異常分娩難產(chǎn)

異常分娩（難產(chǎn)）異常分娩（難產(chǎn)）異常分娩1.產(chǎn)力異常（1）子宮收縮乏力的病因

（2）子宮收縮乏力的分類

（3）子宮收縮乏力的臨床特性

（4）子宮收縮乏力對母嬰的影響

（5）子宮收縮乏力的解決

（6）子宮收縮過強的臨床特性

（7）子宮收縮過強對母嬰的影響

（8）子宮收縮過強的診療

（9）子宮收縮過強解決掌握②

①

③

②

③

③

②

③

③2.產(chǎn)道異常（1）骨產(chǎn)道異常

（2）骨盆狹窄的類型及診療原則

（3）骨盆狹窄對母兒的影響

（4）骨盆狹窄的臨床解決

（5）軟產(chǎn)道異常掌握①

①

②

③

①3.胎位異常

（1）持續(xù)性枕后位、枕橫位

（2）高直位

（3）前不均傾位

（4）面先露

（5）臀先露

（6）肩先露

（7）復(fù)合先露①病因

②分類

③診療

④對母兒的影響

⑤分娩機制

⑥妊娠期和分娩期解決掌握

掌握

熟悉

熟悉

理解

掌握②

①

③

②

①

③4.異常分娩的診治要點（1）診療

（2）解決掌握③本章內(nèi)容架構(gòu)：

一、難產(chǎn)概述

>>宮口擴張——重要取決于產(chǎn)力（子宮收縮力＋宮頸條件）

>>胎頭下降——重要取決于產(chǎn)道（骨盆）【難產(chǎn)——臨床體現(xiàn)】

1.產(chǎn)程曲線異常

2.母體體現(xiàn)

3.胎兒體現(xiàn)1.產(chǎn)程曲線異常

潛伏期——從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至活躍期起點（4～6cm），稱為潛伏期潛伏期延長初產(chǎn)婦＞20小時、經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時稱為潛伏期延長老數(shù)據(jù)

潛伏期——從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴張3cm

潛伏期延長——超出16小時活躍期——從活躍期起點（4～6cm）至宮頸口開全，稱為活躍期活躍期異?；钴S期延長活躍期宮頸口擴張速度＜0.5cm/h稱為活躍期延長活躍期停滯當破膜且宮頸口擴張＞6cm后（等于6cm臨界值也屬于此范疇）：

·若宮縮正常，宮頸口停止擴張≥4小時；

·若宮縮欠佳，宮頸口停止擴張≥6小時

——稱為活躍期停滯老數(shù)據(jù)

活躍期——宮口從3~10cm

活躍延長——超出8小時第二產(chǎn)程——從宮口開全到胎兒娩出第二產(chǎn)程異常胎頭下降延緩第二產(chǎn)程初產(chǎn)婦胎頭先露下降速度＜1cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm/h，稱為胎頭下降延緩胎頭下降停滯第二產(chǎn)程胎頭先露停留在原處不下降＞1小時，稱為胎頭下降停滯第二產(chǎn)程延長未實施硬膜外麻醉者：初產(chǎn)婦＞3小時，經(jīng)產(chǎn)婦＞2小時；

實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者：初產(chǎn)婦＞4小時，經(jīng)產(chǎn)婦＞3小時

——產(chǎn)程無進展（胎頭下降和旋轉(zhuǎn)），稱為第二產(chǎn)程延長老數(shù)據(jù)

第二產(chǎn)程——從宮口開全至胎兒娩出

第二產(chǎn)程延長——初產(chǎn)婦＞2小時，經(jīng)產(chǎn)婦＞1小時（共用選項題）

A.第二產(chǎn)程停滯

B.第二產(chǎn)程延長

C.潛伏期延長

D.活躍期延長

E.活躍期停滯

1.26歲初產(chǎn)婦，妊娠40周，于晨4時臨產(chǎn)，至次日2時宮口開大2cm，應(yīng)診療為

2.28歲初產(chǎn)婦，妊娠39周，于晨4時臨產(chǎn)，10時宮口開大4cm，產(chǎn)程圖顯示明顯加速，20時查宮口開大7cm，應(yīng)診療為

『對的答案』C、D2.母體體現(xiàn)

（1）產(chǎn)婦全身衰竭癥狀：

√產(chǎn)程延長——產(chǎn)婦煩躁不安、體力衰竭、進食減少。

√嚴重者——出現(xiàn)脫水、代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂，腸脹氣或尿潴留。

（2）產(chǎn)科狀況：

√子宮收縮——乏力或過強、過頻；

√宮頸——水腫或擴張緩慢、停滯；

√胎先露下降——延緩或停滯；

√嚴重時，子宮下段極度拉長——出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)、子宮下段壓痛、血尿、先兆子宮破裂甚至子宮破裂。

頭盆不稱或胎位異常時：

√先露部與骨盆之間有空隙，前后羊水交通——發(fā)生胎膜早破。3.胎兒體現(xiàn)

（1）胎頭未銜接或延遲銜接

臨產(chǎn)后胎頭高浮，宮口擴張5cm以上胎頭仍未銜接或才銜接為銜接異?！崾救肟谄矫嬗袊乐氐念^盆不稱或胎頭位置異常。

（2）胎位異常

胎頭位置異常是造成頭位難產(chǎn)的首要因素，涉及：

>>胎方位銜接異?！绺咧蔽弧⒉痪鶅A位。

>>內(nèi)旋轉(zhuǎn)受阻——如持續(xù)性枕后位及枕橫位。

>>胎頭姿勢異?！缣ヮ^仰伸呈前頂先露、額先露及面先露，胎頭側(cè)屈呈前不均傾。

以上胎頭位置異常使胎頭下降受阻，宮頸擴張延緩、停滯，繼發(fā)宮縮乏力。

（3）胎頭水腫或血腫

產(chǎn)程進展緩慢或停滯時，胎頭先露部位軟組織長時間受產(chǎn)道擠壓或牽拉使骨膜下血管破裂，形成胎頭水腫（又稱產(chǎn)瘤）或頭皮血腫。

（4）胎兒顱骨縫過分重疊

分娩過程中，通過顱骨縫輕度重疊，能夠縮小胎頭體積，有助于胎兒娩出。但骨產(chǎn)道狹窄致產(chǎn)程延長時，胎兒顱骨縫過分重疊，表明存在明顯頭盆不稱。

（5）胎兒窘迫

產(chǎn)程延長，特別第二產(chǎn)程延長，造成胎兒缺氧，胎兒代償能力下降或失代償可出現(xiàn)胎兒窘迫征象。【解決】

解決原則——以防止為主，應(yīng)綜合評定子宮收縮力、胎兒大小與胎位、骨盆大小以及頭盆關(guān)系與否相稱，等等，綜合分析決定分娩方式。

1.陰道試產(chǎn)

若無明顯的頭盆不稱，原則上應(yīng)盡量陰道試產(chǎn)。為了避免隨意診療難產(chǎn)，應(yīng)注意：

①第一產(chǎn)程宮頸擴張4cm之前，不應(yīng)診療難產(chǎn)；

②人工破膜和縮宮素使用后，方可診療難產(chǎn)。

試產(chǎn)過程中，若出現(xiàn)產(chǎn)程異常，根據(jù)不同狀況及時解決。2.剖宮產(chǎn)

產(chǎn)程過程中一旦發(fā)現(xiàn)嚴重的胎位異常如胎頭呈高直后位、前不均傾位、額先露及頦后位，應(yīng)停止陰道試產(chǎn)，立刻行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。

骨盆絕對性狹窄或胎兒過大、明顯頭盆不稱、肩先露或臀先露特別是足先露時——應(yīng)行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。

產(chǎn)力異常發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)或先兆子宮破裂時，不管胎兒與否存活——應(yīng)克制宮縮同時行剖宮產(chǎn)術(shù)。

