘位置良好.活動肢體骨折端確認內固定可靠；③術區(qū)止血,甲硝唑沖刷傷口,清點器械紗布無誤,上段切口置入橡皮引流條一根,逐級關閉切口,術畢.術中失血300ml,術中未輸血.術中麻醉滿意,術后安返病房,生命體征正常.六、術后處置：予以吸氧,心電監(jiān)護,頭孢替唑鈉感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止應激性潰瘍.肢體制動、觀察下肢血供感覺運動狀況.親密觀察神志、呼吸變動.陳x*上述2中書寫模式都能夠用于術后初次病程統(tǒng)計.（分析術后恢復狀況、復查項目理由及復查成果分析、醫(yī)囑調節(jié)理由）3.5.1【規(guī)定】術后三日內每日最少有一次病程統(tǒng)計,術后三日內最少有一次上級醫(yī)師查房統(tǒng)計.【解讀】（1）按日常病程統(tǒng)計書寫,無需題目.（2）統(tǒng)計內容分別以術后第一天、術后第二天、術后第三天開始.（3）術后三日內上級醫(yī)師查房統(tǒng)計最佳安插在術后第一天.3.5.3【范例】1-08-0108:56:44副主任（主刀）醫(yī)師查房錄術后第一天,患者切口疼痛輕微,無畏寒、發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無腹脹痛,小便暢通,肛門已排氣,夜間休息尚可.查體：P80次/分,BP128/82mmHg,皮膚鞏膜無黃染.心肺無異常.腹部平坦,無胃腸型,腹無壓痛及反跳痛,無肌緊張,腸鳴音弱.手術切口無異常.黃xx副主任醫(yī)師查房后指患者出術前術后診療一致,手術勝利.今天抽血復查肝腎功效及血慣例,停心電監(jiān)護及吸氧,換藥,予以切口理療增進愈合；轉普通病房；繼續(xù)予以頭孢替唑鈉感染,卡洛黃鈉80mg靜滴每日1次止血,西咪替丁抑酸防止應激性潰瘍.親密觀察神志、呼吸變動.明日復查腹部黑色B超；進食流質飲食.何xx-08-0208:50:53日常病程統(tǒng)計×109/L,中性粒細胞比例85.0%.繼續(xù)予以頭孢替唑鈉防治感染,予二氯醋酸二異丙胺護肝,明日復查腹部黑色B超,擇期復查肝功及血慣例.何xx-08-0308:45:55日常病程統(tǒng)計術后第三天,患者精神、食欲好,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,切口疼痛輕微,行動自如.查體：P72次/分,BP120/80mmHg,皮膚鞏膜無黃染,腹部切口未見感染征象,腸鳴音正常.繼續(xù)予頭孢替唑鈉抗炎,二氯醋酸二異丙胺護肝治療.今天復查腹部黑色B超,明日復查血生化、血慣例.何xx3.5.4【范例】2-07-1308:30:56副主任醫(yī)師查房統(tǒng)計術后第一天,患者精神、食欲普通,鎮(zhèn)痛泵翻身時扯落,感左年夜腿傷處疼痛能忍受,無發(fā)熱等其它不適.查體：P86次/分,BP130/84mmHg,心肺腹無異常.左年夜腿傷口敷料清潔干燥,左下肢遠端血供及感覺正常.廖xx副主任醫(yī)師查房后批示：今停心電監(jiān)護及吸氧,予以低分子肝素鈣5000iU皮下注射避免深靜脈血栓,余治療同前,觀察患肢遠端血供及感覺狀況.陳x-07-1408:10:01日常病程統(tǒng)計術后第二天,患者精神、食欲好轉,感左年夜腿傷處疼痛較前減輕,無發(fā)熱等其它不適.查體：P80次/分,BP126/80mmHg,心肺腹無異常.左年夜腿傷口對合好,無紅腫、滲血及滲液,左下肢遠端血供及感覺正常.復查血慣例：××1012/L,HGB:89g/L,HCT:26.4%,PLT：77×109/L.現在患者輕度貧血,白細胞及中心粒細胞偏高,治療同前,加強傷口換藥,防止感染,囑患者加強營養(yǎng).陳x-07-1508:35:25日常病程統(tǒng)計術后第三天,患者普通狀況好,感左年夜腿傷處疼痛較前明顯減輕,無發(fā)熱等其它不適.查體：P80次/分,BP126/80mmHg,心肺腹無異常.左年夜腿傷口對合好,無紅腫、滲血及滲液,左下肢血供及感覺正常.