第九章 創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理

第九章創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理第九章創(chuàng)傷性疾病病人的護(hù)理

第一節(jié)損傷

第二節(jié)燒傷

第三節(jié)咬傷

第一節(jié)損傷教學(xué)目標(biāo)了解：病因分類輔助檢查護(hù)理評(píng)估健康教育熟悉：損傷概念病理生理處理原則掌握：臨床表現(xiàn)護(hù)理診斷護(hù)理措施損傷損傷（injury）：指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮膚、肌組織、骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來的局部和全身的反應(yīng)。

概念損傷一、按致傷原因分類

銳器：刺傷、切割傷

鈍性暴力：挫傷、擠壓傷、扭傷

切線動(dòng)力：擦傷、撕裂傷

子彈彈片：火器傷

高壓高速氣浪：震蕩傷

病因和分類損傷二、按損傷部位分類

按大部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、

肢體傷、脊柱脊髓傷等

按組織器官：軟組織損傷、骨折、

脫位、內(nèi)臟破裂

病因和分類損傷三、按傷后皮膚完整性分類

皮膚完整：閉合性創(chuàng)傷

皮膚破損：開放性創(chuàng)傷

盲管傷貫通傷

切線傷反跳傷

病因和分類損傷四、按傷情輕重分類

輕傷：局部軟組織傷

中傷：廣泛軟組織傷開放性骨折

肢體擠壓傷一般腹腔臟器傷

重傷：危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾

病因和分類損傷一、局部反應(yīng):創(chuàng)傷性炎癥

二、全身性反應(yīng):應(yīng)激反應(yīng)

（一）體溫變化

（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)變化

（三）代謝變化

（四）免疫功能變化

病理生理?yè)p傷三、損傷的修復(fù)

（一）修復(fù)過程

充填期：炎癥反應(yīng)階段

增生期：肉芽形成階段

塑形期：組織塑形階段

（二）損傷的愈合類型

一期愈合：原發(fā)愈合

二期愈合：瘢痕愈合

（三）影響損傷愈合的因素

局部：細(xì)菌感染異物血運(yùn)障礙

傷口位于關(guān)節(jié)處

全身：年齡慢性疾病營(yíng)養(yǎng)不良

激素免疫力低下病理生理?yè)p傷一、局部表現(xiàn)

（一）疼痛

（二）腫脹

（三）功能障礙

（四）創(chuàng)口及創(chuàng)面

臨床表現(xiàn)損傷二、全身表現(xiàn)

（一）炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

體溫：＞38℃或＜36℃

脈搏：加快＞90次/分鐘

血壓：舒張壓升高休克時(shí)血壓下降

呼吸：＞20次/分鐘

白細(xì)胞計(jì)數(shù):＞12×109/L或＜4×109/L臨床表現(xiàn)損傷二、全身表現(xiàn)

（一）炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

（二）神志：焦慮、失眠、抑郁、昏迷

（三）創(chuàng)傷刺激：口渴、尿少、尿比重

（四）酸堿平衡紊亂

臨床表現(xiàn)損傷三、并發(fā)癥

（一）感染：化膿性特異性

（二）休克：低血容量性感染性

（三）脂肪栓塞綜合征

（四）應(yīng)激性潰瘍

（五）擠壓綜合征

（六）多系統(tǒng)器官功能衰竭

臨床表現(xiàn)損傷

一、實(shí)驗(yàn)室檢查

二、影像學(xué)檢查

三、穿刺和導(dǎo)管檢查

四、中心靜脈壓測(cè)定

五、手術(shù)探查

輔助檢查損傷一、手術(shù)治療

（一）清創(chuàng)術(shù)：清洗去污

麻醉與清創(chuàng)

縫合及引流

包扎

（二）手術(shù)探查

二、非手術(shù)治療

（一）抗感染

（二）換藥

處理原則損傷一、術(shù)前評(píng)估

（一）健康史

（二）身體狀況

（三）心理及社會(huì)支持情況

二、術(shù)后評(píng)估

（一）局部傷口情況：出血、感染等

（二）全身情況：擠壓綜合征等護(hù)理評(píng)估損傷一、體液不足

二、疼痛

三、組織完整性受損

四、軀體移動(dòng)障礙

五、潛在并發(fā)癥

護(hù)理診斷※損傷一、急救

（一）復(fù)蘇

口對(duì)口面罩插管

心肺復(fù)蘇

胸外按壓除顫強(qiáng)心藥開胸

（二）通氣

清除異物開放氣道

環(huán)甲膜穿刺或切開

氣管插管氣管切開

護(hù)理措施※損傷一、急救

（三）止血

1.指壓法

2.加壓包扎法

3.填塞法

4.止血帶法

（四）包扎

目的：保護(hù)傷口減少污染

壓迫止血固定骨折止痛

要求：動(dòng)作輕巧松緊適宜

護(hù)理措施※損傷一、急救

（五）固定

減輕疼痛避免進(jìn)一步損傷

（六）搬運(yùn)

