劉渡舟傷寒論講義

《傷寒論》講義劉渡舟第一講《傷寒論》內(nèi)容概述1第二講《傷寒論》用方思路與辦法2第三講漢代度量衡制和經(jīng)方藥量的換算3第四講柴胡劑群的臨床應用4第五講傷寒論中瀉下諸方的臨床應用11第六講桂枝湯類方的臨床應用14第七講白虎湯類方（白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯）18第八講治水諸方的臨床應用20第九講治痞諸方的應用22第十講四逆湯類方的臨床應用25第十一講有關(guān)六經(jīng)辨證28第一講《傷寒論》內(nèi)容概述傷寒現(xiàn)在三方面研究：文獻、辨證論治辦法、方劑臨床應用。一、傷寒論內(nèi)容：３９８條１１２方、十卷、２２篇。第１篇辨脈篇、第２篇平脈篇為仲景脈學集中體現(xiàn)，介于《內(nèi)經(jīng)》～《脈經(jīng)》、《瀕湖脈學》之間過渡階段。例如：浮脈主表主熱輕即獲得，重取滑數(shù)有力：心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮…共五處。遲脈主陽虛主陰虛血少：發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者…遲中遲者，此營血局限性…沉主里，遲為營血虛少?！啵逐B(yǎng)血，生姜引藥達表。應當學習此首二篇，以理解仲景脈學。第３篇傷寒例：外感病成因、分類、命名、防治法、護理辦法――韻文，漢以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文?！段男牡颀垺罚赫撘舱?，彌綸群言而訃理者也。第４篇：痙濕暍，只有脈證，無治法方藥。普通３９８條不涉及前四篇，辨太陽病脈證并治上辨太陽病脈證并治中辨太陽病脈證并治下辨陽明病脈證并治辨少陽病脈證并治辨太陰病脈證并治辨少陰病脈證并治辨厥陰病脈證并治辨霍亂病脈證并治辨陰陽易差后勞復病脈證并治中十篇――３９８條１１２方辨可發(fā)汗病脈證并治（下列簡稱《可汗篇》）例：凡發(fā)汗，欲令手足俱周，然，一時間許…一時間（２小時，一晝夜１２段）辨不可發(fā)汗病脈證并治辨發(fā)汗后病脈證并治例：太陽病，七八日，其人不嘔，清便欲自可…同本以互證，別本以見例。清通“圊”，欲通“續(xù)”，自可即“猶，宜”。辨可吐病脈證并治（下列簡稱《可吐篇》）辨不可吐病脈證并治（下列簡稱《不可吐篇》）辨可下病脈證并治（下列簡稱《可下篇》）辨不可下病脈證并治（下列簡稱《不可下篇》）辨發(fā)汗吐下后脈證并治（下列簡稱《汗吐下后篇》）后８篇，應理解，特別是８篇中出現(xiàn)的而未在中十篇中的條文。普通我們學習的是《傷寒論》節(jié)本-――中十篇。以陰陽辨脈、辨病，辨預后。二、學習《傷寒論》應注意的問題學內(nèi)容學思路和辦法思路：鑒別診療的思路例６１條：下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴、無表證，脈沉微…除外了少陽－嘔陽明－渴太陽－見表證。第二講《傷寒論》用方思路與辦法一、辨病識證用方太陽中風方：桂枝湯古病證結(jié)胸熱實今病證胃痛寒凝氣滯二、抓主癥，對證用方。（注意：癥非證）例１：１３條太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風，桂枝湯主之。－不必辨其為太陽傷寒或太陽中風。例２：劉渡舟柴陷合劑治療癥見“嘔而發(fā)熱”，“正在心下，按之則痛，脈浮滑”并見的某軍工廠中毒事故傷員，其中許多為肺水腫，無特效西藥。三、識病機、擴大應用例１：傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。病機：氣血兩虛，心臟失養(yǎng)。傷寒，陽脈澀陰脈弦，法當（理當）腹中急痛，先與小建中湯…病機：少陽有邪，兼氣血局限性。澀：氣血虛弦：少陽氣郁。例２：烏梅丸治蛔厥又主久痢病機：寒熱錯雜例３：宋孝志應用梔子豉湯治過敏性哮喘例４：白頭翁湯：里急后重便膿血，渴欲飲水，腹中痛。近年：結(jié)膜炎，暴發(fā)怒眼，淋巴結(jié)炎，肝炎，乳腺炎，帶狀皰疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。――肝經(jīng)循行部位－抓病機四、抓主癥，兼識病機例：真武湯證：心下悸……水邪凌心，心臟病，心功效不全。洋地黃中毒量和治療量靠近四肢沉重疼痛（水腫）咳……水邪犯肺吐、利……水邪浸漬胃腸頭?！吧厦扒尻柮滥釥柧C合征（內(nèi)耳水腫）身瞤動，振振欲擗地小便不利或小便利（小便清長）五、抓副癥，兼求病本副癥：或見癥狀例１：本下列之，故心下痞。與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利，五苓散主之。口渴，消渴，渴而欲飲水、煩渴………膀胱氣化失司，津液不能敷布五苓散主證小便不利，小便少…………膀胱氣化失司，廢水排泄障礙少腹苦里急…………氣化不利，氣機不暢水邪上逆使胃氣上逆，渴欲飲水，水入則吐之水逆水邪上逆，阻滯中焦氣機…………心下痞例２：豬苓湯……陰虛水熱互結(jié)證小便不利（僅量少，有尿澀痛短赤）…………水熱互結(jié)主癥渴欲飲水…………水熱互結(jié)，津液不化，陰虛津液局限性。心煩不得眠…………陰虛火旺，心腎不交副癥咳、嘔、利…………水邪變動不拘浸漬胃腸，上犯肺藏六、用合方，救治疑難例：五苓散＋桃核承氣湯治膀胱蓄水、蓄血共見癥第三講漢代度量衡制和經(jīng)方藥量的換算辦法ａ．查史書；ｂ．看文物重量：班固《漢書·律歷制》：千二百黍米重十二銖．兩之為兩，十六兩為斤，三十斤為鈞，四鈞為石（漢前讀ｓｈ¨）晉后：６銖＝１分４分＝１兩文物：漢光和司農(nóng)銅權(quán)，重１２斤，漢１斤＝２５０克１兩＝１５．６２克；容量：《漢書》千二百黍?qū)嵠滟撸腺邽楹?，十合為升，十升為斗，十斗為斛．文物：１合＝２０ｍｌ１升＝２００ｍｌ溫取一升，本云黃耳杯（１黃耳杯＝２００ｍｌ）１斗＝２０００ｍｌ１斛＝２００００ｍｌ度量：《漢書》（一黍為分），１０分為寸，１０寸為尺，１０尺為丈，１０丈為引．文物：漢１寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ晉→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ１尺２３ｃｍ→３３ｃｍ但醫(yī)藥人命關(guān)天，天文涉及國運，僅此二條未改，一律追隨古制、漢制。宋→清度量衡未變，清代實施庫平制宋代煮散，連渣服．用量少．如《太平惠民和劑局方》宋用兩、錢、分、厘。臺灣、東北仍循庫平制１錢＝５克。宋代后開一次藥即一次治療量，以前為多次治療量。例：麻黃湯：麻黃３錢（４５克）桂枝２錢（３０克）甘草１錢（１５克）杏仁７０枚（２８克）煮取二升半，溫服八合。一次治療量相稱于１／３麻黃１５ｇ桂枝１０ｇ甘草５ｇ杏仁９ｇ煮藥：一次提取生藥藥效４５％；第二次提取生藥藥效３０％～３５％－仲景棄之，因此，換算長沙方應：ａ．換算成今量ｂ．看藥吃幾次，以理解一次治療量。例如：干姜附子湯（救急）干姜１兩（１５ｇ）附子一枚（２０ｇ）且頓服臨床用應記住經(jīng)方劑量比例，并因時因地因人變化劑量。第四講柴胡劑群的臨床應用共七個方子，傷寒論方中應用最廣一、小柴胡湯的臨床應用（一）少陽病的特點：病位：手足少陽經(jīng)脈成因：ａ．外邪直接侵犯少陽經(jīng)腑ｂ．邪由它經(jīng)傳來，太陽→少陽厥陰→少陽無陽明傳少陽。∵陽明居中，主土也，…無所復傳。生理（三個角度）⑴經(jīng)絡循行部位見癥：偏頭痛、目眩、胸脅苦滿。皮部，外內(nèi)分別影響太陽、陽明。⑵腑ａ．膽：藏精汁，寄相火，主疏泄精汁排放貯藏有度陽明可降（胃腸）；太陰可升（脾）相火（《內(nèi)經(jīng)》稱一陽）見下述陽氣里氣調(diào)和主疏泄、決斷→正常情志調(diào)暢否則默默不欲飲食…全身氣機的調(diào)暢ｂ．三焦：水火氣機的通道，氣化的場合，內(nèi)寄相火。焦：燔之近炭也?！秲?nèi)經(jīng)》：三焦膀胱也，腠理毫毛其應。⑶陽氣：一陽、小陽、嫩陽、幼陽、稚陽?？马嵅喝缛粘醭觯豢翰涣?。太陽主表；陽明主里；少陽主辦表半里（不表不里）――少陽主樞太陽主表其氣畏閉，發(fā)汗以啟閉陽明主里其氣畏亢，清下以平亢少陽主樞其氣畏郁，和疏機解郁結(jié)（二）少陽病的證候特點：⑴經(jīng)腑同?。ㄅc太陽，陽明經(jīng)腑分開不同）⑵易化火，易氣郁（治要）⑶易生水，生痰，生飲（與三焦氣機失暢互為因果）⑷易兼太陽表氣不和，陽明太陰里氣不和（三）小柴胡湯的方義１．構(gòu)成柴胡：解經(jīng)邪針對解郁針對經(jīng)腑同病易氣郁化火黃芩：清膽熱清火辛散助柴胡以解郁生姜化痰消飲去水針對證候特點⑶半夏和胃，降逆止嘔針對證候特點⑷人參半個助少陽正氣以祛邪甘草理中小陽抗邪不力，大棗/四君補太陰正氣，防邪傳太陰邪氣可入三陰之表－太陰２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升考據(jù)煮----藥品加水后在火上加熱煮沸的過程．煎----《方言》有汁而干謂之煎（將液汁狀的物質(zhì)加熱濃縮的過程，如蜜煎方），煎又可稱“空煮”《金匱》晉唐后來煮煎含義混淆，按當時語言修改了．故《金匱》非仲景原樣。