護(hù)理診斷有哪些

護(hù)理診療有哪些護(hù)理診療是以簡要扼要的文字描述護(hù)理對象的健康狀況（現(xiàn)存或潛在的），它重要以變化、障礙、缺失、無效幾個(gè)特定詞語描繪健康狀態(tài)的變化，但無法表明變化的程度。精心為大家整頓了護(hù)理診療有哪些，但愿對你有協(xié)助。睡眠形態(tài)紊亂（睡眠紊亂）【定義】由于睡規(guī)律的變化引發(fā)了不適或干擾了日常生活?！靖鶕?jù)】主訴難以入睡，間斷睡眠，早醒，有疲乏感?！居嘘P(guān)因素】1.與疾病引發(fā)的不適有關(guān)。如：疼痛、不舒適、呼吸困難、尿失禁、腹瀉等；（該項(xiàng)有關(guān)因素最佳直接寫明病人個(gè)體的直接不是因素，如與呼吸困難有關(guān)，與尿失禁有關(guān)。）2.與焦慮或恐懼有關(guān)；3.與環(huán)境變化有關(guān)；4.與治療有關(guān)；5.與持續(xù)輸液有關(guān)。【預(yù)期目的】1.病人能描述有助于增進(jìn)睡眠的辦法。2.病人主訴已得到充足的睡眠，體現(xiàn)出睡眠后精力充沛?！咀o(hù)理方法】1.安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，如：⑴保持睡眠環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。⑵在病人睡眠時(shí)關(guān)閉門窗，拉上窗簾。夜間睡眠時(shí)使用壁燈。⑶保持病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適。2.盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式。3.建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表。4.有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對病人睡眠的干擾。5.提供增進(jìn)睡眠的方法，如：⑴睡前減少活動(dòng)量。⑵睡前避免喝咖啡或濃茶水。⑶睡前熱水泡腳或洗熱水澡，能夠做背部按摩。⑷予以止痛方法和舒適的體位。⑸聽輕柔的音樂，或提供娛樂性的讀物。⑹指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢深呼吸，全身肌肉放松療法等。6.限制晚飯后的飲水量，睡前排尿。必要時(shí)，入睡前把便器放在床旁。7.遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜催眠藥，并評價(jià)效果。8.主動(dòng)實(shí)施心理治療心理護(hù)理（參考焦慮、恐懼護(hù)理方法）。軀體移動(dòng)障礙【定義】個(gè)體獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限?！靖鶕?jù)】1.不能有目的的移動(dòng)軀體；2.強(qiáng)制性約束，涉及機(jī)械性因素和醫(yī)療限制，如：牽引，石膏固定。【有關(guān)因素】1.與體力和耐力減少有關(guān)。2.與疼痛和不是有關(guān)。3.與意識障礙有關(guān)。4.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。5.與骨折有關(guān)。6.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定（可直接寫明與下肢牽引有關(guān)）。【預(yù)期目的】1.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。2.病人不出現(xiàn)不活動(dòng)的合并癥，體現(xiàn)為無褥瘡，無血栓性靜脈炎，排便正常。3.病人在協(xié)助下可進(jìn)行活動(dòng)。4.病人能獨(dú)立進(jìn)行軀體活動(dòng)?！咀o(hù)理方法】1.評定病人軀體移動(dòng)障礙的程度。2.提供病人有關(guān)疾病、治療和預(yù)后的可靠信息，強(qiáng)調(diào)正面效果。3.指導(dǎo)和激勵(lì)病人最大程度的完畢自理活動(dòng)。4.臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。5.在移動(dòng)病人時(shí)確保病人安全。6.防止不活動(dòng)的并發(fā)癥，如：⑴保持肢體功效位。⑵協(xié)助病人經(jīng)常翻身，更換體位。⑶嚴(yán)密觀察患側(cè)肢體血運(yùn)和受壓狀況，并做好肢體按摩。⑷合適使用氣圈、氣墊等抗壓力器材。⑸激勵(lì)臥床病人蘇醒時(shí)每小時(shí)做幾次深呼吸和咳嗽。⑹采用防止便秘的方法（充足的液體入量、多纖維飲食、軀體活動(dòng)、緩瀉劑）。7.指導(dǎo)病人及家眷出院后的功效鍛煉辦法，如何使用輔助器材。自理缺點(diǎn)【定義】個(gè)體處在不能獨(dú)立完畢自理活動(dòng)的狀態(tài)?！靖鶕?jù)】不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁?！居嘘P(guān)因素】1.與體力或耐力下降有關(guān)。2.與意識障礙有關(guān)。3.與癱瘓（偏癱或截癱）有關(guān)。4.與骨折有關(guān)。5.與醫(yī)療限制有關(guān)，如：牽引、石膏固定。6.與臥床有關(guān)。7.與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目的】1.病人能夠安全地進(jìn)行自理活動(dòng)。2.病人能恢復(fù)到原來的生活自理水平。3.病人臥床期間生活需要能夠得到滿足。4.病人能夠達(dá)成最佳的自理水平，體現(xiàn)為＿＿＿?！咀o(hù)理方法】1.評定病人的自理能力。2.備呼喊器慣用物品放在病人容易拿到的地方。3.協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴每七天一次（夏天每日一次）。4.提供病人適合就餐的體位。5.確保食物的溫度、軟硬度適合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。7.激勵(lì)病人逐步完畢各項(xiàng)自理活動(dòng)。皮膚受損（＿度壓瘡）【定義】個(gè)體的皮膚已有損傷?！靖鶕?jù)】1.表皮受損：擦傷、抓傷。Ⅰ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷。2.皮膚全層受損：Ⅱ°的壓瘡、燒傷、燙傷、凍傷?！居嘘P(guān)因素】1.與損傷有關(guān)（外傷、燒傷、燙傷、凍傷）。2.與局部持續(xù)受壓有關(guān)（截癱、牽引。固定、長久臥床）（如可寫為與長久臥床有關(guān)）。3.與皮膚脆弱有關(guān)（高齡人、新生皮膚）。4.與皮膚營養(yǎng)不良有關(guān)（血栓病、靜脈曲張、糖尿?。?。5.與體液刺激有關(guān)（尿液、腸液、滲出液、汗液）（可直接寫為與漏出腸液刺激有關(guān)）。6.與皮膚水腫有關(guān)。7.與惡液質(zhì)有關(guān)。8.與放射治療有關(guān)。