有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房課件

有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房相關(guān)知識(shí)介紹概述有機(jī)磷農(nóng)藥屬于有機(jī)磷酸脂類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且多有蒜味。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）；高毒類：甲基對(duì)硫磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等。有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房有機(jī)磷中毒病1相關(guān)知識(shí)介紹概述有機(jī)磷農(nóng)藥屬于有機(jī)磷酸脂類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且多有蒜味。按毒性大小分為劇毒類：甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對(duì)硫磷（1605）；高毒類：甲基對(duì)硫磷、氧樂果、敵敵畏中度毒類：樂果、敵百蟲、乙硫磷；低毒類：馬拉硫磷等。相關(guān)知識(shí)介紹概述2

毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高

主要經(jīng)腎臟排出

毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜3中毒機(jī)制主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力引起組織中乙酰膽堿積聚，產(chǎn)生膽堿使神經(jīng)功能紊亂，先出現(xiàn)興奮，最后轉(zhuǎn)為抑制。中毒機(jī)制主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使其失去分解4臨床表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，其臨床表現(xiàn)的輕重取決于有機(jī)磷種類、劑量、機(jī)體狀況與毒物的侵入途徑。經(jīng)皮膚吸收中毒：一般在2—6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀經(jīng)呼吸道或口服中毒：可在幾分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀潛伏期越短病情越重，敵敵畏中毒發(fā)病快，樂果中毒潛伏期較長(zhǎng)，有時(shí)可延至2—3天5臨床表現(xiàn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，其臨床表現(xiàn)的輕重取決于有機(jī)磷種臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀煙堿（N）樣癥狀

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀6臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀6臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小(針尖樣)，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉

3.視力模糊，兩便失禁。

7臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象：7臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)----肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，（呼吸肌麻痹），導(dǎo)致呼吸衰竭。8臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。8臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。9臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：9臨床表現(xiàn)其他癥狀（1）中毒后反跳，病情在好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡（2）遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病重度中毒癥狀消失后2-3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮（3）中間型綜合癥發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1-4天突然死亡臨床表現(xiàn)其他癥狀10有機(jī)磷中毒根據(jù)癥狀輕重分為三級(jí)

①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%。②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，神志清楚或模糊，血壓可以升高。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%。

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。

全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下。11有機(jī)磷中毒根據(jù)癥狀輕重分為三級(jí)11全血膽堿酯酶活力測(cè)定膽堿酯酶正常值5000-15000u/L用于診斷、判斷中毒程度、觀察療效和推測(cè)預(yù)后的重要指標(biāo)，以正常人血膽堿酯酶活力值為100%，低于80%為異常。輕癥患者血液膽堿酯酶活力降至正常人的70％～50％，中度者達(dá)50％～30％，重度者在30％以下。12全血膽堿酯酶活力測(cè)定膽堿酯酶正常值5000-15000u/L輔助檢查全血膽堿酯酶活性測(cè)定是診斷中毒程度的；重要指標(biāo)毒物測(cè)定主要是對(duì)胃內(nèi)容物和可疑食物的毒物分析尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解成對(duì)硝基酚由尿排出；敵百蟲中毒時(shí)尿中出現(xiàn)三氯乙醇。有助于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的診斷。輔助檢查全血膽堿酯酶活性測(cè)定是診斷中毒程度的；重要指標(biāo)13治療原則

合并、盡早、足量、反復(fù)終止與毒物的接觸：立即將病人脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染的衣物，清洗皮膚，毛發(fā)，指甲清楚尚未吸收的毒物，洗胃導(dǎo)瀉促進(jìn)已吸收的藥物的排除利尿血液灌流血液置換特殊解毒劑的運(yùn)用抗膽堿類藥復(fù)能劑綜合對(duì)癥治療治療原則