如：麻黃升麻湯作分。銖（分）兩錢厘。6銖＝１分，４分＝１兩。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作為劑量比例，非衡重單位。熬----火干也，《方言》凡以火而干五谷類，自山而東，齊楚以往謂之熬，關(guān)西隴冀謂之火備，秦晉之間或謂之炒。不同字詞一意義。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。豬膚湯：白粉熬香。稻曰白?！秱摗俘埬刀紝懓荆数埬稻鶠樯?，非煅制。漬----浸泡。如大黃黃連瀉心湯，不取大黃苦瀉，避免直下腸胃，非煮泡５～１０分鐘，１０～１５分鐘優(yōu)。烊----把膠質(zhì)藥品在熱藥液中熔化的過程。（普通可壓碎，放入熱水中，不化者應為偽品。）考《傷寒論》煮后再煎者七方，均為和解劑。調(diào)節(jié)半表半里之樞如：小柴胡湯、大柴胡湯、柴桂干姜湯三方。調(diào)節(jié)中焦半上半下之樞：三瀉心湯，旋覆代赭湯四方。煮后再煎有助于方劑寒熱并行、攻補同施。傅延齡實驗：小柴胡湯中柴胡去滓再煎，提高解熱作用。（四）仲景用小柴胡湯：1、少陽受邪，經(jīng)腑不和（第96、97、263、264、265、266、379條）ａ．經(jīng)邪：目赤，耳聾（兩耳無所聞），頭痛（側(cè)），胸中滿而煩。滿：水滿謂之滿（ｍǎｎ）；氣滿謂之懣（ｍèｎ）《史記》通用“滿”。漢后作懣，再后悶，簡化為悶煩：膽火擾心，足少陽膽經(jīng)經(jīng)別貫心→煩；足太陽經(jīng)別當心入散→下焦蓄血見其人如狂舉例：協(xié)和醫(yī)院，部分心臟病兼見肝膽系統(tǒng)病，治愈肝膽病，則心臟病緩和。名之“膽心病”。脅下硬滿（自覺），往來寒熱（自覺）－－寒邪在經(jīng)，少陽陽氣抗邪之力差，正邪交爭互有進退，邪勝則寒，正勝則熱∴重點是解經(jīng)邪。柴胡半斤（１２５ｇ）黃芩三兩（４５ｇ）生姜三兩（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人參三兩（４５ｇ）甘草三兩（４５ｇ）大棗十二枚三服１／３為一次量：以下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ參１５ｇ草１５ｇ棗４枚對于“柴胡傷肝陰”：從臨床看病人無肺腎，肝陰局限性又得少陽病，必用柴胡大量。柴胡解熱用２０～３０ｇ解郁１０ｇ升陽３～５ｇ（例：補中益氣湯）；如病人伴有肝陰局限性：如一貫煎解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝腎陰虛（肺結(jié)核，盆腔結(jié)核），王太醫(yī)用鱉血拌柴胡――因人而異。黑龍江解熱用上量開；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而異。ｂ．腑熱：口苦（干苦）：少陽郁火上炎，清晨重主癥咽干：少陽郁火傷津（輕于陽明熱癥）目眩：少陽風火循經(jīng)上擾。（目赤是經(jīng)癥，而目眩是自覺頭暈目眩的腑癥）嘿嘿不欲飲食（心中不爽快的感覺）：膽氣內(nèi)郁，胃氣失和。精神抑郁癥。心煩喜嘔：少陽膽腑郁熱，胃氣不和（少陽病指標）嘔而發(fā)熱：少陽膽腑郁熱，胃氣不和。邪入膽腑，少陽內(nèi)寄相火，故為持續(xù)發(fā)熱，伴嘔吐，在經(jīng)時為寒熱往來。故持續(xù)發(fā)熱嘔吐重時多用主癥芩以清腑熱，寒熱往來重時多用柴胡以解經(jīng)邪。舌苔：苔白或淡黃、薄黃（小柴胡湯）而大柴胡湯是干黃、燥黃、老黃。脈：弦細、沉緊（凡２見）弦細是由于腎上腺素分泌多（應激狀態(tài)）血管緊張度高沉緊是由于長久精神抑郁緊張，氣郁體內(nèi)不外達外癥見面色無光，肘膝下列發(fā)涼或見證：或渴（膽熱傷津重），腹中痛（太陰脾弱不和，膽木克脾），心下悸，小便不利（三焦失暢，水邪內(nèi)生，水氣凌心），咳（水邪犯肺），身微熱（太陽表氣不和）2、三陽同?。ǎ梗箺l）身熱惡風（病在太陽）；頸（少）項（太）強（太少經(jīng)氣不利）；脅下滿，少陽經(jīng)氣不利，手足溫而渴（陽明有熱）……三陽同病――小柴胡湯和解疏機，治同少陽。《傷寒論》中三陽同病有２條：ａ．２１９條：陽明內(nèi)熱重－白虎湯；ｂ．９９條：太陽外邪，陽明內(nèi)熱均不重－小柴胡湯3、少陽不和，太陰脾虛（１００條）少陽陽脈澀，陰脈弦（沉弦），法當腹中急痛。按：為火旺脾虛脈象。法，猶理也，義隔而通。肝木克脾土，先與小建中湯和里緩急，“虛人傷寒建其中”，少陽癥不瘥者，再用小柴胡湯和解少陽。后述柴胡桂枝干姜湯（少陽兼太陰里虛）4、少陽不和，兼陽明胃熱（２２９、２３０條）２２９陽明病，發(fā)潮熱，大便溏（非陽明燥結(jié)）小便自可（可，猶“宜”也。從此點看大便溏亦非熱結(jié)旁流）――陽明熱郁而非熱結(jié)――小柴胡湯２３０陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯（闡明非燥熱阻結(jié)，而是少陽氣郁致陽明胃氣不暢），上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。按：傷寒，雖有陽明病而嘔，不可下也?！鄧I非陽明病。５．少陽不和兼太陽表邪（１０１）傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱。抓主癥＋病機。６．差后復發(fā)熱（３９４）傷寒差后來更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之（桂枝湯），脈沉實者，下列解之（大承氣湯）。７．熱入血室（胞宮）ａ．外感病期間，來月經(jīng)。/ｂ．經(jīng)期患外感。/ｃ．月經(jīng)初凈患外感?！铱仗?，邪入血室，與血相結(jié)?！步M癥，以下：肝經(jīng)失和，脅下滿痛，如結(jié)胸狀；幕則譫語（肝不藏魂）→刺期門，隨其實而取之。少陽之氣不和－寒熱交錯（例：惡露不盡）：小柴胡湯＋茜草、丹皮、赤芍等涼血止血（五）后世＆當代用小柴胡湯：和疏機，解郁熱，達三焦……攻補兼施，寒熱同調(diào)，溫而不燥，寒而不凝。熱病用之解熱，郁癥用之可解郁，配合多個補藥而祛邪，配合血分藥而行氣活血，配合生津藥解熱生津，配合利水藥行氣利水，配合化痰藥暢氣祛痰（如柴芩溫膽湯），配合溫陽藥疏郁以通陽，配合養(yǎng)陰藥，調(diào)氣以育陰。當今：a、解熱：往來寒熱，嘔而發(fā)熱，發(fā)潮熱，差后復發(fā)熱b、用于肝膽胃胰腸等消化系統(tǒng)疾患c、用于精神情志疾病：如郁癥，精神抑郁癥。d、用于婦科疾?。盒〔窈鷾羞b散→單純性閉經(jīng)（六）劉渡舟用小柴胡湯加減治療乙肝經(jīng)驗：乙肝病久，濕熱毒邪內(nèi)郁，用柴胡解毒湯，清熱利濕，疏郁解毒。柴胡解毒新湯：柴胡１２ｇ黃芩１０ｇ土茯苓１０～１５ｇ茵陳１２～１５ｇ鳳尾草１２～１５ｇ草河車１０～１５ｇ炙甘草６ｇ劉老晚年＋葉下珠１０～１５ｇ看體重輕者前量，重者后量。加減：a、若兼血瘀，見肝區(qū)脅部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑＋紅花、茜草、當歸、白芍各１０ｇb、有肝纖維化傾向（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ澤蘭１０ｇ生牡蠣３０ｇ鱉甲３０ｇ?；蚺浜削M甲煎丸，增化瘀軟堅功效。c、兼濕（郁）毒（熱）凝結(jié)，見面色黧黑而有油膩或肢體腰背酸脹或舌苔厚膩不脫。＋生石膏１０ｇ寒水石１０ｇ滑石１２ｇ竹葉１２ｇ銀花１０ｇd、兼脾虛便溏：＋茯苓１５ｇ白術(shù)１０ｇe、兼脾寒泄瀉：和柴胡桂枝干姜湯交替服用。f、凝血機制異常，見衄：＋白茅根３０ｇ仙鶴草３０ｇ丹皮１０ｇg、乙肝表面抗原持續(xù)陽性，滴度高應從血虛論治＋當歸、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ二、柴胡桂枝湯的臨床應用（一）構(gòu)成和方義：構(gòu)成：小柴胡湯和桂枝湯二方之１／２相合，兩方都有的藥只取一方的１／２。三次治療量。柴胡２０ｇ黃芩７～８ｇ人參７～８ｇ半夏７～８ｇ桂、芍、姜各７～８ｇ棗二枚甘草５ｇ方義：和解少陽，暢達氣機（小柴胡湯），解肌祛風，調(diào)和營衛(wèi)（桂枝湯）（二）仲景用柴胡桂枝湯（１４６）傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。太陽病自然病程６、７天。太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。微嘔：膽火犯胃，膽火不甚盛；心下支結(jié)（心下結(jié)滯）：邪在經(jīng)，少陽經(jīng)氣不利；支節(jié)煩疼：煩（《說文》從火從頁，熱頭痛也。《周禮》煩猶劇也）食不下，自利益甚，時腹自痛太陰病三個證型太陽病，腹?jié)M時痛，此為系在太陰太陰中風，四肢痛，脈陽微（小則病退）陰澀而（表轉(zhuǎn)折，闡明由澀轉(zhuǎn)長病退）長者為欲愈。按：太陰中風非太陽中風（發(fā)熱惡寒），陽明中風（緣緣面赤…）；太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯。（若本為太陽病，應建其中，或用桂枝人參湯。此指太陰中風）太陰中風（見支節(jié)煩疼）；太陽中風（發(fā)熱惡寒）――并見，用柴胡桂枝湯而非“但見一證便是”。（三）當代用柴胡桂枝湯：1、外感2、肝膽病伴見四肢關(guān)節(jié)煩疼，現(xiàn)有肝膽濕熱又有氣郁3、痹證伴肝氣郁結(jié)。4、神經(jīng)官能證，精神抑郁癥，出現(xiàn)周身竄疼，疼無定處，壓痛不可得。多用逍遙散柴胡疏肝散不效。用此方有效。精神抑郁癥有三大特性：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思維遲鈍。ｃ．動作緩慢。－第一次發(fā)病持續(xù)３周以上。另見：常晨重夜輕，膽小；常自責內(nèi)疚，思維與周邊有關(guān)（區(qū)別于精神分裂癥，為思維與周邊割裂）；自己痛不欲生，別人不理解。治療：晨起重（沉重）膽?。哪戧柼?，氣虛，小陽局限性。一陽局限性，溫煦長養(yǎng)差。－溫補心膽。故用桂枝湯補心陽；柴胡湯中參柴補膽氣?！窈鹬；瘽嵝涯X＋溫膽湯；心神不寧，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人參、茯苓、菖蒲、遠志）；眠差＋炒棗仁、生龍牡。郝萬山定“柴桂溫膽定志湯”重癥者配西藥百憂解，羅拉等。燥狂癥服柴胡龍牡湯。對精神燥狂抑郁癥（燥狂、抑郁交替出現(xiàn)者）立?？挂钟羲帯?、治脂膜炎：皮膚泛紅（多見腹部）皮下結(jié)節(jié)，急性發(fā)作見發(fā)熱怕冷，乏力。若伴肢節(jié)煩疼時，柴胡桂枝湯憂。有人認為：∵柴胡主皮里膜外（半表半里）6、不安腿綜合征：四肢酸懶疼痛，坐臥不寧，多見下肢。＋木瓜、川牛膝引藥下行。白芍重用３０～５０ｇ（體重者用５０ｇ）三、大柴胡湯的臨床應用：（一）構(gòu)成方義：構(gòu)成：小柴胡湯－參草＋大黃、枳實（半個承氣湯）＋芍藥。一次量：柴40g芩15g芍１５ｇ夏１５ｇ生姜２５ｇ枳實６ｇ（四枚１８ｇ/３）大棗４枚大黃１０ｇ煎后去滓，濃縮。方義：少陽不和，兼陽明里實。（二）仲景用大柴胡湯：1、治少陽不和，兼陽明里實（１０４、１３６）：１０４傷寒十三日不解（２個七日節(jié)律），胸脅悶而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。（不大便，本條誤下。丸藥：指辛熱瀉下劑，本用于攻下寒積，本條用之大便雖通，毒熱未去，而見利。故先用小柴胡湯以疏解少陽，再加用芒硝軟堅潤燥，瀉體內(nèi)毒熱，）；１３６同大結(jié)胸證相鑒別傷寒十余日，熱結(jié)在里，復往來寒熱者，用大柴胡湯。提示１：104條芒硝為鹽類不溶于水，使腸壁內(nèi)呈高凝狀態(tài)，將腸內(nèi)熱帶入腸道。見后三承氣鑒別。提示２：中醫(yī)治病給邪以出路，如汗法是通過體表半透膜將毒素排出體外；下法是通過腸壁半透膜將毒素排出體外。提示３：大便已通，里熱未去少見，故現(xiàn)臨床少用柴胡加芒硝湯了。2、治少陽膽腑熱實證（１０３）膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實……邪熱膽腑精汁相結(jié)，形成膽腑熱實證。（膽熱犯胃－心下急，心中痞硬；膽熱內(nèi)迫胃腸－嘔吐下利。）嘔不止，心下急，郁郁微煩者……非陽明里實。心下硬滿不可下，嘔多雖有陽明證不可下……因此均非陽明里實證。反推，陽明里實多見繞臍痛，腹中痛故非陽明里實。１６５條：傷寒發(fā)熱，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。提示：少陽經(jīng)證前述少陽病層次少陽腑熱前述少陽腑實同樣陽明病層次；也有陽明經(jīng)證；陽明熱證；陽明腑實。陽明經(jīng)證典型體現(xiàn)見《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》：葛根浮長表陽明，緣緣面赤額頭疼，發(fā)熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧。陽明熱癥：病在肌肉，未和里實相結(jié)，熱邪彌漫。見大煩渴不解，欲得飲水數(shù)升，陽明四大癥。3、代大承氣湯治陽明腑實和雜病腹?jié)M屬實證者?！犊上缕罚骸瓣柮鞑。l(fā)熱，汗多者，急下之，宜大柴胡湯?！保ü?jié)本中陽明三急下癥是：．．．宜大承氣湯。）提示可代之。又“腹?jié)M不減，減局限性言，當下之，宜大柴胡，大承氣湯?！保ü?jié)本曰：．．．宜大承氣湯。）又“病腹中滿痛者，當下之宜大柴胡湯?！薄督饏T》：按之痛者為實，按之不痛為虛。代調(diào)胃承氣湯用?！犊上缕罚阂舜蟪袣猓{(diào)胃承氣湯。4、治病后，余邪未盡，脈沉者。（３９４條）傷寒差后來，更發(fā)熱，（對比后文，提示－①脈不浮不沉者）小柴胡湯主之。②脈浮者，以汗解之；③脈沉實者，下列解之?！犊上缕罚簜竺}沉，沉者，內(nèi)實也，下之解，宜大柴胡湯。給出了三方面治法。5、治熱厥－熱邪內(nèi)伏，陽氣內(nèi)郁不外達。厥深者，熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之（因里熱成實，可用大柴胡湯）（三）當代用大柴胡湯：1、急性膽囊炎，膽石癥急性發(fā)作。常＋芒硝瀉熱，金錢草、雞內(nèi)金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃潰瘍等可引發(fā)疼痛。）提示：對某些中藥要懂得其毒副作用，趨利避害，毒性大的不要用。如止痛藥五靈脂為鼯鼠糞便，煎后有異味難以入口，盡量不用。木通（涉及龍膽瀉肝丸），一北京老中醫(yī)，認為當代人多肝火，讓家人常服龍膽瀉肝丸，后出現(xiàn)四個尿毒癥病人。2、胰腺炎南開醫(yī)院創(chuàng)“清胰湯”構(gòu)成：柴胡、黃芩、白芍、大黃（大柴胡湯）、黃連、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。3、急性肝炎：大柴胡湯＋茵陳。4、急性闌尾炎：大柴胡湯＋冬瓜子、桃仁。5、單純性腸梗阻（絞窄性不可保守）6、其它：流感、肺炎、高血壓、急性胃炎、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)系統(tǒng)?。ㄈ绨d癇）四、柴胡桂枝干姜湯的臨床應用。（一）構(gòu)成：柴胡４０ｇ黃芩１５ｇ桂枝１５ｇ甘草１０ｇ解經(jīng)邪清腑熱補心陽暢達三焦氣機。太陽病，發(fā)汗后心下悸，桂枝甘草湯主之干姜１０ｇ甘草１０ｇ－溫補脾陽，辛甘化陽瓜蔞根－生津止渴牡蠣１０ｇ－軟堅散結(jié)，散氣機之凝結(jié)。（當今牡蠣用得多，２０～３０ｇ）服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，傷寒內(nèi)七方）功效：和少陽，暢氣機，助心脾，升津液，散結(jié)聚。（二）仲景用柴胡桂枝干姜湯：傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)（少陽經(jīng)邪），小便不利（三焦受邪，氣機不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不嘔（少陽郁熱傷津，輕則渴，重則咽痛），但頭汗出（熱郁三焦，不得外越，身無汗，頭為諸陽之會，陽熱上蒸），往來寒熱，心煩者（膽熱循經(jīng)，上擾心神），此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。另：條中未寫，臨床可見（心）脾陽虛證之便溏（三）當代用柴胡桂枝干姜湯：1、慢性肝?。阂娒{痛、口干、便溏――病人肝膽濕熱未退，脾陽氣虛，津液局限性。見前劉渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜湯交替用，見脾虛的用此方，好轉(zhuǎn)后再用新方。2、糖尿病：癥見口渴、便溏、情緒低落。＋養(yǎng)陰生津之生地、玉竹、麥冬、山萸肉、五味子、人參。（祝諶予經(jīng)驗）3、慢性結(jié)腸炎：腹瀉伴口干、胸脘痞悶。＋白術(shù)、山藥。若有結(jié)腸過敏現(xiàn)象，見腹痛而瀉；或結(jié)腸過激現(xiàn)象，見喝水后瀉。＋陳皮、白芍、防風（痛瀉要方）、烏梅、白術(shù)、藁本（６ｇ即可，治腹痛瀉）4、乳腺增生，肋軟骨炎：見胸肋疼痛、口干、便溏。＋軟堅散結(jié)之夏枯草、牡蠣↑、海藻、昆布。5、發(fā)熱性疾病：如瘧疾，寒多熱少可去黃芩；熱入血室，寒熱交作如瘧，＋赤芍、茜草、丹皮。6、胸膜炎、膽囊炎：見發(fā)熱、便溏、口渴（抓三個主癥）。7、感冒發(fā)熱見心脾陽虛者。五、柴胡加龍牡湯（一）、構(gòu)成：柴胡１５ｇ龍骨８ｇ牡蠣８ｇ黃芩８ｇ生姜８ｇ鉛丹８ｇ人參８ｇ桂枝８ｇ茯苓８ｇ半夏８ｇ大黃１０ｇ大棗１．５枚。４次量一次為１／４桂苓－暢三焦、利膀胱，安心神。大黃－清瀉陽明。龍牡、鉛丹－鎮(zhèn)心膽、安神志。（二）仲景用柴胡龍牡湯：１０７條傷寒八九日，下之，胸滿（少陽經(jīng)氣不利）煩驚（膽熱擾心，心虛則悸，膽虛則驚），小便不利（三焦不暢），譫語，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)（邪氣彌漫三焦，熱邪壅滯氣機）。