安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的記錄表格

公司安全生產(chǎn)原則化統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)批準(zhǔn)：受控狀態(tài)：受控分發(fā)號(hào)：年月目錄會(huì)議（培訓(xùn)）統(tǒng)計(jì) １會(huì)議紀(jì)要 ２職工教育培訓(xùn)臺(tái)帳 3交接班統(tǒng)計(jì) 4安全投入計(jì)劃 5安全投入清單 6勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放臺(tái)帳 7外來(lái)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表 8檔案臺(tái)賬 9法律法規(guī)及其它規(guī)定清單 10文獻(xiàn)資料更改統(tǒng)計(jì) 11文獻(xiàn)資料發(fā)放統(tǒng)計(jì)表 12文獻(xiàn)更改告知單 13安全管理資格證書臺(tái)帳 14資料借閱記錄表 15職工安全三級(jí)教育卡 16特種作業(yè)人員培訓(xùn)名冊(cè) 17安全生產(chǎn)年度培訓(xùn)計(jì)劃 18安全日活動(dòng)統(tǒng)計(jì) 19生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳 20監(jiān)視和測(cè)量設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳 21特種設(shè)備管理臺(tái)帳 22強(qiáng)制檢測(cè)檢查設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳 23機(jī)維修設(shè)備設(shè)施清冊(cè) 24設(shè)備缺點(diǎn)及解決統(tǒng)計(jì) 25檢修工作班前班后會(huì)統(tǒng)計(jì) 26設(shè)備運(yùn)行檢測(cè)維護(hù)統(tǒng)計(jì) 27設(shè)備缺點(diǎn)解決報(bào)告單 28事故調(diào)查分析報(bào)告 29巡視檢查統(tǒng)計(jì) 36設(shè)備安裝驗(yàn)收單 37調(diào)度命令統(tǒng)計(jì) 39事故應(yīng)急聯(lián)系電話統(tǒng)計(jì)表 40消防及應(yīng)急設(shè)備設(shè)施清冊(cè) 41消防及應(yīng)急設(shè)施定時(shí)維護(hù)檢查表 42危險(xiǎn)區(qū)域動(dòng)火作業(yè)工作票 43進(jìn)入受限空間作業(yè)工作票 44高處作業(yè)工作票 45吊裝作業(yè)工作票 46破土作業(yè)工作票 48接地電阻實(shí)驗(yàn) 50電氣安全用品清冊(cè) 51手持電開工具清冊(cè) 52絕緣工具實(shí)驗(yàn) 53安全檢查及隱患整治統(tǒng)計(jì) 54重大隱患治理臺(tái)帳 55隱患整治告知單 56危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表 57重大危險(xiǎn)點(diǎn)清單 58職業(yè)健康管理臺(tái)賬 59勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案表 60評(píng)審/自評(píng)計(jì)劃 67評(píng)審/自評(píng)報(bào)告 68不符合項(xiàng)整治告知單 69會(huì)議（培訓(xùn)）統(tǒng)計(jì)編號(hào)：會(huì)議主題安全生產(chǎn)委員會(huì)會(huì)□班組會(huì)□安全例會(huì)□其它會(huì)議□會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議主持人統(tǒng)計(jì)人會(huì)議日期參加人員（簽到）：會(huì)議內(nèi)容（或議題）：形成決策或項(xiàng)目清單（僅安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)填寫此項(xiàng)）：安全生產(chǎn)委員會(huì)主任簽訂意見：保存期限：三年會(huì)議紀(jì)要編號(hào)：會(huì)議主題會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議主持人統(tǒng)計(jì)人會(huì)議日期參加人員（簽到）：會(huì)議內(nèi)容（或議題）：形成決策或項(xiàng)目清單（僅安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)填寫此項(xiàng)）：安全生產(chǎn)委員會(huì)主任簽訂意見：保存期限：三年職工安全教育培訓(xùn)臺(tái)帳編號(hào)：序號(hào)姓名崗位/工種培訓(xùn)教育形式及級(jí)別培訓(xùn)主題培訓(xùn)時(shí)間授課人受教育者簽字評(píng)定意見保存期限：三年交接班統(tǒng)計(jì)編號(hào)：崗位名稱：值班時(shí)間：年月日時(shí)分至年月日時(shí)分值班記錄項(xiàng)目?jī)?nèi)容調(diào)度指令工作票辦理狀況運(yùn)行方式變動(dòng)狀況保護(hù)及監(jiān)控狀況設(shè)備缺點(diǎn)備注交接班檢查內(nèi)容設(shè)備運(yùn)行狀況工器具、鑰匙清潔衛(wèi)生交接班時(shí)間接班人：交班人：保存期限：一年安全投入計(jì)劃編號(hào)：序號(hào)安全投入項(xiàng)目金額（元）用途說(shuō)明備注1安全教育培訓(xùn)2勞動(dòng)防護(hù)用品3安全設(shè)施的購(gòu)置、維護(hù)、保養(yǎng)4安全生產(chǎn)管理及事故防止5安全標(biāo)志及標(biāo)記6安全設(shè)備及隱患整治7應(yīng)急設(shè)備設(shè)施8安全獎(jiǎng)勵(lì)9員工體檢10員工保險(xiǎn)11安全文化建設(shè)總計(jì)（元）保存期限：三年

