兒童肥胖癥的診治與管理專家共識

兒童肥胖癥的診治與管理專家共識兒童肥胖問題近幾十年以來，隨著全球經濟水平的不斷提高，肥胖問題成為了全球的健康問題，因為它大大增加了罹患其他疾病的風險，比如2型糖尿病、非酒精性脂肪肝病（NALFD）、高血壓、心肌梗死、卒中、癡呆、骨關節(jié)炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）以及癌癥等，從而導致生命質量和預期壽命的下降。而且肥胖呈現低齡化，兒童肥胖問題亦不容忽視。基層醫(yī)生在臨床中面對兒童期肥胖群體，可以開展綜合管理與治療。流行病學0105病因和發(fā)病機制臨床評估及實驗室檢查綜合管理與治療肥胖引起的并發(fā)癥02030401流行病學快速經濟發(fā)展和生活方式的巨大變化導致肥胖人群的大量增加。流行病學Part01對于兒童肥胖，我國使用采用中國兒童和青少年性別和年齡別體重指數（BMI）值參考標準的第95百分位數值為肥胖臨界值。流行病學Part0102病因和發(fā)病機制

熱量攝入多于熱量消耗，使脂肪合成增加是導致肥胖的病理生理基礎。病因和發(fā)病機制Part02單純性肥胖病因：外因飲食過多、活動減少；內因脂肪細胞數量和體積增加發(fā)病機制：遺傳、環(huán)境因素、生活方式以及腸道菌群失調繼發(fā)性肥胖癥狀性肥胖，與藥物、疾病如內分泌代謝病、遺傳綜合征有關，伴有體脂分布異常、肢體或智力異常。1.單純性肥胖病因和發(fā)病機制Part02（1）遺傳因素：重要的影響因素。父母之一肥胖時，子代發(fā)生肥胖的概率比正常兒童高2~3倍，父母均肥胖的情況下，子代發(fā)生肥胖的概率增至15倍。通過高通量測序技術，約有600多種基因被證實參與了肥胖的發(fā)生，如食欲調控、飽腹感、能量平衡等過程。（2）社會與環(huán)境因素：飲食結構不科學：高脂、高糖、肉類食物及快餐食物致使兒童發(fā)生肥胖的概率增加。學習壓力大、運動時間少：體育活動缺乏不僅降低能量消耗，并且導致肌肉組織中糖耐量下降，加速肥胖的發(fā)生。睡眠不足：肥胖風險增加56%~89%，可能與睡眠剝奪后饑餓素、瘦素等激素水平改變有關。看電視或者電子產品：每天屏幕前時間超過5h的兒童發(fā)生肥胖的概率是每天2h兒童的8.3倍。（3）腸道菌群失調：腸道菌群的失調可通過直接干擾能量代謝（糖脂代謝）、改變腸源激素、系統(tǒng)性炎癥反應3方面影響宿主肥胖。益生元和/或益生菌干預后可以抑制激素胃腸激素肽（PYY）和胰高血糖素樣肽（GLP-1）的增加和胃饑餓素Ghrelin的降低。2.繼發(fā)性肥胖病因和發(fā)病機制Part02（1）內分泌疾?。喝缙べ|醇增多癥、甲狀腺功能減退癥、多囊卵巢綜合征等疾病，由于長期應用糖皮質激素或在內分泌激素作用下導致脂肪代謝紊亂均可導致繼發(fā)性肥胖。（2）與肥胖相關的綜合征：如肥胖生殖無能綜合征（Frohlich綜合征）、勞-穆-比綜合征（Laurence-Moom-Biedl綜合征）、普拉德威利綜合征（Prader-Willi綜合征）、Bardet-Biedl綜合征、Alstrom綜合征、Borjeson-Forssman-Lehmann綜合征、脆性X綜合征、Rubinstein-Taybi綜合征和Wilson-Turner綜合征等（3）其他因素：如胰島素瘤、單基因突變所致肥胖，其中最常見的為黑色素-4受體（MC4R）基因突變，其他還包括瘦素（LEP）、瘦素受體（LEPR）、肥胖相關基因（FTO）、POMC、PCSK1等基因突變。03肥胖引起的并發(fā)癥1、心血管系統(tǒng)疾病：肥胖引起的并發(fā)癥Part03薈萃分析顯示我國兒童青少年血脂異?？偦疾÷始s為25.3%［15］。且高脂血癥的發(fā)生年齡段有逐年下降的趨勢，2020年，在一項針對我國5~6歲兒童的橫斷面研究發(fā)現，高總膽固醇（≥5.18mmol/L）和/或高甘油三酯（≥1.70mmol/L）的發(fā)生率為10.2%［16］。西部地區(qū)的肥胖兒童比例也處于高位，血脂異常檢出率達到50%，遠遠超過非肥胖兒童群體［17］。