第十六章 脊髓損傷的評定

1第十六章脊髓損傷評定

2

內(nèi)容

◆解剖學(xué)復(fù)習(xí)

◆概述

◆臨床表現(xiàn)

◆功能評定

損傷程度分級（ASIA）

專項評定

心理評定

日常生活活動(ADL)能力

預(yù)后預(yù)測3脊柱解剖

◆脊柱由24個椎骨、1個骶骨、1個尾骨借韌帶、關(guān)節(jié)盤及椎間關(guān)節(jié)連接而成

◆

頸椎7塊、胸椎12塊、腰椎5塊及尾椎3-5塊。隨著年齡的增長，5塊骶椎融合成1塊骶骨，尾椎也融合成1塊

4脊柱解剖◆從側(cè)面看脊柱，可見頸胸腰骶4個生理彎曲，其中，頸曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后

椎間孔椎動脈5脊柱的生理功能和發(fā)育人類直立和行走保護椎管使脊髓免受損傷椎體的承重作用,椎體自上而下逐漸增大椎間盤、小關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)使脊椎具有運動功能，頸椎運動最大，胸椎最小。6

脊髓解剖

◆脊髓是腦干向下延伸的部分。

－－上段與延髓在枕骨大孔處相連。

7－－成人下端形成脊髓圓錐至第一腰椎的下緣。（新生兒平第3腰椎）

－－占據(jù)椎管的2/3，全長42-45cm脊髓解剖8

脊髓解剖

◆分31個節(jié)段，共發(fā)出31對脊神經(jīng)，包括頸段8對，胸段12對，腰段5對，骶段5對，尾神經(jīng)1對

每一對脊神經(jīng)前、后根的根絲出入脊髓時所占據(jù)脊髓的寬度，叫一個脊髓節(jié)段。9◆脊髓有兩個膨大，即頸膨大和腰膨大，分別發(fā)出支配上肢和下肢的神經(jīng)根，頸膨大相當(dāng)于C5至T2水平，腰膨大相當(dāng)于L1至S2水平

◆排便中樞－－第2～4骶節(jié)脊髓解剖10脊髓節(jié)段及其與椎骨的對應(yīng)關(guān)系脊髓各節(jié)段位置比相應(yīng)脊椎為高上頸髓段與頸椎無差別下頸髓段較頸椎高1節(jié)椎骨上中段胸髓較相應(yīng)胸椎高2節(jié)椎骨下胸髓較相應(yīng)胸椎高3節(jié)椎骨腰髓相當(dāng)于第10-12胸椎水平骶髓相當(dāng)于第12胸椎和第1腰椎水平根據(jù)脊椎位置來推斷病變脊髓的水平11

后正中溝

后外側(cè)溝

前外側(cè)溝

前正中裂外形1.表面溝、裂2.膨大頸膨大腰骶膨大脊髓解剖12脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu)(一)灰質(zhì)呈連續(xù)的“H”形灰質(zhì)柱。1.中部灰質(zhì)連合，內(nèi)有中央管。2.外側(cè)部從后向前有三個突起：后角側(cè)角(僅見于T1-L3節(jié)段)

前角中間帶前后角之間的部分中央管中間帶脊髓解剖13后角含聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元中間帶中間帶外側(cè)核——交感神經(jīng)中樞中間帶內(nèi)側(cè)核——與內(nèi)臟感覺有關(guān)前角運動神經(jīng)元位置——內(nèi)側(cè)群：支配軀干肌外側(cè)群；支配四肢肌功能——α-運動神經(jīng)元：支配梭外肌（軀干、四肢?。?/p>

γ-運動神經(jīng)元：支配梭內(nèi)?。ㄕ{(diào)節(jié)肌張力）脊髓解剖14(二)白質(zhì)位置圍繞灰質(zhì)周圍長的上、下行纖維束組成短的脊髓固有束

前索

側(cè)索

后索分部151.主要長的上行纖維束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘腦側(cè)束(4)脊髓丘腦前束(5)脊髓小腦前束(6)脊髓小腦后束如圖如圖如圖162.主要長的下行纖維束(1)皮質(zhì)脊髓側(cè)束(2)皮質(zhì)脊髓前束