安全投入清單編號(hào)：日期安全投入名錄金額（元）安全生產(chǎn)資金使用效果備注保存期限：三年勞動(dòng)防護(hù)用品發(fā)放臺(tái)帳編號(hào)：序號(hào)產(chǎn)品名稱規(guī)格型號(hào)發(fā)放數(shù)量領(lǐng)取時(shí)間領(lǐng)取人發(fā)放人1234567891011保存期限：一年外來(lái)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)表編號(hào)：序號(hào)文獻(xiàn)名稱文獻(xiàn)號(hào)份數(shù)文獻(xiàn)來(lái)源文獻(xiàn)接受人文獻(xiàn)解決部門/人保存期限：三年

檔案臺(tái)賬統(tǒng)計(jì)人：序號(hào)檔案名稱資料來(lái)源份數(shù)文獻(xiàn)來(lái)源存檔日期保存期限備注保存期限：三年

法律法規(guī)及其它規(guī)定清單編號(hào)：序號(hào)文獻(xiàn)號(hào)或版本文件名稱來(lái)源備注保存期限：一年

文獻(xiàn)資料更改統(tǒng)計(jì)編號(hào):序號(hào)所更改文獻(xiàn)的名稱更改內(nèi)容(換版、換頁(yè)或更改條款)更改日期1234567保存期限：永久文獻(xiàn)資料發(fā)放統(tǒng)計(jì)表發(fā)放日期：編號(hào):序號(hào)收文單位文件編號(hào)簽收人/回執(zhí)備注

文獻(xiàn)更改告知單編號(hào):文獻(xiàn)名稱更改標(biāo)記文獻(xiàn)編號(hào)更改次數(shù)更改頁(yè)更改章節(jié)更改前更改后更改辦法編制同意日期安全管理資格證書臺(tái)帳編號(hào):姓名培訓(xùn)證書類型培訓(xùn)證書證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)使用期

資料借閱記錄表編號(hào)：序號(hào)文獻(xiàn)名稱文獻(xiàn)號(hào)/編號(hào)份數(shù)借閱人借閱日期償還日期確認(rèn)人保存期限：三年