產(chǎn)程中出現(xiàn)胎兒窘迫而宮口未開全，胎頭位置在≤+2水平以上——也應(yīng)考慮行剖宮產(chǎn)術(shù)。

四兩撥千斤：難產(chǎn)經(jīng)陰道分娩的解決方法：

第一招：哌替定100mg肌注

第二招：縮宮素靜滴+/-人工破膜

第三招：手轉(zhuǎn)胎頭

第四招：產(chǎn)鉗、胎頭吸引

二、產(chǎn)力異常

【分類】

一、子宮收縮乏力

【因素】

【例題】

有關(guān)異常分娩產(chǎn)力異常病因不對的的敘述是

A.頭盆不稱或胎位異常，胎先露下降受阻，造成繼發(fā)性宮縮乏力

B.子宮肌纖維過分伸展

C.產(chǎn)婦恐懼

D.羊水過少

E.臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑

『對的答案』D【子宮收縮乏力——對母兒的影響】

（1）對產(chǎn)婦的影響：由于產(chǎn)程長，產(chǎn)婦疲乏無力、腸脹氣、排尿困難，影響宮縮，嚴重時脫水、酸中毒、低鉀血癥。第二產(chǎn)程延長，膀胱受壓形成尿瘺。易引發(fā)產(chǎn)后出血，產(chǎn)后感染。

（2）對胎兒的影響：協(xié)調(diào)性宮縮乏力使產(chǎn)程延長，增加手術(shù)機會，對胎兒不利；不協(xié)調(diào)性宮縮乏力不能使宮壁完全放松，易發(fā)生胎兒窘迫。胎膜早破易造成臍帶受壓或脫垂，出現(xiàn)胎兒窘迫甚至胎死宮內(nèi)。

【例題】

與子宮收縮乏力無關(guān)的項目為

A.產(chǎn)程延長、停滯

B.產(chǎn)后出血

C.胎兒窘迫、死產(chǎn)、新生兒窒息

D.胎膜早破

E.產(chǎn)褥感染

『對的答案』D【子宮收縮乏力——臨床特點和診療】

協(xié)調(diào)性宮縮乏力

（低張性）

不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

（高張性）

注意

■兩種乏力的臨床體現(xiàn)、對母兒的影響、解決完全不同

（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）

癥狀子宮收縮有正常的節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力弱、持續(xù)時間短、間歇長或不規(guī)則宮縮高峰時手壓子宮底部有凹陷。

因素多為繼發(fā)性，臨產(chǎn)早期宮縮正常，于第一產(chǎn)程活躍期后期或第二產(chǎn)程時宮縮削弱，使產(chǎn)程延長或停滯，多伴有胎位或骨盆異常。此種宮縮乏力對胎兒影響不大。

產(chǎn)程圖活躍期延長、第二產(chǎn)程延長、胎頭下降延緩或停滯。（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）

癥狀極性倒置——宮縮起自子宮下段，為無效宮縮；節(jié)律不協(xié)調(diào)——宮縮間歇期子宮壁不完全松弛；產(chǎn)婦自覺下腹部持續(xù)疼痛——拒按，煩躁不安；胎兒-胎盤循環(huán)障礙——更容易造成胎兒宮內(nèi)窘迫。

因素多為原發(fā)性，多見于初產(chǎn)婦。

產(chǎn)程圖潛伏期延長※宮縮乏力核心考點※協(xié)調(diào)性宮縮乏力

（低張性）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

（高張性）因素頭盆不稱、胎位異常

→多為繼發(fā)性初產(chǎn)婦年紀過大、過小

→多為原發(fā)特點宮縮持續(xù)時間短、

間歇時間長極性倒置，

子宮下段持續(xù)性收縮臨床體現(xiàn)宮縮高峰時手壓宮底有凹陷持續(xù)性下腹痛，拒按，胎位不清，產(chǎn)婦煩躁，呼喊對母兒的影響宮腔內(nèi)壓力低，

對母兒影響小宮腔內(nèi)壓力高，易發(fā)生窘迫對產(chǎn)程的影響活躍期和第二產(chǎn)程延長潛伏期延長解決無梗阻的前提下，增強子宮收縮——

①人工破膜：宮口≥3cm；

②縮宮素靜滴：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱協(xié)調(diào)宮縮，恢復(fù)正常極性——

①哌替啶：100mg；

②嗎啡：10mg；

若未糾正→剖宮產(chǎn)【例題】

A.低張性宮縮乏力B.高張性宮縮過強

C.不協(xié)調(diào)宮縮乏力D.正常子宮收縮乏力

E.繼發(fā)性宮縮乏力

G1P0，臨產(chǎn)，宮口開大5cm，宮縮短而弱，間歇長，產(chǎn)程進展慢，屬于

昨晚6時起有腹部陣痛，一夜未睡，今晨就診，宮縮持續(xù)10～20秒，間隔10～15分鐘。先露頭，未入盆，宮口開大0~1cm。

『對的答案』A、C【子宮收縮乏力——解決】

（一）協(xié)調(diào)性宮縮乏力的解決

原則：針對病因解決：

1.普通解決：

解除產(chǎn)婦對分娩的心理顧慮與緊張情緒（指導(dǎo)其休息、飲食及大小便）

及時補充膳食營養(yǎng)及水分等，必要時可靜脈補充營養(yǎng)及水分和予以導(dǎo)尿等方法。

對潛伏期出現(xiàn)的宮縮乏力，可用強鎮(zhèn)靜劑如哌替啶100mg或嗎啡10mg肌內(nèi)注射，絕大多數(shù)潛伏期宮縮乏力者在充足休息后可自然轉(zhuǎn)入活躍期。重點重點重點：人工破膜注意事項：

（1）之前：檢查胎兒有無臍帶先露

（2）之時：破膜時機應(yīng)在宮縮間歇期

（3）之后：一聽、二看、三統(tǒng)計

重點重點重點：縮宮素使用注意事項：

（1）原則：是以最小濃度獲得最佳宮縮

（2）使用方法：普通將縮宮素2.5U配制于0.9%生理鹽水500ml中，從1～2mU/min開始，根據(jù)宮縮強弱進行調(diào)節(jié)。

調(diào)節(jié)間隔為15～30分鐘，每次增加1～2mU/min為宜。

最大給藥劑量普通不超出20mU/min。

維持宮縮時宮腔內(nèi)壓力達50～60mmHg，宮縮間隔2～3分鐘，持續(xù)40～60秒。

對于不敏感者，可酌情增加縮宮素給藥劑量。

（3）規(guī)定：應(yīng)用縮宮素時，應(yīng)有醫(yī)師或助產(chǎn)士在床旁守護，監(jiān)測宮縮、胎心、血壓及產(chǎn)程進展等狀況。重點重點重點：評定宮縮的辦法：

（1）觸診子宮。

（2）電子胎心監(jiān)護。

（3）宮腔內(nèi)導(dǎo)管測量子宮收縮力，計算Montevideo單位（MU）。

MU的計算——是將10分鐘內(nèi)每次宮縮產(chǎn)生的壓力（mmHg）相加而得。重點重點重點：縮宮素劑量加減的根據(jù)

根據(jù)宮縮狀況調(diào)節(jié)劑量——若10分鐘內(nèi)宮縮＞5次、持續(xù)1分鐘以上或胎心率異常，應(yīng)立刻停止滴注縮宮素。

根據(jù)MU調(diào)節(jié)劑量——普通臨產(chǎn)時宮縮強度為80～120MU，活躍期宮縮強度為200～250MU，應(yīng)用縮宮素增進宮縮時必須達成200～300MU，才干引發(fā)有效宮縮。

重點重點重點：縮宮素注意事項

若發(fā)現(xiàn)血壓升高——應(yīng)減慢縮宮素滴注速度。

由于縮宮素有抗利尿作用，水的重吸取增加，可出現(xiàn)尿少——需警惕水中毒的發(fā)生。

有明顯產(chǎn)道梗阻或伴瘢痕子宮者——不適宜應(yīng)用。

外源性縮宮素在母體血中的半衰期為1～6分鐘，故停藥后能快速好轉(zhuǎn)，必要時加用鎮(zhèn)靜劑。（二）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的解決

原則：調(diào)節(jié)宮縮，恢復(fù)極性，嚴禁應(yīng)用縮宮素。

藥品：予以哌替啶100mg、嗎啡10mg肌注，醒后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性宮縮。

結(jié)局：經(jīng)上述解決，不協(xié)調(diào)性宮縮乏力未能得到糾正，或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，或頭盆不稱，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。

【例題】

初產(chǎn)婦，28歲，妊娠38周。昨晚6時起有腹部陣痛，一夜未睡，今晨就診，精神疲倦，宮縮持續(xù)10～20秒，間隔10～15分鐘，宮縮弱，肛查：先露頭，未入盆，宮口開大0～1cm，前羊膜囊不明顯，骨盆測量無異常，最恰當?shù)慕鉀Q方法為

