中醫(yī)醫(yī)案的創(chuàng)新理念與臨床應(yīng)用

中醫(yī)醫(yī)案的創(chuàng)新理念與臨床應(yīng)用

醫(yī)學(xué)實(shí)例，又稱醫(yī)學(xué)實(shí)例、脈象和脈象，是醫(yī)生臨床診斷和治療患者的記錄。記載醫(yī)案不僅是醫(yī)生工作的一個(gè)重要環(huán)節(jié),也是醫(yī)學(xué)思想、理論水平、技術(shù)能力乃至醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的體現(xiàn)。中醫(yī)醫(yī)案歷史久遠(yuǎn),據(jù)《周禮·醫(yī)師》所記,早在周代就憑醫(yī)案對(duì)醫(yī)生進(jìn)行考核,分列等級(jí),定其待遇。西漢名醫(yī)淳于意(倉(cāng)公)的診籍,有25則被司馬遷寫入《史記》,完整地保存到現(xiàn)在。在宋代已有醫(yī)案專著蒞世,許叔微所著的《傷寒九十論》,記錄了90個(gè)證案及分析評(píng)論。明代病案研究已經(jīng)成為專門之學(xué)。醫(yī)家重視書寫格式的規(guī)范化及診斷的條理化,首開先河的是被楊慎稱為“真隱士傳道人也”的韓矛心,他在《韓氏醫(yī)通》中“書案六要”繼之,張介賓在《景岳全書》中提出了《十問歌》,吳昆在《脈語(yǔ)》中倡議“八書”,其后喻昌又在《寓意草》中闡論其關(guān)于醫(yī)案書寫格式的“議病式”,使病案理論日趨完善。明代江瓘所著《名醫(yī)類案》是第一部輯歷代名醫(yī)的醫(yī)案專輯。醫(yī)案以其具體的病歷寫真臨床過程,傳達(dá)案主的經(jīng)驗(yàn)和他的創(chuàng)新超越之處,除具有文獻(xiàn)方法和理論等多方面的意義之外,還以其文學(xué)性成為中國(guó)語(yǔ)文的一種獨(dú)特文體。1古代妊娠合并,案主《神官論》章太炎先生曾說:“中醫(yī)之成績(jī)醫(yī)案最著。”章巨膺先生也說:“中醫(yī)書刊浩如煙海,但最有價(jià)值的資料,能理論聯(lián)系實(shí)際的首推醫(yī)案。”還應(yīng)該再補(bǔ)充一句,最能體現(xiàn)案主醫(yī)學(xué)思想和辨證論治藝術(shù)技巧的就是醫(yī)案。中醫(yī)醫(yī)案具有文獻(xiàn)學(xué)、方法學(xué)和理論等多方面的意義。醫(yī)案是醫(yī)生醫(yī)事活動(dòng)的記載,是中醫(yī)學(xué)術(shù)的一次文獻(xiàn)。中華民族是重視記憶的民族,以尊崇前賢,文獻(xiàn)豐富、史學(xué)發(fā)達(dá)著稱。據(jù)胡厚宣先生的考證,在甲骨文中記有疾病40種,其中內(nèi)科病18種。當(dāng)時(shí)已有“小疒臣”的醫(yī)官,并有專事描述治療過程的醫(yī)學(xué)名詞,如:疾病有治稱“病辭”,病情遷延稱“彳止”,患病之初稱“民”,疾病好轉(zhuǎn)稱“病正”,病有起色稱“起”,確認(rèn)其人沒有疾病稱“亡病”,病能治愈稱“克”,疾病離身為“去”,病而無治為“死”,祈獲神靈愈疾為“寵”。在被班固稱為“大道之源”的《易經(jīng)》中也是不乏醫(yī)學(xué)記錄,有病情描述、轉(zhuǎn)歸。例如《艮》卦,六四:“艮其身,無咎。”古妊娠為“身”,說是妊娠時(shí)雖然艱難,沒有禍災(zāi)。《漸》卦,九三:“夫征不復(fù),婦孕不育(孕而流產(chǎn))。兇。利御寇?！本盼?“鴻漸于陵,婦三歲不孕,終莫之勝。吉?！庇秩纭敦S》卦,九二、九三記述了白天日蝕能看見北斗星和北斗輔星而怪病復(fù)發(fā)和折肱,九二:“豐其艸部,日中見斗。