肝血流阻力與門靜脈高壓

肝血流阻力與門靜脈高壓

門脈高壓癥（hypersionpht）是指門脈系統(tǒng)血流受阻和血流量增加，導(dǎo)致門脈及其支動脈高壓癥。臨床上主要見于慢性肝病,表現(xiàn)為食管、胃底靜脈曲張、脾臟腫大和腹水形成;易并發(fā)上消化道出血、肝性腦病和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。在我國90%以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起肝竇變窄或閉塞,臨床上是比較常見的一種疾病,其診斷和治療應(yīng)引起足夠的重視。1門脈高壓的形成1.1下腔靜脈阻塞阻力增加可位于肝前(門靜脈或脾靜脈阻塞)、肝內(nèi)(肝竇前、肝竇或肝竇后)和肝后(肝靜脈及下腔靜脈阻塞)。以血吸蟲病為例,主要是肝竇前性,但后期伴營養(yǎng)不良,肝竇性和肝竇后性壓力均可以增高。肝血管床可受纖維增生和再生結(jié)節(jié)的壓迫而明顯減少。肝血流阻力增加致門靜脈高壓的原因如下:1.1.1肝竇血管化Disee間隙膠原沉積,肝竇變窄,肝血管床減少,膠原于肝竇內(nèi)皮下,形成基底膜,使內(nèi)皮的窗孔消失,這不但影響肝竇和肝細(xì)胞之間的物質(zhì)交換,也增加了肝竇的血流阻力,即Popper所稱的肝竇毛細(xì)血管化。1.1.2肝門氏病變后，肝細(xì)胞體積增大，肝門氏病變1.1.3肝動脈與肝靜脈的吻合再生結(jié)節(jié)內(nèi)的血液供應(yīng)主要來自門靜脈,在纖維間隔和再生結(jié)節(jié)內(nèi),各種血管如肝動脈門靜脈和肝靜脈可出現(xiàn)多種吻合,主要是肝動脈-門靜脈和門靜脈-肝靜脈分流。吻合支增加肝內(nèi)血管阻力,重要的是減少灌注肝細(xì)胞的血流量,加重肝細(xì)胞的損害和升高門靜脈血管阻力。1.1.4血小板凝集,加重肝臟微循環(huán)障礙進(jìn)肝巨噬細(xì)胞合成及釋放血小板激活因子,病誘導(dǎo)血小板凝集,形成微血栓,加重肝臟微循環(huán)障礙。產(chǎn)生門靜脈和肝靜脈分支血栓性阻塞和引起肝內(nèi)流出道梗阻,對升高門靜脈阻力起到了重要作用。1.1.5肝內(nèi)血管收縮循環(huán)血中縮血管物質(zhì),如去甲腎上腺素、血管緊張素、血管加壓素、內(nèi)皮素(ET)等均可引起肝內(nèi)血管收縮。具有強(qiáng)烈縮血管活性的ET則在肝靜脈內(nèi)水平顯著升高,肝靜脈壓力梯度呈顯著正相關(guān)。此外肝內(nèi)水平的ET-1可以引起肌成纖維細(xì)胞、肝竇、門靜脈及中央靜脈、增加肝內(nèi)血管阻力,加重肝內(nèi)血液循環(huán)障礙。1.1.6tgf1的活性肝損害時,被激活的單核巨噬細(xì)胞等合成及分泌大量TGFβ1,激活星狀細(xì)胞,成為表達(dá)a肌動蛋白(aSMA)的肌成纖維細(xì)胞,并自分泌大量TGFβ1,使其周而復(fù)始的激活及增值。激活的星狀細(xì)胞又是ET-1合成的主要部位,使自身增生、收縮,壓迫肝竇、門靜脈及中央靜脈,增加肝內(nèi)血管阻力,加重肝內(nèi)血液循環(huán)障礙。1.2血管擴(kuò)張物質(zhì)高動力循環(huán)是門靜脈高壓時血流阻力增加的基礎(chǔ)上發(fā)展而成,又是門靜脈高壓的持續(xù)因素。由于全身性高動力循環(huán)及內(nèi)臟主動充血,導(dǎo)致門靜脈血流增加,多種血管擴(kuò)張物質(zhì)如NO、PGI2、胰高血糖素、INF-α和內(nèi)毒素均介導(dǎo)了這一過程。有研究表明NO產(chǎn)生,增加與門靜脈高壓有關(guān),PGI2在門靜脈高壓的血管擴(kuò)張中也有作用。