A.溫肥皂水灌腸

B.縮宮素靜脈滴注

C.人工破膜

D.哌替啶100mg肌內(nèi)注射

E.補液支持療法

『對的答案』D【例題】

初產(chǎn)婦，26歲，規(guī)律宮縮10小時，S+1，胎膜未破。胎心142次/分。枕左前，胎兒體重3500g。骨盆測量無異常。本例對的處置應(yīng)為

A.嚴密觀察產(chǎn)程進展

B.肌注大劑量哌替啶

C.靜脈滴注縮宮素

D.立刻行人工破膜

E.立刻行剖宮產(chǎn)術(shù)

『對的答案』D二、子宮收縮過強

【分類】

1.協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

【臨床特點和診療】

宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，僅子宮收縮力過強、過頻。

（1）急產(chǎn)：

若產(chǎn)道無阻力——產(chǎn)程常短暫，初產(chǎn)婦總產(chǎn)程＜3小時分娩者，稱為急產(chǎn)，經(jīng)產(chǎn)婦多見。

（2）病理縮復(fù)環(huán)：

若存在產(chǎn)道梗阻（如頭盆不稱、胎位異常）或瘢痕子宮——會造成病理性縮復(fù)環(huán)和子宮破裂。

【解決】

有急產(chǎn)史的孕婦，在預(yù)產(chǎn)期前1～2周應(yīng)提前住院待產(chǎn)。

臨產(chǎn)后不應(yīng)灌腸。

提前做好接產(chǎn)及急救新生兒窒息的準備。

胎兒娩出時，勿使產(chǎn)婦向下屏氣。

產(chǎn)后認真檢查宮頸、陰道、外陰，有撕裂應(yīng)及時縫合。

若急產(chǎn)將來得及消毒接產(chǎn)者，予以抗生素防止感染。2.不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強

（1）強直性子宮收縮

（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)：

【例題】

子宮痙攣性狹窄環(huán)屬于

A.協(xié)調(diào)性宮縮過強

B.不協(xié)調(diào)性宮縮過強

C.協(xié)調(diào)性宮縮乏力

D.不協(xié)調(diào)性宮縮乏力

E.強直性子宮收縮

『對的答案』B【子宮收縮過強——對母兒的影響】

對母體的影響：

宮縮過強過頻，產(chǎn)婦多煩躁不安、吼鬧。

產(chǎn)程過快致初產(chǎn)婦宮頸、陰道以及會陰裂傷。

子宮破裂、產(chǎn)褥感染及產(chǎn)后出血。

對胎兒及新生兒的影響：

胎兒宮內(nèi)缺氧，易發(fā)生胎兒窘迫、新生兒窒息、死亡。

胎頭娩出過快，致新生兒顱內(nèi)出血。

來不及接產(chǎn)易發(fā)生墜地，可致骨折、外傷、感染?！纠}】

某初產(chǎn)婦妊娠40周，預(yù)計胎兒體重可達4000g，因?qū)m口開大緩慢，以5%葡萄糖＋縮宮素5單位靜脈點滴，但產(chǎn)婦煩躁不安，疼痛難忍，腹部檢查發(fā)現(xiàn)下腹臍恥之間出現(xiàn)一凹陷，胎心尚在正常范疇內(nèi)，血性尿。

1.其解決辦法為

A.繼續(xù)滴縮宮素，待宮口開全后作會陰切開助產(chǎn)

B.產(chǎn)鉗術(shù)助產(chǎn)

C.胎頭吸引術(shù)助產(chǎn)

D.會陰切開后頭皮鉗牽引助產(chǎn)

E.停滴縮宮素并立刻剖宮產(chǎn)

『對的答案』1.E【例題】

2.造成上述狀況的醫(yī)源性因素可能為

A.縮宮素應(yīng)用不合理

B.分娩方式選擇不當

C.解釋安慰工作做的不夠

D.觀察不認真

E.胎位判斷錯誤

『對的答案』2.A三、產(chǎn)道異常

---產(chǎn)道異常---

一、骨產(chǎn)道異常

二、軟產(chǎn)道異常

一、骨產(chǎn)道異常

※骨盆各平面狹窄的臨床體現(xiàn)及診療：

（一）骨盆入口平面狹窄

【診療：骨盆測量】

骶恥外徑＜18cm

對角徑＜11.5cm

【分類】單純扁平骨盆、佝僂病性扁平骨盆。

單純扁平骨盆——骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后徑縮短而橫徑正常

佝僂病性扁平骨盆——骨盆入口呈橫的腎形，髁岬向前突，骨盆入口前后徑短。尾骨呈鉤狀突向骨盆出口平面，坐骨結(jié)節(jié)外翻?！惊M窄的程度分級診療及解決】分級定義骶恥外徑對角徑入口前后徑診療意義Ⅰ級臨界性狹窄18cm11.5cm10cm輕度頭盆不稱多數(shù)能夠經(jīng)陰道分娩，可試產(chǎn)Ⅱ級相對性狹窄16.5～17.510.0～11.08.5～9.5試產(chǎn)難度明顯增加Ⅲ級絕對性狹窄≤16cm≤9.5cm≤8.0cm明顯頭盆不稱必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩骨盆入口狹窄的試產(chǎn)可等到宮口擴張至4cm以上。

試產(chǎn)后胎頭仍遲遲不能入盆，宮口擴張停滯或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。（二）中骨盆及出口平面狹窄→同時存在

【診療：骨盆測量】

【分類】

男型骨盆（漏斗骨盆）、類人猿骨盆?！局泄桥瑾M窄的分度】

I級臨界性狹窄

坐骨棘間徑10cm

坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑13.5cm；

Ⅱ級相對性狹窄

坐骨棘間徑8.5～9.5cm

坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑12.0～13.0cm；

Ⅲ級絕對性狹窄

坐骨棘間徑≤8.0cm

坐骨棘間徑加中骨盆后矢狀徑≤11.5cm?！竟桥璩隹谄矫妾M窄的分度】

I級臨界性狹窄

坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm

坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑15.0cm；

Ⅱ級相對性狹窄

坐骨結(jié)節(jié)間徑6.0～7.0cm

坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑12.0～14.0cm；

Ⅲ級絕對性狹窄

坐骨結(jié)節(jié)間徑≤5.5cm

坐骨結(jié)節(jié)間徑加出口后矢狀徑≤11.0cm。【骨盆的類型】

漏斗骨盆——骨盆入口各徑線值正常，兩側(cè)骨盆壁內(nèi)收，狀似漏斗得名。其特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄

橫徑狹窄骨盆——骨盆各平面橫徑均縮短，入口平面呈縱橢圓形。常因中骨盆及骨盆出口平面橫徑狹窄造成難產(chǎn)。

偏斜骨盆——骨盆失去正常形態(tài)及對稱性，涉及跛行及脊柱側(cè)凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆?！局泄桥琛⒊隹谄矫妗M窄的解決】

1.中骨盆平面狹窄的解決：

若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低（過去了）

——可經(jīng)陰道助產(chǎn)。

若胎頭雙頂徑未達坐骨棘水平（過不去）

——應(yīng)剖宮產(chǎn)。

2.出口平面狹窄的解決：

——剖宮產(chǎn)，不能試產(chǎn)！

※骨盆測量的應(yīng)用

（1）骨盆外測量（先）

（2）骨盆內(nèi)測量（后）

※骨盆測量的應(yīng)用（1）骨盆外測量（先）

骨盆外測量各徑線＜正常值2cm或以上——為均小骨盆。

骶恥外徑＜18cm——為扁平骨盆。

坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，坐骨切跡＜2橫指，恥骨弓角度＜90°——為漏斗骨盆。

骨盆兩側(cè)斜徑或側(cè)直徑相差＞1cm——為偏斜骨盆。

（1）骨盆內(nèi)測量（后）

對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄

——扁平骨盆。

坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜3橫指

——中骨盆平面狹窄。

坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，應(yīng)測量出口后矢狀徑，若坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm

——骨盆出口平面狹窄?！纠}】

骨盆測量低于正常值的徑線為

A.髂棘間徑24cm

B.髂嵴間徑27cm

C.骶恥外徑20cm

D.坐骨棘間徑8cm

E.坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm

『對的答案』D【例題】

下列哪項不適于判斷中骨盆狹窄

A.坐骨結(jié)節(jié)間徑

B.坐骨棘間徑

C.坐骨棘內(nèi)突程度

D.坐骨切跡寬度

E.骶凹曲度

『對的答案』A

『答案解析』坐骨結(jié)節(jié)間徑反映出口橫徑大小。

【例題】

下列哪項骨盆測量值不支持漏斗骨盆的診療

A.恥骨弓的角度＜90°

B.坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8.0cm

C.對角徑＜11.5cm

D.坐骨切跡＜2橫指

E.坐骨結(jié)節(jié)間徑與后矢狀徑之和＜15.0cm

『對的答案』C

『答案解析』中骨盆狹窄＋出口狹窄＝漏斗骨盆【例題】

胎頭浮動時，預(yù)計頭盆關(guān)系的辦法是

A.跨恥征陽性者一定是頭盆不稱

B.令孕婦排尿后，仰臥，兩腿屈曲

C.胎頭低于恥骨聯(lián)合前表面為跨恥征陰性

D.胎頭與恥骨聯(lián)合前表面在同一平面為跨恥征陽性

E.檢查者一手置于恥骨聯(lián)合上緣，另一手將胎頭向?qū)m底方向推壓

『對的答案』C

跨恥征檢查辦法：

囑孕婦排空膀胱后仰臥，兩腿伸直，檢查者一手放在恥骨聯(lián)合上方，另一手將胎頭向盆腔方向推壓?！纠}】

A.女型骨盆

B.單純扁平骨盆

C.類人猿型骨盆

D.男型骨盆

E.漏斗骨盆

1.骨盆入口呈橫扁圓形，骶岬向前下突出，骨盆入口橫徑正常

2.骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄

3.骨盆入口呈長橢圓形，入口、中骨盆及骨盆出口和橫徑均狹窄

4.骨盆入口呈橫橢圓形，入口橫徑較前后徑稍長，恥骨弓較寬

5.骨盆入口各徑線值正常，兩側(cè)骨盆壁內(nèi)收，其特點是中骨盆及骨盆出口平面均明顯狹窄

『對的答案』1.B2.D3.C4.A5.E【例題】

測得初孕婦坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm，出口后矢狀徑7cm，現(xiàn)妊娠39周，預(yù)計胎兒約3200g，宮縮正常，宮口開大2cm，對的的分娩方式應(yīng)當是

A.產(chǎn)鉗助產(chǎn)

B.剖宮產(chǎn)術(shù)

C.等待自然分娩

D.靜脈注射縮宮素

E.會陰切開

『對的答案』B【例題】

初產(chǎn)婦，26歲。宮口開全1小時40分，先露+1，枕右后位，宮縮由強轉(zhuǎn)弱50分鐘，宮縮間隔由2分鐘延長為6～8分鐘。

1.本例最可能的因素是

A.骨盆出口狹窄

B.骨盆入口狹窄

C.產(chǎn)婦乏力、腸脹氣

D.原發(fā)性子宮收縮乏力

E.中骨盆狹窄

『對的答案』E

2.下列哪項解決不恰當

A.胎心監(jiān)測（OCT）

B.吸氧

C.靜滴催產(chǎn)素

D.重新預(yù)計胎兒體重

E.檢查恥骨聯(lián)合上方與否有壓痛

『對的答案』C3.盡快結(jié)束分娩的方法是

A.急診剖宮產(chǎn)

B.胎頭吸引術(shù)

C.產(chǎn)鉗助產(chǎn)

D.靜待自然分娩

E.待宮口開全后再討論分娩方式

『對的答案』A（三）骨盆各平面狹窄對母兒的影響：

4.其它影響：

→繼發(fā)性宮縮乏力

→胎頭軟組織水腫（產(chǎn)瘤）、顱內(nèi)出血

→先兆子宮破裂或子宮破裂【例題】

骨盆入口狹窄對母兒的影響不涉及

A.胎位異常

B.不銜接

C.宮縮乏力

D.不能內(nèi)旋轉(zhuǎn)

E.胎膜早破

『對的答案』D二、軟產(chǎn)道異常

【分類】

【解決】

四、胎位異常

一、持續(xù)性枕橫位、枕后位

【定義】

分娩過程中，胎頭以枕橫位、枕后位銜接，下降過程中，有5%不能轉(zhuǎn)向前方，直至分娩后期仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，致分娩發(fā)生困難者。

【分類】

【病因】

◆骨盆異常（中骨盆平面狹窄）：

——常發(fā)生于漏斗骨盆，即男型骨盆、類人猿型骨盆。

◆胎頭俯屈不良

◆子宮收縮乏力

◆其它：前置胎盤、膀胱充盈、宮頸肌瘤等。

【診療】

癥狀

◎銜接較晚，繼發(fā)協(xié)調(diào)性宮縮乏力、宮口擴張緩慢；

◎產(chǎn)婦自覺肛門墜脹、排便感；

◎?qū)m口尚未開全，過早使用腹壓，易造成宮頸前唇水腫和產(chǎn)婦疲勞；

◎當陰道口見到胎發(fā)，歷經(jīng)多次宮縮屏氣不見胎頭繼續(xù)下降時；

◎活躍晚期、第二產(chǎn)程延長。

體征

◎胎心位置：臍下偏外方、偏后清晰

◎肛查或陰道檢查：

盆腔后部空虛；

小囟門（枕骨）位置——在骨盆的左（右）側(cè)——枕橫位

小囟門（枕骨）位置——在骨盆的左（右）后側(cè)——枕后位

胎頭矢狀縫——位于骨盆斜徑（枕后位）或橫徑（枕橫位）

耳廓朝向——骨盆后方（枕后位）或側(cè)方（枕橫位）

◎B超：可輔助診療

解題技巧

枕骨=小囟門

小囟門在3點枕左橫

小囟門在9點枕右橫

小囟門在5點枕左后

小囟門在7點枕右后

持續(xù)性枕橫位、枕后位

【解決】

【手轉(zhuǎn)胎頭的辦法】

轉(zhuǎn)動目的：正枕前位或正枕后位

轉(zhuǎn)動方向：同向旋轉(zhuǎn)、就近原則

枕后位→向后旋轉(zhuǎn)45°→正枕后位→以前囟或鼻根為支點→俯屈娩出

枕橫位→向前旋轉(zhuǎn)90°→正枕前位→以枕骨為支點→仰伸娩出

正枕后位娩出：胎頭俯屈較好時——以前囟為支點

胎頭俯屈不良時——以鼻根為支點

【持續(xù)性枕橫位、枕后位——對母兒的影響】

1.對產(chǎn)婦的影響

常造成——繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)傷和手術(shù)產(chǎn)率增加；

胎頭長時間壓迫產(chǎn)道——可造成生殖道瘺。

2.對胎兒及新生兒的影響

第二產(chǎn)程延長、手術(shù)助產(chǎn)機會增多——常出現(xiàn)胎兒窘迫、新生兒窒息。

【例題】（1～3題共用題干）

女，孕1產(chǎn)0，足月臨產(chǎn)14小時，宮口開7cm，產(chǎn)程進展緩慢。胎心140～150次/分，胎頭矢狀縫與坐骨棘間徑一致，枕骨在母體左側(cè)，S＋1。

1.其診療是

A.枕右前位B.持續(xù)性枕右橫

C.持續(xù)性枕左后D.持續(xù)性枕左橫

E.持續(xù)性枕右后

『對的答案』D

2.上述產(chǎn)婦臨產(chǎn)30小時，查：平臍處可見縮復(fù)環(huán)，下段壓痛，胎心微弱，已破膜，羊水混濁，宮口近開全，先露頭，S＋1。其診療考慮為

A.高張性宮縮乏力

B.胎盤早剝

C.先兆子宮破裂

D.子宮破裂

E.痙攣性狹窄環(huán)

『對的答案』C

3.下列解決哪項恰當

A.立刻剖宮產(chǎn)

B.產(chǎn)鉗術(shù)

C.胎頭吸引器

D.穿顱術(shù)

E.待其自然分娩

『對的答案』A

二、臀先露

【分類】

【臀先露——病因】

1.胎兒發(fā)育異常

胎齡愈小，臀先露發(fā)生率愈高——晚期流產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒臀先露高于足月產(chǎn)兒；

