食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療與護(hù)理進(jìn)展

食管靜脈曲張出血內(nèi)鏡治療與護(hù)理進(jìn)展

肝硬化引起的食管胃底動(dòng)脈破裂出血是臨床上最常見、最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，死亡率很高。肝硬化患者中約有40%~50%出現(xiàn)食管靜脈曲張,而此類有食管靜脈曲張的患者中大約50%~60%并發(fā)大出血,病情兇險(xiǎn),如不及時(shí)治療,患者將因急性大出血而導(dǎo)致嚴(yán)重后果;食管靜脈曲張破裂出血的治療手段多樣,近年來臨床上開展的治療方法包括內(nèi)鏡治療、放射介入、外科手術(shù)治療等;內(nèi)鏡套扎治療(endoscopicvaricealligation,EVL)的緊急止血率在90%以上,在控制急性出血和預(yù)防早期再出血方面療效顯著,已成為處理急性食管靜脈曲張出血的金標(biāo)準(zhǔn)。食管靜脈曲張出血的內(nèi)鏡套扎治療是使用彈性橡皮圈套扎曲張靜脈,使曲張靜脈內(nèi)血栓形成和壞死,之后黏膜脫落形成瘢痕,從而達(dá)到止血和減少再出血的目的?，F(xiàn)將近年來國內(nèi)外學(xué)者對食管靜脈曲張出血的內(nèi)鏡套扎治療與護(hù)理綜述如下。1動(dòng)脈內(nèi)收治的發(fā)展、范圍和方法1.1evl的治療1938年,瑞典Crafford和Frenckner首次提出了靜脈曲張出血的內(nèi)鏡治療。1986年,美國伊利諾思大學(xué)醫(yī)學(xué)院Stiegmann等首先研發(fā)出原始食管靜脈曲張?zhí)自b置并提出內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?EVL)方法。EVL技術(shù)發(fā)明以后的前10年臨床應(yīng)用總結(jié)顯示,與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡下食管靜脈曲張的注射硬化治療(endoscopicinjectionsclerotherapy,EIS)比較,EVL的療效明顯,并且EVL的并發(fā)癥更少,被認(rèn)為是應(yīng)對食管靜脈曲張破裂出血的重要治療手段。近10年來,國內(nèi)外大量的臨床應(yīng)用研究資料進(jìn)一步證明了EVL的有效性和安全性。目前,套扎治療已取代硬化治療用于食管靜脈曲張破裂出血治療和食管靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防,而且證實(shí)比硬化治療更為經(jīng)濟(jì)有效。最初的Stiegmann式套扎器為單發(fā)式,但其操作繁瑣。1996年起出現(xiàn)了連發(fā)型皮圈套扎器,臨床得到了廣泛運(yùn)用。連發(fā)型套扎器較以前的單發(fā)皮圈套扎器更為方便。目前,國內(nèi)外應(yīng)用的連發(fā)型皮圈套扎器主要有兩種,即5環(huán)(或8環(huán))的Speedband套扎器和6環(huán)的Six-shooter套扎器。近年來又出現(xiàn)了內(nèi)鏡下治療食管靜脈曲張的新方法,即尼龍圈套扎術(shù),其優(yōu)點(diǎn)是可以根據(jù)食管靜脈曲張情況隨意套扎點(diǎn)數(shù),不會(huì)造成不必要的浪費(fèi),價(jià)格相對于連發(fā)型皮圈套扎低,而且不會(huì)因?yàn)槠とΦ睦匣椓Σ蛔愣擅摗?.2管靜脈出血的皮膚感和手術(shù)方法1.2.1內(nèi)鏡套扎治療原則上各種原因所致肝硬化門靜脈高壓癥引起的食管靜脈曲張出血和可能發(fā)生出血的病例均為內(nèi)鏡套扎治療(EVL)的對象。目前EVL主要應(yīng)用于未經(jīng)內(nèi)鏡硬化治療的食管靜脈曲張。1.2.2禁忌心、肺、腦、腎功能嚴(yán)重不全,嚴(yán)重出血,出血性休克未糾正,或全身情況極差,不能配合和不能耐受者。