往得疑疾(怪病),有孚發(fā)若,吉?！本湃?“豐其沛,日中見沫。折其右肱。無咎?！痹凇吨芏Y》,不僅記述了考核醫(yī)師制度化“稽其醫(yī)事,以制其食”,還提到,對(duì)死亡者要寫清死因,在醫(yī)師那里存檔,即“死、終各書其所以,而入于醫(yī)師?！毕惹貢r(shí)代可稱為中醫(yī)醫(yī)案的濫觴期,醫(yī)案彌散于古典文獻(xiàn)之中,不系統(tǒng),也不知案主。漢代是中醫(yī)發(fā)展史上的奠立期,《史記》倉(cāng)公列傳保存的25個(gè)診籍,案主是倉(cāng)公淳于意,案中系統(tǒng)地記述患者姓名、住地、職業(yè)、病情、治療、預(yù)后及治療劑型,案中突出了倉(cāng)公重視色脈診的特色。在世界醫(yī)學(xué)史上,個(gè)案的記述以《希波克拉底文集》中的完整的白喉案為最早,個(gè)案集合的群案當(dāng)以倉(cāng)公醫(yī)案為首舉。漢以后的各類醫(yī)書中,還能從“論”和癥狀的描述中顯露病案的記錄,例如《傷寒論》以重要的陰性征作為辨證的依據(jù)。唐代賈公彥在《周禮義疏》對(duì)“疾醫(yī)”下的注釋中說:“云各書其所以者,謂書錄其不愈之狀。云而入于醫(yī)師者,醫(yī)師得之,以制其祿?！睆?qiáng)調(diào)了“書錄其不愈之狀”。這反映了當(dāng)時(shí)病案的要求和進(jìn)步。宋代許叔微的《傷寒九十論》當(dāng)是中醫(yī)學(xué)中第一部記述醫(yī)案的專著。其書列九十證,每證一案,先敘醫(yī)案,再分析評(píng)論。明清時(shí)代是中醫(yī)醫(yī)案的發(fā)展期。醫(yī)案已成為一門獨(dú)立的學(xué)問,并圍繞醫(yī)案展開理論的探討。其中明代韓矛心在《韓氏醫(yī)通》(1522年)中提出了“書案六要”的醫(yī)案學(xué)理論,也可稱為是“六法兼施章”的醫(yī)案格式,是完備的病歷記錄與診治書寫。繼后有張介賓《景岳全書·十問歌》,使問診條理化,清代喻昌《寓意草》,提出“議病式”的醫(yī)案格式,并記述了60余案。明代之時(shí),各?？漆t(yī)案多在通書或含在內(nèi)科醫(yī)案之中,如楊繼洲《針灸大成》中有針灸醫(yī)案30則,傅仁宇《審視瑤函》中有眼科“前賢醫(yī)案”22例。清代已有外科醫(yī)案專著,如余景和的《外科醫(yī)案匯編》,刊于清光緒20年甲午(1894年)。民國(guó)時(shí)的中醫(yī)醫(yī)案,除用現(xiàn)代語(yǔ)言敘述病情外,還使用了西醫(yī)病名及化驗(yàn)檢查、影像學(xué)資料等,體現(xiàn)了中醫(yī)轉(zhuǎn)型的特點(diǎn),從醫(yī)學(xué)分期而論,是為近代轉(zhuǎn)型期。醫(yī)案對(duì)于中醫(yī)學(xué)的價(jià)值有四:一是展現(xiàn)不同案主所在歷史時(shí)期的醫(yī)學(xué)背景,具有醫(yī)學(xué)史史源學(xué)的價(jià)值。二是醫(yī)案堪為治療疾病過程的寫真。三是通過對(duì)醫(yī)案的分析可以把經(jīng)驗(yàn)提升為理論,例如吳鞠通在研讀《臨證指南醫(yī)案》后,進(jìn)行創(chuàng)造性的發(fā)揮,著《溫病條辨》,除有三焦辨證的創(chuàng)新外,在很多治法上皆有提升,如吳氏治內(nèi)傷虛勞善用血肉有情之品,療久傷入絡(luò)以蟲類搜剔等均學(xué)自葉案。四是醫(yī)案成為考核醫(yī)生水平和訴諸法律的憑證。2注重個(gè)案的維度和實(shí)用中醫(yī)醫(yī)案有四大特點(diǎn),即重視個(gè)案、突出創(chuàng)新、實(shí)用性和文學(xué)性。