猝死的原因和治療原則

山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院

急診科王健

猝死的原因和治療原則內(nèi)容病理生理3心臟猝死危險因素的識別5治療原則36臨床表現(xiàn)34病因32概述31定義猝死（suddendeath）：6小時內(nèi)發(fā)生的非創(chuàng)傷性、不能預期的突然死亡（WHO定義）。因多數(shù)發(fā)生在癥狀出現(xiàn)1小時之內(nèi)，而更多主張定義為發(fā)病后1小時死亡者為猝死。猝死指生物學功能不可逆的停止，是自然發(fā)生、出乎意料的死亡。

心源性猝死（suddencardiacdeath）：由于心臟原因所致的突然死亡，是猝死的最常見的病因。心臟驟停（cardiacarrest）：心臟泵血功能的突然停止，如及時采取正確的搶救措施有可能逆轉(zhuǎn)，但多導致死亡。概述心臟驟停的分類Diagram心臟猝死電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)藥物中毒過敏雷擊電擊溺水其他意外心源性病因心源性猝死先天性心臟病

心律失常心肌異常

冠狀動脈異常（>80%）

（1）冠狀動脈異常:

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是導致心源性猝死最常見的病因。急性心肌梗死及其發(fā)生的缺血再灌注，陳舊性心肌梗死疤痕基礎上的暫時缺血加重均可造成暫時的電不穩(wěn)定而猝死發(fā)生。在年輕人的心源性猝死中，川崎病及先天性冠狀動脈起源異常是常見的病因。

（2）心肌異常:

心肌?。〝U張型、肥厚型）是致室性心律失常和猝死的另一重要疾病。其自發(fā)或誘發(fā)的持續(xù)性室速、平均信號心電圖陽性且伴右心受累被認為是猝死的高?；颊摺Ｓ倚氖倚募〔】蓪е掠沂倚膭舆^速和猝死。病毒引起的心肌炎為兒童和年輕人猝死的原因。（3）先天性心臟病

法氏四聯(lián)征患者，修補術后猝死的發(fā)生率為6％。二間瓣脫垂伴復雜的室性快速心律失常，在有猝死家族史、暈厥史、Q－T間期延長者為猝死的高?；颊?。主動脈瓣狹窄及關閉不全，肺動脈瓣狹窄也可發(fā)生猝死。

（4）心律失常

長Q-T間期延長綜合征包括先天性和獲得性二大類。先天性Q-T間期延長綜合征，校正的Q-T間期超500ms和家族有猝死者有猝死的危險。預激綜合征合并短不應期的前向傳導出現(xiàn)快速心室率的房顫，有一定猝死的危險性。

Brugada綜合征:是指在無器質(zhì)性心臟病的情況下發(fā)生的“特發(fā)性”心室顫動(IVF),心電圖呈右束支傳導阻滯、V1~V3導聯(lián)ST段抬高和猝死的一組病征。5．心房粘液瘤:

起源于心內(nèi)膜下原始間質(zhì)細胞的良性腫瘤,生長到一定程度,在血流的影響下,可阻塞在二尖瓣的位置,嚴重者引起猝死,應早期發(fā)現(xiàn),盡快手術。

6．病毒性心肌炎:

很多病毒都可引起心肌炎,導致心肌間質(zhì)增生,水腫及充血。臨床表現(xiàn)輕重變異很大,可完全沒有癥狀,也可以猝死。7．風濕性心臟病:引起心臟結構和功能異常,導致惡性循環(huán),較易引起猝死。8．心臟震擊猝死綜合征:指健康胸前的心臟區(qū)域,因某種原因突然受到撞擊而猝死。