現在患者病情平穩(wěn)好轉,治療同前.陳x4.1【規(guī)定】輸血治療病程統(tǒng)計涉及輸血前評定統(tǒng)計、輸血（中）統(tǒng)計、輸血后效果評價統(tǒng)計,應有對應題目.（輸血溝通統(tǒng)計）4.2【解讀】4.2.1輸血前評定統(tǒng)計：在輸血前一天完畢,急診輸血病例在輸血前完畢.重要是根據病情和實驗室檢測指標進行輸血指征綜合評定,內容涉及：（1）臨床診療；（2）引發(fā)失血或貧血的（可能）病因；（3）根據臨床特點和/或實驗室檢測指標,患者與否含有輸血指征；（4）如確需輸血治療,輸用何種血液成分？預計數量幾多？（5）根據患者的年紀因素（如老年人和小孩）及心功效狀況,提出輸血中應注意的問題；（6）與否已做好發(fā)生輸血（不良）反映的治療及急救措施？（7）輸血前感染篩查指標檢查成果.4.2.2輸血統(tǒng)計：在輸血當天完畢.內容涉及：何時開始輸血；輸的何種血（血型、血液成分）；輸血量；輸血過程中患者有無不良反映（若有反映,如何處置的及其處置后成果）；輸血過程順利否；血袋編號.4.2.3輸血后效果評價統(tǒng)計：在輸血后第二天完畢.主管醫(yī)師在輸血治療后第二天應根據輸血治療目的對患者進行血慣例或出凝血對應的實驗室檢測,并觀察患者病情有無好轉、臨床暗示與否改善等,有無輸血反映,統(tǒng)計在病程統(tǒng)計中.4.3【范例】-05-2116:00:21輸血前評定統(tǒng)計患者羅著春,男,78歲,現在診療：1.胃竇潰瘍；2.重度貧血.貧血因素考慮為胃竇潰瘍致上消化道慢性失血所致.查體:精神差,貧血貌,眼瞼及甲床蒼白.查血慣例示紅細胞數目1.82*10^12/L,血紅卵白濃度54g/L,血型：A型Rh+.有輸血指征,擬計劃輸注紅細胞懸液2u.患者78歲,應適宜控制輸血速度,輸血中嚴密觀察心率、呼吸.輸血前感染篩查指標檢查成果為陰性.輸血有關風險及注意事項已告知病員授權代辦署理人,已簽訂輸血治療知情同意書.熊xx-05-2218:30:26輸血統(tǒng)計病員于05月22日17:30,經雙人核對無誤后輸注血型A型RH陽性紅細胞懸液2U,血袋號.先調節(jié)滴速為15滴/分,觀察15分鐘后病員未訴心慌、氣促、皮膚瘙癢等不適后,調節(jié)滴速為30滴/分,于18:25輸血完畢,輸血過程順利.患者在輸血中及輸血后無不良反映發(fā)生.熊xx-05-2317:00:26輸血后效果評價統(tǒng)計病員于昨日輸入A型RH+紅細胞懸液2個單元,今天自覺精神、食欲好轉,查體皮膚、粘膜蒼白水平減輕,復查血慣例示紅細胞數目2.52*10^12/L,血紅卵白濃度70.0g/L,輸血治療有效,無輸血不良反映.熊xx5.1【規(guī)定】急救統(tǒng)計是指病人病情危重,采用急救措施時作的統(tǒng)計.5.2【解讀】5.2.1統(tǒng)計內容：病情變動的時間及狀況（癥狀、體征）；急救時間及措施；急救成果；介入急救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱.5.2.2單列題目--急救統(tǒng)計.5.2.3統(tǒng)計急救時間應具體到分鐘.5.2.4因急救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在急救結束后6小時內據實補記,并加以闡明.5.3【范例】-08-0117:30:26急救統(tǒng)計患者患尿毒癥17個月,在我院特病門診行繼續(xù)性血液透析治療（3次/周）.因呼吸困難1天,加重1小時于.08.0117：20急診入院.查體：P186次∕分,BP192∕110mmHg,貧血貌,危坐張口呼吸,口唇發(fā)紺,年夜汗淋漓.雙肺呼吸粗拙,可聞及年夜量粗、中濕啰音及哮鳴音,心濁音界增年夜,心率186次/分,律齊.考慮急性左心衰.立刻采用坐位、雙下肢下垂,吸氧；予以呋塞米60mg靜脈注射,利尿；西地蘭0.2mg緩慢靜脈注射,強心、控制心室率；二羥丙茶堿0.25g+甲潑尼龍40mg靜脈滴入,解痙平喘；含服硝酸甘油0.3mg、靜脈泵入硝普鈉,降血壓、擴血管.