與西醫(yī)學(xué)注重群案分析所不同的是,中醫(yī)學(xué)致力于個(gè)案。這一點(diǎn)是中西兩種醫(yī)學(xué)臨床思維的根本分野。其根源在于思維方式,東方思維方式是從“陰陽(yáng)不測(cè)謂之神”、“道可道,非常道”、“神轉(zhuǎn)不回”等不確定性認(rèn)識(shí)事物,西方思維方式則習(xí)慣于確定思維,盡管在愛因斯坦相對(duì)論提出以后有轉(zhuǎn)變,但思維定勢(shì)未變。西醫(yī)學(xué)從共性中把握個(gè)案的治療,指認(rèn)個(gè)案是群案之縮影,故從“病”來審視個(gè)案,個(gè)案是病之一例,指導(dǎo)個(gè)案的思維是辨病的形式邏輯。雖然也從復(fù)雜系統(tǒng)對(duì)待人體疾病,所有方法是把復(fù)雜系統(tǒng)簡(jiǎn)化為共性,以群體統(tǒng)計(jì)觀念對(duì)待個(gè)案,看個(gè)案在正態(tài)分布中的位置。其辨“病”而治屬于粗調(diào)。中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)個(gè)案的個(gè)性之異,案案皆異,既便是同一疾病也因人、因地、因時(shí)的不同有其差異,故從“證”來審視個(gè)案,每一個(gè)案乃是一個(gè)證,指導(dǎo)個(gè)案的思維是辨證論治。中醫(yī)同樣是以復(fù)雜系統(tǒng)對(duì)待人體疾病,但其所用方法不是簡(jiǎn)化為共性,沒有在群體分布中找個(gè)案位置的意識(shí),而是從案案皆不可重復(fù)的意念對(duì)待每一案。其辨“證”論治屬于微調(diào)。中醫(yī)重視個(gè)案的理念是傳統(tǒng)思維方式的體現(xiàn)。思維方式是以一定的文化背景、知識(shí)結(jié)構(gòu)和方法等因素構(gòu)成的人們思考問題的程式和方法。思維方式在思維活動(dòng)中表現(xiàn)為一種習(xí)慣勢(shì)力,具有獨(dú)立性和穩(wěn)定性。從文化背景看,東方傳統(tǒng)思維方式的特點(diǎn)是重視事物的不確定性。如《易經(jīng)》言:“陰陽(yáng)不測(cè)謂之神”;《內(nèi)經(jīng)》以“神轉(zhuǎn)不回,回則不轉(zhuǎn)”來概括生命的特征;《老子》開篇便說:“道可道,非常道;名可名,非常名。”從事物的不確定性出發(fā)是中醫(yī)思維方式的基蘊(yùn),重視個(gè)案也就決定了中醫(yī)走辨證論治的操作路線而非辨病論治。中醫(yī)醫(yī)案重視創(chuàng)新并以創(chuàng)新為境界。中醫(yī)醫(yī)家自古講求“醫(yī)者意也”。醫(yī)家每把他得醫(yī)之意之處書之于案。醫(yī)案是醫(yī)家理論與實(shí)踐結(jié)合的成果,是案主的學(xué)術(shù)標(biāo)識(shí)。清代醫(yī)家周徵說道:“每家醫(yī)案中,各有一生最得力處,細(xì)心遍讀,是能萃眾家之長(zhǎng)?！蓖跹嗖凇豆沤襻t(yī)案·序》中也說:“名醫(yī)立案,各有心得,流傳既久,嘉惠無窮?！碑?dāng)代醫(yī)家秦伯未先生也說:“合病理、治療于一,而融會(huì)貫通,卓然成一家言,為后世法者,厥惟醫(yī)案。”中醫(yī)醫(yī)案重實(shí)用的特征是和中國(guó)傳統(tǒng)科技經(jīng)世致用的特點(diǎn)一脈相承。《易·系辭》道:“夫易,開物成務(wù),冒天下之道,如斯而己者也?！