2門脈高壓的病因和臨床表現(xiàn)2.1門脈高壓的形成2.1.1門脈血流量增加(1)非肝性脾腫大:高霍氏病,熱帶病性脾腫大;(2)動靜脈瘺:腹外傷或腫瘤繼發(fā)動-靜脈瘺。2.1.2動脈瘤部位部位(1)肝臟出入血管主干閉塞或畸形(肝前)如:門靜脈閉塞、脾靜脈閉塞、肝動脈閉塞、門靜脈海綿狀血管瘤、腫瘤壓迫;(2)體靜脈回流障礙(肝后)如:Budd-Chiair綜合征、縮窄性心包炎。2.1.3病毒和藥物如肝硬變、先天性肝纖維化、血吸蟲肝病、酒精性肝病、特發(fā)性門脈高壓癥。其中各種原因所致的肝硬變的常見病因:如(1)感染病毒HBV、HCV、梅毒、血吸蟲。(2)藥物:酒精、甲基多巴、異煙肼、氨甲喋呤。(3)膽道梗阻:膽汁性肝硬變。(4)代謝:Wilson病、血色病、抗腆蛋白酶缺乏、半乳糖血癥、糖原堆積?、粜?。(5)心血管病:心功能不全、Budd-Chiair、靜脈閉塞性疾病。(6)其他:如原發(fā)性膽汁性肝硬變等。2.2靜脈和組織病理學(xué)(1)門-體側(cè)支循環(huán)及靜脈曲張破裂,最重要的是食管下段、胃底、近賁門處粘膜下的靜脈曲張,腹壁靜脈曲張顯露、臍周靜脈顯露、痔靜脈曲張,異位靜脈曲張。(2)脾腫大及脾功能亢進(jìn)出現(xiàn)白細(xì)胞血小板減少。(3)腹水伴有血漿蛋白減低。(4)肝性腦病。(5)門脈高壓性胃病和腸病。3門脈高壓癥的綜合診斷主要包括四個方面:(1)臨床診斷。(2)內(nèi)鏡診斷。(3)影像學(xué)診斷。(4)門靜脈和體循環(huán)血流動力學(xué)診斷。3.1側(cè)支循環(huán)開放、瞳不清、脾腫對PHT患者要注意詢問有無慢性肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒及服用相關(guān)藥物等。門體側(cè)支循環(huán)開放、腹水與脾腫大同時存在,是典型的PHT三聯(lián)征,尤其側(cè)支循環(huán)開放最具診斷特異性。實(shí)驗(yàn)室檢查常見肝功能異常、肝臟纖維化及繼發(fā)性脾亢導(dǎo)致的外周血細(xì)胞減少等。此外,肝炎病毒標(biāo)記物及血吸蟲感染等檢查在PHT的臨床診斷中也具有重要意義。3.2內(nèi)鏡超聲檢查胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底曲張靜脈是診斷PHT的直接證據(jù),根據(jù)曲張靜脈部位、寬度、色調(diào)等變化,可估計出血的危險性。內(nèi)鏡超聲可以顯示胃鏡檢查不能發(fā)現(xiàn)的食管和胃周圍側(cè)支靜脈擴(kuò)張圖像。腹腔鏡檢查可同時看到PHT三聯(lián)征和肝臟外形變化。3.3ct與mri檢測B超顯示門靜脈主干內(nèi)徑>1.4cm、脾靜脈>1.0cm為診斷PHT的可靠指標(biāo)。超聲檢查結(jié)合彩色多普勒血流成像可發(fā)現(xiàn)門-體側(cè)支循環(huán)開放的證據(jù),如臍靜脈重新開放、胃左(冠狀)靜脈擴(kuò)張等。此外,超聲檢查還可發(fā)現(xiàn)肝外型門靜脈高壓征象,包括門靜脈血栓形成、門靜脈海綿狀變性及Budd-Chiari綜合征等。CT與MRI圖像可清晰顯示肝臟外形輪廓、肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)血管變化,準(zhǔn)確測定肝臟體積,提供肝硬化和血吸蟲病性肝纖維化的異形圖像。CT掃描可明確顯示PHT三聯(lián)征,對多數(shù)側(cè)支靜脈開放有較高的檢出率,并可準(zhǔn)確顯示門靜脈血栓或瘤栓征象,以及Budd-Chiari綜合征征象,對肝外型PHT診斷亦有重要價值。MRI可顯示PHT的三聯(lián)征,特別對門-體側(cè)支循環(huán)開放的檢出率較高,可較清晰的顯示門靜脈及其屬支血栓及門靜脈海綿狀變性,對肝外門靜脈高壓的診斷有重要意義。