9.與皮膚感覺障礙有關(guān)。10.與瘙癢有關(guān)?！绢A(yù)期目的】1.破損皮膚不出現(xiàn)繼發(fā)感染。2.不出現(xiàn)新的皮膚損傷。3.破損皮膚愈合。4.病人（家眷）能復(fù)述皮損護(hù)理的要點(diǎn)?！咀o(hù)理方法】1.評定、解決并統(tǒng)計(jì)皮膚損傷狀況（面積、深度、滲出、變化）。2.解說皮損處護(hù)理要點(diǎn)：⑴確保局部清潔、干燥、免持續(xù)受壓、準(zhǔn)時(shí)換藥；⑵出現(xiàn)滲液，疼痛時(shí)及時(shí)告知護(hù)士；⑶關(guān)節(jié)處皮損需嚴(yán)格限制局部活動(dòng)。3.防止發(fā)生皮損的護(hù)理方法：⑴定時(shí)按序協(xié)助病人更換體位，按摩各骨突出；⑵衣褲、褥墊保持柔軟、平整、干燥、清潔無渣；⑶指導(dǎo)病人及家眷對的使用便器和減壓用品，如氣圈、氣墊、海綿墊；⑷指導(dǎo)病人床上活動(dòng)技巧、制訂床上活動(dòng)計(jì)劃；⑸老年水腫、皮膚感覺障礙、皮膚營養(yǎng)不良者：①內(nèi)衣褲、鞋襪、選擇寬松、純棉制品、注意勤換洗；②增減衣被及時(shí)、適宜；③使用中性肥皂，清洗時(shí)水溫40℃左右，避免用力擦、搓、洗后骨突受壓部位使用爽身粉；④嚴(yán)格掌握熱水袋、冰袋使用規(guī)定。⑹皮膚瘙癢者，主動(dòng)用藥止癢，禁用手抓；⑺向病人及家眷解說皮膚自護(hù)辦法及皮膚受損的危險(xiǎn)因素。有皮膚受損的危險(xiǎn)（有壓瘡的危險(xiǎn)）【定義】個(gè)體處在皮膚易受損傷的危險(xiǎn)狀態(tài)。【預(yù)期目的】1.病人（家眷）能是被可造成皮膚損傷的危險(xiǎn)因素。2.病人（家眷）能復(fù)述皮膚自護(hù)的辦法。3.病人不發(fā)生皮膚損傷?！居嘘P(guān)因素】與【護(hù)理方法】請參考皮膚受損的有關(guān)內(nèi)容。清理呼吸道低效【定義】個(gè)體處在不能有效地清晰呼吸道分泌物而造成呼吸道受阻的狀態(tài)?！靖鶕?jù)】1.痰液不易咳出甚至無法咳出。2.聽診肺部有干、濕羅音，氣管部位有痰鳴音。3.可伴有紫紺、呼吸困難等體現(xiàn)?！居嘘P(guān)因素】1.與痰液粘稠有關(guān)。2.與痰量多有關(guān)。3.與身體虛弱或疲乏有關(guān)。4.與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。5.與限制咳嗽有關(guān)。6.與昏迷有關(guān)?！绢A(yù)期目的】1.病人掌握了有效咳嗽的辦法。2.聽診痰鳴音、羅音減少或消失。3.紫紺、呼吸困難等體現(xiàn)減輕。4.沒有因痰液阻塞而發(fā)生窒息?！咀o(hù)理方法】1.觀察病人痰液的性質(zhì)、量、與否易咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化狀況。2.注意病人與否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識障礙等呼吸道阻塞的狀況發(fā)生。3.囑患者每2~4小時(shí)做幾次深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。4.教給病人有效咳嗽的辦法，具體辦法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。5.保持病室清潔，維持室溫在18~22℃，濕度在50~60%。6.對于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位，如腹部傷口。7.有大量濃痰的患者應(yīng)做好體位引流，每日1~3次，每次15分鐘。體味引流應(yīng)在餐邁進(jìn)行，引流時(shí)注意觀察病人的反映，嚴(yán)防窒息發(fā)生。8.氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)或昏迷的病人應(yīng)及時(shí)吸痰。9.對于痰液粘稠的患者：⑴應(yīng)確保攝入足夠的水分，若病人不伴有心、腎功效障礙，每日攝水量應(yīng)在1500毫升以上。⑵遵醫(yī)囑超聲霧化吸入或蒸汽吸入。疼痛【定義】個(gè)體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重不適的感覺?！靖鶕?jù)】病人主訴疼痛或不適，可伴有痛苦的表情、煩躁不安、活動(dòng)受限或保護(hù)性體位?！居嘘P(guān)因素】1.與組織創(chuàng)傷有關(guān)。2.與組織炎癥有關(guān)。3.與組織缺血、缺氧有關(guān)。4.與體位不適有關(guān)。5.與臥床過久有關(guān)。6.與局部受壓有關(guān)。7.與化學(xué)物質(zhì)刺激有關(guān)。8.與晚期癌癥有關(guān)?！绢A(yù)期目的】1.主訴疼痛消除或減輕。2.能運(yùn)用有效辦法消除或減輕疼痛?！咀o(hù)理方法】1.觀察、統(tǒng)計(jì)疼痛的性質(zhì)、程度、時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、隨著癥狀及誘發(fā)因素。2.遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛藥，觀察并統(tǒng)計(jì)用藥后的效果。3.調(diào)節(jié)好舒適的體位。4.局部炎癥解決，如冷敷、針灸、換藥等。5.指導(dǎo)病人和家眷對的使用鎮(zhèn)痛藥、保護(hù)疼痛部位、掌握減輕疼痛的辦法。6.精神安慰和心理疏導(dǎo)。7.指導(dǎo)病人應(yīng)用松弛療法。體溫升高【定義】機(jī)體體溫高于正常范疇?！靖鶕?jù)】體溫高于正常范疇，病人主訴發(fā)熱、不適?！居嘘P(guān)因素】1.與感染有關(guān)。2.與無菌性組織損傷有關(guān)。3.與某些疾病有關(guān)，如惡性腫瘤、結(jié)締組織病、變態(tài)反映性疾病、內(nèi)分泌及代謝障礙、免疫缺點(diǎn)等。4.與體溫調(diào)節(jié)中樞功效失調(diào)有關(guān)。注；某些病人體溫升高因素不明時(shí)，最佳不要用此診療。建議從發(fā)熱造成對其它功效影響的反映，如活動(dòng)無奈力、自理（清潔、沐浴入廁）障礙擬定出護(hù)理診療名稱，體溫升高作為有關(guān)因素陳說。【預(yù)期目的】1.體溫不超出℃。2.病人自述舒適感增加。【護(hù)理方法】1.臥床休息。2.定時(shí)測量并統(tǒng)計(jì)體溫。3.保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫在18~22℃，濕度在50~70%。4.予以清淡、易消化的高熱量、高蛋白、豐富維生素流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。5.激勵(lì)病人多飲水或飲料。6.體溫超出℃時(shí)根據(jù)病情選擇不同的降溫辦法，如冰袋外敷，酒精擦浴、冰水灌腸，小兒用75%安乃靜溶液滴鼻等。降溫后半小時(shí)測量體溫1次。7.保持口腔清潔，口唇干燥時(shí)涂石蠟油或護(hù)唇油。8.