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醫(yī)院評審內(nèi)容醫(yī)院評審的概念和我國的發(fā)展歷程醫(yī)院評審管理辦法的原則要點三級綜合醫(yī)院評審細則和方法解讀3什么是醫(yī)院評審“Accreditationisaprocessofself-assessmentandexternalpeerassessmentusedbyhealthcareorganizationstoaccuratelyassesstheirlevelofperformanceinrelationtoestablishedstandardsandthentoimplementwaytocontinuouslyimprove.”

“評審是自我評估和外部同行評估的過程，醫(yī)療機構(gòu)采用該手段根據(jù)既定標準對自身性能水平進行評估，并在之后采取措施不斷改進?！?/p>

--JCI醫(yī)院評審的目的醫(yī)院評審是國際上通用的一種醫(yī)療機構(gòu)管理方式，其意義在于全面推進醫(yī)院建設(shè)和促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。對醫(yī)院判斷醫(yī)院對評審標準的實踐程度考核醫(yī)院的整體服務(wù)能力與績效對政府奠定分級管理基礎(chǔ)合理調(diào)配醫(yī)療資源貫徹各項政策規(guī)范

醫(yī)院評審的作用

確保質(zhì)量與安全

患者受益獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)得到尊重和保護增加培訓(xùn)機會

員工受益完善診療規(guī)范改善診療環(huán)境促進醫(yī)院建設(shè)

醫(yī)院受益提高管理水平提升服務(wù)品質(zhì)

我國醫(yī)院評審的歷程

我國醫(yī)院評審起源于20世紀70年代末期，當(dāng)時醫(yī)院管理面臨的主要問題：1、“十年動亂”使醫(yī)院的許多管理制度遭到重創(chuàng)，醫(yī)療質(zhì)量嚴重滑坡2、醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)下降，醫(yī)院管理水平和服務(wù)質(zhì)量與人民群眾的要求不符3、我國50年代建立的城鄉(xiāng)三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)遭受沖擊破壞4、條塊分割、部門所有，各自為政的管理體制使衛(wèi)生資源的配置和利用不盡合理，宏觀管理職能難以很好發(fā)揮作用我國醫(yī)院評審的歷程70年代末-80年代中期，三級醫(yī)療網(wǎng)建設(shè)，創(chuàng)建“文明醫(yī)院”活動。1989年：《有關(guān)實施醫(yī)院分級管理的通知》，《綜合醫(yī)院分級管理標準(試行草案)》，醫(yī)院等級評審和分級管理工作正式啟動，1994年：國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中明確規(guī)定“國家實行醫(yī)療機構(gòu)評審制度”，衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》1998年：衛(wèi)生部發(fā)出《有關(guān)醫(yī)院評審工作的通知》，醫(yī)院評審工作全面暫停，第一周期醫(yī)院評審工作結(jié)束。我國醫(yī)院評審的歷程成績：1、歷時十年促進了醫(yī)院建設(shè)2、提高了科學(xué)管理水平3、促進了醫(yī)療質(zhì)量提高4、增強了醫(yī)院的凝聚力5、培訓(xùn)了一批醫(yī)療管理人才我國醫(yī)院評審歷程這十年中共評審醫(yī)院17708所，其中三級醫(yī)院558所、二級醫(yī)院3100所、一級醫(yī)院14050所，占1998年底我國醫(yī)院總數(shù)的26.4％，是當(dāng)時世界上通過評審醫(yī)院數(shù)目最多的國家。問題：1、片面評價2、印象評價3、關(guān)系評價4、流于形式我國醫(yī)院評審歷程問題：1、把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴張作為追求的硬標，致使醫(yī)院盲目加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)2、對評審標準、評審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，其主觀性和隨意性使評審結(jié)果缺乏公平性3、將評審作為一場晉級運動，對評審所發(fā)現(xiàn)的問題缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管。4、未能實現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計劃（周期性復(fù)審等）我國醫(yī)院評審的歷程2000年：委托中國醫(yī)院協(xié)會開展評審標準課題研究2005年：醫(yī)院管理年，《醫(yī)院管理評價指南(試行)》2008年：《醫(yī)院管理評價指南(2008年版)》2009年：《綜合醫(yī)院評審標準》江蘇省：現(xiàn)代化醫(yī)院評審我國醫(yī)院評審的歷程2011年，衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》2011年：《三級綜合醫(yī)院評審標準(2011年版)》新標準產(chǎn)生的背景：1、醫(yī)改：《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》：鼓勵行業(yè)協(xié)會等社會組織對政府部門、醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)體系的運行績效進行獨立評價和監(jiān)督。2、國際安全質(zhì)量運動

