診療學(xué)重點(diǎn)及病例分析

問診問診：是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲得病史資料，通過綜合分析而作出臨床判斷的一種診法。（問診是病史采集的重要手段）問診內(nèi)容：普通項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回憶、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、家族史、生育史。主訴：為患者感受最重要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最重要的因素及其持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：是病史中的主體部分，它記述患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治通過。現(xiàn)病史內(nèi)容：①起病狀況；②患病時(shí)間；③重要癥狀的特點(diǎn)；④病因與誘因；⑤病情的發(fā)展與演變；⑥隨著病狀；⑦診治通過；⑧病程中的普通狀況。既往史：涉及患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病（涉及多個(gè)傳染?。?、外傷手術(shù)、防止注射、過敏，特別是與現(xiàn)在所患疾病有親密關(guān)系的狀況。第四章常見癥狀發(fā)熱：當(dāng)機(jī)體在致熱源的作用下或多個(gè)因素引發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞的功效障礙時(shí)，體溫升高超出正常范疇，稱為發(fā)熱。發(fā)熱病因：感染性發(fā)熱；非感染性發(fā)熱。發(fā)熱的分度：低熱:37.3-38C°；中檔發(fā)熱:38.1-39C°；高熱:39.1-41C°；超高熱:41C°以上?！緹嵝汀?.稽留熱：體溫恒定維持在39-40℃以上高水平數(shù)天、數(shù)周，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范疇不超出1（傷寒、斑疹傷寒、肺炎）2.弛張熱（敗血癥熱）：體溫在39℃以上，波動(dòng)幅度大，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范疇超出2（敗血癥、風(fēng)濕熱、膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核）3.間歇熱：體溫驟升達(dá)峰后持續(xù)數(shù)小時(shí)，又快速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期重復(fù)交替出現(xiàn)。（瘧疾、急性腎盂腎炎等）4.波狀熱：體溫逐步上升達(dá)39℃或以上，數(shù)天后又逐步下降至正常，持續(xù)數(shù)天后又逐步升高，如此重復(fù)。（布氏桿菌?。?.回歸熱：體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替。（回歸熱、霍奇金病、周期熱等）6.不規(guī)則熱：發(fā)熱體溫曲線無一定規(guī)律。（肺結(jié)核、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎等）水腫：是指人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹。水腫可分為全身性與局部性。當(dāng)液體在體內(nèi)組織間隙呈彌漫性分布時(shí)呈全身性水腫（常為凹陷性）；液體積聚在局部組織間隙時(shí)呈局部水腫。水腫發(fā)生機(jī)制：1.毛細(xì)血管濾過壓升高(右心衰)；2.毛細(xì)血管通透性增加(急性腎炎)；3.鈉水潴留(醛固酮增多癥)；4.血漿膠體滲入壓減少(低蛋白血癥)；5.淋巴回流受阻(絲蟲病)?！救硇运[】1.心源性水腫：（機(jī)制）右心衰竭，循環(huán)血量減少,腎血流量減少,繼發(fā)醛固酮增多,鈉水潴留,靜脈瘀血，毛細(xì)血管濾過壓高，組織液回收減少；（特點(diǎn)）首先出現(xiàn)于身體下垂部分，如踝部等。對(duì)稱性、凹陷性。隨著病情的加重水腫遍及全身，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)胸腔和腹腔積液，發(fā)展比較緩慢；（性質(zhì)）比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性??；（隨著癥狀）心功效不全征，心臟增大，心臟雜音，肝大，靜脈壓升高等。2.