乳腺外科病例討論答案

乳腺外科病例討論答案病例及討論

1、患者女性，59歲，11月發(fā)現(xiàn)左腋窩腫大淋巴結(jié)，無其它臟器占位。穿刺病理示腺癌，考慮乳腺癌來源。雌/孕激素受體（ER/PR）、人表皮生長因子受體2（HER2）均為陰性。乳腺超聲、鉬靶X線、磁共振成像（MRI）示雙乳無異常，余全身檢查無異常。診療：隱匿性乳腺癌，左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。問題

對于腋窩淋巴結(jié)陽性并考慮為乳腺癌轉(zhuǎn)移的三陰性患者，與否考慮新輔助化療？

討論要點(diǎn)

同意的理由是患者為腋窩淋巴結(jié)陽性的三陰性患者，因此考慮新輔助化療；不同意的理由是患者乳房及腋窩病灶為可切除病灶，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)切除治療，同時這樣做也可能找到潛在的病灶。主持專家點(diǎn)評

隱匿性乳腺癌患者的后續(xù)治療現(xiàn)在尚無定論。解決時應(yīng)考慮現(xiàn)行證據(jù)和患者的意愿。經(jīng)與患者溝通，予以其多柔比星+多西他賽（AT）方案新輔助化療4個周期，成果腋窩淋巴結(jié)明顯退縮，之后行左乳乳腺癌改良根治術(shù)。2、患者女性，42歲，3月接受左乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示左乳黏液癌（混合型），切面2.2cm×1.8cm，淋巴管癌栓（+），淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/24枚）。免疫組化（IHC）ER強(qiáng)陽性（90%），PR強(qiáng)陽性（90%）、HER2陰性、增殖指數(shù)Ki-67體現(xiàn)90%。問題

對于腫塊偏大、Ki-67約體現(xiàn)90%的黏液癌，術(shù)后與否行輔助化療？討論要點(diǎn)

同意是由于考慮年紀(jì)、腫塊大小、淋巴管癌栓及Ki-67狀況；不同意是由于對ER、PR強(qiáng)陽性、HER2陰性黏液癌（組織類型良好）不考慮輔助化療，推薦輔助內(nèi)分泌治療。主持專家點(diǎn)評

兩年前大會對類似問題投票時就有約60%同意行輔助化療。黏液癌組織類型良好，術(shù)后輔助化療選擇不受其它因素影響，而Ki-67對其預(yù)后價值也并不明確。因此根據(jù)現(xiàn)行指南和專家共識，對該患者術(shù)后不需行輔助化療，只需行輔助內(nèi)分泌治療。3、患者女性，44歲，1年前發(fā)現(xiàn)右乳近胸骨處1cm有腫物。3月1日超聲引導(dǎo)下穿刺活檢成果示右乳乳腺癌。同期行MRI檢查，成果示右乳內(nèi)側(cè)強(qiáng)化灶，乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分級6級。3月16日，對患者行右乳乳腺癌保乳術(shù)+前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）。術(shù)后病理示浸潤性小葉癌，低分化，癌組織侵及橫紋肌組織，可疑脈管癌栓浸潤，皮下組織見浸潤性癌組織；腋窩SLN未見轉(zhuǎn)移（0/1枚）。IHC檢查示ER(++)、PR(+++)、HER2陰性、Ki-67體現(xiàn)20%～30%。問題1

對于這類分子指標(biāo)良好的患者與否應(yīng)行輔助化療？問題2

對于病變部位靠近體中線的乳腺癌患者，進(jìn)行SLNB與否故意義？問題1討論要點(diǎn)

同意的理由是患者病變靠近體中線，接受保乳治療，有肌肉侵及，Ki-67體現(xiàn)高于15%，部分專家認(rèn)為侵及肌肉屬于Ⅳ期，更應(yīng)主動化療；不同意的理由是患者病變的范疇、手術(shù)方式、侵及胸大肌、可疑脈管癌栓、Ki-67等都不是決定與否行輔助化療的重要因素。主持專家點(diǎn)評

該患者即使有胸大肌侵及，但也不應(yīng)屬于Ⅳ期。由于患者病變部位特殊、有可疑脈管癌栓、不排除內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，且Ki-67體現(xiàn)高于15%，可考慮予以其輔助化療。問題2討論要點(diǎn)

同意是由于SLN是乳房的前哨，而不一定是腫瘤病變的前哨，SLN陰性本身就是為了避免腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）；不同意則是由于病變部位靠近體中線，進(jìn)行內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢或許更故意義。主持專家點(diǎn)評

SLN是原發(fā)灶與腋窩淋巴結(jié)間的哨兵淋巴結(jié)，可根據(jù)與否存在SLN轉(zhuǎn)移決定與否行ALND。ygmm19864樓4、患者女性，52歲，左乳腫物大小為2.5cm×2cm，MRI示腫物大小為2.2cm×1.8cm。穿刺病理示浸潤性癌，ER（++，50%～75%）,PR（++，50%～75%），HER2（+），Ki-67體現(xiàn)3%～5%。12月2日對患者行左乳乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理示浸潤性導(dǎo)管癌，2.2cm×1.5cm，SLN微小轉(zhuǎn)移癌（1/2枚）,腋窩淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移（0/23枚）。問題

對于SLN微小轉(zhuǎn)移的患者與否行腋窩淋巴結(jié)清掃（ALND）？討論要點(diǎn)