全國第二輪評審第一塊衛(wèi)生部認可的標牌《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級兒童醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級眼科醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級腫瘤醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級心血管病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級精神病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級傳染病醫(yī)院評審標準（2011年版）》《三級口腔醫(yī)院評審標準（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》衛(wèi)生部醫(yī)管司已出臺10類醫(yī)院評審標準內(nèi)容醫(yī)院評審的概念和我國的發(fā)展歷程醫(yī)院評審管理辦法的原則要點三級綜合醫(yī)院評審細則和方法解讀醫(yī)院評審管理辦法的出臺醫(yī)院評審是一個動態(tài)和循證過程，包括

(1)建立評審制度；確定評審周期；制訂評審標準（2）政府主導(dǎo)；社會參與。（3）方式：同行評議評價（4）內(nèi)容：結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量《醫(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院評審是指醫(yī)院按照本辦法要求，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。評審組織是指在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下,具體負責(zé)醫(yī)院評審的技術(shù)性工作的專門機構(gòu)。評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜第三方機構(gòu)。《醫(yī)院評審暫行辦法》關(guān)于評審的原則和方針：原則：政府主導(dǎo)、分級負責(zé)、社會參與、公平公正方針：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵圍繞：質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效體現(xiàn)：以病人為中心目標：通過醫(yī)院評審，促進構(gòu)建目標明確、布局合理、規(guī)模適當(dāng)、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系，對醫(yī)院實行科學(xué)化、規(guī)范化、標準化分級管理。三級綜合醫(yī)院評審標準實施（2011年版）第一章堅持醫(yī)院公益性。強調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，充分發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。第二章醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計。第三章患者安全，提出十大患者安全目標，確?；颊甙踩?。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點科室、重點人員、重點流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進。理順護理管理體系，明確護理重點工作任務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)護理。第六章醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強自我管理與約束。第七章監(jiān)測指標，通過對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價，促進醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進?！夺t(yī)院評審暫行辦法》促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”，在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。并要在“三個轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”，提高效率，通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性?！夺t(yī)院評審暫行辦法》評審工作導(dǎo)向的變化：強調(diào)由各專業(yè)技術(shù)評價，向“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價目標轉(zhuǎn)換，由強調(diào)醫(yī)院人財物等硬件條件達標，轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院人財物配置合理性、使用效率等過程面項目的評價。醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點檢查。周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進行的檢查和抽查?！夺t(yī)院評審暫行辦法》關(guān)于評審的實施：醫(yī)院評審周期為4年。新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級別申請首次評審。醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點評價，不定期重點評價分值應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分的30%。兩者共同構(gòu)成醫(yī)院評審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評審結(jié)論。醫(yī)院的周期性評審包括書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價。其中書面評價和醫(yī)療信息統(tǒng)計評價即包含了評審周期內(nèi)醫(yī)院接受各級衛(wèi)生行政部門定期與不定期?？圃u價、技術(shù)評估、醫(yī)療質(zhì)量評價的結(jié)果。醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)院書面評價（一）評審申請材料；（二）不定期重點評價結(jié)果及整改情況報告；（三）接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的專科評價、技術(shù)評估等的評價結(jié)果；（四）接受地市級以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價控制組織檢查評價結(jié)果及整改情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目現(xiàn)場評價（一）醫(yī)院基本標準符合情況；（二）醫(yī)院評審標準符合情況；（三）醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項工作的情況；（四）與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況；（五）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。社會評價（一）地方政府開展的醫(yī)療機構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果；（二）衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會調(diào)查機構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果；（三）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目。醫(yī)療信息統(tǒng)計評價（一）各年度出院患者病案首頁等診療信息；（二）醫(yī)院運行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標；（三）利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價醫(yī)院績效；（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項目?！夺t(yī)院評審暫行辦法》醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料。醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于6個月的自評工作。衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見。各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。“不合格”的醫(yī)院