臀先露時——先天畸形兒及低出生體重兒的發(fā)生率明顯升高。

2.胎兒活動空間因素

——胎兒活動空間過大或過小均可造成臀先露。【臀先露——對母兒的影響】

1.對產(chǎn)婦的影響

易發(fā)生——胎膜早破、繼發(fā)性宮縮乏力、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)傷和手術(shù)產(chǎn)率增加。

2.對胎兒及新生兒的影響

易發(fā)生臍帶脫垂；

后出胎頭牽出困難，常發(fā)生——脊柱損傷、腦幕撕裂、新生兒窒息、臂叢神經(jīng)損傷、胸鎖乳突肌損傷、顱內(nèi)出血等，圍產(chǎn)兒發(fā)病率與死亡率增高?！驹\療】

季肋部脹痛；

子宮呈縱橢圓形；

繼發(fā)性宮縮乏力；

胎心在臍左（或右）上方聽得最清晰；

B超【解決】

（1）妊娠期解決：

30周前——可自行轉(zhuǎn)為頭先露；

30周后——膝胸臥位

激光照射或艾灸至陰穴

外轉(zhuǎn)胎位術(shù)（36～37w）

（2）分娩期解決：

①剖宮產(chǎn)指征：

狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常；

高齡初產(chǎn)、有難產(chǎn)史、胎兒窘迫；

胎兒體重＞3500g

不完全臀先露（單足/雙足）②決定經(jīng)陰道分娩的解決

第一產(chǎn)程：

防破膜——側(cè)臥，不適宜站立走動。少做肛查，不灌腸。

一旦破膜——一聽二看三統(tǒng)計——理解有無臍帶脫垂。

若有臍帶脫垂——胎心尚好，宮口未開全，立刻剖宮產(chǎn)。

屁股出來了——宮縮時用無菌巾以手掌“堵”住陰道口待宮口及陰道充足擴張后才讓胎臀娩出。

第二產(chǎn)程：

1.導(dǎo)尿，排空膀胱

2.會陰側(cè)切（初產(chǎn)婦必做）

3.娩出方式有3種：自然分娩

臀助產(chǎn)（最慣用）

臀牽引（禁用）

臀助產(chǎn)（部分臀牽引）

胎兒自然分娩至臍部，胎肩及胎頭由接產(chǎn)者協(xié)助娩出

臍部娩出后，應(yīng)2～3分鐘左右娩出胎頭，不超出8分鐘。

避免臍帶受壓過久而造成死產(chǎn)第三產(chǎn)程：

1.防止產(chǎn)后出血，胎盤娩出后肌注縮宮素。

2.檢查軟產(chǎn)道，有裂傷及時縫合，

3.常規(guī)縫合側(cè)切傷口。

4.予以抗生素防止感染（操作多，產(chǎn)程長）。

防出血、防感染、防裂傷【例題】

臀先露孕婦于妊娠26周來院就診，應(yīng)采用的解決方法是

A.內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)

B.暫不需解決

C.左側(cè)臥位

D.外轉(zhuǎn)胎位術(shù)

E.胸膝臥位

『對的答案』B【例題】

初產(chǎn)婦，26歲，妊娠38周，不完全臀先露，胎心良好，胎膜未破，預(yù)計胎兒體重＞3800g。最恰當?shù)慕鉀Q辦法是

A.等待自然分娩

B.抬高孕婦臀部

C.縮宮素靜脈滴注

D.人工破膜

E.行剖宮產(chǎn)術(shù)

『對的答案』E

三、肩先露

【定義】

胎體縱軸與母體縱軸相垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露為肩，稱肩先露。

是對母兒最不利的胎位。除死胎及早產(chǎn)兒胎體可折疊娩出外，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出?！炯缦嚷丁∫颉?/p>

與臀先露相似，重要見于：

經(jīng)產(chǎn)婦腹壁過于松弛

早產(chǎn)兒

前置胎盤

子宮畸形

羊水過多

骨盆狹窄

【診療】

臨床體現(xiàn)：宮縮乏力、胎膜早破、胎兒上肢或臍帶脫出。

腹部檢查：子宮呈橫橢圓、宮底高度低于孕周、宮底及恥骨聯(lián)合上方空虛、胎心在臍周兩側(cè)最清晰。

忽視性（嵌頓性）肩先露——胎肩及胸廓一部分被擠入盆腔內(nèi)，胎體折疊彎曲，胎頸被拉長，上肢脫出于陰道口外，胎頭和胎臀仍被阻于骨盆入口上方。

（1）能與檢查者右手相握+胎頭在母體左側(cè)=肩左前（LScA）

（2）能與檢查者右手相握+胎頭在母體右側(cè)=肩右后（RScP）【解決】

（一）妊娠期解決：

孕30周后發(fā)現(xiàn)者，及時糾正

辦法：同臀位（膝胸臥位、激光、針灸、外倒轉(zhuǎn)）

上述辦法均失敗者：提前住院決定分娩方式

（二）分娩期解決：

→剖宮產(chǎn)【例題】

下列多種胎方位的分娩通過何項是錯誤的

A.枕前位多能自然分娩

B.持續(xù)性枕橫位，無頭盆不稱者可吸引器助產(chǎn)

C.枕后位臨產(chǎn)后多能轉(zhuǎn)成枕前位

D.橫位足月活胎，可經(jīng)陰道分娩

E.單臀先露可陰道助產(chǎn)

『對的答案』D【例題】

胎兒一手脫出陰道，能與檢查者右手相握，胎頭位于母體腹部左側(cè)，其胎位是

A.肩左前

B.肩左后

C.肩右前

D.肩右后

E.肩左橫

『對的答案』A

四、胎頭高直位

【概念】

胎頭以不屈不仰姿勢銜接于盆骨入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑一致者。

【分類】

（1）胎頭枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合者，為胎頭高直前位。

（2）胎頭枕骨向后靠近骶岬者，為胎頭高直后位。

【胎頭高直位——病因】

1.頭盆不稱——最常見因素

2.腹壁松弛或腹直肌分離——肚皮太松

3.胎膜早破【診療】

臨床體現(xiàn)：

（1）高直前位：

入盆困難——活躍早期宮口擴張緩慢或停滯；

一旦入盆——產(chǎn)程進展順利；

若不入盆、不銜接——活躍期停滯。

（2）高直后位：

不可能入盆、銜接——胎先露高浮，活躍早期延緩和停滯；

即使宮口開全，也易發(fā)生滯產(chǎn)——先兆子宮破裂或子宮破裂。腹部檢查：

（1）高直前位：

胎背靠向腹前壁——不易觸及胎兒肢體；

胎心位置在腹中線——位置偏高；

（2）高直后位：

胎兒肢體靠向腹前壁——有時可在恥骨聯(lián)合上方觸及胎兒下頦。陰道檢查：

胎頭矢狀縫——在骨盆入口的前后徑上；

高直前位時——后囟在恥骨聯(lián)合后、前囟在骶骨前；

高直后位時——反之。

B超

高直前位時——可在母體腹壁正中探及胎兒脊柱；

高直后位時——在恥骨聯(lián)合上探及眼眶反射?！咎ヮ^高直位——解決】

【分娩機制】

（1）胎頭高直前位：應(yīng)充足試產(chǎn)。

*試產(chǎn)指征：若骨盆正常、胎兒不大、產(chǎn)力強。

*約半數(shù)以上可陰道分娩：加強宮縮促使胎頭俯屈并轉(zhuǎn)為枕前位經(jīng)陰道分娩。當胎頭克服入盆困難而下降直達盆底時，除無內(nèi)旋動作外，其分娩機制與枕前位相似。