(3)紅核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纖維束——脊髓固有束如圖紅核脊髓束前庭脊髓束興奮對側(cè)屈肌興奮同側(cè)伸肌傳遞脊髓內(nèi)部信息17定義脊髓損傷（spinalcordinjury,SCI）各種因素導(dǎo)致脊髓的結(jié)構(gòu)/功能受到損害，出現(xiàn)損傷水平以下的改變

◆運動障礙

◆感覺障礙

◆自主功能障礙18流行病學(xué)◆常見的原因:

車禍（45.4％），暴力，從高處跌落，其它◆男性多見◆年齡：16～30歲（50%以上）◆脊柱最易損傷的部位：下段頸椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L2后車的司機“揮鞭”樣過屈/牽伸分離損傷19◆

根據(jù)外力作用的部位

屈曲性損傷

過伸性損傷

壓縮性損傷

旋轉(zhuǎn)性損傷◆損傷程度完全性

不完全性

馬尾

損傷類型前車的司車過伸/牽伸分離損傷脊髓損傷2023/10/16202023/10/1621脊髓損傷的概念由于各種原因引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下脊髓功能（運動、感覺、反射等）的障礙。四肢癱(tetraplegia，優(yōu)于quadriplegia)：指由于椎管內(nèi)的頸段脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運動和／或感覺的損害或喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害，即功能受損涉及四肢。但本術(shù)語不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經(jīng)損傷造成的功能障礙。2023/10/1622脊髓損傷的概念截癱(paraplegia)：

指椎管內(nèi)神經(jīng)組織損傷后，導(dǎo)致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括頸段)運動和／或感覺功能的損害或喪失。截癱時，上肢功能不受累，但是根據(jù)具體的損傷水平，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累。本術(shù)語包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經(jīng)的損傷。四肢輕癱(quadriparesis)和輕截癱(paraparesis)：不提倡使用這些術(shù)語，因為它們不能精確地描述不完全性損傷，同時可能錯誤地暗示四肢癱(tetraplegia)和截癱(paraplegia)僅可以用于完全性損傷。相反，用ASIA殘損分級較為精確。2023/10/1623脊髓損傷的概念皮節(jié)(dermatome)：指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)(根)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。肌節(jié)(myotome)：指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的運動神經(jīng)(根)軸突所支配的相應(yīng)一組肌群。2023/10/1624脊髓損傷的概念感覺平面：通過身體兩側(cè)(右側(cè)和左側(cè))各28個關(guān)鍵點的檢查進行確定。根據(jù)身體兩側(cè)具有正常針刺覺(銳／鈍區(qū)分)和輕觸覺的最低脊髓節(jié)段進行確定。身體左右側(cè)可以不同。運動平面：通過身體兩側(cè)各10個關(guān)鍵肌的檢查進行確定。根據(jù)身體兩側(cè)具有3級及以上肌力的最低關(guān)鍵肌進行確定(仰臥位徒手肌力檢查，MMT)，其上所有節(jié)段的關(guān)鍵肌功能須正常(MMT為5級)。身體左右側(cè)可以不同。神經(jīng)損傷平面(NLI)：NLI是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段，該平面以上感覺和運動功能正常(完整)。實際上，身體兩側(cè)感覺、運動檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常不一致。因此，在確定神經(jīng)平面時，需要確定4個不同的節(jié)段，即R(右)-感覺、L(左)-感覺、R-運動、L-運動。而單個NLI為這些平面中的最高者。椎骨平面：指放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的椎骨節(jié)段。椎骨平面不包括在當(dāng)前版本的ISNCSCI檢查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度與脊髓損傷程度并不具有一致性，且該術(shù)語不能反映神經(jīng)功能改善或惡化的程度。2023/10/1625脊髓損傷的概念感覺評分(見插圖)：該術(shù)語指感覺功能總得分。體兩側(cè)輕觸覺和針刺覺(銳／鈍區(qū)分)總分各為56，身體一側(cè)感覺總分為112分。該術(shù)語可以映SCI神經(jīng)受損情況。運動評分(見插圖)：該術(shù)語指運動功能總得分。每個肢體總分為25分，上肢總分為50分，下肢總為50分。該術(shù)語可以反映SCI神經(jīng)受損情況。2023/10/1626脊髓損傷的概念不完全損傷該術(shù)語指神經(jīng)平面以下包括最低段S4～S5有任何的感覺和／或運動功能保留(即存在“鞍區(qū)保留”)。鞍區(qū)感覺保留指身體兩側(cè)肛門皮膚黏膜交界處(S4-5皮節(jié))感覺，包括輕觸覺或針刺覺，或肛門深部壓覺(DAP)保留(完整或受損)。鞍區(qū)運動功能保留是指肛門指診檢查發(fā)現(xiàn)肛門括約肌存在自主收縮。完全損傷該術(shù)語是指最低段骶節(jié)(S4～S5)感覺和運動功能喪失(即無鞍區(qū)保留)。2023/10/1627脊髓損傷的概念部分保留帶(ZPP)：此術(shù)語只用于完全損傷，指感覺和運動平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配。保留感覺和／或運動功能的最低節(jié)段即為感覺和運動ZPP的范圍，應(yīng)分為4個平面分別記錄(R-感覺、L-感覺、R-運動和L-運動)。2023/10/1628脊髓損傷的臨床表現(xiàn)

