胸外科手術(shù)后的無痛及加速康復(fù)完整版

胸外科手術(shù)后的無痛及加速康復(fù)目

錄?

胸外科手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化?

胸外科無痛病房?

胸外科加速康復(fù)（ERAS）病房胸外科手術(shù)微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化肺癌的手術(shù)治療

—解剖性肺切除1、開胸手術(shù)2、小切口3、胸腔鏡輔助小切口4、全胸腔鏡胸腔鏡?

一個變革時代的來臨手術(shù)方法

?

全胸腔鏡肺葉切除-經(jīng)典3孔第7肋間腋中線1厘米切口置鏡腋前線第4肋間2厘米切口肩胛下角線腋后線之間第7肋間1.5

厘米切口為操作孔。設(shè)備鏡頭手術(shù)器械腔鏡直線切割縫合器?Harmonic

豪韻超聲刀??超聲切割凝血設(shè)備電能轉(zhuǎn)化為機械能，產(chǎn)生超聲機械振動

(55,000

次/

秒)

與組織接觸

血管內(nèi)部凝固，止血??????優(yōu)點創(chuàng)傷小痛苦輕恢復(fù)快住院周期短符合美容要求治療效果好于開放手術(shù)！機器人手術(shù)真的是電腦做

的嗎？早期肺癌的治療

—非解剖性肺切除-楔形

----解剖性肺切除1、全肺切除2、肺葉切除3、肺段切除術(shù)4、肺亞段切除術(shù)5、肺次亞段切除術(shù)肺段切除若干個不規(guī)則錐形結(jié)構(gòu)的肺段拼接成一個肺葉外科醫(yī)生介入的手段

標(biāo)準(zhǔn)---肺葉切除外科醫(yī)生介入的手段

外周性結(jié)節(jié)---楔形切除磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）外科醫(yī)生介入的手段

較深的結(jié)節(jié)---肺段切除3肺亞段切除LS

cii

Sub-subsegmentectomy早期肺癌的治療—淋巴結(jié)的清掃1、系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃2、系統(tǒng)性淋巴結(jié)采樣上葉—2、4組清掃，7組3、選擇性淋巴結(jié)清掃采樣冰凍快速病理下葉—9組清掃，7組采樣

冰凍快速病理早期肺癌的微創(chuàng)治療

—解剖性肺切除切口微創(chuàng)肺功能的保留全胸腔鏡解剖性肺段切除選擇性淋巴結(jié)清掃微創(chuàng)微創(chuàng)精準(zhǔn)的手術(shù)理念肺解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜多變3D-CTBA

bronchographyand

angiographyThe

Clinical

Application

of

3D-CTBA3

1+2LS

c+S

a

Combined

Subsegmentectomy術(shù)中iPad

導(dǎo)航3D打印制作支氣管、肺血管模型舒適的快速康復(fù)胸外科

加速康復(fù)（ERAS）加速康復(fù)外科概念

Enhanced

Recovery

afterSurgery，ERAS圍手術(shù)期采用一系列

經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證

實有效的優(yōu)化處理

措施減輕創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)

減少并發(fā)癥

縮短住院時間降低再入院風(fēng)險及死亡

風(fēng)險降低醫(yī)療費用患者快速康復(fù)中國加速康復(fù)外科專家組．中國加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識（2016）．中華外科雜志，2016，54（6）：

413-418丹麥H

Kehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik

Kehlet

教授與

1997

年提出

ERAS

概念，其本人被譽為“快速康復(fù)外科”之父。Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.Henrik

Kehlet

教授33減少創(chuàng)傷及應(yīng)激——ERAS理念的核心病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激更全面地重視

微創(chuàng)理念Br

J

Anaesth

1997;78:606-17.34加速康復(fù)外科的理解優(yōu)化圍手術(shù)期處理理念最重要減少創(chuàng)傷應(yīng)激

促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)減少并發(fā)癥

加速了康復(fù)住院日縮短結(jié)腸切除2－4天膽囊切除手術(shù)當(dāng)日出院前列腺切除1－2天ERAS在多種外科手術(shù)中取得成功術(shù)后住院時間乳腺部分切除

1天髖關(guān)節(jié)置換

3－4天肺葉切除

1－4天Kehlet

H.

Ann

Surg.

2008

Aug;248(2):189-98肺切除患者行ERAS的病例對照研究

?

研究醫(yī)院：–

意大利安科納聯(lián)合醫(yī)院?