出汗后及時(shí)更換衣物，避免影響機(jī)體散熱。9.衣服和蓋被要適中，避免影響機(jī)體散熱。10.遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液、抗生素、退熱劑，觀察，統(tǒng)計(jì)降溫效果。11.高熱患者予以吸氧。便秘【定義】個(gè)體排便次數(shù)減少，糞便干硬，伴排便費(fèi)力?！靖鶕?jù)】1.大便次數(shù)少。2.糞便干、硬。3.左下腹部可觸及包塊。4.排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。【有關(guān)因素】1.與液體攝入局限性有關(guān)。2.與攝入纖維局限性有關(guān)。3.與長久臥床有關(guān)。4.與排便環(huán)境有關(guān)。5.與直腸附近疼痛性疾病有關(guān)。6.與長久使用緩瀉劑有關(guān)?！绢A(yù)期目的】1.主訴便秘癥狀減輕或消失。2.建立定時(shí)排便習(xí)慣。【護(hù)理方法】1.飲食中增加纖維素含量，補(bǔ)充足夠水分。2.囑病人在病情允許的范疇內(nèi)合適活動(dòng)。3.為臥床病人發(fā)明良好的排便環(huán)境。4.教會(huì)并督促病人順腸蠕動(dòng)方向做腹部按摩。5.冠心病、高血壓、肝硬化病人避免用力排便。6.督促病人生活應(yīng)有規(guī)律，避免故意識的克制排便。7.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣。8.對直腸疼痛性疾病病人，在排便前可坐浴15分鐘，或肛門處涂潤滑劑。排便后使用柔軟衛(wèi)生紙，保持肛周皮膚清潔。9.遵醫(yī)囑用緩瀉劑和軟化劑，必要時(shí)可低壓灌腸。營養(yǎng)局限性【定義】個(gè)體處在攝入的營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要的狀態(tài)。【根據(jù)】1.體重低于原則體重的20%以上。（男性原則體重=身高-100，女性原則體重=身高-105）。2.食物攝入絕對局限性或相對局限性收存在障礙。3.三頭肌皮摺厚度，上臂中圍均不大于正常值的60%。4.血清白蛋白，血紅蛋白，血清鐵低于正常。5.吸取存在障礙?！居嘘P(guān)因素】1．與機(jī)體代謝率有關(guān)。（如高熱、感染、燒傷、癌癥、甲亢等）。根據(jù)個(gè)體狀況可直接寫為與高熱（與感染）有關(guān)。2．與營養(yǎng)物質(zhì)吸取障礙，如慢性腹瀉、小腸吸取不良綜合征、胃腸手術(shù)后。3．與進(jìn)食困難有關(guān)，如咀嚼困難、吞咽困難、味覺變化、口腔潰瘍形成、進(jìn)食后立刻有飽脹感（可具體寫為與咀嚼困難有關(guān)；與吞咽困難有關(guān)）。4．與缺少對的營養(yǎng)知識有關(guān)。5．與食欲下降有關(guān)如機(jī)體處在疼痛、焦慮、抑郁、悲哀或其它不適狀態(tài)時(shí)6．與偏食有關(guān)。7．與節(jié)食或神經(jīng)性厭食有關(guān)。8．機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的需要增多有關(guān)，如妊娠、哺乳、青春期（與妊娠有關(guān)、與哺乳有關(guān)）。【預(yù)期目的】1.能說出造成營養(yǎng)局限性發(fā)生的因素。2.能攝入足夠的營養(yǎng)素。3.營養(yǎng)狀態(tài)有所恢復(fù)，體現(xiàn)在＿＿?！咀o(hù)理方法】1.將病人的營養(yǎng)狀況的評定成果告訴病人及家眷。2.與病人及家眷一起討論造成病人發(fā)生營養(yǎng)不良的因素。3.理解病人以往的飲食習(xí)慣，涉及喜好的食物、口味、進(jìn)食時(shí)間等。4.盡量選擇適合病人口味的食物。5.為病人提供干凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境，去除病室中的異味或病人床單上的血跡、排泄物、分泌物等。6.協(xié)助病人清潔雙手，必要時(shí)清潔口腔。7.協(xié)助病人做起，身體虛弱者可抬高床頭取半坐位8.進(jìn)餐時(shí)不要催促病人，應(yīng)允許病人慢慢進(jìn)食，進(jìn)食中可合適休息。9.進(jìn)餐后不要立刻平臥，應(yīng)保持坐位或半坐位15-30分鐘。10.必要時(shí)激勵(lì)病人少量多餐。11.根據(jù)病人所需，設(shè)計(jì)合理的膳食構(gòu)造，增加局限性部分營養(yǎng)的攝入量。12.對疼痛病人，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前半小時(shí)予以止疼解決。13.對因惡心而厭食的患者由于其準(zhǔn)備偏涼的飲食，或遵醫(yī)囑進(jìn)食前予以止吐劑。14.注意監(jiān)測病人體重、血紅蛋白、白蛋白等指標(biāo)的變化狀況。15.向病人及家眷推薦食物營養(yǎng)成分表。有外傷的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體適應(yīng)好和（或）防御能力的變化而處在一種易受損害的危險(xiǎn)狀態(tài)?！居嘘P(guān)因素】1.與頭暈/眩暈有關(guān)。2.與疲乏、無力有關(guān)。3.與意識變化有關(guān)。4.與感覺障礙有關(guān)，如視力障礙、聽力障礙等（與視力障礙有關(guān)）。5.與平衡障礙有關(guān)。6.與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)。7.與缺少防護(hù)知識有關(guān)。8.與癲癇有關(guān)。9.與精神障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目的】1.病人及家眷能描述潛在的危險(xiǎn)因素。2.病人及家眷能為自己及病人采用自護(hù)和防護(hù)方法。3.病人不發(fā)生意外?！咀o(hù)理方法】1.向病人具體介紹醫(yī)院、病房、病室及周邊環(huán)境，以及如何使用呼喊系統(tǒng)。2.教給病人及家眷有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識。3.將病人的慣用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周邊環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物。5.協(xié)助病人變化體位、起居、洗漱、飲食及排泄。6.病人離床活動(dòng)、上廁所或外出時(shí)應(yīng)有人陪伴，并予以攙扶。7.對長久臥床的病人，囑其緩慢變化姿勢，避免忽然變化體位。8.為病人備好輔助用品如手杖、助聽器等，并指導(dǎo)病人對的使用。9.給病人加床檔、避免墜床。10.給病人運(yùn)用保護(hù)性約束帶。11.督促、協(xié)助病人準(zhǔn)時(shí)服用鎮(zhèn)痛藥，并注意觀察用藥后效果。12.功效鍛煉時(shí)，行走、站立練習(xí)時(shí)間為次/日，分/次。13.觀察、統(tǒng)計(jì)任何類型癲癇的發(fā)作時(shí)間及持續(xù)時(shí)間。