脊髓損傷分為完全性脊髓損傷、不完全性損傷和馬尾損傷。其臨床特征為：脊髓休克：脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周，是一種病理生理過程，并不意味著完全損傷。運動和感覺功能障礙體溫控制障礙痙攣排便功能障礙性功能障礙深靜脈血栓心理失衡2023/10/1629脊髓休克脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久并不意味完全性損傷此期間無法對損害程度作出正確的評估脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才能表現(xiàn)脊髓休克不是預(yù)后征象2023/10/1630判斷脊髓休克的指標(biāo)球-肛門反射bulbocavernosusreflex刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結(jié)束2023/10/1631臨床綜合征—中央束綜合征centralcordsyndrome最常見的臨床綜合征，最常見于頸椎病患者發(fā)生過伸性損傷時(常見原因為摔傷)；可伴或不伴骨折和脫位。也于脊髓血管損傷血管損傷后脊髓中央先損害，再向外周擴散上肢運動神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運動神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹2023/10/1632臨床綜合征—半切綜合征Brown-sequardsyndrome常見于刀傷或槍傷脊髓半側(cè)損傷溫、痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉損傷同側(cè)肢體本體感覺和運動喪失對側(cè)溫、痛覺喪失2023/10/1633臨床綜合征--前束綜合征anteriorcordsyndrome少見。病史常見脊髓前2/3血運減少或缺血。脊髓前部損傷(皮質(zhì)脊髓束和脊髓丘腦束功能受損)，后柱功能保留。損傷平面以下運動和溫、痛覺喪失本體感覺存在2023/10/1634臨床綜合征—后束綜合征posteriorcordsyndrome脊髓后部損傷損傷平面以下本體感覺喪失運動和溫、痛覺存在此癥較為少見2023/10/1635臨床綜合征--脊髓圓錐綜合征conusmedullarissyndrome脊髓骶段圓錐損傷(上運動神經(jīng)元)和椎管內(nèi)腰神經(jīng)損傷(L1、L2)(下運動神經(jīng)元)膀胱、腸道和下肢反射消失圓錐高位損傷可能可以保留骶段反射(球-海綿體反射、肛門反射和排尿反射)肢體運動可以正常2023/10/1636臨床綜合征--馬尾綜合征caudaequinasymdrome椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷，脊髓本身可能無損傷下運動神經(jīng)元損傷，神經(jīng)平面不規(guī)則下肢軟癱，膀胱、腸道及下肢反射消失球-海綿體反射消失大、小便失禁疼痛常見、顯著2023/10/1637臨床綜合征—脊髓震蕩spinalconclusion暫時性和可逆性脊髓神經(jīng)生理功能喪失見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的患者脊髓沒有機械性壓迫/解剖損害脊髓功能喪失是由于短時間壓力波所致緩慢恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退可見反射亢進但沒有肌肉痙攣2023/10/1638腱反射與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧C5：肱二頭肌反射C6：旋后肌反射C7：肱三頭肌反射L3：股四頭肌反射S1：腓腸肌反射S2～4：球－肛門反射2023/10/1639脊髓損傷的直接后果身體癱瘓-不能活動感覺麻痹-感覺喪失或感覺異常骨關(guān)節(jié)功能障礙大小便控制障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙2023/10/1640脊髓損傷的間接結(jié)果壓瘡攣縮疼痛感染結(jié)石心理障礙2023/10/1641臨床評估骨折平面不等于神經(jīng)損傷平面神經(jīng)平面低于骨折平面：頸1、胸2、腰3國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：ASIA--AIS1969年Frankel:外傷后SCI-5級分類系統(tǒng)，包含完全與不完全1992年Frankel分類被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修訂再印刷ASIA,AmericanSpinalInjuryAssociation,美國脊髓損傷協(xié)會ASIA殘損(AIS)分級□A=完全損傷。鞍區(qū)S4-S5無任何感覺或運動功能保留。