研究方案：共研究分析了914例患者2000年1月2008年1月2010年10月678例常規(guī)治療該院開始應(yīng)用ERAS236例行ERASEuropean

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087肺切除術(shù)后行ERAS顯著縮短住院時間肺切除術(shù)患者住院時間比較（天）P<0.0001European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087行ERAS患者住院時間<6天比例

遠(yuǎn)高于常規(guī)治療患者肺切除術(shù)患者住院時間<6天患者比例P<0.0001European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087行ERAS不會增加患者再入院/心肺并發(fā)癥風(fēng)險患者再入院的風(fēng)險無差異

P

=

0.8兩組心肺并發(fā)癥風(fēng)險無差異

P

=

0.6European

Journal

of

Cardio-Thoracic

Surgery

41

(2012)

1083–1087肺切除后行ERAS是否減少并發(fā)癥的前瞻性隨機對照試驗

?

研究醫(yī)院：–

德國烏爾姆大學(xué)醫(yī)院?

研究方案：常規(guī)治療組（n=28）59例患者入選療效評價行ERAS組（n=30）1例退出3例脫落European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180ERAS減少患者術(shù)后并發(fā)癥患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對比P=0.009European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180FEV1

<75%預(yù)測值的亞組人群更為獲益

FEV1

<

75%預(yù)測值的亞組人群術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低肺通氣功能較差的患者亦有顯著獲益P=0.023FEV1：1秒末用力呼氣量European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180肺切除患者行ERAS不會增加死亡風(fēng)險肺切除患者行死亡風(fēng)險對比P無統(tǒng)計學(xué)差異European

Journal

of

Cardio-thoracic

Surgery

34

(2008)

174—180胸外科ERAS1、創(chuàng)建組織構(gòu)架ERAS項目及無痛病

房籌備(管理)小組建議、支持監(jiān)督、指導(dǎo)指導(dǎo)籌備(管理)小組顧問團普胸全體成員及各床位醫(yī)師科胸外臨床決策干預(yù)醫(yī)囑藥物咨詢藥學(xué)部科ERAS鎮(zhèn)痛……麻醉科控制性輸液

鎮(zhèn)痛方案制定康復(fù)

活動目標(biāo)達(dá)成營養(yǎng)支持營養(yǎng)咨詢項目組營養(yǎng)科護理……患者宣教疼痛評估呼吸訓(xùn)練……科學(xué)合理的規(guī)范規(guī)范

培訓(xùn)

執(zhí)行

監(jiān)督

反饋

持續(xù)改進(jìn)

n

科學(xué)合理的規(guī)范制度是第一步–

流程及規(guī)范的制定–

多學(xué)科研討–

科研項目的設(shè)計理念的轉(zhuǎn)變

有效的運行

(Knowing-doing

Gap)規(guī)范

培訓(xùn)

執(zhí)行

監(jiān)督

反饋

持續(xù)改進(jìn)n

醫(yī)師、護士–

多學(xué)科研討/專項培訓(xùn)/教學(xué)查房/護理查房

n

輪轉(zhuǎn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師knowingKnowing胸外科患者圍術(shù)期疼痛管理方案一

胸外科患者圍術(shù)期疼痛管理方案二

多學(xué)科探討圍術(shù)期疼痛管理方案

合并慢阻肺患者呼吸功能鍛煉胸外科ERAS實施方案解讀

各種臨床量表使用制定規(guī)范及解讀doingScientificevaluationssystem營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估疼痛評估（醫(yī)護評估/患者自評）

靜脈血栓栓塞及出血風(fēng)險評估

心臟病人非心臟手術(shù)風(fēng)險評估

肺部疾病呼吸功能評估高血壓/糖尿病風(fēng)險評估非甾體類抗炎藥（NSAIDs)風(fēng)險評估doing1、明確各種鎮(zhèn)痛藥物之間的協(xié)同使用禁忌，協(xié)助建立胸外科鎮(zhèn)痛方案；

2、建立胸外科鼻飼藥物使用一覽表；1、建立胸外科術(shù)中和術(shù)后早期鎮(zhèn)痛方案；

2、協(xié)商麻醉禁食禁飲時間并在進(jìn)一步商榷中；1、建立個性化胸外科手術(shù)患者圍術(shù)期肺功能鍛煉方案；

2、探索進(jìn)行食管癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者功能鍛煉方案；doing呼吸功能鍛煉自我口腔護理疼痛自評患者主動參與血糖/血壓

關(guān)愛日記術(shù)后早期肢體活動患者大講堂質(zhì)量控制PDCA循環(huán)

持續(xù)質(zhì)量控制臨床路徑流

程表計劃PD實施制定記錄單處理A

C查核ERAS管理目

標(biāo)達(dá)成核查表TitleTitle目

錄?

我們的特點及優(yōu)勢胸外科無痛及加速康復(fù)病房的特點

“三

全”?

全員?

全程?