SLN微小轉(zhuǎn)移是指不不大于0.2mm但不大于2mm的轉(zhuǎn)移灶；孤立腫瘤細(xì)胞是指單個腫瘤細(xì)胞或小細(xì)胞簇的最大直徑不超0.2mm。盡管同意者占45.95%，但現(xiàn)場點(diǎn)評專家認(rèn)為可不行ALND?！妒ゼ觼鲈缙谌橄侔＜夜沧R》指出，ACOSOGZ0011研究中位隨訪6.3個月的成果顯示，對臨床腋淋巴結(jié)陰性，接受區(qū)段切除與切線全乳放療者，即使其SLN陽性數(shù)目為1～2個，也可不行ALND，這對患者預(yù)后也未產(chǎn)生負(fù)面影響。放療專家普遍認(rèn)為，微小轉(zhuǎn)移并不代表腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，能夠不按照腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)定行輔助放療。病例：女性，43歲。8月行左乳全切加左腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，病理三陽性，腋窩淋巴轉(zhuǎn)移1/12。右乳B超有數(shù)個結(jié)節(jié)（較大的為0.5cm×0.3cm）和1個囊腫（0.4cm×0.3cm）。術(shù)后用表柔比星4個療程，紫杉醇4個療程，曲妥珠單抗治療1年，戈舍瑞林28天1次，來曲唑每天1片?，F(xiàn)每3個月復(fù)查1次，右乳結(jié)節(jié)變化不大，其它檢查正常，時有抽痛。問治療方案如何？右乳能否進(jìn)行手術(shù)或其它治療？答：對于結(jié)節(jié)與否進(jìn)行了B超和鉬靶檢查？其分級如何？尚未得知。如為三級下列，完全不必緊張。而囊性結(jié)節(jié)必定不需要手術(shù)。根據(jù)資料初步判斷，可定時觀察，不必太緊張。病例：女性，42歲。在過年期間發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，2月4日查左乳超聲示：2.9cm×1.6cm，BI-RADS4b類，左腋窩未見腫物。醫(yī)生建議疫情過后先做穿刺，明確病理。想問：穿刺會造成腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散嗎？能否直接手術(shù)切除腫物？答：穿刺病理活檢是確診乳腺癌的金原則，可判斷腫瘤的良、惡性。如果診療為良性，在疫情期間定時復(fù)查即可；如果患者思想負(fù)擔(dān)很重，要切除良性腫塊也不是不能夠，但也需要等待疫情穩(wěn)定后再行手術(shù)切除。如果診療為惡性，還需進(jìn)一步明確免疫組化等有關(guān)檢查，分辨具體類型?，F(xiàn)在乳腺癌有三大類型，治療方案也各不相似。普通而言，穿刺活檢后常規(guī)需要1~2周時間才干得到免疫組化成果，即正式治療前有1~2周的窗口期，國外的窗口期會更長，約4周。在窗口期內(nèi)，患者是安全的，即使穿刺活檢對病灶有創(chuàng)傷刺激，但不會造成擴(kuò)散，因此患者不用緊張。答：乳腺癌是一種全身性疾病的局部體現(xiàn)，因而醫(yī)生不是僅看局部病灶的體現(xiàn)。需要明確：第一，術(shù)前穿刺在允許的時間內(nèi)進(jìn)行治療并不影響患者的預(yù)后；第二，術(shù)中快速冰凍可能造成某些誤差，因而并不主張直接手術(shù)切除腫塊；第三，在精確治療的今天，術(shù)前能夠精確獲得精確的乳腺癌分型對乳腺癌治療有很大協(xié)助，有助于患者的預(yù)后。因而術(shù)前穿刺完全能夠取代術(shù)中快速病理。病例：女性，24歲。7年前高中時就有左乳纖維腺瘤，到現(xiàn)在同側(cè)乳房已經(jīng)做過4次切除手術(shù)，每次病理都是纖維腺瘤。近來自查發(fā)現(xiàn)左乳又出現(xiàn)腫物了，我很緊張。想問專家，除了手術(shù)有無方法讓瘤子不再長，瘤子會不會變成惡性？答：纖維腺瘤好發(fā)于18~25歲，即女性激素水平高峰階段，其發(fā)生與女性體內(nèi)雌激素水平過高有關(guān)。纖維腺癌大多數(shù)不會惡變，因而在與否手術(shù)治療上存在爭議。普通，如果穿刺診療為纖維腺癌，不大于2cm，不需要手術(shù)；3~5cm及以上，可手術(shù)切除。該患者處在纖維腺瘤高發(fā)階段，我不建議做過多、過于頻繁的手術(shù)。由于年輕女性此后將面臨哺乳問題，不管是開放手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)均會造成乳腺導(dǎo)管損傷。而哺乳對乳房功效、女性本身健康、防止疾病等都有好處。建議患者至本地?？漆t(yī)生處檢查，做空芯針或粗針穿刺。若證明為纖維腺瘤，能夠觀察隨訪。問：患者年紀(jì)與腫塊多發(fā)、單發(fā)有無關(guān)系？答：乳腺纖維腺瘤與增生形成的腺瘤樣構(gòu)造在影像學(xué)上很難鑒別，需要病理進(jìn)行辨別。單純纖維腺癌不會惡性，不做手術(shù)也不要緊，但增生形成的腺瘤樣構(gòu)造，答：請問王建東專家，與否有生育規(guī)定的年輕女性對腫塊比較在乎，規(guī)定在懷孕之邁進(jìn)行主動解決的？答：懷孕前有腫物，在懷孕期間由于激素變化等因素引發(fā)腫塊忽然增大的女性所占比例很小。普通而言，如果患者非常焦慮，并且腫塊位于周邊位置，單發(fā)、超出2cm，可能我會給做手術(shù)；如果位于乳頭附近，腫塊較小，普通不進(jìn)行手術(shù)。病例：女性，46歲。12月底單位體檢時鉬靶發(fā)現(xiàn)左乳散在鈣化灶，BI-RADS分類4a。本地醫(yī)院說不用管，也就沒有重視。近來在家閑著，順便網(wǎng)絡(luò)咨詢了大醫(yī)院的專家，建議導(dǎo)絲引導(dǎo)下手術(shù)等病理。問：有無別的解決方法？鈣化灶能再做穿刺嗎？如果非要手術(shù)，能否等到疫情過后？已經(jīng)拖了2個月，應(yīng)當(dāng)沒事吧？答：BI-RADS分類3~4a，定時隨訪即可。由于患者已經(jīng)46歲，有一定的高危因素，還可進(jìn)行B超檢查。如果B超提示低回聲、點(diǎn)狀的強(qiáng)化鈣化灶，可嘗試在B超引導(dǎo)下穿刺活檢。從該患者的鉬靶檢查看，良性可能性大，建議六個月后復(fù)查鉬靶進(jìn)行觀察。如果患者認(rèn)為自己有一定的高危因素，一定要做手術(shù)，也能夠在鉬靶引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)活檢。有條件的醫(yī)院，能夠不用導(dǎo)絲活檢的辦法，能夠通過微創(chuàng)手術(shù)，將鈣化灶全切進(jìn)行病理活檢。如果擬定為良性鈣化灶，就排除了惡性腫瘤。病例：女性，43歲。8月行左乳全切加左腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，病理三陽性，腋窩淋巴轉(zhuǎn)移1/12。右乳B超有數(shù)個結(jié)節(jié)（較大的為0.5cm×0.3cm）和1個囊腫（0.4cm×0.3cm）。術(shù)后用表柔比星4個療程，紫杉醇4個療程，曲妥珠單抗治療1年，戈舍瑞林28天1次，來曲唑每天1片。現(xiàn)每3個月復(fù)查1次，右乳結(jié)節(jié)變化不大，其它檢查正常，時有抽痛。問治療方案如何？右乳能否進(jìn)行手術(shù)或其它治療？劉紅專家：對于結(jié)節(jié)與否進(jìn)行了B超和鉬靶檢查？其分級如何？尚未得知。如為三級下列，完全不必緊張。而囊性結(jié)節(jié)必定不需要手術(shù)。根據(jù)資料初步判斷，可定時觀察，不必太緊張。病例：女性，52歲。放化療治療結(jié)束后進(jìn)行內(nèi)分泌治療（阿那曲唑）至今為期3個月。現(xiàn)在雙腿偶然有酸痛感，嚴(yán)重時影響睡眠，四肢腕關(guān)節(jié)持續(xù)腫脹疼痛，請問上述癥狀如何緩和？嗓子有異物感，輕微干咳，復(fù)查肺內(nèi)有結(jié)節(jié)（約0.3cm），3個月來始終未消失，待下個月繼續(xù)復(fù)查。請問除外肺部CT平掃，還需要進(jìn)行哪些檢查?或是如何緩和癥狀？答：對于使用阿那曲唑類芳香化酶克制劑的患者，出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)癥狀較為常見。普通可進(jìn)行骨密度檢查進(jìn)行明確，但在疫情期間并非必要，可于疫情緩和階段復(fù)查。平時可注意補(bǔ)充鈣、維生素D，適宜輕度運(yùn)動，曬太陽等。如果狀況非常嚴(yán)重，可使用唑來膦酸類藥品治療，或是使用止痛藥。如果仍然不能緩和，能夠考慮停用阿那曲唑或使用其它藥品。對于輕微干咳，與肺結(jié)節(jié)并不有關(guān)。諸多患者都存在肺部的微小結(jié)節(jié)，多數(shù)為良性，能夠隨訪。對于輕微干咳，可口服含片或抗過敏糖漿等對癥解決。普通而言，不大于0.5cm的肺結(jié)節(jié)均可觀察隨訪，但也要結(jié)合肺部結(jié)節(jié)形態(tài)。如果為毛玻璃樣變化，則要考慮與否為早期肺癌的體現(xiàn)，可進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療。病例：女性，37歲。4月行左乳保乳術(shù)，分期Ⅱ期，淋巴結(jié)陰性，免疫組化為ER(-)、PR(-)、HER2(+),經(jīng)EC-TH治療后，近來1個多月脫發(fā)嚴(yán)重，一摸就掉，較第一次化療后脫發(fā)更為嚴(yán)重，感覺很膽怯，請專家協(xié)助。答：化療藥品引發(fā)脫發(fā)在腫瘤治療中較為常見，普通在治療結(jié)束后，毛囊細(xì)胞會恢復(fù)，頭發(fā)亦會慢慢生長。但這個患者治療結(jié)束已經(jīng)一年余，發(fā)生脫發(fā)與腫瘤治療沒有有關(guān)性，患者可能對腫瘤復(fù)發(fā)更為焦慮。就現(xiàn)在而言，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與脫發(fā)有直接因果關(guān)系。脫發(fā)的因素有多個，如競爭壓力增加、恐懼等，也是引發(fā)脫發(fā)的重要因素，建議患者到皮膚科咨詢較為靠譜。病例：女性，45歲。3月行左乳切除和淋巴清掃，放化療已結(jié)束。