《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》大承氣湯證醫(yī)案探析

《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》大承氣湯證醫(yī)案探析

曹英福（1866-1937）出生于江蘇省江陰市。他是一個(gè)嚴(yán)格的家庭。他的名字叫尹福，他的名字叫彭南，他是一名緩慢的雇員。他是現(xiàn)代著名的儒家教育家?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》為其所著。曹氏遠(yuǎn)紹仲景,強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐,以善用經(jīng)方聞名于時(shí)。其生平醫(yī)案,由門人姜佐景輯錄3卷,又附入了自己和同門的個(gè)別治驗(yàn),發(fā)揮心得,逐案闡發(fā),撰成《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》。是書共錄醫(yī)案92則,涉及經(jīng)方41首,包含曹氏對(duì)仲景著作的獨(dú)到理解和體會(huì),是醫(yī)家應(yīng)用經(jīng)方的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。曹氏善用諸承氣湯,《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載大承氣湯證5篇,錄經(jīng)方醫(yī)案9則,涉及病證廣泛,且運(yùn)用巧妙、化裁靈活、療效卓著。1第三,注重實(shí)效以被訴人下利《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載大承氣湯證5篇,其中涉及的脈證主要有:“脈實(shí)、大、滑大、微弱、沉滑有力。闕上痛、渴飲、大便多日不行、惡見火光、口中燥、壯熱、頭汗出、滿頭劇痛、不識(shí)人、腹痛拒按、時(shí)下利色純黑、口渴、身不熱。”曹穎甫門人姜佐景將大承氣湯之癥狀總結(jié)為:(1)大便不行,腹痛拒按;(2)闕上痛;(3)右髀有筋牽掣,右膝外旁痛;(4)脈洪大而實(shí),然亦有遲者;(5)日晡潮熱;(6)舌苔黃燥厚膩,渴欲飲冷。然而這些僅是示后學(xué)之常法,不應(yīng)拘泥于此。書中第32案患者腹痛拒按,下利色黑,身不熱,脈滑大而口渴。曹穎甫診為積滯下利,予大承氣湯,一劑利止而愈?；颊吒雇淳馨?、脈滑大,可知其非虛證之下利。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》:“下利,脈反滑者,當(dāng)有所去,下乃愈,宜大承氣湯。”應(yīng)為此案處方用藥之佐證。此外,《傷寒論》少陰病篇亦有“自利清水,色純青”之大承氣湯證。倘若遇到下利卻一味止利,后果實(shí)為難料?！坝^其脈證,知犯何逆,隨證治之”為《傷寒論》的核心,姜佐景于第2案按曰:“或謂仲圣之'脈證治法'似置病因、病原、病理等于不問,非不問耳,第不詳言耳,惟以其脈證治法之完備,吾人但循其道以治病,即已綽有余裕。”2胃足陽明胃行大承氣湯癥狀之“闕上痛”“右髀、右膝外旁之痛”皆為曹穎甫臨證之獨(dú)驗(yàn),此二癥與《靈樞》所載經(jīng)脈篇多有契合。根據(jù)《靈樞·五色》“明堂者鼻也,闕者眉間也,庭者顏也,蕃者頰側(cè)也,蔽者耳門也”的記載,《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》醫(yī)案中所述“闕上”亦即眉間之上的前額部?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“胃足陽明之脈,起于鼻,交頞中……上耳前,過客主人,循發(fā)際,至額顱?！渲д?起于胃口,下循腹里,下至氣街中而合,以下髀關(guān),抵伏兔,下膝髕中,下循脛外廉,下足跗,入中趾內(nèi)間;其支者,下膝三寸而別,下入中趾外間?！侵餮≌?……膝髕腫痛?！