14.病人抽搐發(fā)作時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用牙墊，避免舌咬傷。15.病人抽搐發(fā)作時(shí)，切勿用力按壓病人肢體。有廢用綜合征的危險(xiǎn)【定義】由于治療需要或不可避免的局部或全身不能活動(dòng)，病人處在骨骼，肌肉運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功效退化的危險(xiǎn)狀態(tài)。如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。【有關(guān)因素】1.與重度營養(yǎng)不良有關(guān)。2.與無力活動(dòng)有關(guān)。3.與長久臥床有關(guān)。4.與活動(dòng)減少有關(guān)。5.與缺少對的訓(xùn)練有關(guān)。6.與癱瘓有關(guān)。7.與劇痛有關(guān)。8.與限制活動(dòng)有關(guān)。9.與大范疇燒傷（創(chuàng)傷、瘢痕）有關(guān)?！绢A(yù)期目的】1.病人能說出廢用后果。2.病人能對的使用康復(fù)訓(xùn)練器具。3.病人顯示主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。4.病人不出現(xiàn)廢用綜合征?！咀o(hù)理方法】1.評定病人引發(fā)骨骼、肌肉、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功效退化的危險(xiǎn)程度。2.向病人重復(fù)解說有關(guān)廢用綜合征的不良后果。3.計(jì)劃病懂得病人主動(dòng)活動(dòng)。4.激勵(lì)并實(shí)施主動(dòng)的或被動(dòng)的患肢功效鍛煉，按摩療法。5.經(jīng)常給病人翻身或變化體位，翻身時(shí)注意觀察皮膚狀況。6.確保予以良好的清潔衛(wèi)生護(hù)理：皮膚、頭發(fā)、口腔、會(huì)陰護(hù)理。7.必要時(shí)按計(jì)劃予以疼痛控制辦法，減輕病人痛苦。8.經(jīng)常與病人交談，協(xié)助病人樹立信心，并予以必要的感官刺激?？谇火つぷ兓径x】指個(gè)體口腔黏膜/組織已發(fā)生破損。【根據(jù)】1.口腔黏膜、牙齦舌面已發(fā)生糜爛、潰瘍、干裂、出血、充血、水腫、結(jié)痂、皰疹等。2.主訴口腔內(nèi)疼痛不適。【有關(guān)因素】1.與機(jī)械性損傷（胃管、氣管插管、假牙、使用舌鉗、開口器）有關(guān)。2.與禁食有關(guān)。3.與感染（發(fā)熱）有關(guān)。4.與唾液分泌減少有關(guān)。5.與張口呼吸有關(guān)。6.與化學(xué)損傷有關(guān)（服毒、刺激性藥品）。7.與頭頸部放射治療有關(guān)。【預(yù)期目的】1.病人主訴疼痛（不適）感減輕（消失）。2.口腔內(nèi)潰瘍（糜爛、炎癥）愈合。3.口腔黏膜/組織水腫（出血、結(jié)痂、干裂）消除。4.病人（家眷）能列舉2種以上清潔口腔衛(wèi)生的辦法。【護(hù)理方法】1.觀察并統(tǒng)計(jì)病人牙齒、牙齦、口腔黏膜、唇、舌的狀況及口腔唾液PH值的變化，需要時(shí)做咽拭子培養(yǎng)。2.予以口腔清潔護(hù)理，改善口腔衛(wèi)生（根據(jù)病情指導(dǎo)病人采用刷牙、清潔、漱口、沖洗等不同方式）。3.黏膜破潰者，根據(jù)唾液不同PH值采用殺菌、抑菌、增進(jìn)組織修復(fù)的漱口液含漱。4.進(jìn)餐前予以局部涂麻醉消炎藥止痛。5.提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙，過冷的食物。6.向病人介紹口腔衛(wèi)生保健知識。有口腔黏膜變化的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體存在引發(fā)口腔黏膜組織受損的危險(xiǎn)因素。【預(yù)期目的】1.病人能主動(dòng)配合口腔清潔護(hù)理。2.病人能說出2種以上防止口腔粘膜變化的辦法。3.病人口腔黏膜/組織維持正常狀態(tài)?！咀o(hù)理方法】1.向病人及家眷解說口腔黏膜/組織變化的危險(xiǎn)因素。2.具體介紹消除危險(xiǎn)因素的有效方法。注：其它內(nèi)容參考口腔黏膜的護(hù)理方法。活動(dòng)無耐力【定義】個(gè)體無足夠的能量耐受或完畢日?；顒?dòng)?！靖鶕?jù)】1.自訴疲乏或軟弱無力。2.活動(dòng)后有異常的心率或血壓反映；用力后不適或呼吸困難。3.心電圖變化、反映出心律不齊或心肌缺血?！居嘘P(guān)因素】1.與氧供局限性有關(guān)的因素：心力衰竭、COPD、貧血、心肌梗塞。2.與高代謝有關(guān)的因素：重度感染、晚期腫瘤、外科手術(shù)。3.與長久臥床有關(guān)。4.與營養(yǎng)不良有關(guān)。5.與過分肥胖有關(guān)。6.與身體虛弱有關(guān)。注：在陳說該護(hù)理診療時(shí)，第兩種因素需具體化，例如：活動(dòng)無耐力：與貧血有關(guān)（活動(dòng)無耐力：與重度感染有關(guān)）?！绢A(yù)期目的】活動(dòng)耐力提高?！咀o(hù)理方法】1.評定患者現(xiàn)在的活動(dòng)程度：現(xiàn)在活動(dòng)和休息方式。2.合理安排活動(dòng)計(jì)劃。3.監(jiān)測患者對活動(dòng)的反映并交給患者自我監(jiān)測的技術(shù)：⑴測量休息時(shí)脈搏。⑵在活動(dòng)中和活動(dòng)后即刻測量脈搏。⑶活動(dòng)后3分鐘測脈搏。⑷告訴患者當(dāng)出現(xiàn)下列狀況時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)并報(bào)告醫(yī)務(wù)人員：活動(dòng)中脈搏減慢：脈率＞112次/分鐘，脈搏不規(guī)律；活動(dòng)3分鐘后脈率比休息時(shí)脈率快6次以上：呼吸困難；胸痛；心悸；感到活動(dòng)后疲勞。語言溝通障礙【定義】個(gè)體不能與別人進(jìn)行正常的言語交流?！靖鶕?jù)】1.說話或發(fā)音困難。2.嚴(yán)重口吃。3.聽力下降或喪失。4.不會(huì)使用、不理解通用語言?！居嘘P(guān)因素】1.與腦部疾患有關(guān)，如腦腫瘤、腦供血局限性、腦外傷、腦中風(fēng)。2.與治療性失音有關(guān)，如氣管插管、氣管切開、使用呼吸機(jī)、喉全切等。3.與解剖性缺點(diǎn)有關(guān)，如唇、腭裂。4.與心理因素、精神障礙有關(guān)，如抑郁、自閉、神經(jīng)癥、精神分裂癥。5.與文化差別有關(guān)，如使用不同的語言、方言。6.與聽力障礙有關(guān)?！绢A(yù)期目的】建立一種有效的交流方式?！咀o(hù)理方法】1.評定語言溝通障礙的程度。2.確承認(rèn)以使用的交流方式：⑴對于無精神障礙的患者，能夠用紙筆書寫、圖片、體語等方式進(jìn)行交流。⑵對于有精神障礙的患者，應(yīng)多理解患者的心理狀況，給患者以安慰并激勵(lì)其體現(xiàn)內(nèi)心感受，逐步建立一種能互相理解的交流方式。