先天性QT間期延長綜合征

患者,女，21歲，有“癲癇發(fā)作”癥狀病史，沒有用過藥物治療，電解質(zhì)正常。先天性QT間期延長綜合征（LongQTsyndrome）解釋：心電圖上可見QT間期長達0.60秒，胸前導聯(lián)T波寬大有切跡（也可能是U波）。長QT綜合征患者易反復出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，暈厥，猝死，通?？紤]安裝埋藏式復律除顫器（ICD），使用?-受體阻滯劑Brugada綜合征Brugada綜合征(Bs)根據(jù)ECG異常分為三種類型(圖1)，Ⅰ型:右胸導聯(lián)ST段明顯抬高，呈穹隆形，J波或ST段抬高≥2mm，伴隨T波倒置，其間極少或無等電位線；Ⅱ型:ST段抬高，J波≥2mm，ST段逐漸下降，但仍在基線上≥1mm，T波正向或雙向，呈馬鞍形；Ⅲ型:ST段抬高＜1mm，呈穹隆形及(或)馬鞍形。這三種類型的ECG表現(xiàn)不是孤立和絕對的，隨時間變化或在藥物的作用下或機體內(nèi)環(huán)境變化的影響下三種類型可以相互轉(zhuǎn)變。嚴重的電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)

中年女性，高血鉀，(K+=8.7mmol/L)，急性腎功能衰竭，心電圖T波對稱，呈帳篷狀，這份圖還顯示p波寬而扁平，這是嚴重的高血鉀竇室傳導出現(xiàn)前的表現(xiàn)（竇室傳導：竇房節(jié)的激動通過結間束直接傳到心室，而沒有心房的除級波p波），這個圖像可能象一個交界性節(jié)律，對嚴重的高血鉀來說，這個圖例中狹窄的QRS波形態(tài)有點不典型高血鉀藥物中毒及過敏致心律失常藥物及心臟毒性藥物可引發(fā)嚴重心律失常及心臟抑制而發(fā)生猝死。某些藥物及血清制劑則可能因嚴重的過敏反應導致心臟驟停。

電擊、雷擊或溺水電擊和雷擊可因強電流引起猝死。溺水則因氧氣不能進入體內(nèi)進行交換而發(fā)生窒息。意外和其他原因

1、心導管檢查與治療、氣管鏡檢查、麻醉意外等導致自主神經(jīng)不穩(wěn)定及心律失常引起心臟驟停。2、急性胰腺炎、大面積肺動脈栓塞、急性心包填塞、主動脈夾層、心腔內(nèi)腫瘤或血栓等,嚴重哮喘、可卡因中毒、COPD、酒精濫用也可以致心臟驟停。3、運動性猝死:僅近年的報道,經(jīng)尸檢分析,運動性猝死的主要原因是肥厚性心肌病,其次是冠脈畸形,冠脈疾病心肌炎,及夾層動脈瘤破裂“,引起猝死的常見項目包括:賽跑!游泳!足球!棒球”。

病理生理

心臟性猝死的病理生理結構功能心肌梗塞冠狀動脈血流暫時性改變

--缺血--急性暫性缺血

--壞死--缺血后再灌注

--纖維化全身性因素

--室壁瘤--血流動力學異常心肌肥厚--低氧血癥

--心肌細胞肥大--酸堿平衡失調(diào)

--心肌細胞排列異常室速/室顫

--細胞內(nèi)外電解質(zhì)紊亂

--心肌重構電-機械分離

--血小板聚集異常心肌病變心搏停止

--極度體力活動

--擴張神經(jīng)生理性作用

--纖維化--傳遞介質(zhì)

--浸潤心臟性猝死

--受體

--炎癥

--中樞神經(jīng)影響

結構性心電異常（精神壓力、卒中等）

--WPW綜合征--自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂

--特殊傳導系統(tǒng)病變毒性作用

--QT延長綜合征

--藥物的致心律失常作用

--Brugada綜合征--心臟毒性反應

臨床表現(xiàn)如何判斷心臟驟停1.意識喪失，深昏迷，呼之不應2.大動脈搏動摸不到3.嘆氣樣呼吸或呼吸停止4.瞳孔散大，對光反應消失5.紫紺臨床分期心前區(qū)疼痛和暈厥氣短、胸悶、疲乏