全方位有合并癥的患者正?；颊咝姆喂δ懿畹幕?/p>

者心肺功能邊緣狀

態(tài)的患者縮短住院時間

減少住院費用降低手術(shù)風(fēng)險

有利早期康復(fù)減少手術(shù)并發(fā)癥

提高手術(shù)安全性創(chuàng)造手術(shù)機會

提高治療效果?

全員

----所有患者均納入我們獨有手術(shù)前評估術(shù)中處理手術(shù)后處理手術(shù)前處理術(shù)后的評估出院后的指導(dǎo)全程

----覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后康復(fù)醫(yī)療護理麻醉家屬的培訓(xùn)藥學(xué)營養(yǎng)患者自主性全方位

----

以人為本患者胸外科無痛及加速康復(fù)病房的特點

“2個兼顧”?

兼顧醫(yī)療安全和效率?

兼顧理想和現(xiàn)實處理“2個兼顧”?

兼顧醫(yī)療安全和效率--

普遍措施和胸外科特殊性

--

識別出重點患者，重點關(guān)注

--

評估“2個兼顧”?

兼顧理想和現(xiàn)實人力資源不足

措施安全性有待驗證----分步走胸外科無痛及加速康復(fù)病房的特點????????術(shù)前心肺功能差的患者的系統(tǒng)評估和訓(xùn)練

術(shù)前有合并癥患者的評估和處理術(shù)中減少創(chuàng)傷和鎮(zhèn)痛措施分病種和手術(shù)方式采取不同措施-

個體化

術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物的評估和篩選重視患者的自主性重視康復(fù)訓(xùn)練規(guī)范化胸外科無痛及加速康復(fù)病房

“2個關(guān)鍵點”?

疼痛管理?

肺康復(fù)胸外科無痛病房疼痛的處理是加速康復(fù)（ERAS）的基礎(chǔ)胸外科

無痛病房

/疼痛關(guān)愛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房胸外科無痛病房?胸外科無痛病房?

根據(jù)評估結(jié)果選擇合理治療：三階梯鎮(zhèn)痛疼痛評估疼痛評分≤3

即輕度疼痛疼痛評分4~6

即中度疼痛疼痛評分≥7

即重度疼痛NSAIDs非藥物治療（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs

非藥物治療等強阿片類藥物

+NSAIDs+-輔助藥物非藥物治療等反復(fù)評估，及時按

階梯調(diào)整用藥、劑

量及給藥方式，確

定患者保持無痛狀

態(tài)，提高生活質(zhì)量規(guī)范化：鎮(zhèn)痛藥物選擇上避免踏入雷區(qū)胸外科無痛病房

doing避免踏入雷區(qū)胸外科無痛病房ERAS進(jìn)程中的優(yōu)化—疼痛管理干預(yù)

前干預(yù)后患者半小時內(nèi)疼痛控制有

效率23%87%康復(fù)在胸外科無痛及加速康復(fù)病房中的重要作用---無可替代護士根據(jù)醫(yī)療評估結(jié)

果，落實各項康復(fù)鍛

煉計劃并動態(tài)反饋，改善患者康復(fù)結(jié)局醫(yī)療先行

醫(yī)生先評估病人，判斷病情，制定最

佳臨床診療方案醫(yī)療患者能動

提高患者對肺康復(fù)的認(rèn)知水平，提升患者

的依從性，讓患者進(jìn)行積極的自我管理康復(fù)緊隨

制定康復(fù)訓(xùn)練的計劃和方案，與

護士共同完成實

施計劃肺康復(fù)護理管理護士全程具體實施護士交接班護理管理病情溝通制定個性化的訓(xùn)練方案和康復(fù)計醫(yī)護康患模式工作鏈每天07:30開始進(jìn)行

護士間交接班，了解

患者晚夜間情況。醫(yī)療組根據(jù)反饋和

評估進(jìn)行正確病情

方案確定；護士根

據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行提高患者對肺康復(fù)的

認(rèn)知水平，提升患者

的依從性，讓患者進(jìn)

行積極的自我管理；實施精準(zhǔn)護理醫(yī)護康查房醫(yī)護合作康護合作護患合作護士反饋醫(yī)療組：了解每位患者的

康復(fù)師與護士進(jìn)行

護理組：將患者的情況動態(tài)反饋給醫(yī)療組，如患者的活動情況、疼痛評分、

劃咳嗽的力量、痰液的顏色、性質(zhì)、粘稠度、生命體征的變化等康復(fù)組：根據(jù)醫(yī)療診斷修訂肺康復(fù)方案護士將患者訓(xùn)練情

況和達(dá)標(biāo)情況及時

反饋，及時處理。肺康復(fù)祛痰肺康復(fù)藥物康復(fù)12抗感染革蘭陰性菌為主術(shù)前3天及術(shù)后至少3天術(shù)前3天、術(shù)后至少3天3平