整改通知書，給予3-6個月的整改期。整改期滿后

申請再次評審，結(jié)論分為乙等或者不合格。整改期滿后5日內(nèi)未提出再次評審申請的

不合格。再次評審不合格的醫(yī)院

適當(dāng)調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。內(nèi)容醫(yī)院評審的概念和我國的發(fā)展歷程醫(yī)院評審管理辦法的原則要點三級綜合醫(yī)院評審細則和方法解讀三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2011年版）

范圍：適用于三級綜合性公立醫(yī)院。共7章73節(jié)381條標準與監(jiān)測指標第1至第6章共67節(jié)344條標準，用于實地評審第7章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對醫(yī)院運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價第一章堅持醫(yī)院公益性1-1醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1-2醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范1-3承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1-4應(yīng)急管理1-5臨床醫(yī)學(xué)教育1-6科研及其成果推廣第二章醫(yī)療服務(wù)2-1預(yù)約診療服務(wù)2-2門診流程管理2-3急診綠色通道管理2-4住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2-5基本醫(yī)療保障服務(wù)管理2-6患者的合法權(quán)益2-7投訴管理2-8就診環(huán)境管理第三章患者安全3-1確立查對制度，識別患者身份3-2確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3-3確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤3-4執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求3-5特殊藥物的管理，提高用藥安全3-6臨床“危急值”報告制度3-7防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3-8防范與減少患者壓瘡發(fā)生3-9妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件3-10患者參與醫(yī)療安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進4-1質(zhì)量與安全管理組織4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進4-3醫(yī)療技術(shù)管理4-4臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進4-17病理管理與持續(xù)改進4-18醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進4-19輸血管理與持續(xù)改進4-20醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進4-21介入診療管理與持續(xù)改進4-22血液凈化管理與持續(xù)改進4-23臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進4-24醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(可選)4-25放射治療管理與持續(xù)改進(可選)4-26其他特殊診療管理與持續(xù)改進4-27病歷(案)管理與持續(xù)改進

4-5住院診療管理與持續(xù)改進4-6手術(shù)治療管理與持續(xù)改進4-7麻醉管理與持續(xù)改進4-8急診管理與持續(xù)改進4-9重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進4-10感染性疾病管理與持續(xù)改進4-11中醫(yī)管理與持續(xù)改進4-12康復(fù)治療管理與持續(xù)改進4-13疼痛治療管理與持續(xù)改進4-14精神科疾病的管理與持續(xù)改進(可選)4-15藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進4-16臨床檢驗管理持續(xù)改進