熱邪甚則身重，寒邪甚則身痛。（６條風溫為病，．．．身重）服法：注意鉛為Pｂ３O4,易發(fā)生鉛中毒，應：ａ．布包煮；ｂ．用量<１０ｇ；ｃ．不要長久服；ｄ．可代以生鐵落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。（龍注：也有用磁石、代赭石、珍珠母等替代）功效：和少陽，暢三焦，清陽明，鎮(zhèn)心膽。（三）、當代用柴胡龍牡湯：1、小兒外感－邪在少陽，兼陽明飲食積滯所致的驚悸，心膽不寧、發(fā)熱、譫語、便閉。2、精神疾?。ň褚钟?、燥狂癥，精神分裂癥），小兒夜啼。3、更年期綜合征及內(nèi)分泌失調(diào)出現(xiàn)精神不寧。4、高血壓病，美尼爾綜合征、眩暈。六、四逆散（一）構(gòu)成、方義：各十分（＝份），等份；白飲：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：豬膚湯，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落為度。柴胡：疏肝暢氣，主升主散。枳實：降氣、利氣和胃氣。柴枳：和用升降并用調(diào)暢氣機。芍藥：柔肝調(diào)脾，養(yǎng)肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘緩和中，調(diào)和諸藥。配芍酸甘化陰，和里緩急。方義：疏肝解郁，調(diào)脾和胃、升清降濁。（二）仲景用四逆散（３１８條）少陰陽郁證少陰病，四逆-------陽郁體內(nèi)，不能外達或咳或悸－-氣郁之后，水濕痰飲及內(nèi)氣＋干姜溫化水飲，五味子斂肺氣。小便不利－-陽郁，氣化不利。＋苓桂助心陽，抑水氣。腹中痛－---寒凝氣滯，陽郁寒凝，筋脈拘攣。＋炮附子，溫陽消陰。泄利下重－-寒飲下注。下重為氣機不暢＋五味子干姜溫化水飲，薤白通陽宣痹。（三）后世應用：作為疏肝主方：《景岳全書》之柴胡疏肝散－治肝氣郁結(jié)，肋脅疼痛，往來寒熱、痛經(jīng)。血府逐瘀湯，四逆散＋桃紅四物湯。逍遙散等。提示：對地位高者（尊容人？），不易分寒熱虛實，可先予四逆散投石問路，調(diào)暢氣機解郁，再治本。一老中醫(yī)慣用方：柴胡１０ｇ枳殼１０ｇ陳皮１０ｇ黃芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ其中黃芩――心煩急躁，緣久病心情壓抑，氣郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸過多，代之以麥谷芽。第五講傷寒論中瀉下諸方的臨床應用三承氣湯全身熱盛之證陽明腑實證－腹部實證體現(xiàn)陽明證，抓住下列癥：身熱，汗不出，不惡寒反惡熱。熱結(jié)在里，表里俱熱－白虎加人參湯。蒸蒸發(fā)熱，里熱熾盛的樣子。大承氣湯：日晡所發(fā)潮熱。日晡：申時之別稱，為３～５ｐｍ。所：不定指代詞。－熱邪與陽明實邪相結(jié)內(nèi)斂之時見。白虎加人參湯→調(diào)胃承氣湯→大承氣湯變化是熱邪由彌散→內(nèi)斂的過程。小承氣湯主在內(nèi)實故熱型不典型（非重要癥）。出汗：熱迫津液。全身癥為主－調(diào)胃承氣湯；腹部癥為主－小承氣湯；兩者俱重－大承氣湯．中醫(yī)界有人僅見腑實證即診為陽明腑實，應＋全身毒熱癥候（三承氣有層次不同）。（提示：實驗：干姜附子湯對離體蛙心灌注－藥效持續(xù)時間短，起效快，心肌收縮頻率幅度↑↑↑，但隨即心肌功效衰竭；四逆湯（干姜附子湯＋甘草）反之．有穩(wěn)定持久的強心效果。故甘草使藥品作用和緩，藥效時間延長，故后世溫病學泄熱用三承氣＋草－和緩泄熱陽明經(jīng)別“上通于心”，故見神志異常；太陽經(jīng)別“當心入散”，故見發(fā)狂。心煩重癥的心中懊憹，傷寒論中凡４證：大承氣湯、梔子豉湯、大結(jié)胸證、濕熱發(fā)黃證。迫津外越－多汗（外周血管擴張）燥熱迫津下泄－下利清水、色純青人的體質(zhì)不同，不可能并見。迫津偏滲－小便數(shù)（內(nèi)臟血管擴張）外邪－正氣抗邪于表－不能顧護于里，里氣相對局限性故見：納差（受納運化失司）；不大便（胃不能降濁）；腹瀉（清氣不升？）其小便清者，知不在里，仍在表也。（《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》：小便數(shù)多知便硬，無苦數(shù)少是津還．203條：今為小便數(shù)少，以津液當還入胃中，故知很快必大便也．一、三承氣湯應用：1、傳染性或感染性疾病，急性細菌性痢疾．ｅｇ：大黃３０ｇ甘草１５ｇ（看病人體質(zhì)）；流行性出血熱（見大承氣湯證）腦膜炎，膽道系統(tǒng)病，腹膜炎．2、內(nèi)科：肝昏迷，尿毒癥，中風昏厥．中風急性期化痰通腑（夏、蔞、大黃、枳實），燥狂癥、過敏性疾病．3、急腹癥、單純性腸梗阻（食物團、蛔蟲團）、闌尾炎、膽石癥、胰腺炎（可加疏通氣機的柴胡劑）．提示：絞窄型伴見腸壁血液循環(huán)障礙見發(fā)熱、譫語、其人嘔多，雖有陽明證不可下，造成腸穿孔，彌漫性腹膜炎．機理：加強腸壁蠕動，將腸內(nèi)物壓至腸外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承氣湯．４．其它：目赤，牙齦腫痛（陽明經(jīng)所過），以泄熱為主．二、大陷胸湯構(gòu)成：大黃、芒硝、甘遂－泄熱逐水甘遂末不溶于水，先煮大黃，另二藥烊（沖）．大黃煮10～15分鐘－通便；泡－泄熱．適應癥：水熱互結(jié)于胸膈脘腹證候，見心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脈沉緊．／從心下最少腹硬滿而痛不可近．（彌漫性腹膜炎）．水熱互結(jié)，郁熱擾心－心中懊憹．陽熱上蒸－但頭汗出．和大承氣湯鑒別－腹肌不硬．和濕熱發(fā)黃癥－脅痛多見，心中懊憹，但頭汗出，無腹膜刺激征．（肝炎多見）第六醫(yī)院：三二一膠囊：甘遂0.9g大黃0.6g芒硝0.3g裝3～4個膠囊，２次／天據(jù)大便狀況，保持暢通．治療：膽道結(jié)石，肝總管結(jié)石．見寒戰(zhàn)高熱，上腹痛、黃疸，重復發(fā)整頓－夏科氏綜合征－大陷胸湯（見腹膜刺激征）或大柴胡湯（＋金錢草、海金沙、雞內(nèi)金）更優(yōu)．40例病人：輕者用三二一膠囊；重者用湯藥－大黃９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次沖1.5g）成果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直徑：1.5~2cm，也可增進腹膜包繞）《傷寒論》有大黃的方子：15處。５處非/不歸為瀉下劑：大黃黃連湯（熱痞）附子瀉心湯（寒熱痞）桂枝加大黃湯（氣滯血瘀大實痛，活血化瘀）大柴胡湯（和解為主）柴胡加龍牡湯（邪熱彌漫三陽，以少陽為主，兼清瀉陽明）。10處：三承氣湯、大陷胸湯＆丸、抵當湯/丸、桃核承氣湯、茵陳蒿湯、麻子仁丸－瀉下劑。三、大陷胸丸的臨床應用：1、構(gòu)成：大陷胸湯＋葶藶子－瀉肺、杏仁－宣肺。水熱互結(jié)胸中（膈）－結(jié)于高位。故需藥效時間長，作用溫和。－加白蜜兩合（↑藥效時間及溫和作用；不加甘草，由于有甘遂反藥）2、功效：瀉下逐水，俊藥緩攻。（提示：臨床治療頑固而高位病可用甘緩起到上述作用。）3、仲景用大陷胸丸：大結(jié)胸病位偏高者。癥見：胸痛（水熱互結(jié)胸膈）；短氣（邪氣實，不用行氣，由于正氣虛）《論》省略此２癥?！绊椧鄰姡缛岑d狀”－水熱互結(jié)，頸部筋脈失養(yǎng)而拘急。結(jié)合臨床，可能是胸膜炎。4、當代用大陷胸丸急性胸膜炎，（熱象為主，疼痛嚴重－結(jié)胸；熱象不明顯，疼痛不嚴重－懸飲；有人認為可能是急性肺水腫，但咳吐大量粉紅色泡沫樣痰，原文未見）四、茵陳蒿湯：1、構(gòu)成：茵陳、梔子、大黃（↑↑茵梔退黃作用）三藥為利膽退黃要藥，清利三焦。2、仲景用茵陳蒿湯：濕熱發(fā)黃癥陽明主燥、降、受納；太陰主濕、升、運化。陽明之熱＆太陰之濕－濕熱相合－發(fā)黃ａ．熱不得越，見身無汗，但頭汗出（頭為諸陽之會）ｂ．濕不得瀉，見小便不利（短赤）－濕熱郁結(jié)，壅遏氣機熱>濕－陽證－歸于陽明；熱（微）<濕－陰證－歸于太陰．故郝萬山認為：太陰、陽明篇無寒濕而是濕熱發(fā)黃，陽明病法多汗．黃疸中醫(yī)見膽黃說、脾黃（脾之本色外露）２說．濕熱郁遏氣機見腹?jié)M；郁熱擾心見心中懊憹．3、郝萬山談茵陳蒿湯使用方法：（1）．腹瀉者亦可用，三藥必共用．（２）．重癥一天服４次，普通２～３次．（3）．持續(xù)給藥，直至黃疸消退，黃疸指數(shù)正常才可收手．談變法：〈１〉．久服，對于濕熱未盡，脾陽脾氣虛，一天大便溏薄３次以上．用梔子柏皮湯－清熱利濕，保中焦（＋加甘草）．（２）．對于又并發(fā)表癥感冒，濕熱仍未退者．用麻黃連軺赤小豆湯－內(nèi)清濕熱，外解表癥．－表解后，黃疸仍在仍可用上二方．（梔柏、茵陳蒿）4、當代用茵陳蒿湯：急性黃疸性肝炎．五麻子仁丸：1、構(gòu)成：二仁、一芍、小承氣．2、適應癥：脾約，見小便多，大便硬．仲景解釋：趺陽脈?。