左側(cè)肋骨處存在悶痛、游走痛，用手輕按肋骨痛感加劇。1月查心臟彩超，顯示二尖瓣、三尖瓣輕度反流。請問是什么因素？答：就游走性疼痛的體現(xiàn)，暫不支持存在心臟的嚴(yán)重不良事件。骨轉(zhuǎn)移疼痛，較為固定，不用手輕壓也會存在持續(xù)或者漸進(jìn)的疼痛。該患者用手輕壓肋骨即出現(xiàn)疼痛，首先需要考慮與否存在肋骨骨折。在乳腺癌患者中隱性骨折并不少見，特別在通過化療、閉經(jīng)、內(nèi)分泌治療后，骨質(zhì)流失，輕微外力即可出現(xiàn)骨裂，甚至骨折。對于單個肋骨骨折，現(xiàn)在無特別解決辦法，平臥、多休息，可治愈?？捎^察一兩個月，在術(shù)后一年大復(fù)查中，可加做肋骨檢查，甚至進(jìn)行骨掃描進(jìn)行排除。病例：女性，29歲。去年7月彩超提示右乳外上象限腫物3.5cm×3.7cm，彩超分級3級?，F(xiàn)哺乳期結(jié)束，應(yīng)當(dāng)什么時候再去復(fù)查？需要做手術(shù)切除嗎？答：彩超分期3級，應(yīng)當(dāng)是一種良性病變。可等待疫情好轉(zhuǎn)后再去醫(yī)院復(fù)查彩超，由醫(yī)生對腫塊進(jìn)行判斷再決定與否需要手術(shù)會更為合理。病例：女性，44歲。左乳浸潤性3級，部分伴有微乳頭狀癌，2A期，B2型（ER90%+，PR80%，HER2+++，Ki-6725%）。治療方案為AC×4-TH×4-H×13，年前完畢AC4次化療。由于術(shù)前胸片顯示有結(jié)節(jié)，年前胸部增強(qiáng)CT顯示右第七肋骨骨質(zhì)破壞，可疑骨轉(zhuǎn)移。骨掃描顯示右第七肋骨代謝較活躍（5月曾因右肋骨痛行普通CT檢查，顯示第七肋骨密度減低，予以補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D后無疼痛）。請問與否為骨轉(zhuǎn)移？后續(xù)4個療程與否要更換方案？此種狀況與否使用雙靶效果較單靶要更加好？答：骨轉(zhuǎn)移的診療普通根據(jù)骨掃描及CT體現(xiàn)。骨掃描雖高度懷疑骨轉(zhuǎn)移，但仍然不能明確；如果CT上體現(xiàn)出非常典型的破骨性變化或骨轉(zhuǎn)移征象時，能夠診療。最明確的診療還需病理檢查。由于無法看到CT影像，僅報告上看仍然是可疑。建議患者盡量完畢前面的治療，倘若因診療不明確而放棄根治性治療是不太明智的。對于骨的變化，可進(jìn)行隨訪。曲妥珠單抗、帕妥珠單抗已經(jīng)進(jìn)入醫(yī)保，對于高?；颊吣軌蜻\(yùn)用。普通認(rèn)為對淋巴結(jié)陽性的患者，獲益較大；對淋巴結(jié)陰性患者，與否使用雙靶治療，仍存在爭議。答：對于這個患者核心問題是骨轉(zhuǎn)移的診療，建議疫情過后請骨科專家會診明確診療。如果明確診療是骨轉(zhuǎn)移，使用妥妥雙靶是比較合理的一種選擇。病例：女性，37歲。吃了3年半他莫昔芬，這次復(fù)查肝功效異常，有2項(xiàng)指標(biāo)高出雙倍，該怎么辦？答：服用他莫昔芬出現(xiàn)肝功效損害、潮熱、婦科事件等比較常見。如果轉(zhuǎn)氨酶超出正常最高值的2倍，建議轉(zhuǎn)到肝病科進(jìn)行解決；若為2倍下列，可繼續(xù)使用他莫昔芬，每3~6個月隨訪。對于該患者后續(xù)與否使用他莫昔芬，需根據(jù)患者個體狀況。對于原發(fā)腫瘤負(fù)荷大、復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的患者，考慮卵巢克制+芳香化酶克制劑，避免使用他莫昔芬繼續(xù)造成肝功效損害，可能是一種重要選擇。答：由于沒有明確的肝功效化驗(yàn)單，不清晰升高的是哪個指標(biāo)，各指標(biāo)所代表的的含義不同。如果膽紅素超出2倍以上，則非常危險，換藥是必定的。但引發(fā)谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的其它因素需要排除，不一定是內(nèi)分泌藥品引發(fā)，如某些中草藥也可能引發(fā)肝損害?；颊哌€需提供化驗(yàn)單及服用其它藥品的病史。病例：女性，32歲。到了打雙靶的日期，本地有一種靶向藥品沒有，又不敢去武漢，請教醫(yī)生該怎么辦？答：推測其缺少的靶向藥為帕妥珠單抗，且是武漢周邊地區(qū)的患者。該問題需分為兩種狀況，即患者是屬于早期輔助治療階段還是轉(zhuǎn)移性乳腺癌階段。根據(jù)現(xiàn)有表述，更像處在輔助治療階段，且很可能已經(jīng)維持治療一段時間了。妥妥雙靶較單用曲妥珠單抗在輔助治療中含有明顯優(yōu)勢。在封城等疫情防控階段，無法使用到雙靶藥品，但最少要確保一種單靶藥品的治療，這是比較可行的。待疫情結(jié)束后，補(bǔ)回雙靶治療在生存上差別并不會很大。如果是淋巴結(jié)陰性的患者，這種差別會更小。病例：女性，48歲。化療加雙靶治療后，如果腫物消失了，能否不做手術(shù)？如果需要手術(shù)，保乳可能多大？何種方式保乳？（人工假體，還是抽脂等其它方式更加好？）答：首先需要恭喜這個患者獲得了完全緩和，我想這得益于雙靶的應(yīng)用極大提高了緩和的概率。至于與否手術(shù)，能不能保乳等專業(yè)問題應(yīng)交由醫(yī)生進(jìn)行判斷。通過藥品治療不開刀，就現(xiàn)在而言仍是一種抱負(fù)狀態(tài)。我的意見是，需要手術(shù)，而進(jìn)行什么樣的手術(shù)需要您和您的主管醫(yī)生進(jìn)行探討。病例：女性，52歲。去年1月右乳進(jìn)行乳腺癌保乳手術(shù)后，8月初結(jié)束放化療，現(xiàn)在靶向治療中。但前1個月右乳水腫，有地方發(fā)硬，服用頭孢后消退。彩超顯示水腫。近期在家熱毛巾外敷，1天3次，硬塊慢慢變軟，狀況好轉(zhuǎn)。請問始終這樣熱敷能夠嗎？尚有什么更加好的方法？這種狀況在術(shù)后正常嗎？答：乳房皮膚腫脹，服用頭孢類藥品緩和，對這個病史，個人感覺有些奇怪，與否之前伴有感染或局部炎癥，患者未交代。普通通過放療或腋窩淋巴結(jié)解決，出現(xiàn)淋巴水腫較為常見。對于乳房水腫，現(xiàn)在沒有特別好的辦法，建議臨床觀察即可?？赡芑颊咻^為緊張與否因復(fù)發(fā)引發(fā)。對于放射性纖維化與復(fù)發(fā)的鑒別，可通過磁共振檢查進(jìn)行鑒別。根據(jù)患者使用物理療法，已經(jīng)慢慢緩和，不太像復(fù)發(fā)引發(fā)的問題，可不必過于緊張，仍能夠繼續(xù)使用熱敷，這也是專家共識中對于此種狀況的首選方法。病例：女性，49歲。6月21日行左乳改良根治術(shù)，術(shù)后病理為LuminalA型，21基因檢測評分7，復(fù)發(fā)概率為5%。未化療，口服托瑞米芬至今16個月，始終有月經(jīng)。想咨詢一下，這種狀況正常嗎？還需要做什么檢查？之前每六個月復(fù)查一次均正常。答：根據(jù)病理分析，該患者為低危狀態(tài)。服用托瑞米芬類藥品并不一定會造成閉經(jīng)。對于低危的患者，沒有必要特意進(jìn)行卵巢克制來加強(qiáng)內(nèi)分泌治療。鑒于近六個月復(fù)查屬于正常狀況，可繼續(xù)服用該藥。病例：女性，41歲。右乳三陰性乳腺癌，2A期，無轉(zhuǎn)移，Ki-67為80%。7月行右乳全切并腋下淋巴結(jié)清掃，后8次化療至10月底結(jié)束，然后吃了14天卡培他濱（7天后因中度手足綜合征，經(jīng)醫(yī)生同意后不再吃藥，結(jié)束正規(guī)治療），后又服用約20天中藥?，F(xiàn)在復(fù)查成果及身體狀況良好，但①已有6個月沒有來月經(jīng)；②午夜及早上醒來時手指會僵硬痛，活動后好轉(zhuǎn)；③腳底11月曾脫皮，現(xiàn)在仍然在脫皮。請問：①對于三陰性乳腺癌患者，與否應(yīng)做某些治療以恢復(fù)月經(jīng)？②手指僵硬痛是由于雌激素減少引發(fā)的嗎？如何治療？③腳底蛻皮要如何治療？答：①閉經(jīng)后與否需要恢復(fù)，現(xiàn)在沒有建議說一定要恢復(fù)，由于其對正常生活影響較小。②手指僵硬痛與雌激素減少可能存在一點(diǎn)關(guān)系。建議適宜補(bǔ)充鈣質(zhì)、維生素D，適宜日曬和運(yùn)動。對于化療剛結(jié)束時，上述癥狀可能會引發(fā)不適，后期可隨時間緩和。嚴(yán)重時，可對癥治療。③卡培他濱等藥品可能會引發(fā)蛻皮或手足綜合征等不良反映，在停藥后會逐步恢復(fù)?，F(xiàn)在處在停藥階段，可觀察與否會隨時間延續(xù)而消退，并不需要進(jìn)行特殊解決。病例：女性，32歲。無意間摸到左乳腫物，左乳超聲示：2.8cm×1.9cm，BI-RADS4a；左腋窩2.1cm×1.1cm，4a。左乳、左腋窩穿刺未見癌。問：下一步如何解決？若手術(shù)，什么時間做適宜？答：該患者為年輕女性，發(fā)現(xiàn)左乳腫物伴腋窩淋巴結(jié)腫大，超聲提示BI-RADS4a，穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)?；颊呶淳唧w描述病程和體格檢查狀況，可分為兩種狀況討論。一是病程較長，長達(dá)數(shù)年，多次超聲檢查乳腺腫物大小無明顯變化，結(jié)合穿刺考慮良性可能性較大。在疫情特殊時期可臨時親密隨訪，待疫情過后再行解決。二是近期發(fā)現(xiàn)的乳腺腫物，從患者的癥狀及體征上看高度懷疑乳腺癌可能。即使穿刺檢查未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)，但不排除假陰性可能。不知患者是細(xì)針穿刺還是空心針穿刺，因細(xì)針穿刺的假陰性會更大。建議患者完善乳腺癌有關(guān)檢查，如乳腺鉬靶和磁共振檢查，再做空心針穿刺活檢。如果仍考慮為良性腫瘤，可觀察一兩個月，待疫情后再做治療。如果發(fā)現(xiàn)為浸潤性癌，還需做免疫組化以明確分子分型，制訂不同的治療方略。如果為LuminalA型，淋巴結(jié)也沒有轉(zhuǎn)移，疫情期間不能手術(shù)，可先口服內(nèi)分泌治療，有條件者仍建議手術(shù)。手術(shù)方式盡量選擇創(chuàng)傷性較小的保乳手術(shù)。LuminalA型乳腺癌進(jìn)展緩慢，延遲一種月再做手術(shù)也不影響整體療效。答：該患者涉及兩點(diǎn)共性問題，即良性腫物如何解決，以及如何看待影像學(xué)診療與穿刺報告。