1.2.3曲張靜脈套扎治療將安裝好套扎器的胃鏡送入食管齒狀線附近,確定套扎部位,將內(nèi)鏡對準(zhǔn)曲張靜脈持續(xù)負(fù)壓吸引,待視野一片紅時(shí)旋轉(zhuǎn)手柄釋放套圈。套圈脫落后牢牢地將曲張靜脈結(jié)扎為飽滿球形,旋轉(zhuǎn)退鏡,重復(fù)上述操作,完成對所有曲張靜脈套扎治療。被套扎的靜脈及其表面黏膜缺血壞死,5~7d后組織脫落,局部形成淺潰瘍,愈合后留下結(jié)締組織瘢痕,有進(jìn)一步預(yù)防靜脈曲張復(fù)發(fā)的作用。2管靜脈出血的皮膚熱2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1觀察并進(jìn)行護(hù)理措施術(shù)前心理護(hù)理對改善患者心理狀況、配合手術(shù)順利實(shí)施以及術(shù)后恢復(fù)都起著極為重要的作用。護(hù)理要點(diǎn):(1)了解和評估患者的心理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、性格特點(diǎn)等,采取相適應(yīng)的護(hù)理措施;(2)向患者耐心講解有關(guān)套扎治療的過程和可能有的感覺,告訴患者如何有效配合才能減輕不適;(3)耐心說明套扎治療的優(yōu)越性、安全性和療效,并介紹過去治療成功的病例,增強(qiáng)患者的勇氣,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.1.2變異性血藥系統(tǒng)(1)禁食8~12h;(2)對于急性食管靜脈曲張破裂出血的患者要在術(shù)前積極進(jìn)行抗休克治療,待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早實(shí)施內(nèi)鏡止血治療;(3)術(shù)前抽血檢查血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖等,交叉配血并備血1~2單位;(4)在患者右上肢用留置針建立靜脈通路1~2條,固定牢固,保持輸液通暢,以備術(shù)中大量輸液、輸血用,對外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管;(5)術(shù)前用微量注射泵泵入醋酸奧曲肽等降低門靜脈壓力的藥物,減少術(shù)中出血。藥物要準(zhǔn)備充足,微量泵性能良好,保證整個(gè)套扎過程順利進(jìn)行;(6)必要時(shí)術(shù)前20~30min肌注山莨菪堿10mg或阿托品0.5~1mg,并肌注或靜脈注射地西泮10mg;(7)患者咽部做黏膜局部麻醉,取左側(cè)臥位,頭輕度前屈。2.1.3準(zhǔn)備工具和物體備好胃鏡、電動(dòng)吸引器、套扎器、監(jiān)護(hù)儀、氧氣、生理鹽水、雙囊三腔管、搶救車等。檢查器械性能,保證其功能良好。2.2保持靜脈配合安裝套扎器要快而準(zhǔn)確,嚴(yán)格控制吸引器負(fù)壓在0.04~0.06MPa。在操作過程中,護(hù)士應(yīng)密切觀察患者神志、面色及生命體征,保持靜脈輸液通暢,防止藥液外滲。治療中協(xié)助患者始終保持左側(cè)臥位,解開衣領(lǐng),放松腰帶,插管時(shí)囑患者深呼吸、保持放松,及時(shí)吸出患者口腔內(nèi)分泌物。2.3術(shù)后護(hù)理2.3.1體限制活動(dòng)術(shù)后絕對臥床休息1d,2~7d內(nèi)肢體限制活動(dòng),2周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。胃食管返流是引起術(shù)后再出血的因素之一,應(yīng)給患者取斜坡臥位,頭高腳低,以減少返流。2.3.2術(shù)后飲食護(hù)理2.3.2.尺度大,及時(shí)食因套扎的曲張靜脈阻塞食管腔而致狹窄,過早進(jìn)非流質(zhì)食物易使結(jié)扎球過早脫落而致出血。