橈骨小頭骨折的分型治療進(jìn)展

橈骨小頭骨折的分型治療進(jìn)展

仰骨小頭骨折是肘部損傷中常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。其受傷的機理往往是在跌倒時,上肢處于外展、肘關(guān)節(jié)處于伸直位時手掌著地,由于提攜角的影響,使肘關(guān)節(jié)處于強大的外翻應(yīng)力,致使肱骨頭撞擊橈骨頭而致其骨折。肘部也可由直接暴力或通過力的傳導(dǎo)而致肘部其他部位的骨折、脫位、韌帶或骨間膜損傷。橈骨小頭骨折的治療方法很多,但最合適的處理方法,選擇困難并且存在爭論。本文就近些年國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn),對治療方法作一綜述。1橈骨小頭骨折類型Mason與Mason-Johnston分型純粹依靠X線,在指導(dǎo)臨床治療方面存在不足。但傳統(tǒng)仍習(xí)慣用這種分型方法。MasonⅠ型是骨折無移位;Ⅱ型,骨折伴移位,累及橈骨頭30%以上但少于一半的骨折;Ⅲ型,粉碎性骨折累及整個橈骨小頭。Johnston添加了Ⅳ型,即并發(fā)橈骨小頭骨折和肱尺脫位。Schatzker和Tile的分類法將橈骨小頭骨折分成3種類型:Ⅰ型:片狀—楔狀骨折;Ⅱ型:嵌入骨折;Ⅲ型:嚴(yán)重的粉碎性骨折。AO將橈骨小頭骨折分為:單純性骨折(21-B2.1);粉碎性骨折,無壓縮(21-B2.2);粉碎性骨折,伴骨質(zhì)壓縮(21-B2.3)。這種分型便于記錄、儲存,但對臨床實踐沒太大幫助。Morrey提出了Mayo分型。主要分為幾個方面:單純性和復(fù)雜性骨折,有沒有伴發(fā)傷。復(fù)雜性骨折中伴發(fā)損傷可能是另一處骨折或韌帶損傷,或兩者兼有。2治療橈骨小頭骨折的治療目盡管各種技術(shù)和治療方法措施已經(jīng)實施了多年,橈骨小頭骨折主要的治療目的仍是維持良好的肘關(guān)節(jié)功能,保持足夠的活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性?？傮w而言,治療是基于骨折類型和存在的伴發(fā)傷。3處理原則3.1早期運動鍛煉非移位或輕微移位的橈骨小頭骨折采取保守治療目前爭議較少。治療重點是患者盡量早期進(jìn)行活動鍛煉,對維持外形和輕微不協(xié)調(diào)的塑造很有益,而且不會增加繼發(fā)骨折移位的風(fēng)險。肘部骨折往往伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫,抽吸術(shù)能促進(jìn)關(guān)節(jié)減壓。關(guān)節(jié)內(nèi)滴注局麻藥,不僅減少了疼痛,還可以進(jìn)行關(guān)節(jié)活動度(ROM)的評估以鑒別是否存在關(guān)節(jié)僵硬。此操作安全可靠,并且能改善早期的活動范圍和緩解疼痛,但無法改變最終結(jié)果。Ⅰ型骨折患者主動運動鍛煉2～3個月以后,通常能獲得優(yōu)良的恢復(fù)。在維持肘部功能方面,早期運動鍛煉比延遲固定更有優(yōu)勢。老年和要求低的、且骨折累及關(guān)節(jié)面1/3以下的患者不需進(jìn)行早期運動鍛煉。累及關(guān)節(jié)面1/3以上的非移位性骨折的患者夾板固定至少2周,接著是保護(hù)狀態(tài)下活動7～10d。夾板固定體位包括屈曲和伸展夾板,完全伸展比90°屈曲效果更好。肘關(guān)節(jié)伸展度和前臂旋轉(zhuǎn)度的最低限度的喪失不算罕見,但這些損失較少影響到手臂功能。攣縮、偶見疼痛、炎癥均少見。繼發(fā)骨折移位或不能活動以及骨不連是罕見的,其治療依靠骨結(jié)合術(shù)或Ⅱ期橈骨小頭切除術(shù)。有時,肱骨小頭軟骨破裂是I型骨折不良恢復(fù)的重要原因。3.2橈骨骨折伴關(guān)節(jié)活動限制的手術(shù)治療原則橈骨小頭Ⅱ型骨折的治療主要主張有2種:保守治療和手術(shù)治療。橈骨頭具有作為杠桿傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)所承載的負(fù)荷和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。