原則上良性腫瘤在明確診療后不建議都進(jìn)行手術(shù)。該病例現(xiàn)有乳房腫物，同時有出現(xiàn)腋窩腫大淋巴結(jié)，值得懷疑。這牽扯出如何看待BI-RADS4a診療的問題。在臨床中，醫(yī)生既要大膽懷疑，也要充足相信，即患者影像學(xué)診療不明確，沒有鉬靶檢查，穿刺可能存在假陰性。建議觀察兩三個月后進(jìn)行切除檢查。病例：基層醫(yī)生咨詢?；颊吲?，51歲，三陰性乳腺癌。既往有心臟基礎(chǔ)疾病，ypT3N1M0，Ki-67（+80%），勉強(qiáng)用了4周期AT新輔助化療，評效為SD?，F(xiàn)又趕上疫情，無法手術(shù)。問：下一步單用紫杉類還是口服卡培他濱維持？化療4周期后再次穿刺病理提示Ki-67（+20%），是化療造成的嗎？答：該患者的資料提供不全，例如AT具體的劑量，患者是由于骨髓克制還是由于心臟毒性無法繼續(xù)化療，均未提供。建議：如果有條件能夠換成卡培他濱，也可使用長春瑞濱口服膠囊聯(lián)合或單藥，度過疫情期。如果疫情能在1個月內(nèi)結(jié)束，就可直接手術(shù)。Ki-67從80%降至20%，可能是腫瘤異質(zhì)性造成，也可能是化療后增殖能力下降造成，很難評定。Ki-67對新輔助內(nèi)分泌治療意義較大，對化療療效的評定需等到全切后。病例：女性，41歲。初七上班時做了右乳穿刺，報告提示cT2N1M0。病理示：IDC，Ⅲ級，ER(+++,90%)，PR（++,85%），HER2(3+)。腋窩穿刺見癌，請問下一步如何治療？答：患者為典型的三陽，病理類型相對特殊，其對內(nèi)分泌治療、化療和靶向治療都敏感。該患者淋巴結(jié)為陽性，如果條件允許先予以新輔助化療、輔助內(nèi)分泌治療、新輔助靶向治療，待疫情穩(wěn)定后再手術(shù)不遲。答：在現(xiàn)在手術(shù)無法廣泛開展的狀況下，新輔助治療優(yōu)先。該患者為三陽性，靶向治療為優(yōu)選方案，因其安全性較好，療效又非常明確。此時進(jìn)行雙靶治療更是優(yōu)選，均在國家醫(yī)保范疇內(nèi)。如果在疫情階段，化療無法順利開展，能否在開展雙靶的基礎(chǔ)上先做內(nèi)分泌治療？想請江專家進(jìn)行補(bǔ)充。答：該患者現(xiàn)在適合藥品治療。既然能輸雙靶治療，輸注化療也是沒有問題的，特別是白蛋白紫杉類藥品。我建議，有條件就進(jìn)行雙靶治療，沒有條件則曲妥珠單抗加白蛋白紫杉醇先上，待3周后來疫情稍緩和再進(jìn)行評定及調(diào)節(jié)。病例：女性，53歲，乳腺癌。左乳MRI示：3.5cm×2.0cm。穿刺病理示：IDC，Ⅲ級，ER（-），PR（-），HER2（3+），Ki-67（80%）。進(jìn)行TCbH新輔助6個周期，腫瘤摸不到了。術(shù)后病理示：化療后3級變化，淋巴結(jié)0/18。2月8日是術(shù)后35天，手術(shù)醫(yī)生建議到內(nèi)科繼續(xù)治療，由于疫情還在家中休息，下一步該如何治療？答：患者已做完手術(shù)，現(xiàn)在疫情時期最安全的辦法為靶向治療3周，待疫情結(jié)束后根據(jù)術(shù)后病理再行調(diào)節(jié)。答：患者已是術(shù)后35天，能夠就地就近開始內(nèi)科治療——曲妥珠單抗治療1年。曲妥珠單抗的不良反映很低，基本不會引發(fā)白細(xì)胞下降而造成抵抗力低下的狀況。建議不要采用單周治療，能夠是3周治療方案。答：這個非pCR患者能夠使用雙靶嗎？反正去輸液，再加帕妥珠單抗是不是也能夠？答：在藥品可及狀況下能夠考慮加用帕妥珠單抗，也可考慮繼續(xù)原來的單靶曲妥珠單抗1年治療。病例：女性，32歲。春節(jié)邁進(jìn)行乳腺癌保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)后病理報通告：下切緣（+），是不是代表沒切干凈？需要再次手術(shù)嗎？如果需要手術(shù)，等疫情結(jié)束后再手術(shù)會耽擱治療嗎？答：在中國，大多數(shù)狀況下都做術(shù)中冰凍病理切片，下切緣陽性普通代表兩種狀況，一種就是本身沒切干凈，另外一種就是腫瘤離切緣比較近。根據(jù)患者的病理成果，我主張?jiān)傩醒a(bǔ)切。如果由于疫情無法手術(shù)，可先開始內(nèi)分泌治療或化療等其它治療，待疫情結(jié)束或疫情好轉(zhuǎn)后再考慮補(bǔ)切。答：病理切緣陽性是一種非常棘手的問題。原則上西方國家不做術(shù)中快速冰凍病理，因而其復(fù)切率比中國人群高，達(dá)成25%~35%。切緣陽性原則上必須進(jìn)行補(bǔ)切，但鑒于疫情因素，部分醫(yī)院可能無法進(jìn)行手術(shù)。我贊成王專家的意見可先進(jìn)行其它治療，待疫情結(jié)束后再解決這個問題。如果這位患者為術(shù)中快速病理，則需要回憶一下術(shù)后病理，并與病理科醫(yī)生進(jìn)行討論與否為點(diǎn)狀殘留。荷蘭有研究建議能夠放棄再次補(bǔ)切，因而這是一種比較復(fù)雜的問題。答：正如范專家剛剛所言，病理切緣陽性需要辨別兩種狀況。一種是常規(guī)病理的切緣陽性，此時切緣陽性一定會明顯增加患者局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險，即便進(jìn)行放療給與局部留存更高的劑量也無法彌補(bǔ)切緣陽性所帶來的局控?fù)p失。因而在這種狀況下一定要進(jìn)行補(bǔ)切以達(dá)成切緣陰性的狀態(tài)。第二種狀況為點(diǎn)狀離散性切緣陽性，這與否會影響局部控制仍存在爭議，因而不強(qiáng)求患者再次入院進(jìn)行手術(shù)，可通過后期局部放療進(jìn)行彌補(bǔ)。答：如果不進(jìn)行切除，能夠進(jìn)行放療嗎？答：這需要結(jié)合其切緣陽性的具體狀況，如果手術(shù)有難度不能到醫(yī)院進(jìn)行再次切除，放療只能作為一種補(bǔ)救方法，給與局部更高的劑量來彌補(bǔ)。答：在疫情當(dāng)下，我個人建議既不擴(kuò)切也不放療，由于放療的次數(shù)可能會增加更多的麻煩?？稍u定一下患者的系統(tǒng)治療，如果允許開始內(nèi)分泌治療或化療，我想會更安全。待一兩個月后，不管在哪個都市，均可回歸到原則醫(yī)療上來，這樣與否能夠，范專家?答：在現(xiàn)在的狀況下，患者可能需要權(quán)衡利弊，沒有必要進(jìn)行第二次切除，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行方便的治療。病例：女性，44歲。已經(jīng)做了6個周期術(shù)前新輔助化療，1個月前做了左乳保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后病理示：腫塊1.1cm×0.9cm，TNBC，前哨1/2。醫(yī)生建議下一步再做腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，因疫情因素始終等到現(xiàn)在。想問這個手術(shù)是不是一定要做？拖了這樣久會不會有影響？答：患者為三陰性乳腺癌，前哨淋巴結(jié)有1個癌變，因而腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)一定要做。因疫情關(guān)系手術(shù)已經(jīng)延遲，總體而言不會有大影響，由于乳腺腫塊已經(jīng)切除了。由于新輔助治療沒有達(dá)成病理完全緩和，口服卡培他濱可獲得更加好的生存，減少局部復(fù)發(fā)。答：根據(jù)指南及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，前哨淋巴結(jié)1/2轉(zhuǎn)移，保乳成功，能夠不做清掃。在臨床實(shí)踐中，我普通這樣解決：如果患者術(shù)中快速病理淋巴結(jié)為1/2，需要和患者家眷溝通，考慮做清掃；如果是大病理出現(xiàn)淋巴結(jié)為1/2，個人主張不用做清掃，可通過后續(xù)放療進(jìn)行彌補(bǔ)。答：我有點(diǎn)不同意見。新輔助之后的前哨淋巴結(jié)活檢，需要同時滿足三個條件，一是核數(shù)和染料法雙適中；二是檢出淋巴結(jié)在3枚以上；三是術(shù)前沒有做淋巴結(jié)評定。該患者不符合上述條件。該患者術(shù)后前哨淋巴結(jié)才檢出2枚，并且術(shù)前沒有標(biāo)記淋巴結(jié)與否轉(zhuǎn)移，我個人認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)清掃是必須的。而現(xiàn)在不直接做，除了由于疫情，化療后患者免疫力低下，對抗新冠肺炎病毒能力低下，也是考慮因素。因而建議：一是必定要進(jìn)行手術(shù)，二是在疫情未結(jié)束前可先用卡培他濱進(jìn)行治療。答：我同意余專家的意見。做與不做各有道理，但我更傾向于做。由于新輔助治療后前哨淋巴結(jié)活檢數(shù)量不夠，個人傾向于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后還需做卡培他濱強(qiáng)化治療。答：該患者由于疫情造成擇期手術(shù)，甚至能夠用放療替代。我個人認(rèn)為能夠先上卡培他濱，再根據(jù)疫情狀況決定后續(xù)治療。病例：女性，62歲，HER2陽性乳腺癌。發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，重要是胸壁皮下小結(jié)節(jié)。每次醫(yī)生都會給切掉，然后又長，已經(jīng)切了3次。病理均提示乳腺來源的轉(zhuǎn)移。同時這1年多始終在輸曲妥珠單抗，剛開始和紫杉醇一起輸，后來輸曲妥珠單抗，吃阿那曲唑。近來皮下又出現(xiàn)了小結(jié)節(jié)，是不是還要再切？答：建議不直接切除，可先做穿刺活檢，一是明確診療，與否為乳腺癌局部皮下轉(zhuǎn)移；二是明確與否仍為HER2陽性乳腺癌。若患者沒有內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，僅是單獨(dú)皮下結(jié)節(jié)，抗HER2聯(lián)合內(nèi)分泌治療是可行的。