第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進5-1確立護理管理組織體系5-2護理人力資源管理5-3臨床護理質(zhì)量管理與改進5-4護理安全管理5-5特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測第六章醫(yī)院管理6-1依法執(zhí)業(yè)6-2明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制6-3依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃6-4人力資源管理6-5醫(yī)學(xué)信息6-6財務(wù)與價格管理6-7醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理6-8后勤保障管理6-9醫(yī)學(xué)裝備管理6-10院務(wù)公開管理6-11醫(yī)院社會評價第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價7-1醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標7-2住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全檢測指標7-3單病種質(zhì)量指標7-4重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標7-5合理用藥監(jiān)測指標7-5醫(yī)院感染控制質(zhì)量檢測指標新標準的設(shè)計思路 1、基本標準；核心標準；優(yōu)質(zhì)標準，2、按照螺旋式遞進關(guān)系，采用PDCA循環(huán)的管理思想，堅持質(zhì)量的持續(xù)改進。3、使用標準與評價方法：審核自查報告；現(xiàn)場追蹤檢查；數(shù)據(jù)分析；社會評價與周期性評價及專項檢查相結(jié)合。章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布評審標準項目分類基本標準項目：適用于所有三級綜合醫(yī)院核心標準項目為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心（重點）標準”，帶有★標志，具備單項否決（終止評審進程）的作用。可選標準項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批的項目，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。標準條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中，48項核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則

（2011年版）標準條款難度系數(shù)設(shè)計50%標準條款為醫(yī)院日常工作管理，三級醫(yī)院的基本條件。30%標準條款管理需要經(jīng)過持續(xù)改進能夠達標。20%標準條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過努力可達部分目標，為醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向性指標。總體標準達標率在65-75%，甲等達標率在80-85%左右。

達標率≥90%

完全達到有持續(xù)改進且成效良好做到PDCA

達標率≥80%

一般水平以上有監(jiān)管有結(jié)果做到PDC

達標率≥60%

一般水平有機制且能有效執(zhí)行僅做到PD達標率≤60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無A優(yōu)秀B良好C合格D不合格標準條款的性質(zhì)結(jié)果

標準條款的通過要求第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中，48項核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%1O0%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%重視PDCA循環(huán)的應(yīng)用1，評審強調(diào)重視PDCA循環(huán)的應(yīng)用，重視每一個制度、規(guī)范、流程的制定（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、整改和質(zhì)量持續(xù)提高（Act）評審細則共7章73節(jié)378條標準，內(nèi)容之細、涵蓋面之廣、既有縱向的，也有橫向的，囊括了醫(yī)院管理過程的每一個細小環(huán)節(jié)“監(jiān)管”是每一個PDCA的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，信息系統(tǒng)可以提供強大的支持——提供實時的監(jiān)管數(shù)據(jù)一個你需要記住的理念：“目前的工作也許不是做的最完美的，但只要團隊正通過不斷努力向完美邁進，不完美就是可以被接受的”【C】1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒏黜椯|(zhì)量與安全指標呈正向變化趨勢。4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄。（★重點）二級醫(yī)院未列入核心指標【C】1．有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標。3．把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改?！荆痢糠稀埃隆?，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進有成效。4．6．8．3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★重點）二級三級醫(yī)院關(guān)注政策規(guī)范的落實堅持公立醫(yī)院的公益性控制醫(yī)院規(guī)模承擔(dān)對基層醫(yī)院的支持、培訓(xùn)急危重癥和疑難疾病的診療能力控制特需服務(wù)，嚴禁院中院第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模?！綜】1．有控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。2．特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)?！?0％?！綛】符合“C”，并1．特需門診量不超過專家門診量10％。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤7％?！続】符合“B”，并1．特需門診總量占總門診量≤5％。2．住院特需床位數(shù)量占開放床位數(shù)≤5％。1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。（★重點）【Ｃ】1．支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責(zé)任制管理，有計劃和具體實施方案。2．有專門部門和人員負責(zé)下級醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。三級醫(yī)院【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學(xué)科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結(jié)，提高幫扶效果?！荆痢糠稀埃隆保⑼ㄟ^三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點?？平ㄔO(shè)取得顯著成效。三級醫(yī)院三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1．3．2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1．3．2．1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障?！荆谩?．對政府指令的社區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務(wù)，有相關(guān)制度和具體措施予以保障。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3．有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農(nóng)村累計服務(wù)一年”的明確規(guī)定。4．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥60%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管職能部門加強對農(nóng)村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理，對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。2．有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等。3．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%?！荆痢糠稀埃隆?，并1．到農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2．有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好，受訓(xùn)學(xué)員滿意度高，獲得各級政府肯定或表揚、獎勵等。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃四、人力資源管理五、信息與圖書管理六、財務(wù)與價格管理七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理八、后勤保障管理九、醫(yī)學(xué)裝備管理十、院務(wù)公開管理十一、醫(yī)院社會評價6.1.1（一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。6.4.5（五）貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。六、財務(wù)與價格管理（一）執(zhí)行《會計法》、《預(yù)算法》、《審計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。關(guān)注科學(xué)規(guī)范管理1-2醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范1．2．3將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目。1．2．3．1將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《臨床診療指南》、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標，結(jié)合本院實際，制定實施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護理實踐指南》及相關(guān)規(guī)范、標準制定本院護理工作規(guī)范、標準?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數(shù)、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。2．心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)實行單病種規(guī)范管理，有完整的管理資料。3．有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。3.3質(zhì)量管理(四）之靜默式臨床路徑開立診斷診斷符合進入路徑開立醫(yī)囑書寫病歷和非臨床路徑開立/書寫過程一樣進入臨床路徑系統(tǒng)查詢忘記路徑規(guī)范了？填寫變異原因出現(xiàn)變異？診斷符合不進入路徑路徑結(jié)束填寫不進入的理由路徑分析變異分析3.3質(zhì)量管理(四）之靜默式臨床路徑路徑門戶不入路徑理由填寫路徑采取“靜默式管理”，通過路徑醫(yī)囑項與醫(yī)生實際開立的his醫(yī)囑相匹配，來實施監(jiān)管。醫(yī)囑開立符合路徑流程，則字體為黑色。醫(yī)囑開立脫離路徑流程，則字體為粉色，需要錄入<變異及原因>變異原因錄入成功完成，變異項由粉紅色轉(zhuǎn)為紅色路徑結(jié)束1-2醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范1．2．4提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間。1．2．4．1