職工安全三級(jí)教育卡編號(hào)：姓名進(jìn)廠時(shí)間崗位上崗時(shí)間一級(jí)培訓(xùn)（廠級(jí)）重要培訓(xùn)內(nèi)容授課人考試成績(jī)?cè)u(píng)定成果（1）國(guó)家安全生產(chǎn)的方針、政策、法規(guī)；（2）本單位概況、生產(chǎn)特點(diǎn)、方針目的及安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度；（3）安全生產(chǎn)、職業(yè)健康基本知識(shí)。（4）單位或行業(yè)典型事故案例和教訓(xùn)，搶險(xiǎn)、救災(zāi)、救人常識(shí)以及事故報(bào)告程序等。二級(jí)培訓(xùn)（部門級(jí)）重要培訓(xùn)內(nèi)容授課人考試成績(jī)?cè)u(píng)定成果（1）介紹車間的概況。如車間生產(chǎn)其特點(diǎn)，車間人員構(gòu)造、安全生產(chǎn)組織狀況及活動(dòng)狀況，車間危險(xiǎn)區(qū)域、有毒有害工種狀況，勞動(dòng)保護(hù)管理制度和對(duì)使用規(guī)定和注意事項(xiàng)，車間危險(xiǎn)有害因素和安全規(guī)定，車間文明生產(chǎn)方面的具體做法和規(guī)定。（2）根據(jù)車間的特點(diǎn)介紹安全技術(shù)、職業(yè)健康基礎(chǔ)知識(shí)。（3）車間事故防備知識(shí)，涉及要害部位及事故防備的特殊規(guī)定，消防及應(yīng)急用品放置地點(diǎn)，及其性能、使用辦法，車間消防及應(yīng)急組織狀況，碰到事故如何解決等。

（4）安全生產(chǎn)文獻(xiàn)和安全操作規(guī)程制度。三級(jí)培訓(xùn)（班組級(jí)）重要培訓(xùn)內(nèi)容授課人考試成績(jī)?cè)u(píng)定成果（1）

本班組的生產(chǎn)特點(diǎn)、作業(yè)環(huán)境、危險(xiǎn)區(qū)域、設(shè)備性能、消防及應(yīng)急設(shè)施和安全注意事項(xiàng)等。交待本班組容易出事故的部位和典型事故案例的剖析。（2）

解說(shuō)本崗位的安全操作規(guī)程和崗位責(zé)任，事故應(yīng)急辦法及程序。（3）

解說(shuō)如何對(duì)的使用愛惜勞動(dòng)保護(hù)用品和文明生產(chǎn)的規(guī)定。

（4）

進(jìn)行安全操作示范。車間評(píng)定意見評(píng)定人:日期：年月日安全環(huán)保課評(píng)定意見評(píng)定人:日期：年月日再培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)單位（部門）考核成果注：再培訓(xùn)統(tǒng)計(jì)可另附附件。保存期限：永久特種作業(yè)人員培訓(xùn)名冊(cè)編號(hào)：序號(hào)姓名工種獲得時(shí)間第一復(fù)審第二次復(fù)審使用期限備注保存期限：三年安全生產(chǎn)年度培訓(xùn)計(jì)劃編號(hào)：序號(hào)部門培訓(xùn)主題培訓(xùn)對(duì)象培訓(xùn)時(shí)間授課人保存期限：三年安全日活動(dòng)統(tǒng)計(jì)編號(hào)：時(shí)間：年月日班組：主持人：參加人員：統(tǒng)計(jì)人：地點(diǎn)：活動(dòng)內(nèi)容：保存期限：三年生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳編號(hào)：序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量生產(chǎn)單位使用時(shí)間使用部門維護(hù)保養(yǎng)負(fù)責(zé)人備注1保存期限：三年監(jiān)視和測(cè)量設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳編號(hào)：序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量生產(chǎn)單位使用日期校驗(yàn)單位校驗(yàn)到期日期使用部門維護(hù)保養(yǎng)負(fù)責(zé)人備注1保存期限：三年特種設(shè)備管理臺(tái)帳編號(hào)：序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量登記證編號(hào)安裝位置檢測(cè)單位定時(shí)檢測(cè)到期日期維保部門備注1注：本單位特種設(shè)備為起重設(shè)備、壓力容器。保存期限：三年強(qiáng)制檢測(cè)檢查設(shè)備設(shè)施臺(tái)帳編號(hào)：序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量負(fù)責(zé)部門及人員檢測(cè)單位定時(shí)檢測(cè)到期日期備注1注：本單位強(qiáng)制檢測(cè)設(shè)備設(shè)施有：防雷接地設(shè)施、電工器具、安全閥、壓力表、各類計(jì)量及監(jiān)測(cè)設(shè)備設(shè)施及儀表。保存期限：三年機(jī)維修設(shè)備設(shè)施清冊(cè)編號(hào)：序號(hào)設(shè)備名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量維護(hù)保養(yǎng)負(fù)責(zé)人備注注：機(jī)維修設(shè)備涉及焊機(jī)、切割設(shè)備、機(jī)械加工設(shè)備等。保存期限：三年