如果患者既往為同一區(qū)域重復(fù)出現(xiàn)胸壁復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，未曾做過放療，也可考慮放療。因而我建議：全身治療不能停，涉及抗HER2靶向治療聯(lián)合化療或內(nèi)分泌治療，在全身治療的基礎(chǔ)上再考慮局部與否加放療，或是請外科醫(yī)生會診有無一次根治性手術(shù)機(jī)會。答：乳腺癌與其它實(shí)體腫瘤同樣，現(xiàn)在均被認(rèn)為是一種全身性疾病，即血液中可能存在腫瘤細(xì)胞，并隨著血液流動可能在不同的地方落地生根。在部分患者或某些特殊狀況下有時僅體現(xiàn)在局部，例如該患者胸壁腫瘤的重復(fù)發(fā)作。因此我認(rèn)為全身治療應(yīng)作為首選，區(qū)域性狀況，可在全身治療基礎(chǔ)上“錦上添花”，增加局部治療。該患者可根據(jù)既往藥品治療篩選出有效方案；局部問題，臨時不切除，與否進(jìn)行放療需根據(jù)既往狀況決定。答：補(bǔ)充一點(diǎn)，患者病史中存在重復(fù)局部復(fù)發(fā)，建議與影像科或外科醫(yī)生一起評定第一次手術(shù)與否規(guī)范？是不是有諸多腺體的殘留？為后續(xù)與否做局部治療提供參考。病例：女性，42歲，乳腺癌。做完手術(shù)，制訂了AC-T化療8周期方案，現(xiàn)在已經(jīng)打完4個周期AC方案，下周就要住院接受多西他賽化療。聽病友說多西他賽要提前吃地塞米松，反映比AC方案還重，是真的嗎？疫情期間能不能換成別的副作用小一點(diǎn)的方案？答：很難單純比較AC方案與多西他賽的副作用大小，由于兩者的作用方向不同。例如，多西他賽可能存在脫發(fā)明顯、外周神經(jīng)毒性，但惡心嘔吐等消化道癥狀和心臟毒性并不大。地塞米松重要是為了減少多西他賽體液潴留、消化道反映等副作用。但在疫情期間，為避免免疫力進(jìn)一步減少，就如江澤飛專家所建議的，能夠換用某些副作用更小的紫杉類藥品，如脂質(zhì)體紫杉醇或白蛋白結(jié)合型紫杉醇，其應(yīng)用激素的劑量會更小。答：盡管指南推薦白蛋白紫杉醇進(jìn)行輔助治療，但對患者而言，從理論上講紫杉的周療和三周療效果都不錯。為了盡量減少輸液，減少預(yù)解決，及盡量減少化療后可能造成的血象下降而造成的感染發(fā)熱（由于其感染發(fā)熱與肺炎發(fā)熱很難區(qū)別），我建議為穩(wěn)妥起見應(yīng)謹(jǐn)慎考慮選擇溫和的方案。病例：女性，70歲，行左乳腺癌單純切除術(shù)+左腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后病理示：前哨淋巴結(jié)0/4，左乳腺非特殊型浸潤性導(dǎo)管癌，Ⅱ級，伴黏液癌，約占50%，腫瘤大小3.5cm×2cm×1.5cm。免疫組化：ER（+，20%），PR（+，20%），HER2（1+），Ki-67（40%）。想問下一步是化療還是內(nèi)分泌治療？具體方案是什么？現(xiàn)在普通狀況挺好，身體也不錯。答：鑒于患者年紀(jì)為70歲，身體狀況較好，我有三點(diǎn)意見：第一，如果條件允許，涉及疫情實(shí)際狀況及經(jīng)濟(jì)條件，患者可考慮做基因檢測，21基因或70基因均可。如果檢查成果提示復(fù)發(fā)風(fēng)險相對較高，給與4個療程化療就夠了。第二，如果患者對化療較為緊張或是回絕，內(nèi)分泌治療是一種候選方案，且契合現(xiàn)在的實(shí)際狀況，可選擇他莫昔芬或托瑞米芬或芳香化酶克制劑（AI）。如果患者沒有骨密度事件，我更推薦進(jìn)行AI治療。答：基本同意馬主任的意見。患者為黏液癌，我傾向于不需要進(jìn)行化療?；蚴桥c患者充足溝通，分析利弊關(guān)系，化療對這個患者獲益不是特別大，重要以內(nèi)分泌治療為主。答：我同意先做內(nèi)分泌治療。答：首先患者已經(jīng)70歲，而化療對人體免疫力又有較大損傷，在疫情期間，同意該患者先進(jìn)行內(nèi)分泌治療，不進(jìn)行化療。病例：女性，29歲。超聲提示左乳3點(diǎn)鐘、7點(diǎn)鐘方向分別有大小2.4cm×2.0cm、2.1cm×1.9cm腫物，BI-RADS4c；左腋窩2.1cm×2.0cm，BI-RADS4b。初七去醫(yī)院做了穿刺，昨日病理回示：IDC,Ⅲ級，ER(-)，PR（-），HER2(-)，Ki-67（80%），左腋窩見轉(zhuǎn)移癌。問：化療方案如何選擇？等化療結(jié)束后能否做保乳手術(shù)？答：患者為年輕三陰性乳腺癌，含有多中心病灶，CSCOBC指南推薦予以AC-T兩周密集方案或三周方案。建議患者進(jìn)行基因檢測，如果有BRCA基因突變可加入鉑類藥品。在新輔助治療后與否選擇保乳手術(shù)，原則上患者能夠進(jìn)行。由于保乳手術(shù)的絕對禁忌證只有兩個，一是病變非常廣泛，重復(fù)切除切緣仍是陽性；二是患者術(shù)后不能夠接受放療。顯然該患者提供的病理資料中并不含有以上兩種狀況。但對于該患者，我建議謹(jǐn)慎選擇保乳手術(shù)，重要基于下列兩點(diǎn)考慮：首先，患者為年輕三陰性乳腺癌，BRCA基因突變的概率較高。若為年輕三陰性乳腺癌合并BRCA基因突變者保乳術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高。第二，病理提示3點(diǎn)鐘、7點(diǎn)鐘方向發(fā)現(xiàn)兩個病灶，位于不同的象限。CSCOBC指南建議對于多中心病變位于不同象限病灶的患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇保乳手術(shù)。由于保乳的目的為了保存良好的外形，鑒于中國女性乳房的特點(diǎn)，進(jìn)行兩個以上象限病灶切除很難確保不破壞乳房的外形。固然患者的意愿非常重要，如果患者保乳意愿非常強(qiáng)烈，主管醫(yī)生也會主動配合做好保乳手術(shù)。答：就內(nèi)科醫(yī)生的角度，我也建議謹(jǐn)慎進(jìn)行保乳手術(shù)。有關(guān)化療方案，常規(guī)推薦AC-T方案，由于疫情期間該方案可能會造成白細(xì)胞減少，粒缺性發(fā)熱的風(fēng)險較高，與否需要進(jìn)行方案的調(diào)節(jié)？答：如果條件允許，采用AC方案相對較為柔和，毒副反映相對較少，患者多可耐受。如果患者碰到特殊狀況，無法到醫(yī)院治療，可考慮臨時口服卡培他濱。由于假設(shè)患者沒有達(dá)成pCR，術(shù)后也會建議卡培他濱強(qiáng)化治療，只是把背面的用藥方案提前了。答：我還要一種想法，在特殊時期，即使沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，AC-T方案中，能否將T提前？使用不用激素預(yù)解決、不良反映更輕的白蛋白紫杉醇？待疫情過后在換成AC四個周期？答：我覺得您的建議非常好，能夠與患者充足溝通后采用。病例：女性，38歲。新發(fā)右乳腫物，在乳暈周邊，突出皮膚，并有破皮、流膿，乳房和腋窩穿刺都見癌，TNBC，cT2N1M0，Ki-67（80%）。醫(yī)生原定下周手術(shù)，方案還沒談。問：能否保乳？若不能，全切后可否同時做乳房重建手術(shù)？答：該患者特點(diǎn)為腫塊較大，距離乳頭較近，且有破潰和流膿，可能并發(fā)某些炎癥。需糾正的是乳腺癌侵犯皮膚，不管是GPI變化還是皮膚破潰，均屬于T3b，該患者應(yīng)是T3bN1M0局部晚期患者。保乳需滿足四個條件，一是患者意愿，二是能切除干凈，三是能放療，四是能保持良好的外形。根據(jù)患者所提供的資料，即使不是絕對禁忌證，但要成功進(jìn)行保乳比較困難，因此不推薦該患者進(jìn)行保乳。對于全切后能否同時進(jìn)行乳房重建手術(shù)，仍然不推薦。即使涉及NCCN在內(nèi)的指南均告知全部接受乳腺癌手術(shù)的患者都能夠選擇乳房重建手術(shù)，但我們還需考慮重建手術(shù)的方式和手術(shù)時機(jī)。該患者為局部晚期，手術(shù)后可能還要進(jìn)行放療，且存在炎癥，乳房重建后感染機(jī)會較大。江澤飛專家在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表的文章中也提及在現(xiàn)在疫情下不推薦同時進(jìn)行乳房重建的手術(shù)。答：患者所提規(guī)定答案均為否認(rèn)。請問該患者能否住院？創(chuàng)面如何解決？請問陳文艷專家，這種患者敢不敢化療？答：患者主訴有流膿，但與否為真正的流膿，抑或是破潰滲出？流膿并發(fā)炎癥可到附近社區(qū)進(jìn)行簡樸換藥；如果炎癥較重，推薦患者進(jìn)行化療。答：我不建議患者留在社區(qū)，社區(qū)必定解決不了。如果患者所在地區(qū)疫情不嚴(yán)重，盡快去醫(yī)院做胸部CT，既能看到病灶與胸壁的關(guān)系，也能看到肺部有無其它問題，由于涉及后續(xù)可能臨時無法手術(shù)，需要做相對保險和主動的化療?；颊呒毙杞鉀Q。答：患者能夠進(jìn)行化療。這類患者可使用白蛋白紫杉醇的周療方案，可能還要加入卡鉑周療。病例：女性，30歲，乳腺癌。1月中旬做了左乳改良根治術(shù)，昨天剛拿到病理，但腫瘤科已經(jīng)關(guān)門。病理示：IDC，Ⅱ級，腫瘤2.0cm×1.9cm，LNM0/19，ER(+，90%)，PR（+，20%），HER2(1+)，Ki-67（20%）。問：下一步與否需要化療？內(nèi)分泌吃他莫昔芬還是芳香化酶克制劑（AI）？答：鑒于患者年紀(jì)不大于35歲，未行基因檢測，根據(jù)CSCOBC指南推薦，我建議要做化療?；?4周期或是TC4個周期都能夠，鑒于患者Ki-67剛好為20%，且年紀(jì)較輕，更建議做4個周期化療。由于疫情因素，遲延一兩個月后再進(jìn)行治療也不用太緊張?？煽紤]將內(nèi)分泌治療提前，待疫情結(jié)束后在進(jìn)行化療。由于患者組織學(xué)分級為Ⅱ級，Ki-67不高，但ER強(qiáng)陽性，PR達(dá)成20%，對內(nèi)分泌治療不敏感，卵巢克制加他莫昔芬是1A類推薦。如果進(jìn)行內(nèi)分泌治療，他莫昔芬是必須使用的，但建議同時加上卵巢克制劑療效可能會更加好。答：還需提示患者單純使用AI不適宜，前提是必須打卵巢克制針。答：該患者是非常典型的LuminalA型，建議可先使用三苯氧胺內(nèi)分泌治療，待疫情緩和后進(jìn)行多基因檢測。