提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。

【C】

1．對醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問題有系統(tǒng)調(diào)研。

2．對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調(diào)研。

3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施。

【B】符合“C”，并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施，優(yōu)化服務(wù)流程，提高工作效率，縮短患者診療等候時間和住院時間。【A】符合“B”，并1．門診等候時間縮短，無排長隊現(xiàn)象。2．醫(yī)技普通檢查當(dāng)天完成，檢驗當(dāng)天出具報告，特殊檢查縮短預(yù)約時間。3．近五年住院天數(shù)有降低趨勢。重視流程管理

評審細則前后出現(xiàn)了380多處對制定流程的要求流程可以將一項工作標準化、細節(jié)化、同質(zhì)化；流程的制定，指引和規(guī)范每一項診療、服務(wù)的全過程。不論是哪位醫(yī)生或護士操作，只要按照流程進行，其結(jié)果就可以一致，達到統(tǒng)一的管理目標。醫(yī)院信息系統(tǒng)都是基于流程開發(fā)的，一個好的醫(yī)院信息系統(tǒng)可以嚴格約束診療行為，從而保證醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。需要記住的理念：“流程是管理的重點”2-1預(yù)約診療服務(wù)管理2．1．1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。2．1．1．1實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

【C】

1．醫(yī)院至少開展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場等預(yù)約形式。

2．門診實行分時段預(yù)約診療服務(wù)。

3．出院復(fù)診患者實行中長期預(yù)約。

【B】符合“C”，并專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開展預(yù)約診療服務(wù)。

【A】符合“B”，并有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。2-1預(yù)約診療服務(wù)管理2．1．2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例2．1．2．1