設(shè)備缺點(diǎn)及解決統(tǒng)計(jì)編號(hào)：序號(hào)設(shè)備名稱缺陷情況發(fā)現(xiàn)時(shí)間發(fā)現(xiàn)人解決時(shí)間解決成果解決負(fù)責(zé)人保存期限：永久檢修工作班前班后會(huì)統(tǒng)計(jì)編號(hào)：檢修工作內(nèi)容：工作負(fù)責(zé)人：開工日期：年月日竣工日期：年月日一、班前會(huì)備注1、宣傳工作票2、“三查”（1）檢查確認(rèn)工作組員精神狀態(tài)與否滿足工作規(guī)定已滿足【】（2）檢查確認(rèn)工作組員勞動(dòng)用品的穿戴與否滿足工作規(guī)定已滿足【】（3）檢查確認(rèn)安全用品與否完好，與否符合工作規(guī)定已符合【】3、“三交”（交任務(wù)、交安全、交技術(shù)）及危險(xiǎn)點(diǎn)分析和預(yù)控方法：4、工作組員簽字：5、班組安全員簽字：二、班后會(huì)1、與否完畢工作任務(wù)已完畢【】2、與否進(jìn)行驗(yàn)收已驗(yàn)收【】3、與否已填寫檢修統(tǒng)計(jì)，結(jié)束工作票已結(jié)票【】4、“三評(píng)”（評(píng)任務(wù)完畢狀況、評(píng)工作中安全狀況、評(píng)安全方法執(zhí)行狀況）：闡明：已完畢該項(xiàng)，在【】?jī)?nèi)打“√”，未完畢在【】?jī)?nèi)打“×”。保存期限：一年設(shè)備運(yùn)行檢測(cè)維護(hù)統(tǒng)計(jì)編號(hào)：設(shè)備名稱及編碼：設(shè)備運(yùn)行狀況開機(jī)時(shí)間停機(jī)時(shí)間因素解決方案檢修成果統(tǒng)計(jì)人：統(tǒng)計(jì)時(shí)間檢修人：時(shí)間：開機(jī)時(shí)間停機(jī)時(shí)間因素如何解決檢修成果統(tǒng)計(jì)人：統(tǒng)計(jì)時(shí)間檢修人：時(shí)間：開機(jī)時(shí)間停機(jī)時(shí)間因素如何解決檢修成果統(tǒng)計(jì)人：統(tǒng)計(jì)時(shí)間檢修人：時(shí)間：設(shè)備缺點(diǎn)解決報(bào)告單編號(hào)：缺點(diǎn)狀況時(shí)間發(fā)現(xiàn)人設(shè)備名稱設(shè)備編號(hào)缺點(diǎn)現(xiàn)象報(bào)告人時(shí)間收悉人時(shí)間檢修班組安排意見安排人（時(shí)間）消缺狀況消陷人（時(shí)間）驗(yàn)收意見運(yùn)行班組負(fù)責(zé)人（時(shí)間）安全部門負(fù)責(zé)人（時(shí)間）備注保存期限：永久事故調(diào)查分析報(bào)告保存期限：永久編號(hào)：字第號(hào)年月日