因此,術(shù)后應(yīng)禁食24h,24h后可進(jìn)流食,1~2周后逐漸過渡到半流食、軟食。也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為,在飲食上提倡EVL術(shù)后適當(dāng)提早進(jìn)食,但要注意所進(jìn)食物的量及避免性質(zhì)不當(dāng)。2.3.2.術(shù)后蛋白質(zhì)及食物用量在患者流質(zhì)或半流質(zhì)飲食期間,注意加強(qiáng)營養(yǎng),保證水與電解質(zhì)平衡。EVL術(shù)后蛋白質(zhì)應(yīng)達(dá)到1.5~3.0g/(kg·d),以牛奶、雞蛋、魚蝦為主,食欲差時(shí),可給予濃縮蛋白質(zhì)等。肉類食物含膽固醇和脂肪量高,應(yīng)少用。碳水化合物保持300~400g/d,主要以蜂蜜、果汁、水果為主。2.3.2.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防作用及術(shù)后術(shù)后風(fēng)飲食控制和指導(dǎo)是疾病恢復(fù)的關(guān)鍵,要反復(fù)向患者及家屬講解控制飲食的重要性,使患者能主動(dòng)配合,以減少并發(fā)癥的發(fā)生。EVL術(shù)后1周,套扎組織脫落,留下淺潰瘍,術(shù)后2周創(chuàng)面愈合。在術(shù)后2周內(nèi)囑患者進(jìn)食要細(xì)嚼慢咽,少量多餐,不宜進(jìn)食過熱或過冷的食物,禁粗纖維、過硬及油炸食物。2.4并發(fā)癥的發(fā)生率動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究表明,由于套扎術(shù)后食管肌層是完好的,因而該治療是安全的,并發(fā)癥發(fā)生率低。套扎術(shù)后常見并發(fā)癥有胸骨后疼痛、吞咽困難、食管潰瘍等,一般反應(yīng)較輕。2.4.1術(shù)后一過性疼痛所有患者均有不同程度的胸骨后不適,多為一過性疼痛,發(fā)生于術(shù)后2~3d,持續(xù)1~2周后可自行消失,一般不需特殊處理。癥狀重者可服用小劑量鎮(zhèn)靜劑和止痛劑。2.4.2喉嚨痛系纖維胃鏡反復(fù)抽插引起,向患者解釋引起疼痛原因,消除患者的焦慮,用生理鹽水或復(fù)方硼酸液漱口,2~3d疼痛可消失。2.4.3般資料自愈合EVL術(shù)后皮圈脫落形成食管潰瘍,通常較表淺,一般2~3周可自行愈合。個(gè)別嚴(yán)重者可產(chǎn)生潰瘍出血,應(yīng)給予制酸、胃黏膜保護(hù)劑等對癥處理。2.4.4控制運(yùn)行速度是EVL的嚴(yán)重并發(fā)癥,較罕見,主要是套扎環(huán)早期脫落或靜脈表面形成的潰瘍所致的大出血。套扎后嚴(yán)格控制飲食可預(yù)防此并發(fā)癥產(chǎn)生。另外,護(hù)士還應(yīng)注意控制輸液量和速度,以免引起門脈壓升高而引起出血。液體滴入的速度不超過60滴/min,入量不超過2000ml/d,防止血容量過高引起門脈壓力增高而致出血。另外,用力排便、咳嗽、飽餐、惡心、頻繁呃逆、某些藥物刺激、起床用力過猛、過度彎腰等均可使腹內(nèi)壓增大,迅速升高門脈壓力,沖破套扎圈或套扎創(chuàng)面處血栓而發(fā)生再出血。所以,護(hù)士要及時(shí)告訴患者及家屬避免任何增加腹壓的動(dòng)作。2.5術(shù)后隨訪和護(hù)理食管胃底靜脈曲張患者的治療是一個(gè)長期的過程。因此,護(hù)士要做好健康教育,讓患者及家屬掌握必要的護(hù)理知識(shí),提高患者的生活質(zhì)量。健康教育內(nèi)容:(1)在EVL后的第1年,每3~4個(gè)月即應(yīng)做內(nèi)鏡復(fù)查,以后每6~12個(gè)月復(fù)查一次;(2)曲張靜脈結(jié)扎成功并非去除病因,應(yīng)教育患者注意休息,養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