高脂血癥的病因分為原發(fā)性與繼發(fā)性，肥胖是常見的繼發(fā)性病因之一［18］。高脂血癥還會增加動脈粥樣硬化的風險，是成年后冠心病和缺血性卒中的獨立危險因素。研究表明，兒童與青少年階段的肥胖會增加缺血性心臟病的發(fā)病風險［19］。近期的一項薈萃分析研究顯示，全球范圍內兒童高血壓的發(fā)生率為3.85%~4.10%，而肥胖和超重兒童人群中高血壓的發(fā)生率分別為正常體重兒童的2.6和8倍［20］。此外，青少年肥胖和早期心力衰竭的長期風險增加有關，即使在沒有缺血性心臟病的情況下，肥胖也是充血性心力衰竭的重要危險因素［21］。2、呼吸系統(tǒng)疾?。悍逝忠鸬牟l(fā)癥Part03肥胖是一些呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘和OSAS的高危因素。同時發(fā)生哮喘和肥胖癥可能是由于如下常見病因，如接觸空氣污染物和吸煙、西式飲食習慣和血維生素D水平降低。另一種與肥胖相關的重要兒童呼吸系統(tǒng)疾病是睡眠呼吸障礙，特別是OSAS。肥胖可以導致OSAS，OSAS也可引起肥胖。肥胖可引起氣道變窄、氣道塌陷和氣流阻塞，OSAS可對氣道和肺造成損傷，氣道黏膜中豐富的免疫細胞釋放炎癥因子，引起局部及全身性炎癥反應，可能進一步加重肥胖和OSAS。3、代謝綜合征：肥胖引起的并發(fā)癥Part03代謝綜合征是一組復雜的代謝紊亂癥候群，包括肥胖、高血壓、血脂異常、糖耐量異常等。代謝綜合征被認為是成人以及兒童和青少年中一個日益升級的主要健康風險。到目前為止，對于兒童和青少年的代謝綜合征的定義還沒有達成共識。然而，大多數學者一致同意其基本成分，如血糖異常、中心性肥胖、高血壓和血脂異常；每一種都預示著心血管疾病的風險增加。Reinehr等［24］比較了1205名兒童和青少年隊列中不同的定義標準，代謝綜合征的患病率差異較為明顯（6%~39%不等），雖然如此，但肥胖已被證實為代謝綜合征發(fā)生風險增加的主要因素之一。4、NAFLD：肥胖引起的并發(fā)癥Part03兒童NAFLD的定義為肝臟慢性變性，5%以上肝臟細胞受累，且除外酒精及其他因素導致肝臟慢性脂肪沉積的綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝，非酒精性脂肪性肝炎及其相關肝纖維化和肝硬化［25］。肥胖兒童攝入過多的脂質，促進游離脂肪酸輸入肝臟增加，肝細胞線粒體內氧化磷酸化和β氧化減少，更多的轉化為甘油三酯；極低密度脂蛋白合成不足、分泌減少，使甘油三酯從肝臟輸出減少，造成肝臟脂質代謝的合成、降解和分泌失衡，脂質在肝細胞內異常沉積，從而誘發(fā)NAFLD的發(fā)生［26］。盡管NAFLD發(fā)病率高、并發(fā)癥嚴重，但由于缺乏準確的篩查工具和非侵入性檢測纖維化的方法，疾病的診斷和分期仍然很復雜。在兒童中，NAFLD的合并患病率為7.6%（95%CI：5.5%~10.3%），在兒童肥胖診所進行的研究中為34.2%（95%CI：27.8%~41.2%）［27］。我國兒童青少年NAFLD的患病率約為3.4%［28］。5、2型糖尿?。悍逝忠鸬牟l(fā)癥Part03肥胖是兒童青少年2型糖尿病最重要的危險因素。由于肥胖發(fā)病率的上升，兒童青少年2型糖尿病的發(fā)病率也逐年增加，美國青少年2型糖尿病的發(fā)病率在2002—2015年間，每年上升4.8%。肥胖兒童體內脂肪蓄積，會導致器官對胰島素的敏感性下降，產生胰島素抵抗并誘發(fā)糖尿病的發(fā)生。除了上述的并發(fā)癥之外，肥胖亦是多囊卵巢綜合征、骨關節(jié)炎、髖部外翻、骨骺滑脫、脛骨內翻、大腸癌等惡性腫瘤等多種疾病的危險因素。6、其他：04臨床評估及實驗室檢查肥胖兒童的臨床評估包括完整的病史采集，全面的體格檢查以及實驗室篩查。臨床評估及實驗室檢查Part041.病史采集：包括飲食習慣、運動評估、睡眠評估、用藥回顧、出生史、生長發(fā)育史、家族史、全身系統(tǒng)性回顧以及心理評估。2.