半小時后患者呼吸困難明顯緩和,查體：P90次/分,BP160/90mmHg,雙肺聞及中量中濕啰音及哮鳴音,繼以急診血液透析.介入急救人員：梁x主治醫(yī)師,肖x助理醫(yī)師,徐xx護師,郭xx護士,向x護士.梁x6.1【規(guī)定】轉科統(tǒng)計是指患者住院期間需要轉科時,經轉入科室醫(yī)師會診并同意接受后,由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的統(tǒng)計.涉及轉出統(tǒng)計和轉入統(tǒng)計.6.2【解讀】轉出統(tǒng)計由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完畢（緊急狀況除外）.轉入統(tǒng)計由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完畢.轉科統(tǒng)計內容：涉及入院日期、轉出或轉入日期,轉出、轉入科室,患者姓名、性別、年紀、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、現在狀況、現在診療、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等.6.3【范例】-03-09,10:00轉出統(tǒng)計謝××,男,60歲.因間歇性上腹部痛,加重伴消瘦3個月于-02-28入住我科.入院狀況:體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常.發(fā)育正常,營養(yǎng)不良,慢性病容,神志清晰.皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋湊趣未觸及.心肺無異常發(fā)現.腹平軟,上腹中部有局限性壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及.腎區(qū)無叩擊痛.實驗室檢查：Hb90g/L,×1012/L,×109/L,N0.6,L0.39,E0.01,年夜便潛血（+）.入院診療:胃癌？胃潰瘍？診療通過:入院后予以奧美拉唑,氨基酸等藥品治療,病情無好轉.年夜便潛血繼續(xù)陽性.3天前作胃鏡檢查發(fā)現胃竇部有一×的潰瘍,邊沿不規(guī)則,基底部呈結節(jié)狀隆起,有血性滲出,經病理檢查證明為腺癌,其它部位胃粘膜呈萎縮性胃炎的暗示.經B超、X線胸片等檢查,現在未發(fā)現身體其它部位有癌腫轉移性暗示,今天上午請胃腸外科李××醫(yī)師會診,同意轉外科手術治療.現在狀況:患者自覺惡心、食欲差、乏力,體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,營養(yǎng)不良.皮膚粘膜蒼白,鎖骨上淋湊趣未觸及.心肺無異常發(fā)現.上腹中部有局限性壓痛.年夜便潛血（+）.現在診療:胃癌（腺癌,潰瘍型）轉科目的及注意事項:手術治療胃癌.應注意患者營養(yǎng)狀況較差,年紀較年夜,注意心臟功效.可對咽部疼痛和惡心等癥狀進行對癥處置.梁×-03-09,14:00轉入統(tǒng)計謝××,男,60歲.因間歇性上腹部痛,加重伴消瘦3個月,于-02-28收住消化科.經胃鏡和病理檢查證明為胃癌,患者同意手術于-03-09,10:20由消化科轉入我科.入院狀況:患者間歇性上腹部痛,加重伴消瘦3個月入院.體檢發(fā)現上腹中部局限性壓痛.實驗室檢查:Hb90g/L,×1012/L,×109/L,年夜便潛血(+).入院診療:胃癌？胃潰瘍？診療通過:經內科予以奧美拉唑治療病情無好轉,3天前經胃鏡證明為胃癌（腺癌、潰瘍型）.現在狀況:患者自檢查胃鏡后,呈現咽痛,惡心較前明顯.體檢：體溫、脈搏、呼吸、血壓均正常,營養(yǎng)不良.心臟偶然聞及早搏,上腹部未觸及包塊,中上腹限性壓痛,無反跳痛,肝、脾肋下未觸及.腎區(qū)無叩擊痛.