如果多基因檢測提示風(fēng)險較高，可停止內(nèi)分泌治療，再用化療，待化療后在考慮內(nèi)分泌治療，這是我作為內(nèi)科醫(yī)生的一點(diǎn)建議。病例：女性，44歲。12月30日做了左乳改良根治術(shù)，術(shù)后病理示：pT2N1M0，ER(-)，PR（-），HER2(1+)，Ki-67（+50%）。趕上疫情化療延遲，，醫(yī)生說可下列周化療，計(jì)劃T-AC方案8周期，T是白蛋白紫杉醇，1次輸完，4周期后根據(jù)疫情在決定與否打AC。平時身體較弱，以前患病時有過白細(xì)胞減少，請問這個方案與否可行？劑量多少適宜？與否需要提前打升白針？答：這個方案是可行的。劑量上原則采用周療，打二歇一或打三歇一。如果采用周療，能夠不打升白針，既避免了由于血象不高做聯(lián)合化療造成的骨髓克制而引發(fā)可能的感染，同時也可避免打升白針造成的不必要的發(fā)熱。該方案是特殊狀況下的調(diào)節(jié)，以平安為重要考慮因素。病例：女性，49歲。穿刺病理證明的雙乳癌，左乳保乳+前哨手術(shù)，右乳全切后再造+皮瓣移植術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃。病理示：左乳淋巴結(jié)1/5，右乳3/24?，F(xiàn)在已經(jīng)打完8個周期的化療，醫(yī)生建議去專業(yè)的地方放療。想問：如何放療？是兩邊一起放療還是如何？移植的皮瓣會不會壞死？答：患者左乳保乳加前哨淋巴結(jié)陽性，右乳全切有3枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，根據(jù)CSCO指南，兩側(cè)都有明確的化療指征，并且都需要進(jìn)行放療。兩側(cè)同時照射還是序貫照射，臨床上都有，重要考慮因素為患者能否耐受心肺損傷。另外，考慮同時照射的狀況尚有兩側(cè)均為局部晚期，或是由于疫情等特殊階段造成放療延遲太長時間，則需要局部治療及時介入。至于放療與否會造成重建手術(shù)失敗率，實(shí)事求是地講，確實(shí)會在一定程度上增加重建術(shù)后的并發(fā)癥，但重要集中在假體植入的患者。由于該患者為自體組織重建，放療對其影響相對較小，重要集中在美容效果上，但絕對幾率很低。之前科室曾進(jìn)行自體組織重建術(shù)后放療患者的毒副反映分析，30多例患者中沒有一例出現(xiàn)重建失敗。以上所言均建立在規(guī)范的放療質(zhì)控的基礎(chǔ)上，本地醫(yī)生的建議非常對的，需要到專業(yè)的地方進(jìn)行放療，才干給與患者最佳的保障。答：補(bǔ)充一句，這位患者能夠休息一兩個月，等狀況穩(wěn)定后找比較專業(yè)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行咨詢，由于兩側(cè)的手術(shù)方式不同，放療也存在一定難度。病例：女性，44歲。乳腺癌術(shù)后患者，本地三甲醫(yī)院病理報通告：ER（-），PR（-），HER2（+++）。在北京兩家三甲醫(yī)院會診原染色片、白片后均提示ER（-），PR（-），HER2（-）。醫(yī)生說術(shù)后輔助只能打化療，不能用靶向治療，但我看現(xiàn)在靶向藥也進(jìn)醫(yī)保了，想問一下我能否加用靶向藥，減少復(fù)發(fā)概率？王墨培專家：三家機(jī)構(gòu)中有兩家成果都是三陰性乳腺癌，因而三陰性乳腺癌的可能性大，那么治療原則上應(yīng)遵從三陰性乳腺癌術(shù)后治療的原則，靶向治療并不適宜。答：對于該患者我們要從另外一種角度看，其病理取材與否一致。由于乳腺癌異質(zhì)性很強(qiáng)，如果某一次檢測發(fā)現(xiàn)HER2有體現(xiàn)，還需尊重這個檢測。只要這個檢測重新復(fù)核，在這家醫(yī)院看到的這部分是確切體現(xiàn)的，我想靶向治療對于該患者仍然是能夠應(yīng)用的。答：我十分同意兩位專家的觀點(diǎn)，患者提及在北京兩家三甲醫(yī)院會診的是原染色片和白片，為什么第一家的成果相差這樣大，與否把某些原位癌的成分也計(jì)入了？又或者如毛專家所言，確實(shí)是腫瘤異質(zhì)性的因素，則此時需要告知患者，在異質(zhì)性很強(qiáng)的狀況下使用靶向藥品，效果會有影響。如果是由于技術(shù)因素出現(xiàn)差別，那么就需按照三陰性乳腺癌進(jìn)行治療。答：就我個人意見，如果操作對的、實(shí)驗(yàn)室精確的狀況下，有一次陽性也是對的的；從概率上看，如果三家醫(yī)院有兩家為同樣的成果，我們尊重兩家醫(yī)院相符合的原則。答：這是一種比較學(xué)術(shù)的問題。我也注意到患者專門寫的是原染色片和白片均提示三陰，就已基本排除切片的不同部位造成的成果差別。另外，原染色片本地醫(yī)院報了3+，北京的兩家醫(yī)院都是陰性，我激勵我們的醫(yī)生和本地醫(yī)院的病理科老師進(jìn)行溝通，與否在閱片時把原位癌部分讀進(jìn)去。如果患者是腋窩淋巴結(jié)陽性，不妨在疫情平穩(wěn)后，用轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)再做切片進(jìn)行檢查，否則就按照三陰性乳腺癌進(jìn)行解決。病例：女性，52歲。1月9日行左乳全切+前哨淋巴結(jié)清掃術(shù)。病理示：IDC，Ⅱ級，腫瘤鏡下最大徑為0.3~0.4cm，周邊伴大量DCIS，未累及乳頭，無脈管癌栓，無神經(jīng)侵犯，淋巴結(jié)0/5，ER(-)，PR（弱陽，30%），HER2（3+）。本地腫瘤科現(xiàn)已停診，想問下一步治療的具體方案。答：該患者的特點(diǎn)為非常早期，HER2陽性，浸潤癌很小，周邊有導(dǎo)管原位癌。糾結(jié)在于與否需要靶向治療，根據(jù)指南推薦能夠考慮，但不是強(qiáng)力推薦，證據(jù)等級也不高，患者獲益也未知。能夠和患者溝通，由其自行選擇。我傾向于先進(jìn)行觀察。再者，患者ER陰性，PR弱陽性，內(nèi)分泌治療不是不能夠用，但療效也是未知。該患者確實(shí)狀況特殊。答：我同意張海青專家的觀點(diǎn)。在臨床工作中碰到這類病例，我往往會親自到病理科與病理科醫(yī)生做進(jìn)一步溝通，明確浸潤性病灶范疇，而后根據(jù)臨床和病理的多學(xué)科會診再為患者制訂更精確的治療方案。答：鑒于現(xiàn)在PR弱陽性，僅為30%，能夠考慮先做內(nèi)分泌治療，等各方面條件允許后再做進(jìn)一步分析。答：我同意大家的意見。該患者可能存在病理低估的問題，需要和病理科醫(yī)生再溝通，明確DCIS究竟是陽性還是陰性？其所報告的ER陽性PR弱陽性是浸潤灶還是DCIS？根據(jù)現(xiàn)在狀況，直接進(jìn)行內(nèi)分泌治療對該患者是有益的，而抗HER2治療能夠待疫情好轉(zhuǎn)后在進(jìn)行。問：化療怎么看？答：我不建議患者做化療。由于病理還存在問題，Ki-67未報，還需與病理科進(jìn)行充足溝通。能夠先進(jìn)行內(nèi)分泌治療。答：匯總各專家的意見，該患者浸潤灶僅有3~4mm，還需與病理科復(fù)核，其對后續(xù)治療含有重要的指導(dǎo)意義。治療暫不著急，能夠先進(jìn)行內(nèi)分泌治療，靶向治療和化療不差這一點(diǎn)時間。病例：女性，36歲，乳腺癌。術(shù)后病理提示三陰性，pT2N1M0，淋巴結(jié)2/15。測BRCA有突變。醫(yī)生予以的方案是AC-TP，但CSCOBC指南上普通方案都是AC-T，想問一下與否需要加鉑類？答：該患者為非常年輕的三陰性乳腺癌患者，同時存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。AC-T為原則治療方案，但患者同時存在BRCA基因突變，在輔助治療階段，AC-T加卡鉑能否增效，增加多大的療效，現(xiàn)在仍存在爭議。以100分為滿分，如果患者能完畢AC-T方案，就已經(jīng)達(dá)成90分。如果毒副反映不大，在T基礎(chǔ)上加鉑類藥品是能夠接受的。但需要關(guān)注消化道反映及骨髓克制，注意升白保護(hù)。答：想請教一種問題，如果非要加鉑類，您覺得順鉑好還是卡鉑好？答：輔助治療與否加鉑，重要數(shù)據(jù)來自歐洲和美國，而歐美醫(yī)生普通傾向于卡鉑，極少使用順鉑，重要基于消化道反映和生活質(zhì)量角度考慮。答：鉑類在輔助治療階段確實(shí)沒有太多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，特別是存在BRCA突變，因此不能常規(guī)將鉑類加入輔助治療。有關(guān)使用順鉑還是卡鉑，個人習(xí)慣可能不同，歐美使用卡鉑較多，而國內(nèi)則更習(xí)慣使用順鉑。病例：女性，35歲，乳腺癌。做了左乳保乳+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。病理示：pT2N1M0，LNM2/16，ER(+，8%)，PR（-），HER2(1+)。計(jì)劃AC-T輔助8周期化療，第8周期的多西他賽換成了白蛋白紫杉醇，昨天剛打完。醫(yī)生說等疫情過后再放療，先吃內(nèi)分泌藥，但內(nèi)分泌方案還需再定。問：吃內(nèi)分泌藥時與否要打肚皮針？答：過去將ER＞10%定為激素受體陽性，在界值改為1%，但今年JCO雜志上最新公布的美國病理協(xié)會的更新中專門介紹到，盡管將ER陽性定義為體現(xiàn)不不大于1%，但ER1%~9%的乳腺癌內(nèi)分泌治療獲益的證據(jù)極少。我個人覺得該患者更像三陰性乳腺癌。由于患者已經(jīng)做完了前面的治療，喪失了新輔助治療的機(jī)會，由于CSCOBC指南推薦HER2陽性和三陰性乳腺癌能夠進(jìn)行新輔助治療，如果新輔助治療沒有達(dá)成pCR，術(shù)后尚有強(qiáng)化的方法。另外，鑒于淋巴結(jié)術(shù)后病理為2/16，還可對轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行免疫組化檢查，可能會證明是三陰性乳腺癌，這將對后續(xù)治療有重要的指導(dǎo)意義。由于疫情嚴(yán)重，后續(xù)的放療能夠延遲。由于內(nèi)分泌治療對ER＜10%的患者獲益極少，個人建議只用他莫昔芬就能夠，不建議打肚皮針。