*若試產(chǎn)失敗，則剖宮產(chǎn)。

（2）胎頭高直后位：一經(jīng)確診應(yīng)進行剖宮產(chǎn)。

五、前不均傾位

【概念】

枕橫位入盆的胎頭側(cè)屈，以其前頂骨先入盆的一種異常胎位，稱前不均傾位。

矢狀縫向后靠近骶岬——前不均傾

矢狀縫向前靠近恥骨聯(lián)合——后不均傾【前不均傾位——兩種狀況】

診療：

右枕橫位

前不均傾位

前頂骨＝左頂骨

左頂骨先露

左頂骨產(chǎn)瘤（產(chǎn)瘤大部分位于前頂骨）

診療：

左枕橫位

前不均傾位

前頂骨＝右頂骨

右頂骨先露

右頂骨產(chǎn)瘤（產(chǎn)瘤大部分位于前頂骨）【病因】

常發(fā)生于——頭盆不稱、扁平骨盆、骨盆傾斜度過大腹壁松弛或懸垂腹

【前不均傾位——診療】

臨床體現(xiàn)：

胎頭后頂骨不能入盆——胎頭下降停滯，產(chǎn)程延長

前頂骨與恥骨聯(lián)合之間的膀胱頸受壓——產(chǎn)婦過早出現(xiàn)尿潴留

腹部檢查

臨產(chǎn)早期——恥骨聯(lián)合上可捫及胎頭頂部

前頂骨入盆后——不易觸及胎頭，形成胎頭銜接入盆的假象

陰道檢查：

后頂骨的大部分尚在骶岬之上——盆腔后部空虛，矢狀縫后移

宮頸前唇受壓——宮頸前唇水腫

尿道受壓——不易插入導(dǎo)尿管

【前不均傾位——解決】

防止：臨產(chǎn)后在產(chǎn)程早期，產(chǎn)婦應(yīng)取坐位或半臥位，以減小骨盆傾斜度，以防胎頭以前不均傾位銜接。

一旦確診：剖宮產(chǎn)【例題】

23歲，初產(chǎn)婦，身高160cm，孕40周，規(guī)律宮縮12小時，陰道檢查：宮口開大5cm，先露0，大囟在3點，小囟在9點，矢狀縫向后靠近骶岬，盆腔后部空虛，診療為

A.左枕橫位，后不均傾

B.右枕橫位，后不均傾

C.右枕橫位，前不均傾

D.左枕橫位，前不均傾

E.右枕橫位，均傾入盆

『對的答案』C

【例題】

有關(guān)臨產(chǎn)后胎頭呈前不均傾位的解決，下列哪項是恰當?shù)?/p>

A.發(fā)現(xiàn)前不均傾位首先加強宮縮

B.人工破膜

C.等待產(chǎn)程自然進展，第二產(chǎn)程助產(chǎn)

D.不管胎兒大小均可試產(chǎn)

E.剖宮產(chǎn)

『對的答案』E

『解題思路』一旦確診為前不均傾位，除個別胎兒極小、宮縮強、骨盆寬敞可予以短時間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

六、面先露

【概念】

胎頭枕部與背部接觸，胎頭以極度仰伸的姿勢通過產(chǎn)道，以面部為先露。

【面先露——對母兒的影響】

1.對產(chǎn)婦的影響

額前位時——因胎兒顏面部不能緊貼子宮下段及宮頸內(nèi)口，常引發(fā)宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長；

顏面部骨質(zhì)不能變形——容易發(fā)生會陰裂傷。

頦后位時——造成梗阻性難產(chǎn)，若不及時解決，造成子宮破裂，危及產(chǎn)婦生命。

2.對胎兒及新生兒的影響

由于胎頭受壓過久——可引發(fā)顱內(nèi)出血、胎兒窘迫、新生兒窒息

胎兒面部受壓變形——顏面皮膚青紫、腫脹，尤以口唇為著，影響吸吮，嚴重時可發(fā)生會厭水腫影響吞咽及呼吸。

新生兒于生后保持仰伸姿勢達數(shù)日之久，產(chǎn)后需加強護理。

【診療】

臨床體現(xiàn)：臨產(chǎn)后遲遲不入盆，產(chǎn)程延長；

腹部檢查：胎頭極度仰伸，胎體伸直、宮底位置高。

陰道檢查：可觸及顏面部（高低不平、軟硬不均）。

B超：根據(jù)胎頭枕骨及眼眶位置可明確面先露，并擬定胎位。【面先露——分娩機制】

頦前位——若其它正?？山?jīng)陰道分娩。

頦后位——可于胎兒面部達盆底時向內(nèi)旋轉(zhuǎn)135°，轉(zhuǎn)為頦前位分娩；機轉(zhuǎn)失敗→剖宮產(chǎn)。

【解決】

頦前位——初產(chǎn)婦→剖宮產(chǎn)；

經(jīng)產(chǎn)婦→助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。

頦后位——剖宮產(chǎn)---面先露陰道助產(chǎn)---

原則：手轉(zhuǎn)胎頭為頦前位

轉(zhuǎn)動方向：向前內(nèi)旋轉(zhuǎn)，左逆右順

轉(zhuǎn)動角度：“后位”——P——135°

“橫位”——T——90°

“前位”——A——45°

例如：頦左前——逆時針，轉(zhuǎn)45°；

頦左后——逆時針，轉(zhuǎn)135°

頦右前——順時針，轉(zhuǎn)45°；

頦右后——順時針，轉(zhuǎn)135°

【例題】

面先露時，為轉(zhuǎn)為頦前位分娩，頦后位可于胎兒面部達盆底時向內(nèi)旋轉(zhuǎn)

A.35°

B.100°

C.150°

D.135°

E.50°

『對的答案』D【例題】

下列幾個異常分娩的解決原則中，哪組不對的

A.持續(xù)性枕后位，先露低，宮口開全，應(yīng)陰道助產(chǎn)

B.骨盆出口狹窄，不可試產(chǎn)

C.忽視性橫位，宮口開全，胎心好，以剖宮產(chǎn)為宜

D.臀位，后出胎頭娩出困難，可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)

E.頭位，無頭盆不稱，第一產(chǎn)程延長，先露已入盆，產(chǎn)鉗助產(chǎn)

『對的答案』E

『解題思路』頭位產(chǎn)鉗助產(chǎn)的必要條件之一是宮口開全，在尚未進入第二產(chǎn)程時不能用產(chǎn)鉗助產(chǎn)?！纠}】（1～4題共用備選答案）

A.前頂骨嵌入，矢狀縫靠近骶岬

B.胎頭矢狀縫位于骨盆橫徑上

C.后頂骨嵌入，矢狀縫靠近恥骨聯(lián)合

D.胎頭矢狀縫位于骨盆前后徑上，枕骨靠近恥骨聯(lián)合

E.胎頭矢狀縫位于骨盆前后徑上，枕骨靠近骶岬

1.高直前位

2.后不均傾位

3.前不均傾位

4.高直后位

『對的答案』1.D；2.C；3.A；4.E【產(chǎn)程曲線異常】

產(chǎn)力異常

產(chǎn)道異常

胎位異常（一）產(chǎn)程曲線異?！?個診療①潛伏期延長從臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至活躍期起點（4～6cm）稱為潛伏期。

初產(chǎn)婦＞20小時、經(jīng)產(chǎn)婦＞14小時稱為潛伏期延長②活躍期延長從活躍期起點（4～6cm）至宮頸口開全稱為活躍期。

活躍期宮頸口擴張速度＜0.5cm/h稱為活躍期延長③活躍期停滯當破膜且宮頸口擴張≥6cm后，若宮縮正常，宮頸口停止擴張≥4小時；若宮縮欠佳，宮頸口停止擴張≥6小時稱為活躍期停滯④第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦超出3小時、經(jīng)產(chǎn)婦超出2小潮流未分娩⑤第二產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程達1小時胎頭下降無進展⑥胎頭下降延緩活躍期晚期及第二產(chǎn)程，胎頭下降速度初產(chǎn)婦＜1.0cm/h，經(jīng)產(chǎn)婦＜2.0cm/h⑦胎頭下降停滯第二產(chǎn)程胎頭先露停留在原處不下降＞1小時⑧滯產(chǎn)總產(chǎn)程＞24h⑨急產(chǎn)總產(chǎn)程＜3h

產(chǎn)道異常

（二）骨盆異常與分娩的關(guān)系入口平面狹窄中骨盆平面狹窄出口平面狹窄平面特點前后徑最小（見于扁平骨盆）橫徑最?。ㄒ娪谀行?、類人猿型骨盆）漏斗骨盆，見于男型骨盆骨盆測量·骶恥外徑＜18cm

·對角徑＜11.5cm

·髂棘間徑＜23cm

·髂嵴間徑＜25cm·坐骨棘間徑＜10cm

·坐骨切跡寬度＜3指·坐骨結(jié)節(jié)間徑≤8cm

·坐骨結(jié)節(jié)間徑＋后矢狀徑＜15cm

·恥骨弓角度＜90°對分娩的影響影響胎頭入盆影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)決定能否經(jīng)陰道分娩臨床體現(xiàn)·胎頭高浮、