實驗室檢查：Hb90g/L,×1012/L,×109/L,N0.6,L0.39,E0.01,年夜便潛血（+）.現在診療:胃癌（腺癌,潰瘍型）診療計劃：完善術前有關檢查,認真做好術前討論,擇期手術治療胃癌.因患者年紀偏年夜,術中、術后注意觀察生命體征變動,注意加強營養(yǎng)支持.何×7.1【規(guī)定】疑難危重病例討論統(tǒng)計是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的統(tǒng)計.7.2【解讀】討論內容涉及討論日期、主持人、介入人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等.病歷中的統(tǒng)計規(guī)定：題目,討論時間,討論地址,主持人,介入人員（注明技術職稱）,醫(yī)師報告病史（略）、醫(yī)師講話（略）,討論綜合意見：診療、診療根據、診療計劃、預后、統(tǒng)計人簽名、科主任簽名.7.2.3疑難危重病例討論統(tǒng)計本中的統(tǒng)計規(guī)定：按《病歷書寫基本規(guī)范》（）規(guī)定統(tǒng)計（醫(yī)師講話不能省略）,能夠打印.7.3【范例】-07-24:11:00:10疑難病例討論統(tǒng)計討論時間：7月24日09:30討論地址：內一科醫(yī)生辦公室主持人：廖xx主任醫(yī)師介入人員：張xx主治醫(yī)師（科主任）,梁x主治醫(yī)師、謝xx助理醫(yī)師、肖x助理醫(yī)師、萬xx助理醫(yī)師、鄧x助理醫(yī)師、徐xx護師（護士長）.醫(yī)師報告病史：略.醫(yī)師講話（分別統(tǒng)計）：略.討論綜合意見（主持人總結意見）：1.診療及診療根據：（1）雙肺彌漫性間質性肺炎伴感染,根據：=1\*GB3①發(fā)病年紀66歲,起病緩,病程長,進行加重；=2\*GB3②以安慰性難以忍受的咳嗽,進行性加重的呼吸困難為重要暗示,入院前1周開始咯膿性痰；=3\*GB3③查體：雙肺中下部可聞及年夜量細濕啰音,左肺為甚,呈爆裂音；=4\*GB3④實驗室查：血LDH409u/l升高、超敏C反映卵白升高,血沉110mm/h升高；=5\*GB3⑤胸部CT檢查（川年夜華西醫(yī)院）雙肺紋理增多、紊亂,中下肺外帶較明顯,見網狀及蜂窩狀影,并陪伴磨玻璃樣變化及小片致密影,我院胸部CT：雙肺彌漫性網狀變化.（2）慢性呼吸衰竭（Ⅰ型）,根據：=1\*GB3①雙肺彌漫性間質性肺炎基礎疾??；=2\*GB3②呼吸30次/分以上；=3\*GB3③入院以來指脈氧60--70%.2.診療計劃：（1）告知家眷可去上級醫(yī)院進一步診療；（2）繼續(xù)在我院治療：=1\*GB3①繼續(xù)予以頭孢米諾、左氧氟沙星抗感染；=2\*GB3②加用雷公藤多甙調節(jié)免疫；=3\*GB3③待感染控制,行強的松40mgqd頓服,治療后減量；=4\*GB3④患者呼吸道及皮膚失水較多,且進食差,液體總量控制在1500～ml左右,并予以適宜熱能、營養(yǎng)支持,維持電解質平衡；=5\*GB3⑤查本身抗體、口腔粘膜分泌物再查真菌.3.預后：患者病情評定為D型,現在已有雙肺間質纖維化,肺功效極差,合并感染,治療效果不抱負,預后差,隨時可能死亡.統(tǒng)計人：謝xx科主任：張xx8.有創(chuàng)診療把持統(tǒng)計8.1【規(guī)定】有創(chuàng)診療把持統(tǒng)計是指在臨床診療活動過程中進行的多種診療、治療性把持(如膀胱鏡檢查、經輸尿管鏡輸尿管置管、膀胱穿刺造瘺、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的統(tǒng)計.8.2【解讀】應當在把持完畢后即刻書寫.內容涉及把持名稱、把持時間、把持步伐、成果及患者普通狀況,統(tǒng)計過程與否順利、有無不良反映,術后注意事項及與否向患者闡明.把持醫(yī)師簽名.8.3【范例】1-03-10,15：30腰椎穿刺術統(tǒng)計為明確患者發(fā)熱、頭痛、嘔吐的因素,指導下一步治療,向患者及家眷交代病情并簽手術同意書后,于今天15：00,患者左側臥位于硬板床上,背部與床面垂直,屈頸抱膝.