體格檢查：應注重測量身高、體重及腰圍，并計算BMI和腰圍身高比，用合適寬度的袖帶測量血壓，觀察有無身體發(fā)育畸形等。3.實驗室篩查：常規(guī)檢查:空腹肝功能、血糖、血脂（包括游離脂肪酸）、胰島素、尿酸、8AM血游離皮質醇。懷疑糖代謝異常者需行口服葡萄糖耐量試驗。完善肝臟B超。懷疑頭顱占位者，需行頭顱CT或MRI檢查垂體、下丘腦，懷疑腎上腺占位者可行腹部CT、B超檢查。懷疑皮質醇增多者需測皮質醇分泌節(jié)律、24h尿游離皮質醇，按病情需要行小劑量、大劑量地塞米松抑制試驗。05綜合管理與治療1、飲食干預：綜合管理與治療Part05飲食干預不僅是成年期肥胖也是兒童肥胖干預的重要基石［34］。飲食控制必須強調科學性，不能一味采用饑餓方法來達到減肥的目的。根據《中國居民膳食指南》的要求，肥胖兒童推薦低升糖指數（GI）均衡膳食：蛋白質占全天總熱卡15%~20%，脂肪占25%~30%，碳水化合物占50%~55%，以保證兒童青少年的生長和發(fā)育；選用低GI食物代替高GI以改善代謝控制體重。對于存在代謝綜合征的兒童青少年，根據具體的代謝問題調整飲食計劃，如：存在脂肪肝和/或高脂血癥的兒童青少年，應下調飲食中總脂肪的比例至20%~25%，同時減少飽和脂肪酸的攝入<總脂肪的10%；存在高尿酸血癥的兒童青少年予以低嘌呤飲食及宣教；存在2型糖尿病的兒童青少年在均衡飲食基礎上予以糖尿病相關宣教等。2、運動療法：綜合管理與治療Part05定期鍛煉有助于減輕體重和脂肪含量以及肥胖所導致的健康影響?；顒油ǔ０熳呋蝾愃频挠醒踹\動。兒童運動和心血管健康關系的研究比較少，成年期的研究表明即使在沒有明顯體重減輕的情況下，有規(guī)律的有氧活動也可以降低血壓、血脂濃度和內臟脂肪含量，同時也可以改善血糖控制。對于兒童青少年，推薦每天至少累計達到1h的中、高強度身體活動，包括每周至少3d的高強度身體活動和增強肌肉力量、骨骼健康的抗阻活動。3、藥物治療：綜合管理與治療Part05生活方式干預對體重改善療效欠佳時，可以考慮聯合藥物治療。超重兒童不建議使用藥物治療，除非生活方式干預后仍然存在嚴重的合并癥。美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）已批準的治療兒童肥胖的藥物只有西布曲明和奧利司他、利拉魯肽，西布曲明被批準用于16歲以上肥胖青少年，奧利司他被批準用于12歲以上青少年，但是由于存在腹瀉、脂溶性維生素缺乏的風險，國內未批準其在兒童青少年人群中的使用。利拉魯肽是人胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物，2020年FDA批準用于治療12~17歲兒童青少年肥胖，但在國內仍然缺乏兒童適應證。二甲雙胍被批準可用于治療10歲及以上兒童的2型糖尿病，臨床用于減重僅可使BMI輕度下降；因此，二甲雙胍并不作為一種減肥藥物，未獲FDA批準用于肥胖治療。對于一些特殊類型肥胖，如患有Prader-Willi綜合征的兒童早期進行生長激素治療，可以降低體脂并增加瘦體重，但FDA沒未批準生長激素用于治療肥胖［38］。4、手術治療：綜合《中國兒童和青少年肥胖癥外科治療指南（2019版）》以及2018版美國代謝與減肥外科學會兒科委員會的循證指南。綜合管理與治療Part05手術最低適應證為：①BMI>32.5kg/m2且伴有至少2種肥胖相關的器質性合并癥，或者BMI>37.5kg/m2伴有至少一種肥胖相關合并癥（如OSAS、2型糖尿病、進行性NAFLD、高血壓病、血脂異常、體重相關性關節(jié)病、胃食管反流病和嚴重心理障礙等）。②通過飲食調整、堅持運動以及正規(guī)藥物治療等未能達到顯著減肥目的的患者。③年齡2~18歲，年齡越小者，手術需要越謹慎。④經過心理評估，患者本身依從性好，或者家屬有能力嚴格配合術后飲食管理。手術禁忌證為：①存在嚴重精神心理疾病，無法配合術后治療方案。②患者或家屬不能理解手術風險和益處。③存在持續(xù)的藥物濫用問題。數據顯示，減重手術可改善肥胖所引起的胰島素抵抗、2型糖尿病、高脂血癥等并發(fā)癥狀態(tài)。但對兒童患者進行減重手術治療風險高、