本徒?jīng)脈循行而言,前額部、右髀、右膝外旁均為足陽明胃經(jīng)所過,這些部位出現(xiàn)不適與胃足陽明脈應(yīng)有密切的關(guān)系。另外,胃足陽明之脈的“是動(dòng)病”為“灑灑振寒,善伸數(shù)欠,顏黑,病至則惡人與火”。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》大承氣湯證其二所錄的若華案中患者“惡見火光”之癥狀與“病至則惡人與火”之表現(xiàn)亦頗為相仿。《素問·陽明脈解》對(duì)“惡火”的解析為“陽明主肉,其脈血?dú)馐?邪客之則熱,熱甚則惡火”。胃足陽明脈的病變并非單支經(jīng)脈循行部位的異常,其“是動(dòng)病”與“是主病”臨床表現(xiàn)形式多樣。由此可知,《靈樞》所載胃足陽明脈循行及證候與《傷寒論》所述陽明病證候確有聯(lián)系。朱瀾認(rèn)為十二經(jīng)病候是六經(jīng)病證產(chǎn)生的依據(jù),六經(jīng)病證是十二經(jīng)病候的補(bǔ)充發(fā)展。曹穎甫雖未明言胃足陽明脈與陽明病的聯(lián)系,但從其醫(yī)案及對(duì)大承氣湯臨床癥狀的總結(jié)可以看出其對(duì)經(jīng)脈的重視,尤其“闕上痛”一癥,其在案后注:“陽明證之頭痛,其始則在闕上,甚則滿頭皆痛,不獨(dú)承氣湯有之,即白虎湯亦有之?！薄督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中所載醫(yī)案描述“闕上痛”的共有7篇,其中除第28案因患者體虛,曹穎甫以葛根芩連湯加綠豆易大承氣湯,第34案處方小承氣湯,第68案治以桃核承氣湯外,其余4篇均診為陽明病,處以大承氣湯。《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》下卷第76案記載一人飲食、二便悉如常人,惟食時(shí)闕上時(shí)有熱氣蒸騰,輕則如出岫朝云,甚則如窯中煙,狀頗怪特,后亦經(jīng)曹穎甫以大承氣湯治愈。故臨證審察脈證的同時(shí)與經(jīng)脈的循行及證候互為參照,有助于提升辨證處方的準(zhǔn)確性。3大承氣湯合理法仲景在《傷寒論》原序中提及所著雖未能盡愈諸病,但可以見病知源。從《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》所載醫(yī)案可知曹穎甫見病知源的功力。如大承氣湯證其二的若華案,患者滿頭劇痛,咳嗽引腹中痛,按之,則益不可忍,身無熱,脈微弱,惡見火光,口中燥。就“身無熱”“脈微弱”而言,大承氣湯固非所宜,然曹穎甫認(rèn)為此乃張隱庵所謂“陽明悍熱之氣上循入腦”,宜行釜底抽薪之法,以大承氣湯急下之,藥后患者病愈,但所下非燥矢,皆為水濁。陽明證之譫語頭痛多為燥氣上沖入腦所致,曹氏認(rèn)為大便之后頭痛者為無根之熱毒上冒,倘若腸中原有濕熱,因水氣易于流動(dòng)故更易上沖犯腦,此案病患藥后但下水濁,可為明證也。另如大承氣湯證其三,患者病五六日,壯熱,頭汗出,脈大,便閉,七日未行,惟滿頭劇痛,不言語,眼張,瞳神不能瞬,人過其前,亦不能辨。曹氏謂此即《傷寒論》所謂陽明篇三急下證之“目中不了了,睛不和”,與大承氣湯一劑而愈。其病之根源亦是陽明燥氣上沖巔頂,以承氣湯去其胃熱,則上沖之燥氣下無所繼,故而病瘥。4結(jié)混,民所致“仲景指出,外感初起,若兼里證,先解其表,后攻其里。其在《傷寒論》中第44、45、48條中反復(fù)強(qiáng)調(diào)了表證未解不可使用下法。第170條又指出“其表不解,不可與白虎湯”。第131、151、152條中列出若不遵其法而致使表邪內(nèi)陷,則可致結(jié)胸、痞、懸飲證。第163條桂枝人參湯證亦是由于“外證未除而數(shù)下之”而致“利下不止,心下痞硬,表里不解”。曹穎甫于《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》言,其遇貧病之家,病太陽而大便累日不行者,必書二方,一為麻黃湯,一為承氣湯。令其先服前方,有汗即用后方,得下則表里之病皆愈。若表里辨治不明便妄加治療,其后之變證多矣。綜上所述,曹穎甫運(yùn)用大承氣