如果患者為三陰性乳腺癌，后續(xù)還可考慮用卡培他濱強(qiáng)化。但對于未做過新輔助治療，化療后使用卡培他濱進(jìn)行強(qiáng)化的證據(jù)也并不多。由于患者很年輕，僅35歲，又是類似三陰性乳腺癌，腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)風(fēng)險較大，建議一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下定時復(fù)查。我個人傾向于卡培他濱輔助強(qiáng)化治療比內(nèi)分泌治療獲益更大。如果認(rèn)定ER為8%，個人建議僅用他莫昔芬就行。病例：女性，43歲，乳腺癌。首診Ⅳ期，肝轉(zhuǎn)移，腫瘤突出皮膚表面諸多、很大。穿刺后醫(yī)生給用了TH+P方案，現(xiàn)在是第2周期第17天，腫瘤較化療前明顯退縮，今天還破了，流了諸多血，已經(jīng)在急診換藥包扎。檢查血常規(guī)，未感染，體溫也不高。問：下一周期的化療+雙靶還能按期打嗎？答：化療后腫瘤退縮造成的出血，需要排除感染因素及凝血障礙，相信術(shù)前及化療前已經(jīng)做過有關(guān)檢查，問題不大。普通乳腺腫塊的破潰出血通過加壓包扎解決就能止血，極端狀況才需要進(jìn)行外科手術(shù)或介入干預(yù)。可對出血狀況進(jìn)行觀察，如果已經(jīng)止血，而化療效果又較好，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行原方案的治療。答：只要該患者血象條件允許，血小板、白細(xì)胞不太低，應(yīng)繼續(xù)原方案治療，由于原治療方案效果較好。對于腫瘤退縮之后的出血，外科有何干預(yù)方法，請馬力專家談?wù)?。答：我非常認(rèn)同以上治療思路。需要明確，局部癥狀的改善基于全身治療，即患者正在使用的紫杉類藥品聯(lián)合雙靶治療。對于淺表病變或器官出血，外科的解決原則為：有明確出血點(diǎn)，如動脈噴血、大靜脈出血等，則予以局部縫扎止血；對于廣泛性滲血，即無明確的大出血點(diǎn)，但組織表面存在滲血，常規(guī)采用局部加壓包扎，同時也會局部使用藥品治療，如腎上腺素鹽水、凝血來源溶解物、云南白藥等。乳腺癌術(shù)后的局部加壓包扎胸帶也是非常好的材料，效果會更加好。病例：女性，53歲，HR強(qiáng)陽性、HER2陰性早期乳腺癌。醫(yī)生說屬于中低危，pT2N0M0，Ki-67（60%）。做完手術(shù)正在做AC輔助化療，今天是第3周期第22天了，因疫情無法繼續(xù)化療，想問下一步該如何治療？答：患者為T2N0M0，Ki-67（60%），屬于中危而非低危。患者53歲，未知月經(jīng)狀況，如果月經(jīng)兩年之內(nèi)尚有或近來尚有，建議使用卵巢功效克制劑加AI類治療；如果月經(jīng)沒有了兩年以上，直接給與AI類治療。由于患者言明無法繼續(xù)化療，因此提邁進(jìn)行內(nèi)分泌治療對該患者而言沒有問題。答：正如江澤飛專家在其發(fā)表的文章中提及的，如果由于疫情因素造成治療延遲，可根據(jù)不同分型，對有輔助內(nèi)分泌治療機(jī)會的患者，可提早進(jìn)行治療，避免頻繁去醫(yī)院。由于患者已經(jīng)做了3個周期的化療，請問黃專家，在一兩個月疫情緩和后，后續(xù)化療還需要補(bǔ)嗎？答：意義不大。由于患者為激素受體強(qiáng)陽性，在這個年紀(jì)段內(nèi)分泌治療足夠了。病例：女性，62歲，乳腺癌。做了手術(shù)、化療、放療，正在應(yīng)用阿那曲唑+戈舍瑞林。上次去醫(yī)院給開了3個月的口服藥，打了3個月一次的肚皮針，但現(xiàn)在已經(jīng)4個月沒有復(fù)查了，復(fù)查時間還能不能再拖？答：患者已經(jīng)完畢術(shù)后輔助治療，2年之內(nèi)常規(guī)需要每3個月1次定時復(fù)查。江澤飛專家的文章也告知，在特殊時期，如果患者已經(jīng)完畢規(guī)范化的術(shù)后輔助治療，不要拘泥于每3個月1次的復(fù)查，可改為擇期復(fù)查，推遲1~2個月再復(fù)查是沒有問題的。固然出現(xiàn)特殊狀況或有不適，隨時和醫(yī)生聯(lián)系。答：我想確認(rèn)一下，該患者病史傳遞與否真實(shí)，有無筆誤。如果已經(jīng)62歲了，肚皮針就別再打了。病例：女性，41歲。1個月前做了左乳全切+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。病理示：IDC，Ⅱ級，腫瘤大小2.4cm×1.8cm，淋巴結(jié)0/5，ER（+++，85%），PR（++，75%），HER2（-），Ki-67（35%）。醫(yī)生說需要做4個周期小化療，但考慮到疫情，能不能先吃內(nèi)分泌藥品，等這幾個月疫情過后再補(bǔ)做化療？這樣會不會有特別大的影響？答：患者腫瘤不不大于2cm，組織學(xué)分級為Ⅱ級，Ki-67也偏高，為35%，我個人也推薦進(jìn)行化療。但趕上特殊時期，超出術(shù)后8周再補(bǔ)化療意義不大。如果有條件可進(jìn)行多基因檢測，如21基因或70基因，如果提示低風(fēng)險，則化療的必要性也將進(jìn)一步減少，也可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。答：如果條件允許，應(yīng)考慮4個周期TC方案的化療；如果不方便，我個人認(rèn)為能夠進(jìn)行內(nèi)分泌治療。答：對于這個患者，我建議先進(jìn)行內(nèi)分泌治療，吃上他莫昔芬，患者心理睬較為踏實(shí)。其間有條件可進(jìn)行基因檢測，待2個月左右疫情平穩(wěn)后再決定與否化療。由于患者為激素受體陽性，內(nèi)分泌治療是其長久需要的，特事特辦。病例：女性，61歲，三陰性乳腺癌。手術(shù)后病理分期：pT2N0M0，Ki-67（50%）。醫(yī)生之前說先打8周期AC-T輔助化療，再吃1年卡培他濱?，F(xiàn)在已經(jīng)打了7個周期的化療，想問一下第8周期能否不打，直接吃卡培他濱？答：任何一種規(guī)范化的治療方案都是基于豐富的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，針對三陰性乳腺癌AC-T8個周期療程，已經(jīng)打了7個療程，如果最后一種不打，可能面臨沒有達(dá)成足夠療程、足夠劑量的治療原則，可能面臨不能較好控制腫瘤的風(fēng)險。如果能夠，應(yīng)堅(jiān)持完畢最后一種療程。至于卡培他濱與否考慮應(yīng)用，值得商榷，由于該患者為三陰性乳腺癌，且為N0，使用卡培他濱的臨床證據(jù)不是很充足。答：最后一種周期與否進(jìn)行，核心要看患者本身的心情和本地疫情嚴(yán)重狀況。倘若本地疫情較為嚴(yán)重，出門風(fēng)險很大，我認(rèn)為此時應(yīng)先規(guī)避最大的風(fēng)險，能夠不做。至于卡培他濱的使用，不太清晰其推薦的因素，在此不做闡明。答：我認(rèn)為這位患者沒有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，AC-T7個周期已經(jīng)足夠，不用勉強(qiáng)考慮做靜脈治療。我也不建議患者現(xiàn)在吃卡培他濱，在家好好呆著就是對家庭、對社會最大的奉獻(xiàn)。問：疫情過后這個T還要補(bǔ)上嗎？答：不需要。由于對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，為三陰性，且Ki-67%為50%，這種狀況下7個和8個周期不會有區(qū)別，無需糾結(jié)。病例：女性，54歲，乳腺癌。術(shù)后病理示：IDC，Ⅲ級，HR陰性，HER2陽性，淋巴結(jié)12/28，鎖骨下淋巴結(jié)也有轉(zhuǎn)移。AC-TH治療8周期，現(xiàn)在曲妥珠單抗也滿1年，停藥1個月。據(jù)說現(xiàn)在醫(yī)院有了帕妥珠單抗，還能報銷，有醫(yī)生建議再吃來那替尼，想聽聽專家的意見。答：來那替尼必定不需要，由于在術(shù)后輔助治療上沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。至于帕妥珠單抗，我個人傾向加，但加多長時間，還需請教內(nèi)科醫(yī)生。答：帕妥珠單抗在國內(nèi)上市后，在臨床中確實(shí)碰到與否加藥的問題。該患者術(shù)后輔助曲妥珠單抗治療已經(jīng)1年，并且停藥1個月，能夠臨時不加。如后續(xù)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，則一線治療中必定需要曲妥珠單抗聯(lián)合帕妥珠單抗。病例：女性，35歲，乳腺癌。做完手術(shù)，病理示：pT2N1M0，ER（++，75%），PR（++，80%），HER2（-），Ki-67（40%），LNM1/23。打完8周期化療，放療?，F(xiàn)在用阿那曲唑+戈舍瑞林，因剛好趕上疫情，已通過了打針的時間，據(jù)說吃托瑞米芬不用打針，能換嗎？如果能換是始終換還是屆時再換回來？答：能夠換。戈舍瑞林不能及時打，口服阿那曲唑沒有效果，因此建議更換為托瑞米芬。如果條件允許能夠打戈舍瑞林，則需要及時換回來。答：其實(shí)戈舍瑞林尚有3個月的長效劑型，也是疫情期間的一種選擇。病例：女性，42歲，HER2陽性乳腺癌。做過右乳改良根治術(shù)，8周期化療，放療，靶向曲妥珠單抗用了1年。這幾天由于干咳，緊張得新冠肺炎去做了肺CT檢查，成果發(fā)現(xiàn)肺部有一種2cm×2cm的轉(zhuǎn)移灶。問：在武漢，不想去輸液，有無口服的藥品治療？具體是什么？是先解決肺部癥狀還是直接進(jìn)行抗腫瘤治療？答：患者肺CT圖片未提供，若病灶不在氣管周邊，則咳嗽與病灶關(guān)系不大。理論上講，肺上出現(xiàn)2cm病灶要高度警惕轉(zhuǎn)移，考慮進(jìn)行CT引導(dǎo)下穿刺以明確病變性質(zhì)及免疫組化狀況。如果為HER2陽性，抗HER2治療為重要的治療方略。因患者已經(jīng)停藥三四年了，可考慮一線原則治療，紫杉加上曲妥珠單抗與帕妥珠單抗。在疫情期間，如果能夠到醫(yī)院治療，建議紫杉加雙靶治療；如果狀況不允許，能夠考慮口服卡培他濱加TKI類藥品。答：該患者首先一定要排除新冠肺炎?？上扔^察兩周，看癥狀與否變化，如咳嗽有無加重，有無發(fā)熱等。