ㄎ赣袩幔┒鴿ㄆ㈥幪摚t胃氣強，澀則小便數(shù)，浮澀相博，大便則堅，其脾為約．理解：胃制約脾輸布津液（１．布達全身；２．津液還入胃腸道）（提示：浮主熱：ａ．白虎湯，脈浮滑，表有寒，里有熱．ｂ．小陷胸湯＿正在心下，脈浮滑．ｃ．大黃黃連瀉心湯－心下痞，按之濡，其脈關(guān)上?。洌樽尤释?。ｅ．梔子豉湯？論中凡五處。此主熱之浮脈，重按滑數(shù)有力．后世《瀕湖脈學》不稱之為?。鞅碇∪缢荆?、治法：清胃熱，增進腸蠕動，增津液．內(nèi)有熱但無毒熱，無腹部實證，因此不用芒硝．4、當代應用麻子仁丸．慣用成藥：麻仁滋脾丸；麻仁潤腸丸－老年、習慣性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知漸加并服一段時間．效果不一定抱負，可配以按摩胃腸，飲食調(diào)節(jié)．六桃核承氣湯1、構(gòu)成：桃仁、桂枝＋調(diào)胃承氣湯．其中桃仁：化瘀；桂枝：開血熱之互結(jié)．2、功效：邪熱化瘀開結(jié)．（桂枝凡５用：１．桂枝湯＆麻黃湯中解表－10g↑２．桂枝加桂湯－ａ．溫補心陽ｂ．降逆平?jīng)_３．桂枝甘草湯，桂枝甘草龍骨牡蠣湯，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯，炙甘草湯等－溫補心陽４．桃核承氣湯－開結(jié)氣．５.黃連湯－交通上下，協(xié)調(diào)寒熱。陳慎吾用逍遙散以桂枝１錢代薄荷，認為溫可通，以疏調(diào)氣機．）3、仲景用桃核承氣湯：太陽蓄血（太陽表邪入里化熱，血熱結(jié)于下焦．抵當湯他覺癥重提示瘀＞熱；少腹急結(jié)，其人如狂，自覺癥重，提示熱＞瘀）提示：熱癥，自覺癥多重：如，隨吃隨吐，多胃熱；熱癥下利，急迫．（為什么下焦病變可見神志異常１．心主血，血分瘀熱，上擾心神．２．從經(jīng)別解釋，足太陽經(jīng)別當心入散．）4、當代應用：（１）．流行性出血熱－見：泌尿系統(tǒng)微循環(huán)障礙，似蓄血癥．（２）．其它見血熱互結(jié)癥者：ａ．泌尿系統(tǒng)感染ｂ．閉經(jīng)ｃ．瘀血頭痛．d.外傷瘀血e．精神情志病f．下肢靜脈炎．（3）、郝萬山：治每于月經(jīng)期周期性精神分裂癥，胞宮蓄血癥．（注意：普通經(jīng)前用藥，否則經(jīng)量可能大大增加．）七抵當湯：1、構(gòu)成：水蛭、虻蟲、桃仁、大黃．（提示：此四藥分別為水中、空中、果仁、根之中最擅長活血化瘀者．－海陸空立體作戰(zhàn)，八面包圍）．（以西瓜生于酷暑之季，而能滋陰清熱解暑，附子生于蔭翳之處而能溫陽．講中醫(yī)對大自然的認識，樸素唯物主義觀：＂天覆地載，萬物悉備＂．）協(xié)和醫(yī)院用一味水蛭研末裝膠囊－治老年斑、抗老化。2、仲景用抵當湯：太陽蓄血，血熱互結(jié)，熱斂瘀重－少腹硬滿，有形瘀結(jié)．見精神癥狀：其人如狂或發(fā)狂．功效：破血逐瘀（中醫(yī)方藥中活血化瘀最強的方子．）3、宋孝志：激烈頭痛，伴一側(cè)偏盲（腦血管造影視神經(jīng)通路上有血管瘤）服法：確保大便一天１～２次，稀軟便，膠囊服．六個月消失．八抵當丸太陽蓄血，但熱微瘀緩．癥見：有熱，少腹?jié)M．用丸－化瘀緩消．第六講桂枝湯類方的臨床應用一、桂枝湯（一）構(gòu)成方義：桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗４枚。１/３量。原方桂３兩芍３兩生姜３兩甘草２兩大棗１２枚。分三服四藥來源于食療方義：桂姜辛甘化陽，辛溫散寒，解表祛邪。芍草棗酸甘化陰，芍藥養(yǎng)血斂汗，和營，加甘草大棗，酸甘化陰養(yǎng)營陰營血。酸甘相調(diào)，營衛(wèi)相調(diào)。調(diào)和脾胃，營衛(wèi)?！按朔綖橹倬叭悍街冢俗剃幒完?，解肌發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)之第一方，凡中風傷寒雜病，脈弱汗自出而表不解者，咸得而補之”－柯韻伯。“外證得之，解肌和營衛(wèi)，內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！保ǘ┲倬坝霉鹬▋H限于《傷寒論》不涉及《金匱》）1、治太陽中風（２、１２、９５）病機：風邪襲表，衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)失和。發(fā)熱－衛(wèi)強－衛(wèi)陽因抗邪出現(xiàn)病理性亢盛，浮盛于外的體現(xiàn)。衛(wèi)陽被傷，衛(wèi)外失司，風主疏泄，營陰外越故見汗出，汗出傷營－營弱。主癥：發(fā)熱、汗出、惡風。浮緩：非指節(jié)律、指脈形，松弛柔軟和緊相對而言。（風寒，陰邪，脈管緊張。中風，陽邪，脈管松弛，營陰傷軟弱）兼證：鼻鳴（肺竅不利），干嘔（正氣抗邪于表，不能顧護于里，里氣失和升降失調(diào)，見：食欲不振，不大便…）提示：外感不可進補厚味、不易消化、刺激性的食物，正氣衛(wèi)外抗邪消食難以兼顧。2、凡太陽病，只要見到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風（寒）者。（４３）－只辨證不辨?。ㄖ酗L或傷寒），對癥用方的例證。擴大了桂枝湯的用方范疇。3、太陽表癥兼里實熱。先解表（桂枝湯）后攻里（44、45、164），即使表癥是無汗的也用桂枝湯，由于麻黃湯純辛溫，傷陰、助實熱。4、太陽病兼里虛寒（91、327、387）。先補里，里氣恢復后表隨之解，不解者用桂枝湯。即使表癥無汗亦然。由于里氣剛復，不受純辛溫。5、太陽病，汗下后，正氣受挫，表癥仍在者不管有無汗均用之。（57、15）6、非外感性營衛(wèi)失和（53、54）病常自汗出，臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，衛(wèi)氣不與營氣諧和（闡明病情重要矛盾在衛(wèi)）。無發(fā)熱、脈浮、惡風寒、頭項強痛等表癥，似植物神經(jīng)功效失調(diào)、更年期綜合征。先其時發(fā)汗則愈，即發(fā)作前１～1.5ｈ服藥。以發(fā)汗調(diào)營衛(wèi)。并用桂枝湯服法。亦慣用二仙湯。7、陽明中風，陽明經(jīng)表證的證候類型。陽明經(jīng)表證ａ．葛根湯（前述）ｂ．無汗－麻黃湯ｃ．有汗－桂枝湯。共見癥：“額頭疼”。另見“脈遲”，“微惡寒”（234、189、190）提示：桂枝湯麻黃湯不僅為太陽表證設。陽明中風證在臨床上少見。8、太陰中風、四肢煩疼，脈陽微陰澀而長者（脾氣由虛轉(zhuǎn)充實），為欲愈。（274）－參見前柴胡桂枝湯。非太陰里虛，頂多用桂枝人參湯。太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯（276）9、身痛?；魜y證：霍亂止而身痛不休者，用桂枝湯小和之。（387）（三）桂枝湯的使用禁忌（共五點）1、典型單純太陽傷寒表實證不能用桂枝湯（16）。所謂單純，指不合并（１）．前述表證兼里實熱，先解表，可用桂枝湯。（２）．前述表證兼里虛，先補里后解表，可用桂枝湯。應用純辛溫開表發(fā)汗，不可用桂枝湯，芍藥酸收。2、酒客病。（17）酒客，后世２種理解：（１）．長久大量飲酒之人得中風，濕熱內(nèi)盛。因辛甘溫，甘助濕，溫生熱。可去甘味＋芳香化濕，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩蘭等。（２）．飲酒過分造成濕熱內(nèi)盛，阻滯營衛(wèi)氣血，氣血失和－見周身酸懶不適頭痛，發(fā)（烘）熱汗出，怕風。癥似太陽中風（中風類癥）。區(qū)別桂枝湯證：ａ．飲酒史ｂ．舌紅苔黃厚膩（桂枝湯證見淡紅舌薄白苔）ｃ．胸脘痞悶，食欲不振，脈滑數(shù)，大便粘膩不爽。3、吐膿血（有內(nèi)癰，毒熱內(nèi)結(jié)，腐破血絡者）。（19）見：發(fā)熱、汗出、頭痛之中風類癥。辛甘溫助熱?！秱吩唬骸肮鹬ο卵?，陽盛則斃（內(nèi)熱）；承氣入胃，陰盛以亡（陽虛）?！迸R床可用他藥兼制，如，桂枝湯治痹證，桂枝可用３０ｇ＋胡黃連制之。以上2、3條指出，陽熱盛者，不可用桂枝湯。4、陰陽兩虛兼表證。（29）傷陰見腳攣急，傷陽見厥逆。5、汗吐下后，表證已發(fā)生變化者。（15、16）（四）仲景有關(guān)桂枝湯的加減應用。1、桂枝加桂湯（117）火針，粗似車條，治沉寒痼冷。紅腫熱痛（感染）。病機：發(fā)汗過多＋受驚恐怯，致心陽虛，下焦寒氣上沖，發(fā)作奔豚。奔豚典型癥：氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止。（受涼易發(fā)，舌淡，苔薄白）豚：指小豬，五行屬“水畜”。３類病因（《傷寒》《金匱》）ａ．心陽虛，下焦陰寒之氣上沖－用桂枝加桂湯；ｂ．心（脾）陽虛，下焦水氣上沖（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起頭面輕度浮腫，晚間下肢腫。－發(fā)作前臍下悸動者，苓桂棗甘湯；無臍下悸動者，苓桂術(shù)甘湯。ｃ．肝郁化火，郁火上沖－奔豚湯。紅腫熱痛為什么用灸法？郝按：只灸一壯輕微，似熱敷法，助消散。2、桂枝加芍藥湯。（279）腹?jié)M時痛者，屬太陰也。非臟虛寒癥（273）由于：無吐利，病不在臟。