保持傷處穩(wěn)定勿彎曲扭動(dòng)

護(hù)理措施※損傷二、進(jìn)一步處理

（一）判斷傷情搶救生命

1.致命性創(chuàng)傷

2.生命體征尚平穩(wěn)的外傷

3.潛在性創(chuàng)傷

（二）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛心理支持

（三）開放性傷口處理

1.擦傷

2.清潔傷口

3.污染傷口

4.感染傷口

護(hù)理措施※損傷二、進(jìn)一步處理

（四）閉合性創(chuàng)傷處理

軟組織：先冷敷后熱敷包扎制動(dòng)

骨折及脫位：復(fù)位固定牽引

（五）并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

護(hù)理措施※損傷一、加強(qiáng)安全防護(hù)意識(shí)

二、發(fā)生損傷，及時(shí)就診

三、早期清創(chuàng)及注射破傷風(fēng)抗毒素

四、恢復(fù)期病人加強(qiáng)功能鍛煉

健康教育損傷概念：機(jī)械性損傷

局部

損傷病理改變?nèi)?/p>

修復(fù)

急救

護(hù)理進(jìn)一步處理

健康教育

小結(jié)

第九章?lián)p傷病人的護(hù)理

第一節(jié)創(chuàng)傷

第二節(jié)燒傷

第三節(jié)咬傷

第一節(jié)燒傷教學(xué)目標(biāo)了解：病因病理生理護(hù)理評(píng)估健康教育熟悉：燒傷概念臨床表現(xiàn)處理原則掌握：分類和面積估算護(hù)理診斷護(hù)理措施燒傷

燒傷（burn）：是由熱力所引起的組織損傷的統(tǒng)稱。

如：熱力燒傷化學(xué)燒傷

電燒傷放射傷

概念燒傷病因居室內(nèi)單發(fā)燒傷社會(huì)場(chǎng)所群體燒傷火焰及熱液最常見

燒傷一、燒傷面積的估算

二、燒傷深度的判斷

三、按燒傷程度分類

分類和面積估計(jì)※燒傷一、燒傷面積的估算(中國(guó)新九分法)

部位占成人體表面積%

發(fā)部3

頭頸面部39×1

頸部3

雙手5

雙上肢雙前臂69×2

雙上臂7

前13

軀干后139×3

會(huì)陰1

雙臀5

雙下肢雙大腿219×5+1

雙小腿13

雙足7分類和面積估計(jì)※燒傷

兒童估計(jì)燒傷面積公式:

頭頸部面積％=9％+(12-年齡)％

雙下肢面積％=46％-(12-年齡)％

手掌估計(jì)法:1％

分類和面積估計(jì)※燒傷二、燒傷深度的判斷（三度四分法）

Ⅰ°：表皮淺層3～7天痊愈

淺Ⅱ°：表皮生發(fā)層1～2周愈合

深Ⅱ°：真皮層3～4周修復(fù)

Ⅲ°：全皮層皮下肌肉骨骼

分類和面積估計(jì)※燒傷三、燒傷嚴(yán)重程度的分類

輕度：Ⅱ°燒傷面積＜9%

中度：Ⅱ°燒傷面積10～29%

或Ⅲ°燒傷面積＜10%

重度：燒傷總面積30～49%

Ⅲ°燒傷面積10～19%

面積不達(dá)百分比，有嚴(yán)重并發(fā)癥

特重度：Ⅲ°燒傷面積﹥20%

燒傷總面積﹥50%

有嚴(yán)重并發(fā)癥

分類和面積估計(jì)※燒傷一、急性體液滲出期（休克期）

持續(xù)36～48小時(shí)

傷后2～8小時(shí)滲出最多

48小時(shí)后逐漸恢復(fù)

二、急性感染期

局部

燒傷早期

全身

傷后2～3周

三、修復(fù)期

淺度燒傷自行修復(fù)

深Ⅱ°燒傷殘存上皮島融合

Ⅲ°燒傷皮膚移植病理生理燒傷一、癥狀

（一）疼痛：劇烈

（二）休克：低血容量性

（三）發(fā)熱

二、體征

（一）燒傷程度

（二）吸入性燒傷

診斷：1.燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉

2.呼吸道刺激癥狀

3.口鼻周深度燒傷

臨床表現(xiàn)燒傷一、現(xiàn)場(chǎng)急救

（一）迅速脫離熱源

（二）維護(hù)呼吸道通暢

（三）保護(hù)創(chuàng)面

處理原則燒傷二、燒傷休克處理

（一）主要表現(xiàn)：心率快脈搏細(xì)弱血壓下降

呼吸淺快口渴

尿少煩躁

（二）補(bǔ)液方案

第1個(gè)24h：1.5ml/Kg