1、事故單位事故班組2、事故性質(zhì)3、事故起止時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分4、事故發(fā)生時(shí)氣象條件及自然災(zāi)害5、國(guó)標(biāo)、規(guī)范6、設(shè)備制造廠家及投運(yùn)時(shí)間7、設(shè)備修復(fù)（更新）時(shí)間8、直接經(jīng)濟(jì)損失9、設(shè)備損壞狀況10、事故前工況11、事故通過(guò)（發(fā)生、擴(kuò)大、解決狀況）12、事故因素分析13、事故暴露的問題及有關(guān)評(píng)價(jià)14、對(duì)有關(guān)方的影響15、事故責(zé)任劃分及解決狀況16、消除事故影響方法、整治方法及計(jì)劃17、有關(guān)附件（涉及圖紙資料、原始統(tǒng)計(jì)、事故影像資料等）18、事故調(diào)查小構(gòu)組員姓名單位職務(wù)備注19、事故調(diào)查分析報(bào)告審批意見安全生產(chǎn)委員會(huì)討論日期：年月日審批意見：組織簽字確認(rèn)：年月日巡視檢查統(tǒng)計(jì)編號(hào)：日期時(shí)分巡檢內(nèi)容巡檢人保存期限：三年

設(shè)備安裝驗(yàn)收單編號(hào)：設(shè)備名稱生產(chǎn)單位設(shè)備型號(hào)安裝單位設(shè)備安裝狀況設(shè)備資料安裝單位意見安裝單位負(fù)責(zé)人（簽字或簽章）：日期：安全環(huán)保課意見負(fù)責(zé)人（簽字或簽章）：日期：使用部門意見使用部門負(fù)責(zé)人（簽字或簽章）：日期：保存期限：三年調(diào)度命令統(tǒng)計(jì)編號(hào)：序號(hào)命令內(nèi)容摘要發(fā)令人受令人受令時(shí)間任務(wù)完畢時(shí)間備注保存期限：三年事故應(yīng)急聯(lián)系電話統(tǒng)計(jì)表編號(hào)：時(shí)間來(lái)電部門來(lái)電人電話內(nèi)容接受人報(bào)告何人報(bào)告時(shí)間備注保存期限：三年消防及應(yīng)急設(shè)備設(shè)施清冊(cè)編號(hào)：序號(hào)放置位置消防及應(yīng)急設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量上次檢測(cè)或更換日期下次檢測(cè)或更換日期維護(hù)保養(yǎng)負(fù)責(zé)人備注注：消防及應(yīng)急設(shè)施：消防器材、自動(dòng)滅火設(shè)施、事故照明、消防泵、防洪泵、深井泵、應(yīng)急解決工具、救生衣、通訊、排風(fēng)及其它應(yīng)急設(shè)施保存期限：一年消防及應(yīng)急設(shè)施定時(shí)維護(hù)檢查表編號(hào)：序號(hào)設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號(hào)數(shù)量檢查時(shí)間結(jié)論維護(hù)保養(yǎng)負(fù)責(zé)人備注保存期限：三年危險(xiǎn)區(qū)域動(dòng)火作業(yè)工作票第一聯(lián)：存根編號(hào)：工作票編號(hào)申請(qǐng)部門申請(qǐng)人用火部位及內(nèi)容用火人特殊工種類別及編號(hào)監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣分析數(shù)據(jù)分析項(xiàng)目可燃?xì)庥卸練獠蓸訒r(shí)間采樣地點(diǎn)分析人分析成果用火時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號(hào)用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)成用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的全部管線，加盲板（）塊3用火點(diǎn)周邊（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已去除易燃物，并已采用覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔。4罐區(qū)內(nèi)用火點(diǎn)同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進(jìn)行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)采用防火花飛濺方法6去除用火點(diǎn)周邊易燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，電線不得穿過(guò)下水井或與其它設(shè)備搭接8乙炔氣瓶（嚴(yán)禁臥放）、氧氣瓶與火源間的垂直距離不得少于10米9現(xiàn)場(chǎng)配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺(tái)，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其它安全方法危害識(shí)別：用火部門意見有關(guān)單位意見安全部門意見總經(jīng)理助理審批意見年月日年月日年月日年月日竣工驗(yàn)收年月日時(shí)分用火部門專職安全員簽名：進(jìn)入受限空間作業(yè)工作票第一聯(lián)：存根編號(hào)：工作票編號(hào)施工單位作業(yè)所在單位裝置名稱原有物質(zhì)重要危險(xiǎn)因素作業(yè)內(nèi)容申請(qǐng)