·跨恥征陽性、

·尖腹、懸垂腹·胎頭下降延緩或停滯（口可開，頭不降）；

·持續(xù)性枕橫位、枕后位

·胎頭但是中骨盆（S≤+1）與中骨盆平面狹窄同時存在對產(chǎn)程的影響第一產(chǎn)程潛伏期延長第二產(chǎn)程延長或停滯第二產(chǎn)程延長或停滯對母兒的影響·繼發(fā)性宮縮乏力

·胎位異常

·胎膜早破

·臍帶脫垂胎頭長時間嵌頓于產(chǎn)道造成——

兒：產(chǎn)瘤、顱內(nèi)出血、死產(chǎn)；

母：產(chǎn)瘺、腸脹氣、尿潴留、先兆子宮破裂同前解決·骶恥外徑＜16cm

→剖宮產(chǎn)

·16cm～18cm

→試產(chǎn)（2～4h）胎頭達S≥+3下列→手轉(zhuǎn)胎頭；

胎頭高于S≤+2→剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)【例題】有關(guān)骨盆徑線下列哪項是錯誤的是

A.對角徑不大于11cm入口前后徑狹窄

B.坐骨結(jié)節(jié)間徑與后矢狀徑之和不大于15cm時為出口狹窄

C.坐骨棘間徑不大于9cm為中骨盆狹窄

D.測量髂棘間徑，能夠間接推測中骨盆橫徑

E.恥骨弓角度可反映骨盆出口橫徑之寬度

『對的答案』D【例題】初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后4小時胎頭仍未入盆，宜測量

A.骶恥外徑

B.對角徑

C.髂棘間徑

D.坐骨棘間徑

E.坐骨結(jié)節(jié)間徑

『對的答案』A【例題】妊娠末期發(fā)現(xiàn)跨恥征陽性最大的可能性是

A.扁平骨盆

B.婦女型骨盆

C.中骨盆狹窄

D.出口狹窄

E.漏斗型骨盆

『對的答案』A

『答案解析』跨恥征陽性考慮入口平面狹窄，見于扁平骨盆?！纠}】坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，宜進一步測量

A.對角徑

B.坐骨切跡寬度

C.出口前矢狀徑

D.出口后矢狀徑

E.坐骨棘間徑

『對的答案』D

『答案解析』

出口狹窄診療：坐骨結(jié)節(jié)間徑＋后矢狀徑＜15cm。

【例題】下列哪項不適于判斷中骨盆狹窄

A.坐骨結(jié)節(jié)間徑

B.坐骨棘間徑

C.坐骨棘內(nèi)突程度

D.坐骨切跡寬度

E.骶凹曲度

『對的答案』A

『答案解析』坐骨結(jié)節(jié)間徑反映出口橫徑大小。

【例題】下列哪項骨盆測量值不支持漏斗骨盆的診療

A.恥骨弓的角度＜90°

B.坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8.0cm

C.對角徑＜11.5cm

D.坐骨切跡＜2橫指

E.坐骨結(jié)節(jié)間徑與后矢狀徑之和＜15.0cm

『對的答案』C

『答案解析』中骨盆狹窄＋出口狹窄＝漏斗骨盆?！纠}】初產(chǎn)婦，足月臨產(chǎn)10小時，破水7小時，宮縮20秒，間隔8～10分鐘，胎心率180次/分，羊水Ⅱ度污染，陰道檢查：宮口開大5cm，S＝0，矢狀縫在右斜徑上，小囟門在7點處，坐骨棘突，坐骨切跡＜2橫指，骶骨淺弧。下列哪項診療是錯誤的

A.胎膜早破

B.ROP

C.中骨盆狹窄

D.胎兒窘迫

E.繼發(fā)性宮縮乏力

『對的答案』A

（三）宮縮乏力-頻考點協(xié)調(diào)性宮縮乏力（低張性）不協(xié)調(diào)性宮縮乏力（高張性）因素頭盆不稱、胎位異常

→多為繼發(fā)性初產(chǎn)婦年紀過大、過小，精神緊張→多為原發(fā)特點宮縮持續(xù)時間短、間歇時間長極性倒置，子宮下段持續(xù)性收縮臨床體現(xiàn)宮縮高峰手壓宮底有凹陷持續(xù)性下腹痛，拒按，胎位不清，產(chǎn)婦煩躁，呼喊對母兒的影響宮腔內(nèi)壓力低，對母兒影響小宮腔內(nèi)壓力高，易發(fā)生窘迫對產(chǎn)程的影響活躍期和第二產(chǎn)程延長潛伏期延長解決產(chǎn)道、胎兒都正常，增強宮縮——

①人工破膜：宮口≥3cm

②縮宮素靜滴：協(xié)調(diào)性宮縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱協(xié)調(diào)宮縮，恢復(fù)正常極性——

①哌替啶：100mg；

②嗎啡：10mg；

若未糾正→剖宮產(chǎn)子宮收縮過強—頻考點

【例題】出現(xiàn)宮縮乏力，行人工破膜加速產(chǎn)程進展合用于

A.頭先露，已銜接，宮口開3cm

B.臀位，宮口開大3cm以上

C.橫位，宮口開大3cm

D.胎頭浮，跨恥征（＋）

E.頭先露，宮口開1cm，胎心率170次/分

『對的答案』A【例題】初產(chǎn)婦，27歲，停經(jīng)39周，規(guī)律宮縮9小時，宮高34cm，腹圍97cm，宮縮密，子宮呈持續(xù)緊張狀態(tài)，拒按，胎方位捫不清，胎心率160次/分，肛查宮口開2cm，有水囊感，先露為頭，S＝0，患者煩躁不安，呼痛不止，觀察2小時，產(chǎn)程無進展，下列解決何項錯誤

A.骨盆測量

B.哌替啶100mg肌注

C.安定10mg靜注

D.縮宮素靜滴

E.精神安慰

『對的答案』D

『答案解析』診療不協(xié)調(diào)宮縮乏力，故應(yīng)予以哌替啶肌注，禁用縮宮素。【例題】下列哪項不符合痙攣性狹窄環(huán)的臨床規(guī)律

A.常由于過多陰道操作所致

B.多發(fā)生在子宮上、下段交界處，不協(xié)調(diào)性過強收縮

C.環(huán)也可圍繞在胎兒較小部位

D.一旦出現(xiàn)可致產(chǎn)程停滯

『對的答案』E【例題】子宮收縮乏力對母親的影響，除外下列哪項

A.可造成膀胱陰道瘺

B.胎盤滯留

C.產(chǎn)后出血

D.病理縮復(fù)環(huán)

E.可造成產(chǎn)褥感染

『對的答案』D【對母兒的影響】

胎位異?！嚷懂惓Ｃ嫦嚷锻蜗嚷都缦嚷短攸c解決◆頦前位——可能從陰道分娩

◆頦后位——剖宮產(chǎn)◆妊娠期，30周后——

膝胸臥位（30～32w）

激光照射或艾灸至陰穴

（30～32w）

3）外轉(zhuǎn)胎位術(shù)

◆分娩期——適時堵臀

◆剖宮產(chǎn)指征——胎兒體重不不大于3500g、不完全臀先露等◆妊娠期——同臀先露

◆分娩期——剖宮產(chǎn)、內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)、全麻下斷頭或碎胎【例題】胎兒一手脫出陰道，能與檢查者右手相握，胎頭位于母體腹部左側(cè)，其胎位是

A.肩左前

B.肩左后

C.肩右前

D.肩右后

E.肩左橫

『對的答案』A

【例題】28歲初孕婦，妊娠39周，主訴肋下有塊兒狀物。腹部檢查：子宮呈縱橢圓形，胎先露部軟且不規(guī)則，胎心在臍上偏左，本例應(yīng)診療為

A.枕先露

B.臀先露

C.面先露

D.肩先露

E.復(fù)合先露

『對的答案』B

【例題】妊娠28周前臀位解決最佳的是

A.膝臥位

B.艾灸至陰穴

C.等待自動轉(zhuǎn)為頭位

D.外倒轉(zhuǎn)術(shù)