合并、盡早、足量、反復(fù)14中毒的急救處理呼吸道中毒者應(yīng)立即經(jīng)脫離中毒環(huán)境轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，必要時(shí)予以吸氧，確保呼吸道通暢。中毒的急救處理呼吸道中毒者應(yīng)立即經(jīng)脫離中毒環(huán)境轉(zhuǎn)移到空氣新鮮15中毒的急救處理一、迅速清除毒物口服中毒者要反復(fù)洗胃，可用清水、2％碳酸氫鈉（敵百蟲禁用）或1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷忌用）進(jìn)行洗胃，直至洗清無大蒜味為止，然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉，皮膚黏膜吸收中毒者應(yīng)立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，脫去污染衣服，用肥皂水反復(fù)清洗污染皮膚，頭發(fā)和指甲縫隙部位，禁用熱水或酒精擦洗，以防皮膚血管擴(kuò)張促進(jìn)毒物吸收。眼部污染可用2％碳酸氫鈉溶液，生理鹽水或清水連續(xù)沖洗。中毒的急救處理一、迅速清除毒物16中毒的急救處理二、解毒藥物的使用1、抗膽堿藥，最常用藥物為阿托品，阿托品能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫，但對(duì)煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效。中毒的急救處理二、解毒藥物的使用17中毒的急救處理阿托品的使用注意事項(xiàng)阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定，輕度中毒可皮下注射阿托品1－2mg，每1－2小時(shí)一次，中、重度（包括昏迷），中毒可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期，足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。阿托品化為：瞳孔較前擴(kuò)大，顏面潮紅，口干，皮膚干燥，肺部濕啰音減少或消失，心率加快等，當(dāng)出現(xiàn)阿托品化，則應(yīng)減少阿托品劑量或停藥，用藥過程中，若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴(kuò)大，煩躁不安，意識(shí)模糊，譫妄，抽搐，昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時(shí)停藥觀察，必要時(shí)使用毛果蕓香堿進(jìn)行拮抗。中毒的急救處理18阿托品化和阿托品中毒的區(qū)別

阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)清醒或模糊神經(jīng)系統(tǒng)譫妄躁動(dòng)幻覺抽搐昏迷抓空現(xiàn)象皮膚顏面潮紅，干燥皮膚紫紅干燥瞳孔較前擴(kuò)大不再縮小瞳孔擴(kuò)大不再縮小體溫正?；蜉p度升高體溫高熱心率