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人采樣分析數(shù)據(jù)項(xiàng)目氧含量可燃?xì)庥卸練夥治鋈瞬蓸訒r(shí)間原則18-21%分析成果作業(yè)時(shí)間年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)前對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析2作業(yè)人員作業(yè)安全教育3全部與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并貫徹拆裝盲板負(fù)責(zé)人4設(shè)備通過(guò)置換、吹掃、蒸煮5設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時(shí)，嚴(yán)禁用通氧氣的辦法補(bǔ)充氧。6有關(guān)設(shè)備進(jìn)行解決，帶攪拌機(jī)的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“嚴(yán)禁合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)。7檢查受限空間內(nèi)部，具有作業(yè)條件，清罐時(shí)應(yīng)用防爆工具8檢查受限空間進(jìn)出口通道，不得有妨礙人員進(jìn)出的障礙物9盛裝過(guò)可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量10作業(yè)人員清晰受限空間內(nèi)存在的其它危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等11作業(yè)監(jiān)護(hù)方法：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）、梯子（）12其它補(bǔ)充方法危害識(shí)別作業(yè)負(fù)責(zé)人意見有關(guān)單位意見作業(yè)所在單位意見安全管理部門意見年月日年月日年月日年月日竣工驗(yàn)收年月日時(shí)分簽名：高處作業(yè)工作票第一聯(lián)：存根編號(hào)：工作票編號(hào)作業(yè)所在部門施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容申請(qǐng)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)人員身體條件符合規(guī)定2作業(yè)人員著裝符合工作規(guī)定3作業(yè)人員佩帶合格的安全帽4作業(yè)人員佩戴安全帶、安全帶要高掛低用5作業(yè)人員攜帶有工具袋6作業(yè)人員佩戴：A.過(guò)濾式呼吸器、B、空氣式呼吸器B.空氣式呼吸器7現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的腳手架、防護(hù)圍欄符合安全規(guī)程8垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施9梯子或繩梯符合安全規(guī)程規(guī)定10在石棉瓦等不承重物上作業(yè)應(yīng)搭設(shè)并站在固定承重板上11高處作業(yè)有充足照明，安裝臨時(shí)燈、防爆燈1230米以上進(jìn)行高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)系工具補(bǔ)充方法危害識(shí)別作業(yè)所在部門意見有關(guān)部門意見安全部門意見總經(jīng)理助理意見年月日年月日年月日年月日竣工驗(yàn)收年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：吊裝作業(yè)工作票第一聯(lián)：存根編號(hào)：工作票編號(hào)作業(yè)所在部門施工單位作業(yè)地點(diǎn)作業(yè)內(nèi)容申請(qǐng)人作業(yè)人監(jiān)護(hù)人作業(yè)時(shí)間從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)前對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育2吊裝質(zhì)量不小于等于40t的重物和土建工程主體架構(gòu)：吊裝物體雖局限性40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長(zhǎng)徑比大、精密度重、作業(yè)條件特殊，需編制吊裝作業(yè)方案，并經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管副總經(jīng)理或總工程師同意后方可實(shí)施3指派專人監(jiān)護(hù)，并堅(jiān)守崗位，非作業(yè)人員嚴(yán)禁入內(nèi)4作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴防護(hù)器具和個(gè)體防護(hù)用品5應(yīng)事先與分廠（車間）負(fù)責(zé)人獲得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)6在吊裝現(xiàn)場(chǎng)設(shè)立安全警戒標(biāo)志，無(wú)關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)7夜間作業(yè)要有足夠的照明8室外作業(yè)要有足夠的照明9檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩鏈條、吊鉤等