腎源性水腫：（機(jī)制）各型腎炎和腎病，排水、排鈉減少，水鈉潴留，細(xì)胞外液增多，毛細(xì)血管靜水壓高；（特點(diǎn)）常先見于晨起眼瞼和顏面，后來發(fā)展為全身性水腫，發(fā)展常較快速；（性質(zhì)）軟而移動(dòng)性大；（隨著癥狀）其它腎病病癥，高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿，眼底變化等。3.肝源性水腫4.營養(yǎng)不良性水腫5.其它因素水腫【局部性水腫】常見于：局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細(xì)血管通透性增加所致1.局部炎癥2.局部靜脈回流受阻：血栓性靜脈炎3.局部淋巴回流受阻：絲蟲病4.創(chuàng)傷或過敏隨著癥狀:1.肝大；2.重度蛋白尿、管型尿，血尿常為腎源性；3.呼吸困難、發(fā)紺；4.與月經(jīng)周期有關(guān)；5.消瘦,體重減輕咯血：是指喉及喉下列呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。嘔血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴有黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周邊循環(huán)衰竭的體現(xiàn)咯血與嘔血的區(qū)別咯血嘔血病因肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，肺炎，肺癌，心臟病，肺膿腫消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血，急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘?jiān)?，胃液反映堿性酸性黑便沒有有出血后痰的性狀常有血痰數(shù)日無痰·血痰顏色和性狀：咯血-鮮紅色；肺炎球菌肺炎-鐵銹色血痰；肺炎克雷伯桿菌肺炎-磚紅色膠凍樣痰；二尖瓣狹窄所致咯血-暗紅色；左心衰竭所致咯血-漿液性粉紅色泡沫痰；肺栓塞引發(fā)咯血-黏稠暗紅色血痰；金黃色葡萄球菌-膿血痰。發(fā)紺：是指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚和黏膜呈青紫色變化的一種體現(xiàn)，也可稱紫紺。這種變化常發(fā)生在皮膚較薄、色素較少和毛細(xì)血管較豐富的部位，如口唇、指（趾）、甲床等。呼吸困難：是指患者主觀感到空氣局限性、呼吸費(fèi)力，客觀上體現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的變化。1.肺源性呼吸困難：重要是呼吸系統(tǒng)疾病引發(fā)的同期、換氣功效障礙造成缺氧和（或）二氧化碳潴留引發(fā)。①吸氣性呼吸困難：吸氣明顯費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)候可見“三凹征”；②呼氣性呼吸困難：體現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣緩慢、呼氣時(shí)間明顯延長，伴有呼氣期哮鳴音，重要由于肺泡彈性削弱和小支氣管痙攣或炎癥所致，常見于慢支、慢性阻塞性肺氣腫、支氣管哮喘，彌漫性泛細(xì)支氣管炎等；③混合性呼吸困難：體現(xiàn)為吸氣期與呼氣期感呼吸費(fèi)力、呼吸頻率增快、深度變淺，伴有呼吸音異常或病理性呼吸音，重要因素是由于肺或胸膜腔病變使肺呼吸面積減少造成換氣功效障礙所致。常見于重癥肺炎、重癥肺結(jié)核、大面積肺梗死、彌漫性肺間質(zhì)疾病、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚。三凹征：肺源性吸氣性呼吸困難嚴(yán)重者吸氣時(shí)可見，體現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)重要是由于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞。2.心源性呼吸困難：重要由于左心和（或）右心衰竭引發(fā)。左心衰發(fā)生的重要因素：肺淤血；肺泡彈性下降。端坐體位呼吸（名解見“普通檢查”），肺底濕啰音活動(dòng)時(shí)呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕或消失，臥位明顯，坐位或立位時(shí)減輕。心源性哮喘：端坐呼吸、面色發(fā)紺、大汗、有哮鳴音，粉紅色泡沫痰，肺底濕啰音，心率加緊，可有奔馬律。3.中毒性呼吸困難：Kussmaul呼吸Kussmauk呼吸（酸中毒大呼吸）：出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴有鼾音。4.神經(jīng)精神性呼吸困5.血源性呼吸困難黃疸：是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。