<120次/分脈搏心動(dòng)過速聽診肺部濕羅音減少或消失阿托品化和阿托品中毒的區(qū)別

阿托品化阿19長(zhǎng)托寧相比阿托品的優(yōu)點(diǎn)新型抗膽堿藥對(duì)心率影響不大膽堿酯酶活力恢復(fù)較快給藥次數(shù)少，用藥劑量少副作用小能夠較快、較好、較全面的控制中樞神經(jīng)，胃腸道和腺體等一系列的中毒癥狀長(zhǎng)托寧在治療有機(jī)磷中毒方面多優(yōu)于阿托品，是治療有機(jī)磷中毒較理想的抗膽堿藥長(zhǎng)托寧相比阿托品的優(yōu)點(diǎn)新型抗膽堿藥20中毒的急救處理2.膽堿酯酶復(fù)能劑，此類藥能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏迷病人蘇醒，目前常用藥物有解磷定，氯磷定和雙復(fù)磷，使用復(fù)能劑時(shí)應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈，視力模糊或復(fù)視，血壓升高等，解磷定劑量過大時(shí)，可有口苦，咽痛，惡心，注射速度過快可致暫時(shí)性呼吸抑制。中毒的急救處理2.膽堿酯酶復(fù)能劑，此類藥能使抑制的膽堿酯酶恢21中毒的急救處理3.血液凈化療法重癥病人可給予血液灌流中毒的急救處理3.血液凈化療法重癥病人可給予血液灌流22中毒的急救處理有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫，呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能極其重要，及時(shí)給氧，吸痰，保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管，氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機(jī)，防治感染應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，輸液可加速毒物排出，并可補(bǔ)償丟失的液體，電解質(zhì)，糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。中毒的急救處理有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫23急性有機(jī)磷中毒的預(yù)防1.加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥知識(shí)，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善防置放在高出避免兒童接觸2禁止用劇毒類農(nóng)藥滅蚊蒼蠅，禁止向人體和衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長(zhǎng)筒靴，長(zhǎng)袖衣戴帽子和口罩，用畢換洗衣物，徹底清洗皮膚3禁止農(nóng)藥的包裝袋放置糧食和衣物4禁止食用被農(nóng)藥毒死的牲畜和家禽5發(fā)現(xiàn)可疑中毒病人應(yīng)立即送往醫(yī)院救治急性有機(jī)磷中毒的預(yù)防1.加強(qiáng)農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)24病史介紹病人王俠，女，47歲，因與家人生氣后自服3911量不詳于2018年5月4日18時(shí)24分急診入我科，來時(shí)病人神清，嘔吐并伴有刺激性氣味，大汗淋漓，口鼻腔見大量分泌物，口唇發(fā)紺。測(cè)T36.0℃P74次/分R18次/分BP110/70mmH,雙側(cè)瞳孔呈約1mm。病人入院后遵醫(yī)囑立即給予洗胃開放靜脈通路解毒禁食吸氧心電監(jiān)護(hù)護(hù)胃保肝利尿?qū)a能量等治療。病史介紹病人王俠，女，47歲，因與家人生氣后自服3911量不25有機(jī)磷中毒病人的護(hù)理查房課件26病史介紹5.419：00病人主訴腹脹，給與胃腸減壓19：30為方便灌流，給與右股靜脈置管21：20給予血液灌流5.518：00給予血液灌流5.809：00停心電監(jiān)護(hù)、氧氣、胃腸減壓5.908：00停股靜脈導(dǎo)管5.1018：30停尿管病史介紹5.419：00病人主訴腹脹，給與胃腸減壓27病史介紹實(shí)驗(yàn)室檢查5.4號(hào)生化血鉀2.60umol/L膽堿酯酶6537umol/L5.5號(hào)膽堿酯酶765umoI/L5.7號(hào)膽堿酯酶1958umoI/L5.11膽堿酯酶3081umol/L白蛋白39g/L病史介紹實(shí)驗(yàn)室檢查28護(hù)理診斷1.清理呼吸道低效，與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣管分泌物過多有關(guān)目標(biāo)：保持呼吸道通暢措施：遵醫(yī)囑給與阿托品運(yùn)用，保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)病員咳嗽，按需吸痰，昏迷者頭偏一側(cè)，注意隨時(shí)清除嘔吐物口鼻分泌物及痰液，并備好氣管切開包，呼吸機(jī)等護(hù)理評(píng)價(jià)5.15能夠有效的幫助病人清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。護(hù)理診斷1.清理呼吸道低效，與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致支氣29護(hù)理診斷2.體液不足脫水，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān)目標(biāo)能夠維持電解質(zhì)平衡措施：（1）監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)（2）遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液（3）記錄病員出入量，觀察皮膚彈性等（4）鼓勵(lì)病人少食多餐，多飲水，保證營(yíng)養(yǎng)和水分的攝入（5）保持進(jìn)食環(huán)境清潔，無異味，減輕惡心刺激護(hù)理評(píng)價(jià)電解質(zhì)紊亂給與糾正，5.11病人未發(fā)生電解質(zhì)紊亂護(hù)理診斷2.體液不足脫水，與有機(jī)磷農(nóng)藥致嚴(yán)重吐瀉有關(guān)30護(hù)理診斷3引流效能降低的可能：與胃腸減壓有關(guān)目標(biāo)胃腸減壓期間能維持有效引流措施（1）向病人及家屬解釋胃腸減壓的意義及注意事項(xiàng)取得配合，煩躁時(shí)給與適當(dāng)?shù)募s束，以防躁動(dòng)時(shí)拔出胃腸減壓管。（2）檢查負(fù)壓引流球是否通暢，有無漏氣（3）妥善固定引流管，觀察引流的性狀色和量防止扭曲受壓（4）更換引流球時(shí)注意防止逆流感染護(hù)理評(píng)價(jià)5.8病人胃腸減壓期間能維持有效引流護(hù)理診斷3引流效能降低的可能：與胃腸減壓有關(guān)31護(hù)理診斷4有尿路感染的危險(xiǎn)