□B=不完全感覺損傷。神經(jīng)平面以下包括鞍區(qū)S4-S5無運動但有感覺功能保留，且身體任何一側(cè)運動平面以下無三個節(jié)段以上的運動功能保留?！魿=不完全運動損傷。神經(jīng)平面**以下有運動功能保留，且單個神經(jīng)損傷平面以下超過一半的關(guān)鍵肌肌力小于3級(0-2級)?！鮀=不完全運動損傷。神經(jīng)平面**以下有運動功能保留，且NLI以下至少有一半以上(一半或更多)的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級?！鮁=正常。使用ISNCSCI檢查所有節(jié)段的感覺和運動功能均正常，且患者既往有神經(jīng)功能障礙，則分級為E。既往無SCI者不能評為E。**如患者需要評為C或D級，即不完全運動損傷，則需要滿足下列之一：（1）肛門括約肌自主收縮或（2）鞍區(qū)感覺保留，同時身體一側(cè)運動平面以下有三個節(jié)段以上的運動功能保留。本標(biāo)準(zhǔn)允許根據(jù)運動平面以下非關(guān)鍵肌是否保留運動功能來確定運動損傷完全與否(確定AIS為B還是C)。注：當(dāng)根據(jù)平面以下運動功能保留的程度來區(qū)分AIS為B或C的時候，需要使用的平面為身體一側(cè)的運動平面；而區(qū)分C級和D級的時候(根據(jù)肌力為3級或以上關(guān)鍵肌數(shù)量)，使用的平面為單個神經(jīng)平面。2023/10/164344

◆

損傷程度分級（ASIA）

◆

專項評定

◆心理評定

◆日常生活活動(ADL)能力

◆預(yù)后預(yù)測

脊髓損傷的評定45脊髓損傷程度分級

2000年美國脊髓損傷學(xué)會（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）4647

神經(jīng)平面

◆在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段。實際上，身體兩側(cè)感覺、運動檢查正常的神經(jīng)節(jié)段常常不一致

◆在確定神經(jīng)平面時，適合用右側(cè)感覺和左側(cè)感覺及右側(cè)運動和左側(cè)運動平面來區(qū)分

感覺平面-身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段

運動平面-身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段

48椎骨平面

X線檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴(yán)重的脊椎節(jié)段

感覺評分和運動評分

得分反映脊髓損傷所致的神經(jīng)損害程度

L2壓縮性骨折49不完全性損傷

在神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感覺或運動（骶部感覺包括肛門粘膜皮膚交界處和肛門深部的感覺

骶部運動功能檢查:肛門指檢看肛門外括約肌有無自主收縮）

完全性損傷最低骶段(S4—S5)的感覺和運動功能完全消失

部分保留帶只用于完全性損傷，指在神經(jīng)平面以下一些皮節(jié)和肌節(jié)保留部分神經(jīng)支配。有部分感覺和運動功能的節(jié)段范圍稱為部分保留帶，應(yīng)按照身體兩側(cè)感覺和運動功能分別記錄