闭f《易》是為了揭開事物的奧秘,找出解決的辦法,通曉天下的道理,不過如此而已。實(shí)用性也是辨證論治特點(diǎn)之一。中醫(yī)醫(yī)案的實(shí)用性主要體現(xiàn)在書寫格式上。醫(yī)案的目的是在于以案據(jù)闡述治療思路及治法用方用藥的藝術(shù),故只記述能體現(xiàn)辨證論治的依據(jù)和療效者,而不是對(duì)患者全般情況逐時(shí)逐刻的記錄。中醫(yī)醫(yī)案每以其精練扼要、文秀實(shí)用的文學(xué)性令人鑒賞。醫(yī)案在中國(guó)語(yǔ)文中成為一種特殊的文體,其寫法有:(1)順敘式,(2)倒敘式,(3)夾敘夾議式,(4)先案后論式,(5)方論附案式,(6)去繁就簡(jiǎn)式,(7)先誤后正式等多種寫法,閱讀時(shí)應(yīng)明其要旨、細(xì)心領(lǐng)會(huì)才是。古代醫(yī)家多有儒學(xué)功底,其記述醫(yī)案以文句優(yōu)美、語(yǔ)言簡(jiǎn)煉見長(zhǎng),以文筆取勝者如明代江瓘的《名醫(yī)類案》、孫泰來、孫明來兄弟(孫一奎之子)的《孫氏醫(yī)案》、盧復(fù)的《芷園臆草存案》,清代魏之琇的《續(xù)名醫(yī)類案》、徐大椿的《洄溪醫(yī)案》、程文囿的《杏軒醫(yī)案》等,醫(yī)家們又以書法見長(zhǎng),甚至因書法而在民間保存者,如薛生白的《掃葉莊醫(yī)案》等。3書案要點(diǎn):辨證論治古代中醫(yī)傳承就有案例教學(xué)法之創(chuàng)用,乃是與案主對(duì)話,總目的是學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn),把握規(guī)律,一般此種讀案重在解讀案主辨證論治的思路和技巧。為研究而讀案,重在探索案主的學(xué)術(shù)思想、學(xué)派傾向和案主創(chuàng)新的閃光點(diǎn)展現(xiàn)的價(jià)值。研讀醫(yī)案要掌握和重視以下幾點(diǎn)。3.1讀案以學(xué)養(yǎng)為根基:首先要了解案主的學(xué)術(shù)背景,包括他的生平簡(jiǎn)歷,所屬學(xué)派和臨床特長(zhǎng)。3.2不同醫(yī)家書寫醫(yī)案的格式不盡相同,讀案時(shí)要先提煉其要點(diǎn)之后再做分析:明代韓矛心在《韓氏醫(yī)通》中所敘的“書案六要”,是書寫醫(yī)案的要點(diǎn),也是讀案的要點(diǎn),他說:“一書某年某月某人;二書其人年之高下,形之肥瘦長(zhǎng)短,色之黑白枯潤(rùn),聲之清濁長(zhǎng)短;三書其人苦樂病由,始于何日;四書初時(shí)病證,服某藥,次服某藥,再服某藥,某藥少效,某藥不效;五書時(shí)下晝夜孰甚,寒多熱多,喜惡何物,脈之三部九候如何?亦引經(jīng)旨以定病名,某證為標(biāo),某證為本,某證為急當(dāng)先治,某證為緩當(dāng)后治,某臟當(dāng)補(bǔ),某臟當(dāng)瀉:六書用某藥,加減某藥,某藥補(bǔ)某臟,某藥瀉某臟,君臣佐使之理,吐下汗之意一一詳盡,末書某郡醫(yī)生某撰?！表n氏的書案要點(diǎn),也正體現(xiàn)了辨證論治的要點(diǎn),可作為讀案的綱領(lǐng)。3.3學(xué)習(xí)案主如何利用規(guī)范和前人經(jīng)驗(yàn):規(guī)范有易用性,把患者的具體情況與規(guī)范對(duì)號(hào)入座,以對(duì)上號(hào)者乃從其法其方,當(dāng)是辨證論治的基本方法,《靈樞·逆順肥瘦》稱此為“法式檢押”。