選腰椎3-4間隙為穿刺點做好標記表記標幟.慣例消毒皮膚后戴無菌手套、蓋洞巾,用2%利多卡因2ml自皮膚到椎間韌帶做逐級局部麻醉.左手固定穿刺點皮膚,右手持穿刺針垂直與背部、針尖稍斜向頭部的方向刺入,進針深度約5cm,有阻力忽然消失落空感.將針芯緩慢抽出,可見腦脊液滴出.接測壓管,腦脊液壓力為196mmH2O.取下測壓表,用無菌試管接腦脊液4ml,拔出針芯,撥出穿刺針,覆蓋消毒紗布,用膠布固定.囑去枕4-6小時,以免引發(fā)術后低顱壓頭痛.裸眼觀察腦脊液清亮透明,無色,送檢做腦脊液慣例、生化.把持順利,術中患者無不適.把持者：梁x主治醫(yī)師,助手：鄧x助理醫(yī)師.梁x8.4【范例】2.06.2810：35：33右側胸腔穿刺術統(tǒng)計為緩和患者呼吸困難,明確胸腔積液性質,向患者及家眷交代病情并簽手術同意書后,于今天10：05,患者取坐位面對背椅,兩前臂置于椅背上,前額伏于前臂上.選超聲引導標記表記標幟點右側肩胛線第8-9肋間為穿刺點,慣例消毒皮膚,戴無菌手套,覆蓋消毒洞巾,用2%利多卡因2ml由表皮至胸膜壁層進行局部侵潤麻醉.麻醉針回抽見淡黃色胸水,遂將胸穿針與抽液用注射器連接,并關閉兩者之間的開關.以左手示指與中指固定穿刺部位皮膚,右手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入,當針鋒抵當感突感消失時,翻開開關使其與胸腔相通,進行抽液,共抽出淡黃色胸水600ml.抽液結束拔出穿刺針,局部消毒,覆蓋無菌紗布,稍用力壓迫半晌,用膠布固定.囑患者寧靜休息,勿激烈咳嗽.胸水送慣例、生化檢查.把持順利,術中患者無不適.把持者：梁x主治醫(yī)師,助手：鄧x助理醫(yī)師.鄧x8.5【范例】3.05.2810：35：33骨髓穿刺術統(tǒng)計為理解患者骨髓狀況,指導下一步治療,向患者及家眷交代病情并簽手術同意書后,于今天10:00,給病人行骨髓穿刺術.囑患者俯臥位,取左髂后上棘較平坦處為穿刺點,慣例消毒、鋪巾,以2％利多卡因由表皮至至骨膜局部浸潤麻醉.以左手拇、示指固定穿刺部位皮膚,右手持針于骨面垂直刺入,當穿刺針接觸到骨質后則左右旋轉,緩緩鉆刺骨質,當感到阻力消失,穿刺針已固定在骨內時,用干燥的20ml注射器,將內栓退出1cm,拔出針芯,接上注射器,用適宜力度緩慢抽吸,見少量紅色骨髓液進入注射器內,取下注射器,將骨髓液推于玻片上,由助手制作涂片5～6張,送檢細胞形態(tài)學及細胞化學染色檢查.抽吸完畢,拔出針芯,輕微轉動拔出穿刺針,按壓數分鐘,慣例消毒、覆蓋無菌紗塊并固定.囑患者堅持傷口干燥1天,術程順利,患者未訴明顯不適.把持者：張xx主治醫(yī)師,助手：肖x助理醫(yī)師.肖x9．會診統(tǒng)計9.1【規(guī)定】會診統(tǒng)計（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機構協助診療時,分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的統(tǒng)計.9.2【解讀】會診統(tǒng)計應另頁書寫.內容涉及申請會診統(tǒng)計和會診意見統(tǒng)計.申請會診統(tǒng)計應當簡要載明患者病情及診療狀況、申請會診的理由和目的,申請會診醫(yī)師簽名等.會診統(tǒng)計內容涉及會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等.慣例會診意見統(tǒng)計應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完畢,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內參加,并在會診結束后即刻完畢會診統(tǒng)計.申請會診醫(yī)師應在病程統(tǒng)計中統(tǒng)計會診意見執(zhí)行狀況.9.3【范例】-06-1210:10:20申請普外科會診統(tǒng)計患者胡xx,,女,32歲,已婚,內一科15床.