有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

【C】

1．有職能部門負責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。

2．有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程。

3．有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開的醫(yī)療信息。

4．有出診醫(yī)師管理措施，變動出診時間提前公告。

5．醫(yī)務(wù)人員熟知預(yù)約診療制度與流程。

【B】符合“C”，并

1．有信息化預(yù)約管理平臺。

2．有專人負責(zé)預(yù)約具體工作。

3．對中長期預(yù)約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)。

【A】符合“B”，并

1．不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達到門診量50％以上。

2．對預(yù)約診療情況進行分析評價，持續(xù)改進預(yù)約工作。2-1預(yù)約診療服務(wù)管理2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2．1．3．1

建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

【C】

1．與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。

2．有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。

3．規(guī)范開展基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診工作。

4．轉(zhuǎn)診預(yù)約患者攜帶轉(zhuǎn)診全面病歷資料。

【B】符合“C”，并

1．有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2．信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！続】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。2-2門診流程管理二、門診流程管理評審標準評審要點2．2．3根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。2．2．3．1根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合?！荆谩?．有門診流量實時監(jiān)測措施。2．有醫(yī)療資源調(diào)配方案。3．有門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機制?！荆隆糠稀埃谩保?．門診滿足患者就診需要，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。2．普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報告?！荆痢糠稀埃隆?，并有門診就診情況分析評價，持續(xù)改進門診工作重視培訓(xùn)評審細則前后出現(xiàn)了400多處對培訓(xùn)的要求現(xiàn)場檢查的一項基本方法：通過了解員工對某項制度、規(guī)范、流程是否知曉，來考察某項P有否D！有否監(jiān)管部門以考察C！注意：制度制定的再完美，如果員工不知曉，那就是一紙空文2-3急診綠色通道管理2．3．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過專門訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具備獨立工作能力的醫(yī)護人員?！荆谩?．急診醫(yī)師、急診護士配置滿足急診工作需要。2．急診醫(yī)師、急診護士經(jīng)過急診專業(yè)訓(xùn)練，掌握危急重癥搶救技能，具備獨立搶救工作能力?！荆隆糠稀埃谩保⑨t(yī)護人員定期技能再培訓(xùn)，不斷提高急診搶救水平?！荆痢糠稀埃隆保⒂屑痹\醫(yī)護人員培訓(xùn)考核機制。第三章患者安全