多種機(jī)具，確保安全可靠10應(yīng)分工明確、堅(jiān)守崗位、并按規(guī)定的聯(lián)系信號(hào)，統(tǒng)一指揮11將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并同意12吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離13人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采用可靠的安全方法，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指揮人員同意14運(yùn)用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝15懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝16超負(fù)荷或重物質(zhì)量不明，不準(zhǔn)吊裝17斜拉重物、重物埋在地下或重物結(jié)實(shí)不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝18棱角重物沒有襯墊方法，不準(zhǔn)吊裝19安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝20用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車、輪胎吊車、轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，恪守該定型機(jī)械的操作規(guī)程21作業(yè)過(guò)程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊22作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立刻停止作業(yè)，撤離人員23作業(yè)完畢后清理現(xiàn)場(chǎng)雜物24吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件補(bǔ)充方法危害識(shí)別作業(yè)所在部門意見有關(guān)部門意見安環(huán)科意見生產(chǎn)副總意見年月日年月日年月日年月日竣工驗(yàn)收年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：破土作業(yè)工作票第一聯(lián)：存根編號(hào)：工作票編號(hào)施工單位作業(yè)所在單位施工地點(diǎn)電源接入點(diǎn)電壓作業(yè)內(nèi)容申請(qǐng)人作業(yè)時(shí)間從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1電力電纜已確認(rèn)，保護(hù)方法已貫徹2電信電纜已擬定，保護(hù)方法已貫徹3地下供排水管線、工藝管線已確認(rèn)，保護(hù)方法已貫徹4已按施工方案圖劃線施工5作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按規(guī)定設(shè)立6已進(jìn)行放坡解決和固壁支撐7道路施工作業(yè)已報(bào)：交通、消防、安全管理部門8人員進(jìn)出口和撤離保護(hù)方法已貫徹：A.梯子；B.修坡道9備有可燃?xì)怏w檢測(cè)儀、有毒介質(zhì)檢測(cè)儀10作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)夜間有充足照明：A.普通燈；B.防爆燈11作業(yè)人員必須佩戴防護(hù)器具12131415補(bǔ)充方法危害識(shí)別施工單位意見作業(yè)所在部門意見基建工程部意見有關(guān)部門意見生產(chǎn)副總意見年月日年月日年月日年月日年月日竣工驗(yàn)收年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：臨時(shí)用電作業(yè)工作票第一聯(lián)：存根編號(hào)：工作票編號(hào)作業(yè)所在部門工程名稱臨時(shí)用電單位施工地點(diǎn)用電設(shè)備及功率電源接入點(diǎn)工作電壓用電執(zhí)行人電工證號(hào)臨時(shí)用電時(shí)間從年月日時(shí)分至年月日時(shí)分序號(hào)主要安全措施確認(rèn)人簽名1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場(chǎng)合使用的臨時(shí)電源、電氣元件和線路達(dá)成對(duì)應(yīng)的防爆等級(jí)規(guī)定3臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路架空高度在裝置內(nèi)不低于2.5米，道路不低于5米5臨時(shí)用電線路架空進(jìn)線不得采用裸線，不得在樹上或腳手架上架設(shè)6暗管埋設(shè)及地下電纜線路設(shè)有“走向標(biāo)志”和安全標(biāo)志，電纜埋深不小于0.7米7現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)用電配電盤、箱應(yīng)有防雨方法8臨時(shí)用電設(shè)施安有漏電保護(hù)器，移開工具、手持工具應(yīng)一機(jī)一閘一保護(hù)9用電設(shè)備、線路容量、負(fù)荷符合規(guī)定10其它補(bǔ)充安全方法臨時(shí)用電單位意見作業(yè)所在單位意見供電主管部門電器科意見年月日年月日年月日竣工驗(yàn)收年月日時(shí)分驗(yàn)收人簽名：