目標(biāo)留置尿管期間，不發(fā)生尿路感染

措施（1）留置尿管時(shí)，要嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作（2）每日給與會(huì)陰護(hù)理2次（3）檢測(cè)病人體溫變化及血象變化（4）遵醫(yī)囑大量補(bǔ)液護(hù)理評(píng)價(jià)5.10病人拔出尿管，未出現(xiàn)尿路感染癥狀護(hù)理診斷4有尿路感染的危險(xiǎn)32護(hù)理診斷6管路滑脫目標(biāo)給與各管路妥善固定，保持胃腸減壓管，尿管有效引流，保持深靜脈在位通暢。措施每日給予更換負(fù)壓吸引球，按照無菌操作，觀察引流性質(zhì)，量，顏色，防止扭曲，打折，給與妥善固定每日給予會(huì)陰護(hù)理2次，給與導(dǎo)尿管妥善固定，防扭曲受壓，觀察小便的性狀，顏色，量，拔管前給與間歇式夾管，訓(xùn)練膀胱功能每日給與深靜脈導(dǎo)管護(hù)理一次，注意無菌操作。護(hù)理評(píng)價(jià)5.9停深靜脈5.8停胃腸減壓管，尿管均未發(fā)生管路滑脫護(hù)理診斷6管路滑脫33護(hù)理診斷7皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，農(nóng)藥刺激皮膚導(dǎo)瀉有關(guān)目標(biāo)：保持病人皮膚完整

措施：（1）清水清潔皮膚更換清潔的衣服（2）鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身（3）正確使用約束帶，定時(shí)放松約束帶，觀察肢體皮膚色澤、溫度。護(hù)理評(píng)價(jià)：5.15病人皮膚完整無破損護(hù)理診斷7皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床，農(nóng)藥刺34護(hù)理診斷8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加，暫禁食有關(guān)目標(biāo)：滿足病人生命需要措施：（1）禁食過程中，每日靜脈補(bǔ)液2000ml以上（2）做好胃管及口腔護(hù)理護(hù)理評(píng)價(jià)：5.15病人無營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生護(hù)理診斷8營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與機(jī)體消耗增加，暫35護(hù)理診斷9.知識(shí)缺乏，缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)目標(biāo)病人及家屬能了解有機(jī)磷農(nóng)藥的毒性，掌握健康內(nèi)容，并對(duì)病情有一定的認(rèn)識(shí)措施：

健康教育（1）噴灑農(nóng)藥時(shí)要穿質(zhì)厚的長(zhǎng)袖上衣及長(zhǎng)褲，扎緊袖口、褲管，戴口罩、手套，如衣服被污染要及時(shí)更換并清洗皮膚（2）凡接觸農(nóng)藥的器物均需用清水反復(fù)沖洗，盛過農(nóng)藥的容器絕不能再盛食物，接觸農(nóng)藥過程中出現(xiàn)頭暈、胸悶、流涎、惡心、嘔吐等有機(jī)磷中毒先兆時(shí)應(yīng)立即就醫(yī)護(hù)理評(píng)價(jià):5.15病人及家屬能掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷9.知識(shí)缺乏，缺乏有機(jī)磷農(nóng)藥毒性知識(shí)36護(hù)理診斷10恐懼、焦慮目標(biāo)：消除病人的心理障礙，積極配合