焦慮【定義】病人即將出現(xiàn)的、不夠明確的、含糊的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)?！靖鶕?jù)】1.情感方面：患者自訴有憂郁、壓抑感，預(yù)感不幸，神通過敏，缺少自信，有無助感，不能放松，失去控制等。臨床上可體現(xiàn)有激動(dòng)易怒，哭泣，退縮，缺少動(dòng)機(jī)，自責(zé)或譴責(zé)別人等。2.認(rèn)知方面：可體現(xiàn)為健忘，沉思，注意力不集中，對周邊不注意，思維中斷或不樂意面對現(xiàn)實(shí)等。3.生理方面：可體現(xiàn)為脈搏、呼吸增快，血壓升高,面色潮紅，手腳濕冷，疲勞和虛弱感，口干、眩暈、失眠等：還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻等癥狀：運(yùn)動(dòng)方面可出現(xiàn)顫動(dòng)，肌肉僵硬，坐立不安等體現(xiàn)。【有關(guān)因素】1.與預(yù)感到個(gè)體健康受到威脅有關(guān)。2.與手術(shù)/檢查有關(guān)。3.與診療不明（預(yù)后不清）有關(guān)。4.與不適應(yīng)環(huán)境有關(guān)。5.與已經(jīng)預(yù)感到將要失去親人（離婚）有關(guān)。6.與緊張社會(huì)地位變化（緊張事業(yè)受到影響）有關(guān)。7.與經(jīng)濟(jì)困難有關(guān)。8.與受到別人焦慮情緒感染有關(guān)。注：輕度的焦慮能夠成功地協(xié)助人適應(yīng)生活。中度以上的焦慮方能對人的正常生活和軀體健康產(chǎn)生不同程度的負(fù)面影響，因而需要提供護(hù)理協(xié)助?！绢A(yù)期目的】1.能說出應(yīng)對焦慮的因素及自我具體體現(xiàn)。2.能運(yùn)用應(yīng)對焦慮的有效辦法。3.焦慮有所減輕，生理和心理上的舒適感有所增加?！咀o(hù)理方法】1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦慮產(chǎn)生的因素及體現(xiàn)，并對其焦慮程度作出評價(jià)。2.理解病人，耐心傾聽病人的訴說。3.允許病人來回踱步或哭泣。4.當(dāng)病人體現(xiàn)憤怒時(shí)，除過激行為外，不應(yīng)加以限制。5.對病人提出的問題要予以明確、有效和主動(dòng)的信息，建立良好的治療性聯(lián)系。6.發(fā)明安靜、無刺激的環(huán)境。7.限制患者與其它含有焦慮情緒的患者及親友接觸。8.向病人蜿蜒闡明焦慮對身心健康和人際關(guān)系可能產(chǎn)生的不良影響。9.協(xié)助并指導(dǎo)患者及家眷應(yīng)用松弛療法、按摩等。10．協(xié)助病人總結(jié)以往對付挫折的經(jīng)驗(yàn)，探討對的的應(yīng)對方式。11.對病人的合作與進(jìn)步及時(shí)予以必定和激勵(lì)?？謶帧径x】使病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)。【根據(jù)】1.自訴有恐慌、驚懼、心神不安。2.有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為。3.活動(dòng)能力減退、沖動(dòng)性行為和疑問增多。4.軀體反映可體現(xiàn)為顫動(dòng)、肌肉緊張力增高、四肢疲乏、心跳加緊、血壓升高、呼吸短促、皮膚潮紅或蒼白、多汗、注意力分散、易激動(dòng)、記憶力減退、失眠多夢、瞳孔散大，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、胃腸活動(dòng)減退、厭食等?！居嘘P(guān)因素】1.病人能說出引發(fā)恐懼的因素。2.病人能對的采用看待恐懼的有關(guān)知識和辦法。3.病人的恐懼感減輕，恐懼的行為體現(xiàn)和體征減少。【護(hù)理方法】1.對病人的恐懼表達(dá)理解，激勵(lì)病人體現(xiàn)自己的感受，并耐心傾聽病人說出恐懼的因素。2.減少和消除引發(fā)恐懼的醫(yī)源性有關(guān)因素。3.充足地介紹與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生員及病友的狀況。4.盡量避免患者接觸到急救或危重病人5.家庭組員參加，共同努力緩和病人的恐懼心理，如陪伴轉(zhuǎn)移注意力的交談，合適的按摩等。6.小朋友患者可請父母合適陪伴。7.根據(jù)病人的愛好和可能，激勵(lì)病人參加某些能夠增加舒適和松弛的活動(dòng)，如呼吸練習(xí)、氣功、太極拳、肌肉松弛術(shù)、瑜珈術(shù)等。8.激勵(lì)病人參加文化活動(dòng)，讀書報(bào)、聽音樂、看電視及棋類活動(dòng)。9.對患者的進(jìn)步及時(shí)予以必定和激勵(lì)。注：恐懼與焦慮的區(qū)別在于引發(fā)恐懼的威脅是比較具體的，如手術(shù)、野獸動(dòng)物、黑暗等，當(dāng)威脅不存在時(shí)，恐懼也就消失了；而焦慮則是對一種人的信念和保障的威脅所產(chǎn)生的一種含糊的憂慮和不適感?？謶趾徒箲]能長生相似的交感神經(jīng)反映，如心血管系統(tǒng)興奮、出汗、顫動(dòng)和口干等，但焦慮還出現(xiàn)副交感神經(jīng)的反映，如胃腸活動(dòng)增加，而恐懼是胃腸活動(dòng)減退。從行為上看，恐懼者體現(xiàn)為注意力和警惕性增高，，可采用逃避或攻打開獎(jiǎng)的威脅的危險(xiǎn)性；但焦慮者則體現(xiàn)為全身不安、失眠、無助感，和對情景的含糊感，并且不容易規(guī)避和主動(dòng)出擊。潛在并發(fā)癥（Potentialplication，簡稱PC）【定義】是護(hù)理人員無法獨(dú)立防止的某些生理并發(fā)癥，這些并發(fā)癥是需要護(hù)理人員通過檢測及時(shí)發(fā)現(xiàn)，同時(shí)又是能運(yùn)用護(hù)理方法和執(zhí)行醫(yī)囑來共同解決的?！靖飨到y(tǒng)常見的并發(fā)癥】1.心血管系統(tǒng)常見的并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心臟驟停、出血、栓塞、高血壓危象。2.呼吸系統(tǒng)常見并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸、肺性腦病、咯血/再咯血、窒息、感染。3.消化系統(tǒng)常見并發(fā)癥：消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，電解質(zhì)紊亂。4.神經(jīng)系統(tǒng)常見并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、腦出血、驚厥發(fā)作、腦水腫、窒息、感染。5.泌尿系統(tǒng)常見并發(fā)癥：急性腎衰、尿潴留、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)、感染、出血/再出血。6.生殖系統(tǒng)常見并發(fā)癥：產(chǎn)前出血、早產(chǎn)、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、妊娠合并高血壓綜合征、產(chǎn)褥感染。