（太陰經(jīng)脈走腹）。屬太陰指太陰經(jīng)脈受邪，氣血失和。太陰中風－桂枝湯。）＋芍－養(yǎng)血柔筋，和里緩急。經(jīng)脈受邪，氣血失和后發(fā)展：１．虛：氣血兩虛，筋脈失養(yǎng)，致腹中急痛。（陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，小建中湯主之。）２．實：氣滯血瘀，大實痛（痛重）－桂枝加大黃湯（桂枝加芍藥湯加大黃，用大黃活血化瘀，未涉及臟腑，僅限于經(jīng)脈）。提示：《傷寒論》中湯證相對偶統(tǒng)一：如，麻黃湯（表實）；桂枝湯（表虛）；小青龍，大青龍湯；桂枝＋芍藥，桂枝＋芍＋大黃；小柴胡，柴桂湯…。當代應用：腸痙攣，腸淋巴結(jié)炎。280條－宜減之。脾陽虛，中氣虛。（提示：上二方僅見經(jīng)脈未在臟腑，不見便、利。不同于理中湯。）對舉四方：邪在經(jīng)脈：桂枝湯；桂枝加芍藥湯；桂枝加大黃湯。邪在臟腑：宜服四逆輩。3、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯（62）脈沉（無表證），“脈遲，血少故也”（營衛(wèi)局限性，氣血失養(yǎng)。）“不榮則痛，失養(yǎng)則痛，虛則痛”不通則痛－郭士奇；失養(yǎng)則痛－任應秋。兩者互為因果。方義：芍，養(yǎng)血；人參，補氣；生姜，引藥達表。劉渡舟，治產(chǎn)后身痛。生姜加至15g（三兩）方效，汗出。4、桂枝加附子湯（20）惡風－陽虛，肌膚失溫。小便難－陽虛氣化失司，陰虛化源局限性（兩虛）。四肢微急，難以屈伸－陽氣被傷，筋脈失溫。治法：解肌祛風，固陽以攝陰。“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當急固?！焙笫姥葑?yōu)椤坝行沃荒芩偕瑹o形之氣所當急固?！碧崾荆褐倬爸匾曣枤狻！秱摗分攸c講寒傷陽氣－強調(diào)扶陽；溫病重點講溫熱邪氣耗傷陰液－后期強調(diào)救陰。5、桂枝加葛根湯（14）趙開美本大陸有五本，北京三本都有鉤挑。幾幾，jǐ.成無己《注解傷寒論》作shū。而《說文解字》短尾鳥也。幾案?？w都有鉤挑。清代成林認為，短尾鳥應無鉤挑。后世承之。正字音jǐ，為緊，古作qiān。緊與幾通假。原則：或同本以互證，或別本以見義?！墩f文》連綿詞，無定字。功效：太陽經(jīng)脈邪氣盛，經(jīng)脈不利。寒邪，應無汗，反汗出與普通寒邪不同。闡明為風邪襲于經(jīng)脈－太陽經(jīng)脈不利。加葛根，ａ．疏通經(jīng)脈邪氣，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起陰氣，滋潤經(jīng)脈。郝案例：懷柔中醫(yī)醫(yī)院，病理性項肌痙攣。臨床：頸肩肌肉緊張綜合征－桂枝加葛根湯，葛根普通30g，桂枝10g（非外感），白芍30g，赤芍10g（或不用），甘草10g，（姜棗可不用），＋雞血藤30g。止痛不效可＋祛風濕藥（多見于值夜班受風寒濕）如，威靈仙30g，秦艽10g，姜黃（上肢），等。桂枝加厚樸杏子湯（18,43）太陽病篇四個治喘方之一。18條：喘家新感中風，引發(fā)宿喘，以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43條：太陽病，下之微喘者，主之。新感中風，誤下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。（郝按：手太陰肺為什么未放在太陰病篇？認為：六經(jīng)辨證來源于臨床實際，是臨床證候分類。而經(jīng)絡辨證非來源于臨床，是臆測。）適應癥：風邪襲表，繼而風邪壅肺。區(qū)別于ａ．麻黃湯－寒邪閉表，無汗而喘；ｂ．麻杏甘石湯－邪熱壅肺，汗出而喘；ｃ．小青龍湯－外寒內(nèi)飲，水寒射肺。6、桂枝去芍藥湯（21）太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。病機：胸陽心陽不振，表邪內(nèi)陷胸中（虛性代償，如上樓喘促）。去芍，純辛甘化陽，溫振胸陽，祛邪達表。無自汗出，失去芍藥治療作用，且芍酸斂陰柔，壅遏氣機，不利胸中氣機暢達。提示：仲景二個用藥原則①凡臍下悸，臍上悸，均不用術(shù)（如，苓桂棗甘湯，理中湯加減癥，臍上悸去術(shù)）。②凡胸滿，均不用芍。（臍上下悸為自覺癥）但現(xiàn)在治冠心病心絞痛，活血用赤芍，養(yǎng)血用白芍，推測若仲景必不用芍藥。故此治法有待商榷。7、桂枝去芍藥加附子湯．（２２）若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之．許多版本作＂脈微惡寒＂解，即腎陽局限性表陽不固，肌膚失溫造成．桂枝去芍藥加附子湯用于：冠心病多夜發(fā)，多與心陽局限性兼腎陽虛衰；對心動過緩，病竇綜合征者（中醫(yī)認為是心陽局限性，胸陽不振者），多用麻黃，細辛（可達３０ｇ）．8、當歸四逆湯（３５１）手足厥寒，脈細欲絕者，主之．血虛寒厥．桂枝湯－姜＋倍大棗，＋歸養(yǎng)血，＋細辛通經(jīng)散寒止痛，通草（即木通，注意木通，防己，馬兜鈴腎毒性問題）．美國當歸四逆湯禁用．臨證應代之以雞血藤（養(yǎng)血通絡）．當歸四逆湯使用抓住三點癥候，特別是在肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的這三癥：血虛，冷，痛．如：痛經(jīng)冷痛（肝經(jīng)抵少腹）；疝氣痛；凍瘡（治療又可防止，特別對周邊循環(huán)不好者如南方人，未發(fā)及未破者可改善微循環(huán)，內(nèi)服加泡手，郝妻３５年未復發(fā)）；雷諾氏征：冷痛，肢端動脈痙攣癥，有人有效．9、其它：桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第一類辛甘化陽者以下：（1）桂枝甘草湯：發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之．冒詞源在＂冂＂部，＜說文＞：蒙而前也．－蒙現(xiàn)在行似捉迷藏．作為①遮蓋，②頭暈目眩講．此二意，＜傷寒論＞均見，在此作①．陽明病篇的＂喘冒不得臥＂作②．桂枝四兩（６０ｇ），甘草二兩（３０ｇ）．頓服，溫補心陽急救．闡明上為急重癥．心陽虛衰之心動過緩，心力局限性．有人＋細辛，附子，麻黃．（參考北京阜外醫(yī)院經(jīng)驗．）（2）桂枝甘草龍牡湯（１６８）火逆（誤用火療．逆，錯用），下之（下：誤用瀉下），因燒針而煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之．以方測證：心陽虛衰，心神浮越．溫補心陽兼潛鎮(zhèn)安神．（3）桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯（１１２）驚狂：因驚而似狂．臥起不安：在似睡非睡時大叫而起，心神不能潛斂者．蜀漆：常山的幼苗．陽虛之后陰寒邪氣必然內(nèi)生，痰濁擾心，故加化痰藥．區(qū)別：桂枝甘草湯－心臟病，心律失常突現(xiàn)，心主血脈失調(diào)．本方－心主神志功效異常（神經(jīng)衰弱）．桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯神經(jīng)衰弱心陽虛，三者不是一類∴五版教材說法誤，從癥候嚴重性講：桂甘湯＞桂甘龍牡湯，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯桂枝湯辛甘化陽，酸甘化陰藥，其中第二類酸甘化陰者以下：（4）芍藥甘草湯（看做桂枝湯的加減方）：（２９）陰陽兩虛表未解，先調(diào)補心陽．陽虛則厥，陰虛則腳攣急．＜說文＞腳，脛也．小腿．此指小腿腓腸肌痙攣．功效：酸甘化陰，養(yǎng)血榮筋，解痙止痛．解痙止痛的基本方－用于緩和內(nèi)臟（心，腎，胃，膽，痛經(jīng)），骨骼肌，支氣管平滑肌痙攣，血管神經(jīng)性頭痛，帶狀皰疹后遺的疼痛．注意：血管擴張性頭痛（充血性），效果不好．松解肌肉效優(yōu)，甚至可致肌肉＂軟弱無力＂．＜朱氏集驗方＞名＂去杖湯＂，治腳弱無力，行步艱難．郝案：患者，受寒疼痛，一側(cè)梨狀肌，見胸悶太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜，附子，伸筋草，蘇梗．自服６０付，但凡關(guān)節(jié)疼痛無效，抽筋者有效．（五）桂枝湯加減衍化思路及后世方例．１．解肌和營衛(wèi)：＜金匱＞栝樓桂枝湯：＋天花粉．桂枝加附子湯：固陽攝陰．后世如：＜皇漢醫(yī)學＞桂枝加桔梗湯：太陽中風證兼咽痛．原書：咽痛，咽部有粘痰難以咯出．＜世醫(yī)得效方＞桂枝紅花湯（加了血分藥）：原治外有風寒表證兼四肢疼痛．后世治蕁麻疹（夜重受風發(fā)作重）＋蟬衣，防風，荊芥祛風止癢．有時可見效．余根初＜傷寒論＞桂枝橘皮湯（加氣分藥）：中風表虛兼脾虛濕盛，胸脘痞悶．＜醫(yī)學衷中參西錄＞加味桂枝代粥湯：粥鼓舞胃陽＋黃芪補氣，防風溫散，知母黃芪溫性．治過敏性鼻炎方：１９７８年＜新中醫(yī)＞寒風刺激－桂枝湯＋甜葶藶１５ｇ蟬衣９ｇ老師加烏梅１０ｇ斂肺氣，防風６ｇ散，一收一散，辛荑１０ｇ只要無舌紅，咽痛有效．