喘

，

霧

化

、

支

氣

管

擴

張

劑

，術(shù)前3-7天，術(shù)后至少3天4激素物理康復(fù)5肺呼吸訓(xùn)練器按照身高體重設(shè)定參數(shù)后訓(xùn)練6呼吸控制患

者

取

舒

適

體

位

，

按

自

身

呼

吸

速

速

和

深

度

進(jìn)

行

潮

式

呼

吸

，

并

鼓

勵

其

放

松

上

胸

部

及

肩

部

，

盡

可

能

用

下

胸

部

進(jìn)

行

呼

吸

。

一

天

三

組

，

每

組

1

5

次

。

以

不

引

起

疲勞為宜。爬樓訓(xùn)練在

專

業(yè)

治

療

師

陪

同

下

，

在

運

動

過

程

中

調(diào)

整

呼

吸

節(jié)

奏

，

采

用

縮唇

呼

吸

，

用

力

時

呼

氣

，

避

免

閉

氣

，

稍

感

氣

促

時

可

堅

持

進(jìn)

行

，

若

有

明

顯

呼

吸

困

難

，

可

做

短

暫

休

息

，

盡

快

繼

續(xù)

運

動

。

每

次

約

15-20分鐘，每天兩次。祛痰肺康復(fù)藥物康復(fù)12抗感染革蘭陰性菌為主術(shù)前3天及術(shù)后至少3天術(shù)前3天、術(shù)后至少3天3平

喘

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支

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張

劑

，術(shù)前3-7天，術(shù)后至少3天4激素物理康復(fù)5肺呼吸訓(xùn)練器按照身高體重設(shè)定參數(shù)后訓(xùn)練6呼吸控制患

者

取

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，

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部

及

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，

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行

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。

一

天

三

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，

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組

1

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次

。

以

不

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起

疲勞為宜。爬樓訓(xùn)練在

專

業(yè)

治

療

師

陪

同

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，

在

運

動

過

程

中

調(diào)

整

呼

吸

節(jié)

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，

采

用

縮唇

呼

吸

，

用

力

時

呼

氣

，

避

免

閉

氣

，

稍

感

氣

促

時

可

堅

持

進(jìn)

行

，

若

有

明

顯

呼

吸

困

難

，

可

做

短

暫

休

息

，

盡

快

繼

續(xù)

運

動

。

每

次

約

15-20分鐘，每天兩次。評估評估評估住院患者高齡肥胖吸煙氣管高反應(yīng)性

峰值呼吸氣流量

肺功能臨界狀態(tài)

肺基礎(chǔ)疾病出院高危人群低危人群康復(fù)治療流程圖

肺功能訓(xùn)練（監(jiān)督下3～7天）胸外科醫(yī)生

胸外科護士圍手術(shù)期康復(fù)宣教評估?

提高肺功能?

預(yù)防并發(fā)癥?

預(yù)防運動耐力下降肺功能訓(xùn)練

（單次指導(dǎo)）手術(shù)康復(fù)治療康復(fù)科醫(yī)生和治療師出院指導(dǎo)其他?

減輕術(shù)后癥狀

?

維持運動耐力預(yù)防性康復(fù)術(shù)后康復(fù)術(shù)前肺功能訓(xùn)練

科學(xué)、有效、可操作性強的術(shù)前肺功能訓(xùn)練方案□□□□□□□激勵式肺量計腹式呼吸+呼吸控制

咳嗽排痰正確方法

腹肌肌力呼吸肌柔韌性吸氣肌肌力耐力（步行/功率自行車）Ke

Gao

et

al.

ThoracicCancer,2015

AntonioBobbioet

al.

Cardio-Thoracic

Surgery,2008患者自我管理術(shù)后康復(fù)治療

完善的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練流程及質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)□□□□□□□□體位管理

深呼吸/呼吸控制

氣道廓清技術(shù)

局部擴張技術(shù)

吸氣肌訓(xùn)練

激勵式肺量計

身體活動/運動

其他Kim

SK

et

al.

Ann

RehabilMed,2015

Physiotherapyfor

Respiratoryand

CardiacProblemsAdultsand

Paediatrics血壓安靜時收縮壓80mmHg以下（心源性休克）;

安靜時收縮壓200mmHg以上或舒張壓120mmHg以上SpO2SpO2低于90%時（瞬間下降除外）疼痛活動時VAS評分7分以上術(shù)后避免下地標(biāo)準(zhǔn)心率安靜時心率小于50次/分或大于120次/分心律不齊主觀癥狀安靜時危險性心律不齊（Lown分類4B以上的室性期前收縮，

R

on

T，二度II房室傳導(dǎo)阻滯，完全性房室傳導(dǎo)阻滯）氣短，疲勞