7.血液系統(tǒng)常見并發(fā)癥：出血、感染、貧血。8.肌肉骨骼系統(tǒng)常見并發(fā)癥：病理性骨折、廢用綜合征、下肢靜脈血栓形成、微循環(huán)障礙。9.內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)常見并發(fā)癥：甲亢危象、低血糖反映、酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、低鈣血染、過敏反映。10.藥品治療常見并發(fā)癥：抗凝血治療的副作用、出血、抗腫瘤治療的副作用、化療藥品副作用、抗心律失常治療的副作用、洋地黃中毒。注：此合作性問題的陳說方式能夠?qū)懨饔嘘P(guān)因素，如出血與抗凝治療有關(guān)。11.與手術(shù)有關(guān)的常見并發(fā)癥：切口裂開、切口感染、肺不張、失血/術(shù)后休克。【舉例闡明】一、潛在并發(fā)癥：心律失?！咀o(hù)理方法】1.采用檢測方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的癥狀與體征：異常的心率/節(jié)律；心悸、胸痛、暈厥；低血壓。2.及時(shí)發(fā)現(xiàn)與識別常見心律失常的心電圖。3.準(zhǔn)備好急救藥品及設(shè)備：多種抗心律失常藥、除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀。4.嚴(yán)重心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以解決。5.必要時(shí)予以氧氣吸入。6.監(jiān)測電解質(zhì)及氧飽和度的狀況。7.監(jiān)測心臟起搏器及植入性心臟自動(dòng)除顫器的狀況。二、潛在并發(fā)癥：消化道出血/再出血【護(hù)理方法】1.嚴(yán)密觀察嘔血與黑便的發(fā)生（變化），并統(tǒng)計(jì)其量與性質(zhì)。監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓及神志等的變化，急性出血需1015分鐘測量一次。2.絕對臥床休息，減少和消除外界不良刺激。3.合理飲食：⑴對少量出血無嘔吐，臨床體現(xiàn)無明顯活動(dòng)出血者，可選用溫涼、清淡無刺激性流食。出血停止后改為半流質(zhì)飲食，然后逐步改為軟食，予以豐富易消化的食物，開始少量多餐，后來改為正常飲食。⑵指導(dǎo)患者不食生拌菜和粗纖維多的蔬菜及刺激性食物和飲料或硬食，如濃茶、咖啡等。4.患者嘔血、黑便后護(hù)士應(yīng)盡快消除一切血跡，同時(shí)安慰和關(guān)心病人，讓其安靜。5.維持靜脈通道暢通。6.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血?jiǎng)┗蜉斞?.予以患者舒適體位。8.準(zhǔn)備好一切急救藥品。三、潛在并發(fā)癥：妊娠合并高血壓綜合征【護(hù)理方法】1.嚴(yán)密監(jiān)測血壓、尿常規(guī)及24小時(shí)出入量。2.每日監(jiān)測體重，檢測水腫狀況，特別是腳踝、腳趾及面部水腫狀況。3.觀察頭痛、眩暈、嘔吐、上腹部不適、眼花及視力障礙等癥狀的進(jìn)展?fàn)顩r。4.根據(jù)病情安排休息，指導(dǎo)患者以左側(cè)臥位為宜。5.在飲食上注意，進(jìn)低鹽、高蛋白飲食。6.保持休養(yǎng)環(huán)境安靜、空氣流通。7.監(jiān)測胎心變化，觀察胎兒有無缺氧。8.注意有無陰道流血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤早剝等狀況。9.按醫(yī)囑及時(shí)予以鎮(zhèn)靜、降壓、解痙等藥品治療，觀察和統(tǒng)計(jì)其臨床效果。10.根據(jù)病人愛好，激勵(lì)病人增加松弛的活動(dòng)，如聽音樂、看電視、讀書報(bào)等。四、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒【護(hù)理方法】1.給藥時(shí)間、劑量精確。2.應(yīng)用洋地黃藥品前后監(jiān)測心率、心律，當(dāng)HR＜60次/分，嚴(yán)禁給藥。3.觀察病人飲食狀況，有無惡心、色覺異常。4.監(jiān)測血鉀、血藥濃度。5.避免與鈣同時(shí)應(yīng)用（可引發(fā)洋地黃中毒的因素）。6.理解病人有無下列影響洋地黃用量的因素：肝腎功效削弱；心肌嚴(yán)重?fù)p傷；低鉀低鎂；缺氧（這些狀況下機(jī)體對洋地黃耐受性低。易中毒）。7.如發(fā)現(xiàn)多種快速和緩慢的心律失常，應(yīng)立刻停用洋地黃。8.囑患者若漏服了洋地黃，不要補(bǔ)服。有感染的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體處在易受病原體侵犯的危險(xiǎn)狀態(tài)。【有關(guān)因素】1.與皮膚破損有關(guān)。2.與靜脈留置有關(guān)。3.與分泌物排出不暢有關(guān)。4.與長久臥床有關(guān)。5.與留置導(dǎo)尿有關(guān)。注：有感染的危險(xiǎn)與潛在并發(fā)癥：感染的根本區(qū)別在于：有感染的危險(xiǎn)屬于護(hù)理診療，其有關(guān)因素均系護(hù)理職責(zé)范疇之內(nèi)，通過采用主動(dòng)的護(hù)理方法，可防止感染發(fā)生?！绢A(yù)期目的】1.病人能復(fù)述感染的危險(xiǎn)因素。2.病人無感染發(fā)生?！咀o(hù)理方法】1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。2.嚴(yán)格觀察與感染有關(guān)的早期征象。3.按需要進(jìn)行保護(hù)性隔離。4.限制探視人數(shù)。5.激勵(lì)病人進(jìn)食營養(yǎng)豐富的飲食。6.檢測體溫每四小時(shí)1次。7.加強(qiáng)靜脈通道及多種引流管的護(hù)理。8.向病人解說造成感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)病人掌握防止感染的方法。9.按醫(yī)囑使用抗生素。護(hù)理診療（nursingdiagnosis），是有關(guān)個(gè)人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反映的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)成預(yù)期成果選擇護(hù)理方法的基礎(chǔ)，這些成果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量【護(hù)理方法】1、監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)病人的進(jìn)食量2、按醫(yī)囑使用能夠增加病人食欲的藥品3、根據(jù)病人的病因制訂對應(yīng)的護(hù)理方法及飲食計(jì)劃4、激勵(lì)合適活動(dòng)以增加營養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，從而增加食欲5、避免餐前發(fā)生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環(huán)境2、體液局限性【護(hù)理方法】1、評價(jià)病人體液局限性的因素和達(dá)成液體攝入量的辦法。