E.激光照射穴位

『對的答案』C【例題】初產(chǎn)婦，26歲，妊娠38周，不完全臀先露，胎心良好，胎膜未破，預(yù)計胎兒體重＞3800g。最恰當?shù)慕鉀Q辦法是

A.等待自然分娩

B.抬高孕婦臀部

C.縮宮素靜脈滴注

D.人工破膜

E.行剖宮產(chǎn)術(shù)

『對的答案』E

『答案解析』臀先露剖宮產(chǎn)指征：

①骨盆狹窄

②瘢痕子宮

③胎兒體重不不大于3500g

④胎兒生長受限

⑤胎兒窘迫

⑥胎頭仰伸位

⑦有難產(chǎn)史

⑧妊娠合并癥

⑨臍帶先露

⑩完全性和不完全臀先露（足先露）【例題】下列產(chǎn)科解決哪項不對的

A.頭位死胎，宮口開全，先露已入盆-穿顱術(shù)

B.胎兒窘迫，頭位，宮口開全-產(chǎn)鉗術(shù)

C.臀位，臍帶脫垂，宮口開全-臀牽引術(shù)

D.橫位，死胎，先兆子宮破裂-碎胎術(shù)

E.臀位，足先露-剖宮產(chǎn)術(shù)

『對的答案』D【例題】下列多種胎方位的分娩通過何項是錯誤的

A.枕前位多能自然分娩

B.持續(xù)性枕橫位，無頭盆不稱者可吸引器助產(chǎn)

C.枕后位臨產(chǎn)后多能轉(zhuǎn)成枕前位

D.橫產(chǎn)式足月活胎，可經(jīng)陰道分娩

E.單臀先露可陰道助產(chǎn)

『對的答案』D【例題】下列幾個異常分娩的解決原則中，哪組不對的

A.頭位，無頭盆不稱，第一產(chǎn)程延長，先露已入盆，產(chǎn)鉗助產(chǎn)

B.骨盆出口狹窄，不可試產(chǎn)

C.忽視性橫位，宮口開全，胎心好，以剖宮產(chǎn)為宜

D.臀位，后出胎頭娩出困難，可用產(chǎn)鉗助產(chǎn)

E.持續(xù)性枕后位，先露低，宮口開全，應(yīng)陰道助產(chǎn)

『對的答案』A

『解題思路』頭位產(chǎn)鉗助產(chǎn)的必要條件之一是宮口開全，在尚未進入第二產(chǎn)程時不能用產(chǎn)鉗助產(chǎn)?！纠}】25歲，初產(chǎn)婦，雙胎妊娠，第1胎兒為單臀先露，娩出的新生兒2600g，Apgar評為8分。陰道檢查知第2胎兒為肩先露，破膜后上肢脫出，胎心率144次/分、有力、規(guī)律。緊急解決應(yīng)是

A.予以子宮收縮藥

B.行外轉(zhuǎn)胎位術(shù)

C.行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)

D.行剖宮產(chǎn)術(shù)

E.以上都不是

『對的答案』C

胎位異?！^位異常持續(xù)性枕（橫）后位胎頭高直位前不均傾位特點【解決】

【胎頭高直位——解決】

【例題】23歲，初產(chǎn)婦，身高160cm，孕40周，規(guī)律宮縮12小時，陰道檢查：宮口開大5cm，先露=0，大囟在3點，小囟在9點，矢狀縫向后靠近骶岬，盆腔后部空虛，診療為

A.左枕橫位，后不均傾

B.右枕橫位，后不均傾

C.右枕橫位，前不均傾

D.左枕橫位，前不均傾

E.右枕橫位，均傾入盆

『對的答案』C【例題】（1～2共用題干題）

產(chǎn)婦，31歲。宮口已開全，陰道檢查胎頭矢狀縫與骨盆橫徑一致，小囟門在3點，大囟門在9點。（1）屬于哪種胎位

A.LOT

B.ROT

C.LOA

D.ROA

E.LOP

『對的答案』A

（2）胎頭向哪個方向轉(zhuǎn)動才干娩出

A.順時針轉(zhuǎn)90度

B.逆時針轉(zhuǎn)90度

C.逆時針轉(zhuǎn)45度

D.順時針轉(zhuǎn)45度

E.不需轉(zhuǎn)動

『對的答案』B

【例題】有關(guān)臨產(chǎn)后胎頭呈前不均傾位的解決，下列哪項是恰當?shù)?/p>

A.發(fā)現(xiàn)前不均傾位首先加強宮縮

B.人工破膜

C.等待產(chǎn)程自然進展，第二產(chǎn)程助產(chǎn)

D.不管胎兒大小均可試產(chǎn)

E.剖宮產(chǎn)

『對的答案』E

『解題思路』一旦確診為前不均傾位，除個別胎兒極小、宮縮強、骨盆寬敞可予以短時間試產(chǎn)外，均應(yīng)盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。【例題】初產(chǎn)婦，孕40周，規(guī)律陣痛9小時，向下屏氣已2小時。陰道檢查：宮口開全，矢狀縫在左斜徑上，小囟門在5點處，S＝+1，胎心率158/分，規(guī)則，宮縮20秒，間歇5～6分鐘，最抱負的解決是

A.靜滴催產(chǎn)素

B.胎頭吸引器轉(zhuǎn)胎位及牽引術(shù)

C.剖宮產(chǎn)

D.手法轉(zhuǎn)胎頭至正枕后位，產(chǎn)鉗助產(chǎn)

E.安定10mg靜注

『對的答案』C

【案例分析題】

初孕婦，26歲，38周妊娠，見紅伴不規(guī)律宮縮2天，查血壓130/80mmHg，宮高36cm，腹圍106cm，胎心150次/分，宮縮持續(xù)20～30秒，間隔6～8分鐘，予以鎮(zhèn)靜劑宮縮仍存在，肛查宮口未開。

「印象」先兆臨產(chǎn)2天、足月臨產(chǎn)；

宮高、腹圍大——雙胎？羊水過多？巨大兒？（1）本例對的的診療是

A.38周妊娠臨產(chǎn)（對的，宮縮規(guī)律，鎮(zhèn)靜劑不可克制）

B.胎兒窘迫（錯，不成立）

C.繼發(fā)性宮縮乏力（錯，不成立）

D.先兆臨產(chǎn)（錯，2天前先兆臨產(chǎn)，現(xiàn)已經(jīng)臨產(chǎn)）

E.活躍期延長（錯，證據(jù)局限性）

F.胎盤早剝（錯，證據(jù)局限性）

『對的答案』A（2）產(chǎn)婦入院后予以哌替啶50mg肌注，休息2小時后宮縮好轉(zhuǎn)，宮縮持續(xù)40秒，間隔2～3分鐘，胎心140次/分，先露-1，宮口開大2cm，血壓130/88mmHg。此時解決不當?shù)氖?/p>

A.隨意體位（對的，第一產(chǎn)程、胎膜未破、先露已入盆，可隨意體位）

B.每隔1小時聽胎心（對的，潛伏期1～2小時聽一次胎心）

C.檢查有無頭盆不稱（對的）

D.激勵進食，增加能量（對的，常規(guī)檢查）

E.靜滴縮宮素加速產(chǎn)程（錯，宮縮現(xiàn)在正常，沒有給縮宮素的指征）

F.陰道放置地諾前列酮栓引產(chǎn)（錯，無指征）

『對的答案』EF（3）臨產(chǎn)17小時，宮縮削弱變稀疏，胎心156次/分，肛查宮口開大4cm，先露為+1，血壓120/90mmHg，尿蛋白（-），無自覺癥狀。此時對的診療應(yīng)是

A.胎兒窘迫（錯，“胎心156次/分”）

B.原發(fā)性子宮收縮乏力（錯，宮縮先好后差，為繼發(fā)性）

C.潛伏期延長（錯，沒超出20小時）

D.活躍期延長（錯，剛剛進活躍期）

E.繼發(fā)性子宮收縮乏力（對的，“宮縮削弱變稀疏”）

F.妊娠期高血壓疾病（錯，無血壓升高、尿蛋白陽性）

『對的答案』E（4）根據(jù)上述病情，此時不恰當?shù)慕鉀Q是

A.間斷吸氧（對的，產(chǎn)程延長，給產(chǎn)婦吸氧可改善胎兒宮內(nèi)狀態(tài)）

B.左側(cè)臥位（對的）

C.立刻剖宮產(chǎn)終止妊娠（錯誤，無胎兒窘迫）

D.持續(xù)監(jiān)測胎心變化（對的，必