門-腔靜脈分流術(shù)后,MRI還可對吻合口通暢情況作出無損傷性的有效判斷。核素顯像不僅可以確定有無分流,還可以區(qū)分肝內(nèi)外分流并進(jìn)行定量,區(qū)別肝硬化性與非肝硬化性門靜脈高壓。核素顯像的心/肝比例可取代創(chuàng)傷性檢查,直接反映門靜脈實(shí)際壓力,并與食管靜脈曲張有很好的相關(guān)性,還可作為非創(chuàng)傷性門靜脈壓力測定手段用于預(yù)后評估及降門靜脈壓力藥物療效的考核。3.4門靜脈區(qū)域形態(tài)變化及pht時門靜脈血流動力學(xué)變化經(jīng)皮肝穿刺門靜脈造影(PTP)和動脈性門靜脈造影可確切了解門靜脈主干及其屬支的形態(tài)變化及PHT時門靜脈血流動力學(xué)改變,清晰顯示門靜脈主干及其屬支與門體側(cè)支循環(huán)開放情況,了解肝臟門脈各級分支走形及血流方向,為PHT的診斷提供依據(jù)。3.5靜脈導(dǎo)管測定門靜脈壓力測定和食管曲張靜脈壓力測定可直接或間接反映門靜脈壓力,客觀地診斷PHT,還可以通過肝靜脈導(dǎo)管測定肝靜脈壓力梯度(HVPG),有效判斷PHT程度。此外,肝臟及奇靜脈血流量測定也可協(xié)助診斷PHT。肝硬化PHT全身血流動力學(xué)變化不僅對PHT持續(xù)存在起重要作用,而且是PHT多種并發(fā)癥出現(xiàn)的重要原因。因此,PHT的患者進(jìn)行體循環(huán)血流動力學(xué)測定,對其診斷具有重要的提示價值。4并發(fā)癥的治療外科治療門脈高壓癥,主要是針對門脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。需要外科治療的并發(fā)癥主要是食管胃底曲張靜脈破裂導(dǎo)致的大出血、明顯的脾腫大脾功能亢進(jìn)和頑固性腹水。4.1外科手術(shù)治療分為斷流術(shù)、分流術(shù)和肝移植術(shù)等。根據(jù)病因、病情、年齡、血流動力學(xué)等諸因素個體化的選擇術(shù)式。4.1.1自由門靜脈壓術(shù)式很多,在我國常用的為裘法祖教授創(chuàng)用的賁門周圍血管離斷術(shù)。該術(shù)式比較簡單,易于掌握和普及,療效較好。對于首次上消化道大出血,自由門靜脈壓(FPP)<3.92~4.41kPa(1kPa=10.2cmH2O)、年老、體弱和急診患者均適合斷流手術(shù)。當(dāng)FPP>3.92~4.4kPa時,再出血率極高,為嚴(yán)重的PHT。如肝功能為ChildA或B級,應(yīng)考慮在斷流術(shù)基礎(chǔ)上加小口徑門體分流術(shù)。4.1.2吻合口栓塞的手術(shù)門體分流術(shù)、門體分流+斷流術(shù)和選擇性分流術(shù)。(1)門體分流術(shù):單純的門體分流術(shù),只限于斷流術(shù)和近端脾腎分流術(shù)后再出血、膽管狹窄PHT和門靜脈海綿樣變上消化道出血患者。(2)門體分流術(shù)+斷流術(shù):門體分流術(shù)一般都加不同程度的斷流手術(shù),從70年代起,斷流手術(shù)更趨完善。門體分流限制吻合口的大小已取得共識,吻合口徑在6~12mm均可有效的降低門靜脈壓力,吻合口大小限制在8mm左右為宜。吻合口過小易發(fā)生吻合口栓塞,應(yīng)引起重視。(3)選擇性分流術(shù):選擇性分流術(shù)不同于門體分流術(shù)+斷流術(shù),選擇性分流可選擇性降低胃脾區(qū)域門靜脈壓力,并仍維持門靜脈、腸系膜上靜脈的高壓狀態(tài),有利于門脈向肝性血流灌注和肝功能的改善。4.1.3終末期肝臟移植各種原因引起的終末期肝硬化,如肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、藥物性肝硬化、膽汁淤積性肝硬化等,出現(xiàn)反復(fù)大出血、難治性腹水及肝性腦病等,均可考慮進(jìn)行肝臟移植。