這些重要性的了解促進(jìn)了對其生物力學(xué)的了解,并指導(dǎo)治療。骨折移位的程度是各種治療技術(shù)發(fā)展的根據(jù)和基礎(chǔ),但治療方法的最終選擇仍存在爭議。關(guān)節(jié)活動限制的評估對選擇至關(guān)重要,因為不是所有的邊緣移位性骨折都需要進(jìn)行內(nèi)固定,輕微移位或無移位的Ⅱ型骨折可以采取與I型骨折相似的非手術(shù)治療。當(dāng)X線發(fā)現(xiàn)旋前存在70°、旋后無異常時,不適合手術(shù)。移位得到固定后1個月～20年內(nèi)可以行延遲橈骨頭切除,恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)77%。年輕和要求高的患者,急性移位性Ⅱ型骨折伴關(guān)節(jié)限制的最好行切開復(fù)位內(nèi)固定。當(dāng)出現(xiàn)肘部和前臂的伴發(fā)傷時,一般保住橈骨小頭,治療方法包括骨折碎片切除、切開復(fù)位內(nèi)固定、橈骨小頭置換。但手術(shù)治療可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥:通常有功能麻痹、仍然不穩(wěn)定、感染、骨融合、異位性骨化;內(nèi)固定有關(guān)的:固定失敗、疼痛、缺血性壞死、骨連接不正、交感反射性營養(yǎng)不良等;與植入物有關(guān)的:反應(yīng)性滑膜炎、炎性關(guān)節(jié)炎、假體的脫位和半脫位、松弛、術(shù)后屈曲功能喪失、關(guān)節(jié)僵硬等。3.3橈骨頭損傷的切除粉碎性骨折是高能創(chuàng)傷。治療方法包括橈骨小頭切除術(shù)和置換術(shù),不主張橈骨小頭部分切除。當(dāng)無法進(jìn)行骨接合術(shù)時,創(chuàng)傷后48h內(nèi)需完成橈骨頭切除。此類骨折因為骨質(zhì)很差或骨碎片很小所以很難固定或固定不充分,導(dǎo)致消耗很多精力和時間,不宜行內(nèi)固定術(shù)。如無法達(dá)到足夠的解剖復(fù)位和穩(wěn)定的內(nèi)固定,術(shù)者寧可選擇完全切除橈骨頭?；颊邲]有肘部活動限制或者存在其他情況(如多發(fā)性損傷)不能直接切除,可延期切除。最初損傷和伴發(fā)損傷的嚴(yán)重性決定了治療的療效。雖然橈骨頭切除術(shù)容易掌握和完成,但常出現(xiàn)一些并發(fā)癥:包括慢性尺側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛、肘關(guān)節(jié)僵硬、力量減低、肘外翻、骨化性肌炎、骨融合、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、退行性關(guān)節(jié)炎、橈骨殘端上移2～3mm、尺骨神經(jīng)病變、異位性鈣化等。3.4橈骨小頭成形術(shù)橈骨小頭骨折伴有肘關(guān)節(jié)后方脫位時常常伴有內(nèi)側(cè)韌帶的損傷。內(nèi)側(cè)韌帶對肘部的外翻有最基本的穩(wěn)定作用。對這樣的病例保住橈骨小頭就尤為重要。如果橈骨頭無法保住,損傷的韌帶必須要進(jìn)行修復(fù),并考慮進(jìn)行橈骨小頭成形術(shù)。但Ⅳ型骨折的恢復(fù)結(jié)果常常較差。通常,肘部屈曲和前臂旋轉(zhuǎn)平均喪失角度20°;異位性骨化也具有較高的發(fā)生率。1周以內(nèi)的早期活動合并夾板固定對恢復(fù)有利,75%能獲得滿意的結(jié)果。其他的并發(fā)癥包括肱動脈損傷,正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、橈神經(jīng)的損傷較少見。4手術(shù)技術(shù)4.1內(nèi)固定方法的選擇當(dāng)今切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)比較普及。