接地電阻實(shí)驗(yàn)編號(hào)：年月日序號(hào)名稱地點(diǎn)阻值（Ω）12345678910111213141516備注：結(jié)論：實(shí)驗(yàn)人：記錄：實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人：審核：保存期限：三年電氣安全用品清冊(cè)編號(hào)：序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量開始使用日期檢測(cè)單位定時(shí)檢測(cè)到期日期使用/維保部門備注1保存期限：三年手持電開工具清冊(cè)編號(hào)：序號(hào)名稱規(guī)格型號(hào)單位數(shù)量生產(chǎn)單位使用日期使用部門維護(hù)保養(yǎng)負(fù)責(zé)人備注1絕緣工具實(shí)驗(yàn)編號(hào)：年月日序號(hào)名稱數(shù)量單位電壓等級(jí)（kv）實(shí)驗(yàn)電壓（kv）實(shí)驗(yàn)時(shí)間（min）結(jié)論合格不合格123456789101112備注：實(shí)驗(yàn)人：記錄:實(shí)驗(yàn)負(fù)責(zé)人:審核：安全檢查及隱患整治統(tǒng)計(jì)編號(hào)：檢查人：檢查日期：檢查內(nèi)容受檢崗位隱患項(xiàng)目整治方案規(guī)定完成日期負(fù)責(zé)人整治成果復(fù)查一、安全、職業(yè)衛(wèi)生1、作業(yè)人員與否穿戴勞動(dòng)保護(hù)用品2、安全職業(yè)衛(wèi)生設(shè)施與否完好3、消防、應(yīng)急救援設(shè)備設(shè)施與否完好4、其它安全環(huán)保二、現(xiàn)場(chǎng)管理1、現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備設(shè)施與否認(rèn)置放置2、現(xiàn)場(chǎng)安全標(biāo)志與否完善、對(duì)的3、現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)與否填寫完整三、工藝管理1、與否執(zhí)行交接班制度和安全巡邏2、與否按照設(shè)計(jì)或操作規(guī)程作業(yè)執(zhí)行四：設(shè)備管理1、設(shè)備及其安全附件與否完好2、與否由本崗位作業(yè)人員操作、作業(yè)人員與否持證上崗五、其它保存期限：三年

重大隱患治理臺(tái)帳編號(hào)：序號(hào)重大隱患名稱檢查日期隱患治理方案因素分析整治方法（涉及工程技術(shù)、管理、教育、防護(hù)和應(yīng)急方法）計(jì)劃完畢日期整治負(fù)責(zé)人整治確認(rèn)人確認(rèn)日期保存期限：三年

隱患整治告知單編號(hào)：隱患名稱隱患所在部門及位置下達(dá)部門下達(dá)日期隱患狀況隱患因素分析隱患治理方案工程技術(shù)方法整治部門驗(yàn)收申請(qǐng)及日期管理方法教育方法效果驗(yàn)證意見及日期安全防護(hù)方法整治負(fù)責(zé)部門應(yīng)急方法安全辦驗(yàn)收規(guī)定計(jì)劃完畢日期接受部門安辦審查意見總工（管代）審查意見綜合意見總工（管代）：日期：危險(xiǎn)源辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)表編號(hào)：部門:調(diào)查評(píng)價(jià)人員:日期:序號(hào)崗位作業(yè)活動(dòng)/設(shè)備危險(xiǎn)源可能造成的事故作業(yè)條件風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)現(xiàn)有控制方法LECD