申請會診日期：06月12日10:10會診原由：患者因怕熱、多汗、多食、消瘦5年,胸悶、心悸1月余,T4增高,經他巴唑治療10月,病情控制而自行停藥,六個月后復發(fā).近來呈現繼續(xù)性房顫,門診以甲亢、毒性甲狀腺腫收治我科.入院時體檢：體溫38℃,脈120/min,血壓126/80mmHg,上眼瞼攣縮,甲狀腺彌漫性對稱性Ⅱ°腫年夜,質軟,無結節(jié),伴震顫及血管雜音,有頸動脈搏動,心率150±/min,心音強弱不等,心律絕對不齊,肝、脾無異常,有指顫.檢查：T3、T4增高.肝、腎功效及電解質均正常,TSH、TRH興奮實驗均提示病變部位在甲狀腺.心電圖示快速型心房纖顫.入院經他巴唑治療2月,病情已控制,但房顫仍繼續(xù).會診目的（要明確）：特請貴科會診可否考慮手術治療.謝謝！申請會診醫(yī)師：梁x-06-1214:30會診意見統(tǒng)計病情敬悉.患者因甲亢經外院予服他巴唑治療10月,病情控制,自行停藥六個月后復發(fā),且呈現繼續(xù)性房顫.現有突眼及甲亢暗示,診療毒性彌漫性甲狀腺腫能夠成立.現在經他巴唑治療2月,病情雖基本控制,但房顫繼續(xù).由于患病5年,病情較重,又是復治,預計單用藥品難以根除,認為有手術指征.現在心、肝、腎功效正常,尚無手術禁忌證.意見：1.如病員及其家眷同意手術,可轉我科在準備1～2周后行甲狀腺次全切除術治療.2.轉科前須與家眷交代手術可能呈現的意外狀況：①年夜出血；②長久甲狀腺功效減而需用甲狀腺素替代治療；③損傷喉返神經招致嘶啞.謝邀！普通外科何xx*上述申請會診統(tǒng)計、會診意見統(tǒng)計系另頁書寫.-06-1309:30:10會診意見執(zhí)行統(tǒng)計（會診病程統(tǒng)計）昨日普通外科何xx醫(yī)師會診后同意轉科行甲狀腺次全切除術治療.今天將手術目的、手術可能呈現的意外狀況及其應對措施告知患者及家人后,患者及家人同意手術治療,擬于今天轉普外科.梁x10.1【規(guī)定】階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫(yī)師每月所作病情及診療狀況總結.10.2【解讀】10.2.1單列題目--階段小結.10.2.2長久住院病歷應每月做一次病情階段小結,對原診療的修改及新診療的提出,應闡明理由.10.2.3交（接）班統(tǒng)計、轉出（入）統(tǒng)計均可取代階段小結.內容涉及入院日期、小結日期,患者姓名、性別、年紀、主訴、入院狀況、入院診療、診療通過、現在狀況、現在診療、診療計劃、醫(yī)師簽名等.10.3【范例】.07.2210：56：23階段小結卲素華,女,88歲,漢族,已婚,***市人.入院日期：-06-21,小結日期：-07-22,已住院30天.主訴：咳嗽30年,氣促8年,心悸2年,水腫半月入院時狀況：重復咳嗽、咯痰30年,逐步加重的氣促8年,心悸2年,咳嗽、咯黃色稠痰,水腫半月入院.P106次/分,R24次/分,BP138/63mmHg.慢性病容,口唇發(fā)紺,咽充血.頸軟,頸靜脈怒張,氣管居中.桶狀胸廓,左下肺叩呈實音,雙肺呼吸音低,左下肺呼吸音消失,右肺中下部聞及少量中細濕性啰音.劍突下心臟搏動明顯,心音P2增強,心率106次/分,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音.腹平坦,腹軟,肝肋下2cm捫及,質中,無壓痛,無肌緊張及反跳痛.雙下肢呈重度對稱性指凹性水腫.心電圖提示肺型P波.入院診療：慢性阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病心功效=4\*ROMANIV級2.左側胸腔積液？診治通過：予以吸氧改善低氧血癥,頭孢米諾抗感染,丹參滴注液改善肺循環(huán),二羥丙茶堿等解痙平喘,祛痰、止咳,氫氯噻氫利尿消腫等治療.住院期間經DR、黑色B超檢查確診雙側胸腔積液,行左側胸腔穿刺術1次,抽出淺黃色胸水