持續(xù)而嚴重的心絞痛、呼吸困難、突然發(fā)生的心動過速、頭暈及黑朦等

指征和心電圖前驅(qū)期發(fā)病期心臟驟停期生物學死亡期數(shù)分鐘后發(fā)生心臟驟停期心臟驟停的指征：4秒黑朦4-10秒暈厥15秒暈厥+抽搐持續(xù)昏迷狀態(tài)、嘆氣樣呼吸，紫紺20-30秒內(nèi)呼吸停止45秒瞳孔散大1-2分瞳孔固定>3-5分中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害心臟驟停的心電圖表現(xiàn)：心室纖顫無脈室速；約占90％電機械分離；心室停頓，危險因素的識別危險因素心臟猝死室早高血壓DM高血脂肥胖？識別室早的質(zhì)和量可能有助于發(fā)現(xiàn)心電不穩(wěn)定的危險因素！室早冠心病患者健康人群室早室早的區(qū)別

簡單的室早為孤立的博動，復合的室早指多源、反覆激動、短陣兩個或3個以上的搏動，及R在T上（RonT）等。1971年Lown和Wolf提出室早的分級法（見右表），室早級別越高，其危險因素越大。

0級無Ⅰ級≤30次/hⅡ級＞30次/hⅢ級多形性Ⅳ-A級成對Ⅳ-B級3個或更多，形成短陣室速Ⅴ級早期發(fā)生的（R/T）室早的危險度1、室早的頻率

：有明確器質(zhì)性心臟病者室早頻率與預后有關。2、室早的復合程度

：

孤立室早形成二聯(lián)和三聯(lián)律，與單個室早意義相同。成對室早死亡機率3倍于無室早者，1.5倍于單個室早者。RonT是心室復極不完全，過早搏動落到易損期可能引起室顫。心梗出院前24h監(jiān)測有短陣室速者，1年死亡率28%。猝死與心臟功能的關系近年多篇報道室律失常，猝死和心室功能障礙（左室功能障礙）關系密切。(1)心功能分級：NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級患者的不明原因暈厥對心臟性猝死有預測作用。心功能Ⅱ級者年病死率為5％～15％，心功能Ⅲ級者年病死率為29％，而心功能Ⅳ級者年病死率為30％～70％。

(2)左室射血分數(shù)(LVEF)：是一個客觀測定患者心功能的指標。LVEF<35％以下，可作為心肌梗死后發(fā)生心臟性猝死最重要的預測指標。此外心力衰竭患者有頻發(fā)的室性心律失常，特別是室性早搏連發(fā)、多源性室性早搏、室性心動過速，則心臟性猝死發(fā)生率增高。治療原則心血管急救(ECC)系統(tǒng)——“生存鏈”一、及早啟動EMS系統(tǒng)

迅速判斷、及時識別心臟停搏原因

院前急救人員對猝死（心跳呼吸驟停）的判斷極其關鍵，患者只有經(jīng)準確的判斷后，才能接受更進一步的CPR。判斷時間要求非常短暫、迅速。識別不同原因引起的心臟停博對救治非常有益。

二、現(xiàn)場心肺復蘇（CPR）CPR1

判斷患者反應2拔打急救電話

3

患者的體位4胸外按壓5開放氣道

6人工呼吸判斷患者反應

判斷意識：輕拍傷病員肩膀，高聲呼喊：“喂，你怎么了！”

當目擊患者沒有呼吸、不咳嗽、對刺激無任何反應(如眨眼或肢體移動等)，即可判定心跳呼吸停止，并立即開始CPR。

啟動EMSS

高聲呼救：“快來人啊，有人暈倒了，快撥打急救電話”或趕快呼叫場館內(nèi)的急救人員。如果有多人在場，啟動EMSS與CPR應同時進行。

患者的體位

將傷病員翻成仰臥姿勢，放在堅硬的平面上

開放氣道

成人：用仰頭舉頦法打開氣道，使下頜角與耳垂連線垂直于地面（90°），頭不能高于胸部水平。人工呼吸——檢查呼吸

判斷呼吸：時間不能少于5—10秒鐘

“一看”，看胸部有無起伏“二聽”，聽有無呼吸聲“三感覺”，感覺有無呼出氣流拂面人工呼吸——人工通氣球囊面罩通氣

口對鼻呼吸

口對面罩呼吸

口對口呼