2、統(tǒng)計(jì)出入量3、監(jiān)測血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿滲入壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。4、親密觀察患者病情，考慮與否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引發(fā)的液體喪失。3、便秘【護(hù)理方法】1、多吃含纖維素豐富的食物及水果2、激勵(lì)每天最少喝1500~ml的液體（水、湯、飲料）。3、激勵(lì)病人合適的活動(dòng)以刺激腸蠕動(dòng)增進(jìn)排便。5、要強(qiáng)調(diào)避免排便時(shí)用力，以防止生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6、病人排便期間，提供安全而隱蔽的環(huán)境，并避免干擾。7、交待可能會(huì)引發(fā)便秘的藥品。8、指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將增進(jìn)最佳的排便型態(tài)。9、向病人解釋長久使用緩瀉劑的后果。10、統(tǒng)計(jì)大便的次數(shù)和顏色、形狀。對小朋友、孕婦、老年人，根據(jù)不同的因素制訂對應(yīng)的方法。4、腹瀉【護(hù)理方法】1、評定統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)、量、性狀及致病因素。2、根據(jù)致病因素采用對應(yīng)方法，減少腹瀉。3、觀察并統(tǒng)計(jì)病人肛門皮膚狀況，有無里急后重感。4、評定病人脫水體征。5、注意消毒隔離，避免交叉感染。6、提供飲食指導(dǎo)，逐步增加進(jìn)食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲食。7、按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥品。8、按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。9、告訴病人有可能造成腹瀉的藥品。10、指導(dǎo)病人良好衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁【護(hù)理方法】1、評定尿失禁的因素2、增進(jìn)排尿：確保排便時(shí)舒適而不受干擾。3、保持會(huì)陰部皮膚清潔干燥4、評定病人參加膀胱功效再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識、參加的意愿、變化行為的意愿）。5、必要時(shí)，遵醫(yī)囑予以導(dǎo)尿。6、心理護(hù)理：向病人解釋尿失禁能夠治愈或是能夠控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心。6、睡眠型態(tài)紊亂【護(hù)理方法】1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周邊環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩。（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，能夠使用壁燈。2、建立與以前相類似的比較規(guī)律的活動(dòng)和休息時(shí)間表：（1）在病情允許的狀況下，合適增加白天的身體活動(dòng)量。（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間。3、減少對病人睡眠的干擾：（1）在病人休息時(shí)間減少不必要的護(hù)理活動(dòng)。（2）如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿。4、和病人制訂白天活動(dòng)時(shí)間表。5、提供增進(jìn)睡眠的方法，如：（1）減少睡前的活動(dòng)量。（2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（4）緩和疼痛，予以舒適的體位。（5）聽輕音樂，予以娛樂性的讀物。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間的必要活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。7、遵醫(yī)囑給安定并評價(jià)效果。8、對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的互相信任。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的狀況，使其放心。（3）避免與也處在焦慮狀況的病人接觸。（4）擬定病人與否需要鎮(zhèn)靜催眠藥。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)【護(hù)理方法】1、協(xié)助交換身體姿勢，經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、激勵(lì)做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。3、維持常規(guī)的排便型態(tài)。4、防止壓瘡：5、進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體狀況而定）。8、軀體移動(dòng)障礙【護(hù)理方法】1、指導(dǎo)病人對沒受影響的肢體實(shí)施主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（1）對患肢實(shí)施被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。（2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功效性的活動(dòng)規(guī)定逐步進(jìn)行。2、解說活動(dòng)的重要性。3、激勵(lì)病人使用健側(cè)手臂從事自我照顧的活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。4、臥床期間協(xié)助病人生活護(hù)理。5、激勵(lì)合適使用輔助器材。6、勤翻身，保持皮膚完整，防止墜積性肺炎。7、防止便秘9、意識障礙1、建立并保持呼吸道普通，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。