對終末期肝硬化、頑固性腹水患者,肝移植是較理想的治療方法。在發(fā)達(dá)國家和地區(qū)肝移植也列入臨床常規(guī)手術(shù)。在我國肝移植術(shù)已逐步走向成熟階段,積累了較多的臨床資料,越來越多的患者獲得了新生。4.2兩組不同術(shù)前門脈管靜脈管口感染或局部栓塞是一種微創(chuàng)、高效、安全的新興治療方法。除急診外,需進(jìn)行介入治療的患者,要求病情穩(wěn)定,腹水消退,肝功達(dá)B級。根據(jù)患者不同的病情,采用不同的介入技術(shù)進(jìn)行治療。(1)脾動脈分栓塞術(shù)(PSE):經(jīng)股動脈插管至脾門,在DSA透視下緩慢注入栓塞物(明膠海綿沫、絲線段、平陽霉素、少量碘化油、海藻酸鈉顆粒等),術(shù)中反復(fù)造影檢查,使脾臟的體積縮小50%即可。術(shù)后予以保肝、止痛、抗感染等治療。(2)胃冠狀靜脈栓塞術(shù)(PTVE):在DSA透視下經(jīng)皮肝穿門靜脈右支,將導(dǎo)管插入擴(kuò)張的胃冠狀靜脈,造影顯示胃底和食道下段血管迂曲增粗,門靜脈血經(jīng)胃底血管逆行流入食管血管。證實(shí)插管無誤后,在透視下緩慢注入栓塞物(明膠海綿沫、絲線段、平陽霉素、少量碘化油、海藻酸鈉顆粒等),術(shù)中反復(fù)造影檢查,直至血流完全阻斷為止。(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(TIPSS):經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管至下腔靜脈肝段,通過肝靜脈或副肝靜脈穿刺至肝內(nèi)門靜脈左支或右支,將導(dǎo)管插入門靜脈主干造影,證實(shí)穿刺道無誤后,以球囊擴(kuò)張肝內(nèi)通道并放置內(nèi)支架,再造影證實(shí)肝內(nèi)分流道通暢后結(jié)束手術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃冠狀靜脈迂曲擴(kuò)張,門脈血逆流,則在球囊擴(kuò)張前先行栓塞之(即加作PTVE術(shù))。TIPSS術(shù)對門脈高壓患者療效最好,逐漸取代了普外科傳統(tǒng)的門腔分流術(shù),但操作難度大、分險大、價格昂貴。PTVE與PSE聯(lián)合應(yīng)用:對部分門脈高壓癥患者(尤其經(jīng)濟(jì)困難無法接受TIPSS術(shù)者)采取PTVE+PSE,既控制了消化道出血,又糾正了脾功能亢進(jìn),同時部分性降低了門脈壓力。凡采用介入手術(shù)治療的肝硬化門脈高壓癥患者,術(shù)后仍繼續(xù)行內(nèi)科保肝、抗感染、抗腹水治療。行TIPSS術(shù)治療的患者,術(shù)后還須服用少量抗凝劑(拜阿司匹林、華法林),以減少血栓堵塞肝內(nèi)分流通道。4.3難治性腹瀉患者臨床療效情況約80%腹水為肝源性,腹水是肝硬化自然病史中重要的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。代償性肝硬化患者10年內(nèi)約半數(shù)發(fā)生腹水,腹水患者約50%在2年內(nèi)死亡,常規(guī)藥物治療無效者6個月內(nèi)病死率達(dá)50%,難治性腹水患者1年存活率僅為25%。通常,對限鹽飲食和大劑量利尿劑(安體舒通400mg/d,速尿160mg/d)治療無效者稱為難治性腹水。有效的治療方法是肝移植,但受到條件的限制,難以廣泛開展,根據(jù)患者情況可考慮以下方法,有望獲得滿意的治療效果。4.3.1動力所代替40年代前腹穿放液是唯一辦法,因其嚴(yán)重并發(fā)癥而被不斷開發(fā)的利尿所代替。