見黃濁涕者加鵝不食草１０ｇ（鼻炎專藥）２．祛寒利血脈桂枝，生姜，甘草－辛甘化陽，祛寒疏絡。芍藥，甘草－酸甘化陰，養(yǎng)血活血。當歸四逆湯；黃芪桂枝五物湯：桂枝湯－甘草＋黃芪，用于血痹，肌膚不仁，游走性疼痛。有益氣和營，通陽行痹的功效。郝案：多次注射防止乙肝疫苗，引發(fā)周身疼痛，開始用新加湯無效，后動則氣促，考慮氣虛，用黃芪桂枝五物湯而效。桂枝芍藥知母湯：桂枝湯－棗＋麻黃，白術(shù)，知母，附子，防風?！督饏T》中風歷節(jié)－風寒濕痹，邪氣初化熱見全身關(guān)節(jié)腫痛，腫處灼熱，形體消瘦，頭眩短氣溫溫欲吐。。以溫散＋清熱，通陽行痹，祛風勝濕，養(yǎng)陰清熱?！肚Ы鹨健犯傻攸S湯（桂枝湯＋當歸＋干地黃＋蒲黃），祛寒利血脈，用于產(chǎn)后虛弱，血脈不暢造成的兩脅滿痛。因桂枝湯有祛寒利血脈作用，故以之加減可治療凍瘡，落枕，肩周炎，坐骨神經(jīng)痛等。３．化氣調(diào)陰陽。辛甘化陽＋酸甘化陰＝調(diào)氣血，陰陽，脾胃，營衛(wèi)作用。用于多個內(nèi)傷病，如前述的桂枝加大黃湯，桂枝去芍藥湯等。炙甘草湯＝桂枝湯－芍藥＋人參，生地，麻子仁，麥冬，阿膠……氣血雙補，陰陽雙調(diào)，通陽續(xù)脈，養(yǎng)血補心，用于傷寒脈結(jié)代，心動悸的氣血局限性，心神失養(yǎng)癥。黃芪建中湯的溫中補氣，和里緩急之力勝于小建中湯，用于“虛勞里急，諸局限性”。多用于胃潰瘍胃脘疼痛屬氣血局限性者。《千金要方》當歸建中湯為小建中湯＋當歸，有溫中補血，緩急止痛的作用，用于產(chǎn)后虛弱，腹中疼痛，呼吸少氣或小腹拘急，痛引腹背。４．溫陽祛陰邪，強調(diào)辛甘化陽，如桂枝甘草湯。５．養(yǎng)血柔筋脈，強調(diào)酸甘化陰（后世多不作為桂枝湯的衍化方），如芍藥甘草湯。（六）桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用。雙向調(diào)節(jié)現(xiàn)象：１．對體溫：太陽中風（惡寒發(fā)熱）；而當歸四逆湯證（手足厥寒，及肝經(jīng)循行部位冷痛）。２．對汗液。３．對心率。發(fā)熱病人心率快，減慢心率。桂枝甘草湯證，桂枝去芍藥湯證的脈促胸悶，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。４．對血壓：黃芪建中湯（助心陽，補脾胃），可用于心脾陽虛氣虛的低血壓（多見動則目眩，勞累氣短乏力）。補氣溫陽的麻黃附子細辛湯。勞神過分，心脾受傷，痰濁不運而上擾的血壓高，可用黃芪建中湯＋龍牡或和溫膽湯。中醫(yī)重調(diào)功效，西醫(yī)重去病因。郝案：用莪術(shù)，白術(shù)等軟堅散結(jié)，保護脾胃法治療肝癌，未用白花蛇舌草等。第七講白虎湯類方（白虎湯，白虎加人參湯，竹葉石膏湯）一、構(gòu)成方義：知母六兩生石膏一斤甘草二兩粳米六合以水一斗（２０００ｍｌ），煮米熟，日三服。換算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ辛寒清熱代表方。石膏……辛甘大寒；知母……潤－生津液，合用清熱而不傷津。粳米，甘草補中氣護胃氣，防寒涼傷陽。（粳米：旱稻－無利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。兩者均補中氣。俗諺云：吃稻米尿〔念ｓｕī〕多，燒稻米灰多。擴展：機乎全部利尿藥都長在水多潮濕地，其不腐爛而能生長，由于有抗水作用，我們用以利尿。）故白虎湯粳米代以稻米，利尿傷津，不適宜。二、仲景用白虎湯。三條1、（１７６）傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之?！豆鹆止疟尽s病論》為：此表無寒，里有熱……。“表無寒”闡明無白虎湯禁忌，“里有熱”為白虎湯適應癥。脈浮，浮主熱，里有熱鼓動氣血，氣盛血壅，而浮。－在《傷寒論》中有五處。后世《瀕湖脈學》改為洪。2、（２５０）傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（《傷寒論》中白虎湯證見上述２個脈象。未見《方劑學》所講的“脈洪大”，此為白虎加人參湯的脈證。）厥－邪熱內(nèi)伏，使陽氣內(nèi)郁造成的，《傷寒論》名之熱厥，即先熱后厥，見厥而熱不退。有發(fā)熱又四肢厥冷，不能辨其是①熱厥②真陽衰微，陰盛格陽，需從病史上辨。從癥狀上①見舌紅口渴苔黃，小便短赤，大便干燥。且“厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微?！钡臒嵝伴]郁與厥成正有關(guān)的體現(xiàn)。（小朋友見此癥多輕，清熱多效。成人多感染中毒性休克，應重視。）里熱未成實，白虎湯證。成實者：“厥應下之”。參見《可下篇》宜大柴胡大承氣湯，通過清里熱，暢通氣機，改善機體功效，治療休克。②見脈微細，但欲寐。3、（２１９）三陽合病，腹?jié)M，身重難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語遺尿。＋自汗出，以陽明熱癥為主。腹?jié)M－熱邪壅滯陽明經(jīng)脈，氣不利則滿，血不利則痛。身重－論中多歸于熱病，為熱邪壅滯經(jīng)脈使人體氣機壅滯，身重是經(jīng)脈氣機不暢之象，如（６），傷陰熱甚者如（２１９）。后世多歸于濕熱?！翱诓蝗?，面垢”－陽明病邪熱充滿內(nèi)外，面部失于榮養(yǎng)?！白d語”－陽明經(jīng)上達心，上擾心神?！斑z尿”－熱盛神昏所致?！鞍l(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷”的“額上生汗”為陽氣上脫的體現(xiàn)。陽氣上脫的汗：汗出如油，粘而不流，臨終者，汗久留不走。里熱迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不停。用清法＆下法的核心是：全身毒熱＋大便狀況綜合判斷。4、使用禁忌：（1）（１７０）：脈浮發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。（2）后世總結(jié)“無汗不可用白虎，有汗不可用麻黃。”無汗闡明表有寒，白虎易冰覆寒邪?？偨Y(jié)：下列四方之間的關(guān)系，對發(fā)熱者如何把握。麻黃湯大青龍湯麻杏石甘湯白虎湯1、證候寒邪閉表里熱，煩躁邪熱壅肺純表寒表寒>里熱里熱>表寒純里熱2、用藥只用麻黃不用石膏麻黃>石膏（雞子大，古為柴雞子，不大于今天雞蛋）石膏>麻黃只用石膏由純表寒→純里熱過渡的四個階段如肺炎的演變：發(fā)熱初起－麻黃湯，肺炎早期未實變－大青龍湯→汗出而喘－麻杏石甘湯，白虎湯（報道治療大葉性肺炎）→承氣湯證（有報道）三、仲景用白虎加人參湯白虎湯＋人參。人參－益氣生津?！仓倬坝玫娜藚ⅲ瑩?jù)考為山西上黨地區(qū)一種五加科植物養(yǎng)陰效果優(yōu)良（已絕跡），而今黨參為桔梗科。今人參易“上火”。仲景時代的人參主用于生津，介于西洋參，人參之間的藥品。氣虛應用生曬參?！彻玻禇l原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）綜合此五條見下面癥候：１．發(fā)熱：（１６８）熱結(jié)在里（熱源在里），表里俱熱（彌散周身，充滿內(nèi)外）。比較大承氣，調(diào)味承氣，小承氣湯的發(fā)熱（參見《傷寒論》類方比較表）。（１６９）無大熱－熱郁于里，未結(jié)實，心煩（里熱甚，熱擾心神）。２．汗出：（２６）大汗出后。陽明病法（理）多汗。３．脈：（２６）脈洪大，似寬敞的河水來勢猛，來盛去衰，表達邪盛于頂峰，正氣（氣陰）已轉(zhuǎn)衰。糾正《方劑學》的誤導。４．渴：五條均提到了渴，（２６）大煩渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升〔此為論中口渴最重的一條〕。（１６９）口燥渴。（１７０）渴欲飲水。（２２２）渴欲飲水，口干舌燥。提示白虎加人參湯口渴之重，熱甚傷津，內(nèi)有所缺，必外有所求－引水自救，而熱盛耗氣，氣不化津，故飲不解渴（飲入之水不能及時化津）。綜上，渴，汗，發(fā)熱，脈象四大癥應為白虎加人參湯的癥候。５．其它臨床體現(xiàn)：時時惡風，背微惡寒。病機：汗出汗孔開張，不勝風襲；熱盛耗氣，氣不固表。－提示正衰的臨床特性。禁忌：同前白虎湯的無汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，與之嘔吐腹痛，……得之則腹痛而利，溫之當愈。是誰的話？－提示白虎和白虎加人參湯要注意時令。（水果服用的季節(jié)性，冬日室溫高亦可吃西瓜，冬日若見此癥亦可用。）四、白虎湯，白虎加人參湯的當代應用。（一）、感染性和傳染性疾病。1、濕熱外感，張錫純用本方＋連翹。2、中暑，麻疹，痘疹，斑疹之熱毒盛者，乙腦等白虎湯加板蘭根，大青葉，竹茹。必要時加銀翹散。發(fā)熱重＋芩連清熱，再重…白虎湯＋承氣湯。3、肺炎（雙球菌感染，耐藥不敏感），中毒性肺炎：白虎湯＋犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，連翹，也可用于小朋友急性支氣管肺炎。