3-1確立查對制度，識別患者身份3．1．2在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）【Ｃ】1．有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各科室嚴格執(zhí)行查對制度。2．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！荆痢糠稀埃隆保⒉閷Ψ椒ㄕ_，診療活動中查對制度落實，持續(xù)改進有成效。圍手術(shù)期閉環(huán)術(shù)中記錄術(shù)中醫(yī)囑麻醉收費耗材使用掃碼醫(yī)囑手術(shù)申請手術(shù)安排術(shù)前訪視住院護士術(shù)前安全檢查出科確認PDA掃碼手術(shù)室接受核對術(shù)間身份確認三方核對無誤停止長期醫(yī)囑手術(shù)進行PACUICU/普通病房局麻全麻審批風(fēng)險評估重視信息化信息化建設(shè)從只看有無某類系統(tǒng)，轉(zhuǎn)變?yōu)橹匾晳?yīng)用信息技術(shù)支持醫(yī)療和管理。信息化的要求分布于診療業(yè)務(wù)支持、臨床路徑、抗菌藥物管理、資質(zhì)權(quán)限管理、質(zhì)量數(shù)據(jù)指標、績效考核……評審醫(yī)院信息化是否為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療行為、醫(yī)院成本管理控制提供強有力的支持。沒有信息化就沒有現(xiàn)代管理6-5信息與圖書管理6．5．2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。6．5．2．1管理信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)院管理需求。【Ｃ】有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（ＨＭＩＳ）和醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（ＨＲＰ）以及相關(guān)子系統(tǒng)（如辦公信息管理、患者咨詢服務(wù)、自助服務(wù)等）為醫(yī)院管理提供全面支撐，滿足醫(yī)院管理需求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有決策支持系統(tǒng)（ＤＳＳ）?！荆痢糠稀埃隆保⑿畔⑾到y(tǒng)能準確收集、整理醫(yī)院管理數(shù)據(jù)和醫(yī)療質(zhì)量控制資料，及時自動生成各項相關(guān)的統(tǒng)計報表。6-5信息與圖書管理6．5．2．2臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求?！荆谩?．有臨床信息系統(tǒng)（ＣＩＳ），建立基于電子病歷（ＥＭＲ）的醫(yī)院信息平臺。2．平臺支持醫(yī)院醫(yī)護人員的臨床活動，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。3．平臺主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實驗室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達，支持臨床文檔架構(gòu)（ＣＤＡ）。2．有門診預(yù)約掛號和臨床路徑管理系統(tǒng)?！荆痢糠稀埃隆保⑿畔⑾到y(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求，符合國家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。6-5信息與圖書管理評審標準評審要點6．5．3醫(yī)院信息系統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換。6．5．3．1根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，實現(xiàn)信息互聯(lián)互通、交互共享。【Ｃ】1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合國家相關(guān)標準和規(guī)范，具備信息集成與交互共享功能。2．具備院內(nèi)各部門、各科室的信息共享。3．具備與基本醫(yī)療保障系統(tǒng)、衛(wèi)生行政部門等系統(tǒng)的信息交換?！荆隆糠稀埃谩?，并持續(xù)改進信息共享與交互質(zhì)量?！荆痢糠稀埃隆?，并實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療信息共享和交換（電子數(shù)據(jù)上報、醫(yī)療機構(gòu)間的臨床數(shù)據(jù)共享）?？傮w框架2．3．2．1加強急診檢診、分診，落實首診負責(zé)制，及時救治急危重癥患者。（★重點）【Ｃ】1．有專人負責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實首診負責(zé)制，急危重癥患者實行“先搶救、后付費”。3．落實急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。三級醫(yī)院【Ｂ】符合“Ｃ”，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對接，急診科能夠在患者送達前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。3.2確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序和步驟3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結(jié)果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應(yīng)規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認無誤后及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保?．職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。2．信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。3.6臨床“危急值”報告制度3．6．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。3．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)臨床需要和實踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表?！荆痢糠稀埃隆保⒙毮懿块T定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。3.6臨床“危急值”報告制度3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）【Ｃ】1．醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認“危急值”。2．接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄?！荆隆糠稀埃谩保⑿畔⑾到y(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。實現(xiàn)危急值完整流程閉環(huán)管理：結(jié)果產(chǎn)生—臨床接收—處理—反饋亮點：危急值提醒方式醒目：彈出窗口+警鈴臨床與醫(yī)技協(xié)同：超時不處理提醒2.3醫(yī)囑閉環(huán)----場景四（危急值）檢驗報告產(chǎn)生的同時，產(chǎn)生危急值提示病人所在的病區(qū)護士站的電腦上彈出危急值提示框技師工作站彈出提示告知技師醫(yī)生未確認需電話通知危急值處理狀態(tài)查詢危急值接收、處理體現(xiàn)以病人為中心，同時關(guān)注員工5．3．3．1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務(wù)。（★）【Ｃ】1．根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護理人員工作中的責(zé)任制。2．依據(jù)患者需求制定護理計劃，充分考慮患者生理、心理、社會、文化等因素。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．依據(jù)患者的個性化護理需求制定護理計劃，護理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2．科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3．主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議。【Ａ】符合“Ｂ”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。抽查內(nèi)科、外科各2個病房/請每個病房2個責(zé)任護士陳述每日工作內(nèi)容和流程/包括病情觀察/基礎(chǔ)護理/治療/康復(fù)/健康指導(dǎo)等；以病人為中心5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)規(guī)劃、目標及實施方案。2．有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度和措施及考評激勵機制。3．有優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的目標和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護理人員知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標和落實措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。3．考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合。4．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率≥50%?！荆痢糠稀埃隆保?．優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)措施落實有效，效果明顯，優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病房覆蓋率100%。2．患者與醫(yī)護人員滿意度高。按照《三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)檢查評價表》的要求查閱2010年以來的醫(yī)院文件/辦公會記錄/院長查房記錄/訪談2位院領(lǐng)導(dǎo)采取主要措施的情況/抽查3名護士分層管理情況/著重體現(xiàn)工作能力和技術(shù)水平/抽查2011年的醫(yī)院護士工資/獎金情況一覽表等.關(guān)注患者，同時關(guān)注員工評審方法----“追蹤檢查法”