適應(yīng)證為:(1)年齡在55歲以下的Ⅱ型骨折。(2)Ⅱ型骨折累及1/3以下的關(guān)節(jié)面或移位2～3mm。(3)伴發(fā)損傷:肱骨小頭軟骨的損傷、尺骨骨折、單純內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、遠(yuǎn)橈尺關(guān)節(jié)損傷(Essex-lopresti損傷)。Ⅰ型骨折最好不采取手術(shù),粉碎性骨折(Ⅲ型)難以固定時也不應(yīng)內(nèi)固定,年老患者或合并關(guān)節(jié)炎者也是其禁忌證。AO的微型骨折固定系統(tǒng)適于大多數(shù)橈骨小頭骨折的治療,也可用Herbert釘進(jìn)行內(nèi)固定。其優(yōu)點是可以在打入螺釘前保持骨折的穩(wěn)定,但價格不菲,且沒必要用兩個系統(tǒng)。應(yīng)用可吸收棒也是一種方法。如果是粉碎性骨折或伴有橈骨頸骨折,AO的微型鋼板固定系統(tǒng)是最佳選擇。根據(jù)骨折線位置取肘后側(cè)或后外側(cè)切口,選用1～2枚直徑2.0mm或2.7mm的微型螺釘可將大的骨折碎片固定。在置入螺釘前用手動器械沉頭,目的使螺絲釘頭不會突出于橈骨頭。嵌插骨折往往需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的高度,隆起的骨折片下的缺損最好行骨移植,可從肱骨外上髁取骨。在橈骨頭的周圍有90°～100°的非關(guān)節(jié)安全區(qū),片狀骨折常發(fā)生于此。小形乙狀窩與該安全區(qū)無接觸,當(dāng)前臂置于旋轉(zhuǎn)中立位時將橈骨頸的中線二等分即可找到。安置于安全區(qū)的螺釘不影響尺橈關(guān)節(jié),但仍須避免穿透對面,或進(jìn)入與肱骨小頭成關(guān)節(jié)的近側(cè)橈骨頭凹面。當(dāng)骨折累及橈骨頸時,可使用一套微型AO鋼板(2.0～2.7mm)進(jìn)行固定。當(dāng)發(fā)生橈骨頸粉碎性骨折時,可考慮行骨移植術(shù)。Patterson等提出影響穩(wěn)定性的兩個因素是鋼板的厚度和結(jié)合度。近端橈骨復(fù)雜性骨折累及橈骨頸時鋼板固定的最佳位置是無旋轉(zhuǎn)時直接安置于外側(cè)位。Ⅱ型骨折的術(shù)后處理也很需要關(guān)注。通常采取完全伸展或屈曲90°且無旋轉(zhuǎn)的體位給予固定。固定時間約1～2周。可采取無痛性主動活動鍛煉?；顒渝憻捯约盎顒臃秶闹贫☉?yīng)根據(jù)伴發(fā)的損傷?；颊弑仨毎凑諍A板固定和主動活動鍛煉相交替的方式治療。持續(xù)的被動活動是無效的。Ⅱ型骨折的患者行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后滿意率達(dá)90%。如果不重視治療,常常出現(xiàn)10°～15°活動范圍的喪失。4.2橈骨頸骨折治療方法的選擇當(dāng)今為減少橈骨頭切除術(shù)后的并發(fā)癥,選擇橈骨頭關(guān)節(jié)成形術(shù)。粉碎性骨折存在前臂韌帶撕裂或肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定時,關(guān)節(jié)成形術(shù)具有其獨特的價值。橈骨頭假體的作用在于防止近端橈骨移位、肘關(guān)節(jié)外翻畸形和嚴(yán)重不穩(wěn)定,可以幫助尺側(cè)副韌帶、骨間膜以及遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)正常的愈合。橈骨小頭置換術(shù)的適應(yīng)證:(1)粉碎性骨折伴韌帶損傷:遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶的斷裂或不完整、肘關(guān)節(jié)脫位。(2)橈骨頭粉碎性骨折伴發(fā)骨折:冠狀Ⅱ型或Ⅲ型骨折、鷹嘴Ⅱ型骨折。(3)老年人的Ⅲ型骨折和切除術(shù)后仍有不穩(wěn)定因素存在。