1985年有人證實(shí)在補(bǔ)充白蛋白的情況下,對利尿劑耐藥的張力性腹水患者,每次放腹水4~6L是安全的,放液后補(bǔ)充白蛋白10g/2L,其電解質(zhì)、血清肌酐改變明顯減少。4.3.2費(fèi)森細(xì)胞術(shù)的優(yōu)點(diǎn)腹水中蛋白成分基本與血漿相似,濃縮回輸可大大減少外源性白蛋白的應(yīng)用,防止白蛋白抗體產(chǎn)生和節(jié)省開支。利用半透膜的有限通透性,保留分子量大于60000的蛋白成分。通?？蓪⒏顾疂饪s至2~6倍,鈉鹽被大量清除。我們應(yīng)用費(fèi)森尤斯人工腎透析機(jī),將3000ml腹水濃至500ml僅約45min,大大縮短時間,且簡便安全。其優(yōu)點(diǎn)是:(1)每次可補(bǔ)給患者自身白蛋白20~60g。(2)有效血容量增加和腎壓迫減輕,腎血流量明顯改善,尿量增加,對利尿劑敏感性也增加。(3)消除鈉鹽潴留和去除部分低分子毒性物質(zhì),對血漿電解質(zhì)無明顯影響。不良反應(yīng)和并發(fā)癥可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、感染和上消化道出血等,如術(shù)前腹腔內(nèi)或腸道應(yīng)用抗生素和降低門脈壓藥物,是可以預(yù)防的。另外,我們還對數(shù)十例次乳糜性腹水進(jìn)行濃縮回輸,也頗為安全有效。由于自身的蛋白補(bǔ)充量大,術(shù)后患者不但癥狀明顯消除,且生活質(zhì)量也明顯改善。4.3.3血液透析清除鹽的方法,聯(lián)合血液透析除鈉離子/清液析除鈉對自身腹水靜脈回輸不適應(yīng)的難治性腹水患者,我們采用自身腹水濃縮腹腔回輸,也取得很好的效果,每次1~1.5h,方法與血液透析同,每次清除水3000~8000ml,同時消除包括鈉離子在內(nèi)的小分子物質(zhì)。對肌酐、尿素氮升高的患者,亦可先行腹腔至腹腔的透析,再予濃縮后靜脈回輸,既解決腎功能不全問題,又使腹水能安全從靜脈回輸。4.3.4成立靜脈內(nèi)導(dǎo)管1974年美國LeVeen首先用帶特殊小腔的細(xì)管行PVS治療頑固性腹水,因分流術(shù)管閉塞、感染和DIC等原因而廢棄。Denver管由生物相容性極好的醫(yī)用硅膠制成,包括一根帶多個側(cè)孔的腹腔內(nèi)導(dǎo)管,一根靜脈內(nèi)導(dǎo)管及一個有彈性的小室,室內(nèi)有兩個腹腔往靜脈的單向瓣膜,小室可人工按動。當(dāng)腹腔流體靜力壓大于中心靜脈壓3cm水柱時,瓣膜開啟,腹水流入上腔靜脈。血容量、心搏出量及腎血流量均升高,有一定自發(fā)性利尿作用,配合利尿劑效果更好。適應(yīng)證:(1)嚴(yán)格內(nèi)科處理或外科手術(shù)減低門脈壓后仍然無效的肝硬化腹水。(2)不適宜外科分流手術(shù)的難治性腹水以及癌性腹水的腹腔減壓。Denver管放置的主要并發(fā)癥有堵管、DIC、感染、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭和上消化道出血等,采取相應(yīng)措施應(yīng)當(dāng)可得到一定控制。4.4內(nèi)治法與食入動脈硬化4.4.1組織粘合劑d-th液經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘合劑N-丁基-2-氰丙烯酸鹽(histocacryl),可有效閉塞曲張靜脈,早期再出血率由30%降至10%,明顯降低病死率。該粘合劑尤其適用于胃底靜脈曲張出血及預(yù)示再出血的食管粗大靜脈曲張。國產(chǎn)組織粘合劑D-TH液由α氰丙烯酸正辛酯為主體加適量增韌劑配制而成,具有與histocacryl同樣快速的固化栓塞作用。最近的實(shí)驗(yàn)研究表明,2