2、定時(shí)檢測生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動(dòng)態(tài)檢測與評定格拉斯意識障礙指數(shù)及反映程度，理解意識狀況，發(fā)生變化立刻告知醫(yī)生，按規(guī)定記好特別護(hù)理統(tǒng)計(jì)。3、合適的肢體活動(dòng)，定時(shí)予以肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功效位。4、維持水電解質(zhì)的平衡，予以營養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量，不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要時(shí)予以鼻飼5、維持正常排泄，注意觀察病人的尿量及排便狀況，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以藥品治療。保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰沖洗。6、減少顱內(nèi)壓：無禁忌抬高床頭，遵醫(yī)囑予以脫水劑7、安全護(hù)理，躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、護(hù)理知識缺少【護(hù)理方法】1、評定患者缺少哪方面知識，予以解釋或指導(dǎo)。2、做好入院宣傳教育及疾病有關(guān)知識指導(dǎo)3、使用多種辦法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內(nèi)容要進(jìn)一步淺出，從熟悉、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。4、統(tǒng)計(jì)學(xué)習(xí)的進(jìn)步狀況，對學(xué)習(xí)效果予以必定和激勵(lì)。11、語言溝通障礙【護(hù)理方法】1、和病人建立非語言的溝通信息。（1）運(yùn)用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字的小卡片體現(xiàn)慣用的短語。（3）激勵(lì)病人運(yùn)用姿勢和手勢指出想要的東西。2、把信號燈放在病人手邊。3、激勵(lì)病人說話，病人進(jìn)行嘗試和獲得成功時(shí)予以表彰。4、當(dāng)病人有愛好試溝通要耐心聽。5、每日進(jìn)行非語言溝通訓(xùn)練。6、與病人交流時(shí)，使用簡潔語句，語速放慢，重復(fù)核心詞。7、訓(xùn)練語言體現(xiàn)能力，從簡樸的字開始，循序漸進(jìn)。8、提供病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。9、激勵(lì)熟悉病人狀況的家眷陪伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的溝通。10、用語言體現(xiàn)病人對不能溝通的失望感，并解釋護(hù)士和病人雙方都需要有耐心。11、把某些溝通技巧教給其密友，以改善交流和溝通。12、運(yùn)用能增進(jìn)聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，運(yùn)用接觸或手勢協(xié)助交流。12、自理缺點(diǎn)【護(hù)理方法】1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方。3、將呼喊器放在病人手邊，聽到鈴響立刻予以回復(fù)。4、指導(dǎo)病人及家眷制訂并實(shí)施切實(shí)可行的康復(fù)計(jì)劃，協(xié)助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心13、焦慮/恐懼【護(hù)理方法】1、評定焦慮程度及因素。2、協(xié)助病人認(rèn)識焦慮，學(xué)習(xí)或解決問題，做好心理護(hù)理。3、轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕焦慮的方法（如：聽音樂、放松訓(xùn)練、按摩）14、有感染的危險(xiǎn)【護(hù)理方法】1、擬定潛在感染的部位。2、監(jiān)測病人受感染的癥狀、體征。3、監(jiān)測病人化驗(yàn)成果。4、指導(dǎo)病人/家眷認(rèn)識感染的癥狀、體征。5、協(xié)助病人/家眷找出會(huì)增加感染危險(xiǎn)的因素。6、協(xié)助病人/家眷擬定需要變化的生活方式和計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對病人進(jìn)行保護(hù)性隔離的各項(xiàng)方法；加強(qiáng)多種管道護(hù)理，認(rèn)真觀察多種引流管及敷料的消毒日期，保持管道暢通，觀察引流液的性質(zhì)。8、多種操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，避免交叉感染。9、給病人供應(yīng)足夠的營養(yǎng)、水分和維生素。10、根據(jù)病情指導(dǎo)病人做合適的活動(dòng)，保持對的體位。11、觀察病人生命體征及有無感染的臨床體現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效【護(hù)理方法】1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。2、保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好舒適的體位。4、如果有痰鳴音，協(xié)助病人咳嗽。5、排痰前可協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。6、向病人解說排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：7、如果咳嗽無效，必要時(shí)備吸引器吸痰8、遵醫(yī)囑予以床旁霧化吸入和濕化吸氧，防止痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥品療效和藥品副作用。10、做口腔護(hù)理11、保持呼吸道暢通，如果分泌物不能被去除，預(yù)測病人與否需要?dú)夤懿骞堋?6、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)【護(hù)理方法】1、評定病人皮膚狀況。2、維持足夠的體液攝入以保持體內(nèi)充足的水分。3、制訂翻身表，最少2小時(shí)翻身拍背。4、病情允許，激勵(lì)下床活動(dòng)。5、避免局部長久受壓，翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，避免皮膚擦傷。6、避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。7、使用壓力緩和工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高【護(hù)理方法】1、監(jiān)測病人體溫變化，查找引發(fā)患者體溫升高因素。2、體溫℃以上，即采用降溫方法