禁忌癥包括:(1)粉碎性骨折(年齡>65歲)需切除橈骨頭但無肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)和其他相關(guān)損傷;(2)開放性骨折感染可能性大者;(3)MasonI型或Ⅱ型骨折,Ⅲ型骨折不伴肘或前臂不穩(wěn)定。以下為絕對禁忌因素:以前感染過或有傷口感染可能。己知的過敏成分:骨骼的不成熟;軟組織不足以提供肘外或內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性等。1941年Speed將金屬頭植入于橈骨頸之上。之后若干學(xué)者進(jìn)行研究,使用各種材料比如:丙烯酸、鈷鉻合金、硅膠。硅樹脂假體較金屬假體易磨損,并損害其機械性能。磨損殘片可刺激發(fā)生滑膜炎,炎性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥,遠(yuǎn)期效果不佳。金屬假體能有效地對抗軸向負(fù)荷和恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定性,而且有較好的生物相容性。浮動雙極假體由兩部分組成,(1)高密度聚乙烯包裹鈷鉻合金的杯狀橈骨頭;(2)圓頭頸及領(lǐng)圈的體柄部,體柄部有15°的頸干角。不同大小規(guī)格的頭和柄可任意組合。頭柄裝配后呈半限制性關(guān)節(jié),允許自由旋轉(zhuǎn),在單平面的任何運動弧可達(dá)35°,還可以保持與肱骨外髁及尺骨切跡的充分接觸。浮動杯雙極鈷鉻合金假體的出現(xiàn)廣受推崇,其在機械性能、磨損、生物力學(xué)及組織相容性等方面很有優(yōu)勢。假體的柄可設(shè)計為骨水泥型或非骨水泥型。一般認(rèn)為年齡較輕的患者,無明顯骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)條件好者可應(yīng)用非骨水泥型。即使應(yīng)用同一設(shè)計的假體,其應(yīng)力分布在骨水泥和非骨水泥環(huán)境下仍有不同。由于骨水泥的襯墊和支持,使應(yīng)力能較為均勻地沿骨干傳導(dǎo),從而相應(yīng)減少了柄尖部的應(yīng)力。隨著第三代骨水泥技術(shù)的應(yīng)用,其與骨和金屬的黏合已大大加強。另一方面,冰凍同種異體橈骨頭假體運用于橈骨小頭切除術(shù)后引起的近端橈骨翻轉(zhuǎn)。患者可以得到腕及肘關(guān)節(jié)疼痛緩解并且獲滿意的恢復(fù)。通過后外側(cè)斜形或傳統(tǒng)Kocher切口入路進(jìn)入肘部幾乎是所有橈骨頭手術(shù)治療最適合的。操作安全又簡單,能顧及到橈神經(jīng)深支,并容易向兩端擴大。當(dāng)骨折包括關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并伴隨內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂時,可使用后側(cè)正中切口,從遠(yuǎn)端至肘突頂,進(jìn)入肘部的正中部,修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶而恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。橈骨小頭骨折手術(shù)治療取后外側(cè)手術(shù)入路時肘關(guān)節(jié)采取屈曲旋前位,可以降低骨間背側(cè)神經(jīng)損傷機率。近來采用Boyd進(jìn)路進(jìn)入橈骨小頭。這種切口進(jìn)路可以清楚呈現(xiàn)尺橈、肱橈、肱尺關(guān)節(jié)腔。作一后側(cè)切口,分離尺骨上肘肌并向前提起,將內(nèi)側(cè)副韌帶和環(huán)狀韌帶的尺側(cè)部分從尺骨上分離,對韌帶作好標(biāo)記以便稍后修復(fù)。這樣暴露可以更好地顯露橈骨頸并且對橈骨頸骨折的處理和橈骨頭的植入很有益。橈骨頭和橈骨頸骨折都處理安置好以后,將韌帶修復(fù)至尺骨上。5橈骨小頭非重建性骨折的手術(shù)方法和并發(fā)癥目前,MasonⅡ型和非移位性HasonⅡ型可采取保守治療。移位性II型骨折可行ORIF(切開復(fù)位內(nèi)固定