《傷寒論》、《金匱要略》以及各名家的名著在臨床被視為規(guī)范,古代醫(yī)家重視規(guī)范,有些作者認(rèn)為自己著作有規(guī)范價(jià)值,以此意名書,如王肯堂《證治準(zhǔn)繩》、江涵暾《筆花醫(yī)鏡》、徐大椿《蘭臺(tái)軌范》等?，F(xiàn)代中醫(yī)已有統(tǒng)編的教科書及國(guó)家頒布的各科辨證論治規(guī)范。運(yùn)用規(guī)范是辨證論治的基本功,近代經(jīng)方大師曹穎甫,將其醫(yī)案稱《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》,表明他以經(jīng)方為規(guī)范和對(duì)仲景的尊重。3.4探尋醫(yī)案中關(guān)于病情的新發(fā)現(xiàn)和治療的創(chuàng)新之處:醫(yī)案的精髓就是案主的新發(fā)現(xiàn)和在治療時(shí)運(yùn)用新思路、新方法、方藥的妙用。尤其應(yīng)當(dāng)注視其中運(yùn)用套路進(jìn)行辨證論治的思維方法。醫(yī)案的價(jià)值在此。3.5訓(xùn)練分析方劑和加減用藥的能力:如果是用藥物治療,其治法體現(xiàn)于用方,何以用此方?特別是對(duì)妙用成方者尤其應(yīng)該求其機(jī)理,對(duì)有加減者應(yīng)知為何有此加減。在研究古代文獻(xiàn)時(shí),有“以方測(cè)證”之法,但并非盡然,例如四逆散治少陰厥逆就不是從藥物分析能說清的?！秱摗分杏嘘?yáng)明三急下證、少陰三急下證,都無痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)的指征,但用承氣則意在急下存陰。但方劑與脈證互訓(xùn)才能增長(zhǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)。因此,在讀案時(shí)還要配合其他書籍共讀才是。3.6運(yùn)用比較法、歸納法閱讀醫(yī)案:把治某一病證的幾個(gè)名家醫(yī)案比較一讀,可知其辨證論治的共同規(guī)律,又可知諸個(gè)名家的風(fēng)格。例如治痹證,不外乎溫陽(yáng)怯風(fēng)、化濕活血、蟲類搜剔,但章次公以擅用蟲藥著稱。又如讀《臨證指南醫(yī)案》結(jié)合其他人的醫(yī)案可知,葉桂論中風(fēng)是在東垣氣虛說、丹溪濕痰說、繆仲淳內(nèi)風(fēng)說的基礎(chǔ)上創(chuàng)造性地提出了肝陽(yáng)化風(fēng)說,這也為中風(fēng)證治開辟了新思路。3.7重視誤診醫(yī)案:醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)甚至是由患者鮮血乃至生命換得來的,再現(xiàn)概率極小,失敗的經(jīng)驗(yàn)比成功經(jīng)驗(yàn)更有價(jià)值,其教訓(xùn)更珍貴。作者本著對(duì)工作負(fù)責(zé)、關(guān)愛眾生的精神,留下這類可貴資料,非常值得重視。這類醫(yī)案多散在于醫(yī)案集之中,清代有佚名作者編著《復(fù)輒記》,未見著錄。3.8現(xiàn)代人應(yīng)多讀現(xiàn)代醫(yī)案:現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)處于轉(zhuǎn)型時(shí)期,其名詞術(shù)語(yǔ)、藥物計(jì)量單位、治療范疇乃至臨床規(guī)范、思維方式都與古代有差異,包括運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,吸收了理化檢查資料,同時(shí),現(xiàn)代病案的