醫(yī)院護理培訓課件：《血流動力學監(jiān)測》

血

流動力

學監(jiān)測心率心率(ＨＲ)

ＨＲ是ＣＯ的決定因素之一,可以敏感地反應循環(huán)功能狀態(tài)。ＨＲ>150/ｍｉｎ時,心動周期縮短,ＣＯ顯著降低。危重病人心率的監(jiān)測幾乎均用持續(xù)ＥＣＧ監(jiān)測,不僅觀察心率,也可觀察、診斷與處理心律失常。同時,可以了解電解質(zhì)狀況與心肌缺血狀況的動態(tài)變化。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測血壓的生理意義

SBP:主要代表心肌收縮力和心排血量，其重要性在于維持全身血液供應。SBP<70mmHg,臟器血流減少，SBP<50mmHg,易發(fā)生心跳驟停。

DBP:其重要性是維持冠狀動脈的血流。

各年齡組血壓

年齡新生兒<10歲<40歲<50歲<60歲<70歲SBP70～80<110<140<150<160<170DBP40～5060～7070～8070～8080～90<100

小兒SBP=80+年齡×2<1歲SBP=68+(月齡×2)適應癥：血流動力學不穩(wěn)定的病人⑴嚴重創(chuàng)傷、失血、休克、MODS⑵心臟大血管手術。⑶嗜鉻細胞瘤手術。⑷嚴重高血壓，重危病人。⑸低溫麻醉和控制性降壓。⑹心肌梗塞和心力衰竭搶救時。⑺呼吸衰竭常做血氣分析者。

有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的臨床應用2、禁忌癥：⑴Allen’s試驗陽性者禁行同側(cè)橈動脈穿刺。⑵局部皮膚感染者應更換穿刺部位。有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的臨床應用動脈穿刺插管法：測壓系統(tǒng)的準備壓力監(jiān)測系統(tǒng)：

導管和測壓連接管

壓力傳感器沖洗裝置壓力監(jiān)測儀

動脈穿刺途徑常用橈動脈、也可選用肱動脈、股動脈，足背動脈和腋動脈較少用。

1、橈動脈穿刺插管法：①掌弓側(cè)枝循環(huán)估計（Allen’s）試驗②工具：

a、套管針，成人用20G，小兒用22Gb、

前臂用固定的夾板及墊子。

c、沖洗裝置，包括壓力傳導組，三通開關，加壓袋（內(nèi)裝500ml軟包裝生理鹽水，加0.2ml肝素）。

壓力測定的條件壓力傳感器的連接監(jiān)護儀的設置零點的選擇和調(diào)零測壓系統(tǒng)的阻尼檢測測壓系統(tǒng)的通暢及沖洗導管準備并發(fā)癥⑴血栓形成與動脈栓塞。發(fā)生栓塞的誘因有：①置管時間較長②導管過粗或質(zhì)量差③穿刺技術不熟練或血腫形成④重癥休克或低心排、高凝狀態(tài)、應用血管收縮藥者。動脈栓塞發(fā)生率：橈動脈17%，肱動脈44%，其余發(fā)生率較低。⑵動脈空氣栓塞⑶滲血、出血和血腫⑷局部或全身感染

防治方法⑴動脈栓塞防治①

Allen’s試驗陽性或并存動脈病變者避免橈動脈穿刺②

嚴格操作規(guī)范，減少動脈損傷③

發(fā)現(xiàn)血塊應及時抽出，嚴禁注入④

測壓肢體末稍循環(huán)不良時，應及時更換測壓部位⑤

定時或連續(xù)用肝素鹽水沖洗⑥

發(fā)現(xiàn)血栓形成或遠端肢體缺血，應立即拔除測壓導管⑵動脈置管期間應定時消毒、更換敷料，置管時間最長1周，如需繼續(xù)應更換測壓部位。⑶測壓管道應排盡空氣，及時更換沖洗鹽水，防止空氣注入。中心靜脈壓監(jiān)測CVP的臨床意義

CVP主要反映右心室前負荷,其高低與血容量、靜脈張力、右心功能有關.正常值為:5～12cmH2O.

CVP升高:提示右心功能不全,輸血補液過量,心包填塞.三尖瓣關閉不全.

CVP降低:提示心臟充盈欠佳或血容量不足。

適應癥1.休克、脫水、失血、血容量不足的病人.2.心血管及其它大而復雜的手術.3.心力衰竭和低排綜合癥.4.大量輸血5.靜脈高營養(yǎng)療法

1.血小板減少或其它凝血機制嚴重障礙者2.局部皮膚感染者應另選穿刺部位3.血氣胸患者避免行同側(cè)頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺.禁忌證頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈及頸外靜脈。

中心靜脈穿刺置管法

中心靜脈穿刺置管法

中心靜脈穿刺插管和測壓穿刺方法：①平臥，去枕，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，最好頭低15～30°角。②常規(guī)消毒鋪巾，患者清醒時加用局麻。③常用前側(cè)經(jīng)路：左手指以甲狀軟骨水平，胸鎖乳突肌外緣定位，摸到頸內(nèi)動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推。右手持針，進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行，針尖對準進針同側(cè)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45°～60°角。④進針深度一般在2.5～3.0cm,以針尖不超過鎖骨為度。進針過深進易損傷胸膜，造成氣胸。一般邊進針邊回抽，抽到回血后，固定好穿刺針位置以防滑出血管。