4、急性風濕熱：白虎湯＋桂枝，蒼術(shù)，體現(xiàn)在關(guān)節(jié)痛，心慌心悸的心臟病亦可。5、瘧疾熱多寒少：白虎湯＋何人飲（首烏，人參，苡仁米，當歸，常山，陳皮，神曲）。6、化膿性腦膜炎：白虎湯＋公英，地丁。7、流感：見白虎湯證（高熱汗出）白虎湯＋連翹，葛根，桑皮，瓜蔞仁。8、流行性出血熱：白虎湯＋生地，玄參，連翹，板蘭根。提示：反對中藥過渡提純，中醫(yī)研究院－青蒿素抗瘧原蟲的研究，后抗青蒿素瘧原蟲的研究；５８年痢疾大流行：原三棵針提取的黃連素無效，黃連卻有效。－中藥提煉太純，效果反而越差。（二）雜?。?、糖尿?。ǘ嘤X得辛寒不可容易用）診療教研室第一任老師姜幼仁，用白虎加人參湯治胃熱津氣兩傷，服兩個月血糖下降至正常。2、郝用白虎湯類方治糖尿病，神經(jīng)性多飲多尿癥，尿崩癥（效差，垂體病變？），高血壓。3、糖尿病可白虎湯＋六味地黃丸，益胃湯，生脈飲－胃熱津氣兩傷，以口渴為主癥者。五、竹葉石膏湯：白虎湯＋人參湯去知母＋竹葉，半夏，麥冬。清熱力<白虎加人參湯，養(yǎng)陰和胃作用↑－用于熱病后期，形氣兩傷，余熱在胃。（３９７）傷寒解后，虛羸（形傷）少氣（氣傷），氣逆欲吐（余熱在胃），不聞葷腥。清余熱育氣陰，和胃降逆。應用：消渴（中消，渴而能飲），神經(jīng)性多飲多尿癥（竹葉石膏湯去夏＋生地，知母，天花粉，五味子），牙齦腫痛，胃熱盛者（除外齲齒，感染，牙周炎）。第八講治水諸方的臨床應用《傷寒論》中治水涉及：①水氣?。很吖鹦g(shù)（棗）甘湯。②蓄水?。很蜍吒什轀ㄜ吖鸾蕼┪遘呱ⅰ＂鬯Y(jié)?。贺i苓湯，真武湯，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯④瀉水：大陷胸湯，丸，十棗湯⑤逐水：牡蠣澤瀉散。本講重要談①～③。有關(guān)水液代謝的名句：《內(nèi)經(jīng)》“飲入于胃，游移經(jīng)氣……五經(jīng)并行”。《傷寒論》中水病涉及到下列臟腑：①腎陽虛衰②膀胱氣化失司，下焦有熱致水液內(nèi)蓄。③脾陽（氣）運化水濕↓（土不制水），水邪上逆。④心陽局限性，鎮(zhèn)攝水液之力↓，下焦水邪上凌?！秲?nèi)經(jīng)》較少敘述。一、苓桂棗甘湯（６５）：發(fā)汗后其人臍下悸者，欲作奔豚。成因：汗后。以藥癥測病機：心陽被傷，鎮(zhèn)攝無力，心（脾）陽虛，下焦水氣上沖。發(fā)汗后傷及何臟腑看人的素質(zhì)“弱者先傷之”：如平素心陽局限性，先難過；脾陽局限性，先傷脾…。下焦水邪，乘虛上沖。奔豚癥：氣從少腹上沖咽喉，發(fā)作欲死，復還止（《金匱》中凡三證，見前述桂枝加桂湯）。當代理化檢查多無陽性成果，常診療為神經(jīng)官能癥?！澳毾录隆彼芭c正氣相爭，見腹部肌肉不自主，無規(guī)律地跳動；也可見病者對腹主動脈搏動的敏感性增高，可能由于組織間隙水液增多所致。多個體現(xiàn)不盡相似?！澳毾录隆睘楸茧喟l(fā)作的前兆癥。臨床上：苓桂棗甘湯也可治療心陽虛，下焦水氣上沖的奔豚。為什么不用苓桂術(shù)甘湯？仲景在《傷寒論》中臍上下悸者，均不用白術(shù)。（如，理中湯加減云：若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)。筑：古代一敲打樂器，名詞作動詞，指悸動。），故不用此方。（仲景用白術(shù)芍藥的兩個用藥原則，參見桂枝去芍藥湯）苓桂棗甘湯在《傷寒論》中用于：①心陽虛下焦水邪欲沖，欲作奔豚。②心陽虛，下焦水邪上沖，發(fā)作奔豚。二、苓桂術(shù)甘湯（苓桂劑的代表方）（６７）傷寒，若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。－外感誤治，心脾陽氣被傷，下焦水邪上逆（不同于上沖之奔豚）。心下逆滿－氣從少腹上逆，心下胸部脹滿，胸悶，心悸（水邪阻遏胸中陽氣）。頭眩－水邪上冒清陽；或認為水邪阻滯清陽不升。緊－即脈弦，（緊弦均為血管壁緊張度增高，沉為水飲在里）。發(fā)汗－傷經(jīng)脈之氣，經(jīng)脈之氣不利?！吧頌檎裾駬u者”不是苓桂術(shù)甘湯的適應癥，而是苓桂術(shù)甘湯證誤用汗法后的變證，可用真武湯治療?！督饏T》“溫藥和之”，苓桂術(shù)甘湯是溫藥代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清?。挥眯∏帻垳ㄋ幹兀?，而代以苓桂術(shù)甘湯（輕者），高齡老人心肺功效差，痰飲重者用真武湯。（劉渡舟老中醫(yī)，體胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法維持二十余年。）小青龍湯－水寒射肺，可見半痰盂水少量痰沫，斷為水寒射肺?？却毙园l(fā)作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛溫燥裂藥過多，不可久用，三，四付以內(nèi)觀察，水飲未化盡，苓桂術(shù)甘湯善后。本方衍化方：苓桂味甘湯，苓桂苡甘湯，苓桂杏甘湯，＋宣肺平喘的其它藥。臨床用苓桂術(shù)甘湯：心臟病，心肺功效差，胸悶，喘，心悸；老年性咳喘，小青龍湯的善后方。眩暈－心脾陽虛，水邪上逆（如美尼爾等）；無因素的眩暈，不一定四癥都有，為心脾陽虛，水邪上逆者即可應用。三、苓桂姜甘湯（后世名，《傷寒論》名茯苓甘草湯）－中焦蓄水癥。苓桂術(shù)甘湯白術(shù)易為生姜。厥陰病篇：傷寒厥而心下悸，宜先治水，當服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。（356）傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之。（073）太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）患外感病，飲水過多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作諸癥。提示感冒應多飲水，但應有度。（西瓜吃太多會上火－利尿過多，陰液損耗?？梢娍诟桑项€粘膜感覺缺失；表癥期間，若過量飲水〔同一成因〕+正氣↓→停中焦；停下焦等不同成果。）主癥１．胃脘脹滿，心下悸動－胃陽和水邪相博（胃部水液儲留）→震水聲；２．厥：水邪阻滯中陽，中陽不達四末。（聯(lián)想：賀普仁，火針刺中脘治療凍瘡，四肢微循環(huán)↓）－厥而心下悸＋上腹部震水聲（如囊裹水）。鑒別：１．口渴水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身氣化機能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影響全身氣化機能，故口不渴。２．小便膀胱氣化不利，廢水排出障礙，故可見小便不利；中焦與小便排出無關(guān)，故小便利。用藥：生姜－溫胃化飲，水停胃脘，胃液儲留。提示為什么胃病易重復發(fā)作？胃氣剛復，納健后常飲食過分，故易復發(fā)。因此囑病人忌口很重要。四、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯：服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。（028）－脾虛水停為什么會汗下之？因膀胱氣化不利見下面癥狀：１．“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗”誤為表邪用桂枝湯發(fā)汗。２．“心下滿微痛”，誤為里實用下法。分析：“小便不利”提示水飲內(nèi)停，阻遏太陽經(jīng)脈致太陽經(jīng)氣不利見“頭項強痛”；經(jīng)氣被郁見“翕翕發(fā)熱，無汗”；水邪上犯阻滯中焦氣機見“心下滿微痛”。后世認為“去桂”應為“去芍”。桂枝通陽化氣，苓桂同用化氣行水。個人意見：《傷寒論》方皆為對偶統(tǒng)一（見前述“桂枝加芍藥湯”），苓桂術(shù)甘湯＆苓芍術(shù)甘湯加姜棗也為對偶方。真武湯為苓芍術(shù)甘湯去甘草加附子生姜。芍藥《本經(jīng)》曰：利小便。通過養(yǎng)血柔肝，助疏泄，促氣化以利小便。不同于桂枝通陽化氣。劉渡舟對小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多，以利小便。陳慎吾：本方把握治水病，治低熱３年，見小便不利，頭項強痛，無汗，胃脘脹滿，三劑見效。上述諸方關(guān)系：茯苓甘草湯（純心陽虛）；苓桂術(shù)甘湯（心脾兩虛）；苓桂姜甘湯（胃虛水停中焦）；苓芍術(shù)甘湯（脾虛水停）；真武湯（腎陽虛，水邪上犯）。五．真武湯（３１６）（８２）苓芍術(shù)附生姜。芍藥養(yǎng)肝助疏泄，利小便。太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。（082）－太陽病誤治傷少陰腎陽。少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。(316)－素體腎陽局限性，從陰化寒，水邪上犯。兩條癥狀歸納以下：a、四肢沉重疼痛（水邪浸漬四肢）重則水腫；b、心下悸（水邪凌心）；c、咳（水邪犯肺）；d、吐利（水邪浸漬胃腸）；e、頭眩（水邪上冒清陽）；f、身瞤動，振振欲擗地（全身