現(xiàn)場評審的方式是通過一個事例、一個病人的服務(wù)全過程，將所涉及各專業(yè)和科室的標準條款貫穿在一起。用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)。通過追蹤個別病人在醫(yī)院醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評價醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性。評價病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制。評價醫(yī)院對醫(yī)院評審標準與要點的遵從程度：即評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力。

采用追蹤檢查法個案追蹤法跟蹤門診和住院患者的就診流程系統(tǒng)追蹤法：選擇風(fēng)險較高的流程或功能項目進行追查，重點考察圍繞一個共同目標各部門之間的協(xié)同工作情況，主要用于四個方面：藥物管理、感染控制、改進患者安全與醫(yī)療、設(shè)施管理和安全系統(tǒng)真實、客觀、整體、立體、系統(tǒng)地對醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)進行全面的評價，使各項工作真正落到實處一個你需要記住的理念：“方法學(xué)可以幫助你尋找隱藏的邏輯”采用追蹤檢查法門診追蹤檢查方法：門診病人就診流程：隨機選取一門診病人，追蹤其排號（三長一短）問題情況→分診與導(dǎo)診（崗位職責(zé)知曉）→候診（環(huán)境與健康教育）→就診（診療質(zhì)量）→檢驗（時間與質(zhì)量）→收款→取藥等全過程，詢問該病人就醫(yī)感受。心外科復(fù)蘇室ICU手術(shù)室放射科介入急診《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《放射診療管理規(guī)定》《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》復(fù)蘇患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》；《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求》；《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》；《常用臨床護理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》地圖式的設(shè)計系統(tǒng)追蹤法藥怎么用分裝藥品的容器分裝藥品的效期、說明等藥品擺放（相似包裝藥品）患者拿錯藥幾率藥物副作用告知門診藥房質(zhì)量管理工具應(yīng)用評價要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及各級管理人員通過培訓(xùn)至少掌握一種管理工具并運用于日常管理要想提高醫(yī)院管理水平就必須運用現(xiàn)代質(zhì)量管理原則與方法學(xué)醫(yī)院缺少的可能不是醫(yī)療專業(yè)人員，而是有才干的管理者“管理者的水平直接決定著醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展”4-2醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進評審標準評審要點4．2．5醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。4．2．5．1醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。【Ｃ】1．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2．醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！荆隆糠稀埃谩?，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明?！荆痢糠稀埃隆?，并對落實情況進行追蹤與評價，醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進。3.1處方點評系統(tǒng)帶來的管理改善

我院每月都要隨機抽查門、急診處方來進行點評。處方點評工作表包含的主要內(nèi)容有序號、處方日期、年齡、診斷、藥品品種、抗菌藥（1/0）、注射劑（1/0）、國家基本藥物數(shù)、藥品通用名、處方金額、處方醫(yī)師、審核調(diào)配藥師、核對發(fā)藥藥師、處方用藥、用藥分析、用藥建議、數(shù)據(jù)是否合理（1/0）及存在問題等。規(guī)范處方書寫促進合理用藥提高處方點評質(zhì)量提升臨床藥物的治療水平問題處方反饋醫(yī)生、護士、藥師之間的互動醫(yī)生、護士站提示處方點評分析結(jié)果注重醫(yī)療風(fēng)險與安全管理4．2．4建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。4．2．4．1

有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。

【C】

1．有醫(yī)療風(fēng)險管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。

2．有針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的