⑤

從穿刺針內(nèi)插入引導鋼絲，插入時不能遇有阻力，否側(cè)應調(diào)整穿刺針位置，角度，針頭斜面方向深淺，直至無阻力放置為止。然后退出穿刺針，再用擴張器擴張皮膚及血管后退出擴張器。⑥將引導鋼絲穿進導管內(nèi)，引導鋼絲必須伸出導管尾端，然后將導管與引導鋼絲一起插入血管內(nèi)，插入10cm可達上腔靜脈右心房開口處，穩(wěn)住導管撥出鋼絲，回抽血液通暢，用肝素鹽水沖洗干凈血液，連接輸液或測壓裝置，最后用導管夾固定好，調(diào)整零點即可測壓。

并發(fā)癥感染出血和血腫氣胸和血胸氣栓心律失常神經(jīng)和淋巴管損傷靜脈血栓中心靜脈導管的護理

1、護理要點：①

每周更換敷料1-2次，同時注意導管有無移位。（若有滲出隨時更換）②用肝素鹽水連續(xù)沖洗裝置。③

嚴格無菌操作，防止血行感染。2、拔管：①

如穿刺處有炎癥反應，不明原因的發(fā)熱應拔除導管并做細菌培養(yǎng)。②

不需要中心靜脈測壓或輸液，應拔除導管。肺動脈壓監(jiān)測Swan-Ganz(CCO)導管放置漂浮導管監(jiān)測意義

直接、連續(xù)地了解血流動力學變化幫助判斷心臟功能、指導輸液及血管活性藥物的應用適應癥肺動脈導管測壓是一項創(chuàng)傷性監(jiān)測方法，有一定的危險性和和并發(fā)癥。導管儀器價格昂貴，適應癥較嚴。見下：①

左心功能不全②

心源性、嚴重創(chuàng)傷性或感染性休克及多臟器功能不全③

嚴重缺血性心臟病④

近期心肌梗塞或不穩(wěn)定心絞痛⑤

低心排綜合癥⑥

心臟大血管手術⑦

右心衰、肺動脈高壓、慢阻肺⑧

血液動力學不穩(wěn)定或用IABP者

絕對禁忌癥：①

三尖瓣或肺動脈瓣狹窄②

右心房或右心室內(nèi)腫塊、血栓③

法樂氏四聯(lián)癥相對禁忌癥：①

嚴重心律失常②

凝血障礙③

近期置起搏導管者禁忌癥正常的心臟，PAWP約等于左心室舒張末期壓力(LVEDP).二尖瓣狹窄時；PAWP大于

LVEDP

心臟功能(heartcompliance)降低時；PAWP小于

LVEDPOverwedging從肺動脈導管獲得的信息

直接測定獲得中心靜脈壓（CVP）肺動脈壓（PAP）肺動脈阻斷壓（PAOP）/楔壓（PAWP）心排量（CO）混合靜脈血氧飽和度（SVO2）右室舒張末容積（EDV）右室射血分數(shù)（RVEF）右室收縮末容積（ESV）計算獲得每博量（SV）/每搏指數(shù)（SI）心排量指數(shù)（CI）體循環(huán)阻力（SVR）肺循環(huán)阻力（PVR）氧輸送（DO2）和氧消耗（VO2）左、右心室每搏功指數(shù)（LVSWI，RVSWI）血流動力學主要變量意義每博量（SV）/每搏指數(shù)（SI）泵功能心排量（CO）/心排量指數(shù)（CI）心功能及血流中心靜脈壓（CVP）/右心房內(nèi)壓（RAP）右心室充盈壓肺動脈阻斷壓（PAOP）左心室充盈壓混合靜脈血氧飽和度（SvO2）全身組織氧合每博量（SV）/每搏指數(shù)（SI）

是血流動力學的一個關鍵變量，反映心臟功能。在低血容量和心功能不全時首先改變的變量之一。SV下降時可通過增加心率來代償，以維持CO正常，因此CO不是心臟射血降低的可靠反映。心排量（CO）/心排量指數(shù)（CI）

心排量（CO）/心排量指數(shù)（CI）下降提示：前負荷降低（低血容量）心肌收縮功能降低后負荷增加（阻力增加）容量監(jiān)測1．肺動脈阻楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）2．右心室舒張期末容量（RVEDV）、右心室收縮期末容量（RVESV）評價心室前負荷，需與SV/SI等綜合評估判斷。

低PAWP、CVP意義低PAWP低CVP出血出血第三間隙液體丟失第三間隙液體丟失右心功能不全肺大面積梗塞高PAWP、CVP意義高PAWP高CVP左心功能不全右心功能不全高血壓肺高壓限制性心包炎肺梗塞心包填塞限制性心包炎混合靜脈血氧飽和度（SVO2）

反映全身組織氧合，是血流動力學的一個關鍵變量。SvO2<60%，反映全身組織氧合受到威脅SvO2<50%，威脅是緊急的，需立即處理SvO2>80%，同樣提示不合適的氧利用，如敗血癥SvO2>90%，通常數(shù)據(jù)不準確SVO2低的原因

氧供減少：①CO/CI減少：低血容量、左心室衰竭②低血紅蛋白：出血、血紅