如果兩周后沒有新冠肺炎的病情出現(xiàn)，胸部CT也無肺炎體現(xiàn)，再接受腫瘤治療。由于如果存在新冠肺炎，再做抗腫瘤治療，將會雪上加霜。病例：女性，51歲。2年前確診三陰性乳腺癌，肝、骨轉(zhuǎn)移，一線用過TX，二線用過NP，都進(jìn)展。基因檢測報告：TMB-Low（4Mut/Mb）,MS-Stable。未做PD-1、PSD-L1抗體。問：在疫情階段該怎么辦，有無口服藥品臨時控制？現(xiàn)在免疫治療這樣火，疫情過后，能不能用PD-1單抗？如果能用，具體怎么用？需要聯(lián)合其它藥品嗎？答：患者已經(jīng)用過紫杉類、卡培他濱和長春瑞濱，能夠獲得的口服藥品不多，能夠考慮依靠泊苷（VP-16），藥店和醫(yī)院都有售。有關(guān)免疫治療的問題，患者TMB低體現(xiàn)，微衛(wèi)星也是穩(wěn)定，在疫情過后能夠考慮進(jìn)行PD-1/PD-L1檢測，但預(yù)計(jì)是低體現(xiàn)。在疫情后，如果口服依靠泊苷無效，還能夠用吉西他濱或是抗血管生成靶向藥品。有條件的，還可進(jìn)行多基因檢測，視BRCA基因狀況，看能否使用PARP克制劑。如果PD-1/PD-L1檢測為陽性，能夠考慮與吉西他濱聯(lián)用。另外，患者用過紫杉類藥品，有條件的還可再用回白蛋白紫杉醇，與PD-1單抗聯(lián)用。病例：女性，57歲，51kg，激素受體陽性乳腺癌。已完畢8周期化療，放療，他莫昔芬吃了5年，停了3年，按期復(fù)查。3個月前發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，穿刺肺部病灶示：癌轉(zhuǎn)移，乳腺來源，ER(+++，90%)，PR（++，75%），HER2(-)，Ki-67（50%）?，F(xiàn)在用多西他賽聯(lián)合卡培他濱解救治療4周期，2周期評效SD（穩(wěn)定）。因疫情無法繼續(xù)輸液，能否吃療效好的口服藥治療？具體藥名是什么？一次能開多久的藥？劑量如何？不緊張費(fèi)用。答：患者可考慮換用內(nèi)分泌治療，推薦藥品有CDK4/6克制劑和西達(dá)本胺，如果經(jīng)濟(jì)條件不允許聯(lián)合藥品時，也能夠單純內(nèi)分泌治療。CDK4/6克制劑的劑量，基于安全性考慮，可先用100mg/d，由于在疫情期間患者可能不太適合在半個月時到醫(yī)院進(jìn)行血常規(guī)檢測。后續(xù)可根據(jù)療效或副作用狀況進(jìn)行調(diào)節(jié)。西達(dá)本胺劑量為30mg，每天2次。基于內(nèi)分泌治療的復(fù)查原則，醫(yī)生會給與1~2個月的藥品，2個月后再根據(jù)本地疫情狀況進(jìn)行療效評定和副作用的觀察。病例：女性，49歲。首診Ⅳ期HER2陽性乳腺癌，肝、骨轉(zhuǎn)移。TH+P治療5周期后，評效PR。由于疫情無法再去北京輸化療，本地腫瘤科只開門診，不輸液。想問下一步如何治療？答：該患者比較適合口服藥治療。如果激素受體也陽性，能夠使用TKI藥品，即吡咯替尼聯(lián)合內(nèi)分泌治療；如果ER、PR陰性，能夠使用吡咯替尼口服加卡培他濱口服。輸液可不再繼續(xù)，口服就好。答：針對這類患者，在本地醫(yī)院輸液治療受限，更換為二線以上的口服靶向藥品治療加口服化療藥也是必要的選擇。如果為三陽性患者，也可優(yōu)選靶向治療加內(nèi)分泌治療。病例：女性，49歲。參加吡咯替尼臨床實(shí)驗(yàn)，下周五吡咯替尼就吃完了，但由于疫情因素不敢出門，也還沒有聯(lián)系贈藥的CRC。想問下次的藥能不能通過郵寄的方式予以？藥品的不良反映我都有具體登記，如實(shí)上報。答：在疫情發(fā)生后，諸多機(jī)構(gòu)的分中心都對臨床實(shí)驗(yàn)的流程進(jìn)行了梳理和預(yù)案，也允許將藥品郵寄給患者，而分中心的中心藥房交接也有一種過程。同時患者也將收到一種患者日志卡，或是以電話隨訪的方式統(tǒng)計(jì)毒副作用，用于收集數(shù)據(jù)。在每個臨床實(shí)驗(yàn)中，但愿患者能夠與分中心的CRC及時溝通，便于具體問題的指導(dǎo)。病例：女性，59歲，保乳術(shù)后4年多，肺、骨轉(zhuǎn)移。9月左乳保乳+腋窩清掃，HR陽性，HER2(-)，術(shù)后化療6次，口服來曲唑2年。5月左乳復(fù)發(fā)，全切+放療25次，口服依西美坦至11月。11月，復(fù)查見肺、骨轉(zhuǎn)移，無癥狀。肺CT示：2.2cm×1.1cm。醫(yī)生建議氟維司群+CDK4/6克制劑。問：CDK4/6克制劑費(fèi)用太高，可否單藥氟維司群？或者直接化療？答：首先，該患者為無癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，不存在內(nèi)臟危象。第二，CDK4/6克制劑的療效已得到越來越多臨床實(shí)驗(yàn)的證明，但基于我國國情，絕大多數(shù)國民無法承當(dāng)其治療費(fèi)用。單用氟維司群在CSCO乳腺癌指南中已經(jīng)明確為Ⅰ類推薦，因而選擇氟維司群單藥合理且合情。在疫情時期，由于氟維司群需要去醫(yī)院肌注，為了減少到醫(yī)院的次數(shù)，也能夠直接采用更溫和的口服化療藥。病例：女性，51歲。首診Ⅳ期乳腺癌患者，肝、骨轉(zhuǎn)移，激素受體陰性，HER2陽性。現(xiàn)在正在做一線TH+P解救，2周期整體評效PR?，F(xiàn)在該做第4周期治療，由于疫情不能再去化療的醫(yī)院。本地醫(yī)院能夠打多西他賽和曲妥珠單抗，沒有答：該患者能夠在本地醫(yī)院使用多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗單靶治療，但疫情過后能夠加上帕妥珠單抗一起治療。病例：女性，44歲，三陰性乳腺癌，肝、骨轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)在已經(jīng)吃了3年的單藥卡培他濱，肝上病灶幾乎消失。卡培他濱剛開始吃2周休1周（早3晚3），后來吃2周休2周（早3晚3）。現(xiàn)在由于疫情沒法去省醫(yī)院開藥，下一步我能不能改成吃2周休3周（早3晚3）？或者減量？答：節(jié)拍化療卡培他濱的原則劑量其實(shí)為1片吃3次。能否吃2周休3周，這是特殊時期延長停止期的一種可選擇的方法。我更傾向于每天上午吃1片，晚上吃1片，不要早3晚3了。病例：女性，63歲，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。以前內(nèi)分泌治療用過托瑞米芬、阿那曲唑，現(xiàn)在打氟維司群，已經(jīng)用了3次，立即該打第4次了。想問能不能不打針，先換成口服藥？由于在溫州，緊張出門容易感染。答：特殊時期特事特辦，能夠改成口服藥。因患者既往使用過托瑞米芬和阿那曲唑，可改成甾體類的依西美坦。如果藥品可及，還可聯(lián)合CDK4/6克制劑。病例：女性，60歲，晚期乳腺癌。經(jīng)歷數(shù)年化療、放療、內(nèi)分泌治療，現(xiàn)在已經(jīng)吃了5個月的甲羥孕酮，由于疫情已經(jīng)停藥7天。昨天陰道忽然出血，既往月經(jīng)已經(jīng)結(jié)束8年了，想問：這是什么因素？有無什么解決方法？答：這種狀況很常見。患者已經(jīng)服用了5個月的甲羥孕酮，再其作用下子宮內(nèi)膜仍然可能會增厚，停藥后出現(xiàn)撤退反映，即激素水平忽然下降，在停藥5~7天后失去激素將造成子宮內(nèi)膜出現(xiàn)脫落，而體現(xiàn)為陰道出血。其出血量較正常月經(jīng)少，普通會隨著激素水平逐步恢復(fù)正常，不需要特殊解決。由于該患者為晚期患者，建議如果可能應(yīng)繼續(xù)孕激素的治療。病例：患者為乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，醫(yī)生建議內(nèi)分泌聯(lián)合CDK4/6克制劑哌柏西利125mg治療，因疫情因素不想去醫(yī)院查血，問哌柏西利能不能減量？答：需分為兩種狀況討論。第一種為已經(jīng)服用兩三個月，血象達(dá)成1~2級下降，未出現(xiàn)粒缺性發(fā)熱，則繼續(xù)使用125mg劑量，盡量不調(diào)節(jié)。第二種為從未服用過，則在疫情特殊時期起始劑量可臨時調(diào)節(jié)為100mg，可減少患者白細(xì)胞下降的機(jī)會。答：我理解為患者剛開始使用。哌柏西利125mg正常人不一定能夠耐受，諸多都需要減量，特殊時期減至100mg，年紀(jì)大者減到75mg都是能夠的。病例：女性，61歲。原來是HER2陽性乳腺癌患者，做了手術(shù)，打了8個周期化療，放療，靶向治療1年，內(nèi)分泌治療2年至今。近期檢查肝臟出問題了，肝穿刺后免疫組化變成三陰性乳腺癌了。外院會診還是三陰性。想問之后的治療還需要抗HER2的靶向治療嗎？還能再用內(nèi)分泌治療嗎？答：臨床上有10%~20%的患者可能出現(xiàn)病灶異質(zhì)性的狀況，即原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶不同。就治療而言，新的免疫組化可為近來的治療提供了更有目的性的指導(dǎo)；就治療空間而言，應(yīng)給與患者更多治療機(jī)會，只要有一次HER2陽性，仍可選擇繼續(xù)內(nèi)分泌治療和抗HER2治療。病例：女性，63歲。手術(shù)后病理示：IDC，Ⅲ級，TNBC，Ki-67（50%），LNM4/23?，F(xiàn)在進(jìn)行AC-T輔助化療，打AC第1周期復(fù)查都沒事，現(xiàn)在第2個周期第9天，查肝腎功效：ALT310U/L，AST298U/L。已經(jīng)在本地急診科輸液保肝。想問：后續(xù)治療方案要改嗎？疫情期間原來查血就很麻煩，還要再輸液，確實(shí)很緊張。答：患者病情很明確，因而原則的AC-T方案一定要進(jìn)行。盡管在疫情期間，但做好防護(hù)可繼續(xù)治療。對于肝功效損傷，靜脈點(diǎn)滴不方便，可改成單純口服。答：我認(rèn)為最重要的應(yīng)先進(jìn)行護(hù)肝治療，待轉(zhuǎn)氨酶下降后再考慮后續(xù)抗腫瘤治療，由于抗腫瘤治療真的不差這幾天。病例：女性，63歲。接受AC-T輔助治療，現(xiàn)在打完第1周期多西他賽后全身起皮疹、脫皮，吃了依巴斯汀，