（例如，如果右側(cè)感覺平面是C5，C5—C8存在部分感覺，那么C8應(yīng)被記錄為右側(cè)感覺部分保留區(qū)）

50骶部保留（SacralSparing）

◆骶部神經(jīng)傳導(dǎo)束幸免損傷，不完全損傷的重要特征

◆由于皮質(zhì)脊髓束下行到骶部的纖維最靠近外側(cè)

◆骶部保留的證明是骶反射的存在

骶反射的檢查方法和結(jié)果

反射檢查方法陽性結(jié)果球海綿體反射捏龜頭/陰蒂肛門外括約肌收縮

肛黏膜皮膚反射針刺肛門周圍皮膚同上肛門反射手指在肛門內(nèi)提插同上恥骨上輕扣反射輕扣恥骨上區(qū)同上

◆肛黏膜皮膚反射的存在表明有感覺殘留

◆肛門反射的存在表明有運動殘留

◆球海綿體反射的出現(xiàn)代表脊髓休克的消失51脊髓休克

◆定義

脊髓被橫斷與高級中樞失去聯(lián)系后，斷面以下的脊髓暫時喪失反射活動，處于無反應(yīng)狀態(tài)

◆主要表現(xiàn)

在斷面以下脊髓所支配的骨骼肌緊張性減退或消失，外周血管擴張，血壓下降，括約肌功能障礙及發(fā)汗反射消失（表明斷面以下軀體和內(nèi)臟反射均減退或消失）

◆休克消失的指征

1、出現(xiàn)球海綿體反射，但在正常人中也有15%左右不出現(xiàn)

2、損傷平面以下肌肉出現(xiàn)痙攣52

神經(jīng)檢查包括感覺和運動兩部分進一步神經(jīng)檢查有必查項目和選擇項目◆必查項目評定感覺或運動神經(jīng)平面，根據(jù)感覺或運動功能的特征評分確定損傷是否完全◆選擇性項目不用于評分，但可以對特定患者的臨床表現(xiàn)進行補充

53脊髓損傷平面的確定

①檢查身體兩側(cè)各自28個皮節(jié)的關(guān)鍵感覺點

②檢查身體兩側(cè)各自10個肌節(jié)的關(guān)鍵肌

54感覺檢查必查項目

◆身體兩側(cè)各自的28個皮節(jié)的關(guān)鍵點

◆每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分

0缺失

1障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏)

2正常

NT無法檢查

◆針刺覺檢查時常用一次性安全針

輕觸覺檢查時用棉花

◆在針刺覺檢查時，不能區(qū)別鈍性和銳性刺激的

感覺應(yīng)評為0級

每種狀態(tài)的正常情況為2分，每側(cè)28個關(guān)鍵點，則身體一側(cè)針刺覺總分為56分，輕觸覺總分為56分，二者共112分。55兩側(cè)感覺關(guān)鍵點的檢查部位

(指位于鎖骨中線上的關(guān)鍵點)C2枕骨粗隆

C3鎖骨上窩

C4肩鎖關(guān)節(jié)的頂部

C5肘前窩的外側(cè)面

C6拇指近節(jié)背側(cè)皮膚

C7中指近節(jié)背側(cè)皮膚

C8小指近節(jié)背側(cè)皮膚

T1肘前窩的內(nèi)側(cè)面

T2腋窩的頂部

T3第3肋間

T4第4肋間(乳線)

T5第5肋間(在T4一T6的中點)

T6第6肋間(劍突水平)

T7第7肋間(在T6一T8的中點)56T8第8肋間(在T6—T8的中點)

T9第9肋間(在T8一T10的中點)

T10第10肋間(臍)

T11第11肋間(在T10一Tl2的中點)

T12腹股溝韌帶中點

L1T12與L2之間的1／2處

L2大腿前中部

L3股骨內(nèi)髁

L4內(nèi)踝

L5足背第3跖趾關(guān)節(jié)

57S1足跟外側(cè)

S2腘窩中點

S3坐骨結(jié)節(jié)

S4-5肛門周圍(作為1個平面)

◆還要求做肛門指檢測試肛門外括約肌

◆感覺分級為存在或缺失(即在患者的總表