正常血清總膽紅素為1.7~17.1μmol/L。膽紅素在17.1~34.2μmol/L，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸，超出34.2μmol/L時(shí)出現(xiàn)臨床課件黃疸。游離膽紅素UCB結(jié)合膽紅素CB總膽紅素TB1.溶血性黃疸：深色糞便；血清中，TB↑；血中，UCB↑、CB代償性增加。機(jī)理:紅細(xì)胞破壞增多,肝功效減退.發(fā)病因素:肝內(nèi)性阻塞,肝外性阻塞.2.肝細(xì)胞性黃疸：糞便顏色較淺；血中CB↑UCB↑機(jī)理:受損的肝細(xì)胞解決膽紅素的能力削弱,結(jié)合膽紅素反流入血循環(huán)中.3.膽汁淤積性黃疸（阻塞性黃疸）：淺或灰白色糞便；血清CU↑機(jī)理:膽管阻塞,阻塞上方的膽管內(nèi)壓力不停增高/膽管擴(kuò)張/終致膽小管與毛細(xì)膽管破裂,膽汁中膽紅素反流入血中,從而出現(xiàn)黃疸.血尿：尿呈淡紅色像洗肉水樣，提示每升尿含血量超出1ml。意識(shí)障礙：指人對(duì)周邊環(huán)境及本身狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力出現(xiàn)障礙，多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功效活動(dòng)（意思、感覺和運(yùn)動(dòng)）受損所引發(fā)，可體現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)含糊和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙為昏迷。輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫:定義:慢性支氣管炎是氣管/支氣管粘膜及其周邊組織的慢性非特異性炎癥.晚期出現(xiàn)小氣道的不可逆阻塞可發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病,常并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病.病因:多與長久吸煙/接觸有害粉塵煙霧/重復(fù)呼吸道感染/大氣污染/呼吸道局部免疫功效減少等有關(guān).病理變化:支氣管黏膜充血/水腫,腺體分泌增多,引發(fā)管腔變小,后期黏膜萎縮,支氣管平滑肌斷裂破壞,管周纖維組織增生,細(xì)支氣管和肺泡膨脹,過分充氣,形成肺氣腫.體征:早期可無明顯體征.急性發(fā)作時(shí)可聞及不固定干/濕啰音,肺底明顯,咳嗽后可減少或消失;當(dāng)有阻塞性肺氣腫時(shí),可見桶狀胸,肋間隙增寬,呼吸活動(dòng)度削弱,語音共振削弱,雙肺叩診呈過清音,肺下界下移,并移動(dòng)度變小,呼氣相延長,呼吸音普遍削弱,雙肺底可及細(xì)濕啰音.體格檢查第一章基本辦法視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。叩診音正?？沙霈F(xiàn)的部位病理狀態(tài)清音正常肺濁音心、肝被肺緣覆蓋的部分肺炎鼓音胃泡區(qū)和腹部肺內(nèi)空洞、氣胸、氣腹實(shí)音實(shí)質(zhì)臟器部分胸腔積液、肺實(shí)變過清音正常成人不出現(xiàn)肺氣腫判斷發(fā)育、營養(yǎng)的指標(biāo)成人正常發(fā)育的指標(biāo)：①頭部的長度為身高的1/7~1/8；②胸圍等于身高的1/2；③兩上肢水平展開，左右指端的距離與身高基本一致；④坐高等于下肢的長度。正常人各年紀(jì)組的身高與體重之間存在一定的對(duì)應(yīng)聯(lián)系。營養(yǎng)狀態(tài)：營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)病人的皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等狀況進(jìn)行綜合判斷。臨床上將營養(yǎng)狀態(tài)分為良好、中檔、不良、肥胖四個(gè)等級(jí)。第二章普通檢查生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫：口測(cè)法，36.3~37.2℃；肛測(cè)法，36.5~37.7℃；腋測(cè)法，36~37℃。呼吸：正常人，12~20次/分；新生兒，44次/分。脈搏：60~100次/分。血壓：90~14060~90營養(yǎng)不良：由于攝食局限性或（和）消耗增多引發(fā)。長久或嚴(yán)重的疾病造成。當(dāng)體重減輕低于正常（原則體重）的10%時(shí)稱為消瘦，極度消瘦者稱為惡病質(zhì)。攝食障礙、消化障礙、消耗增多。甲狀腺功效亢進(jìn)面容：甲狀腺功效亢進(jìn)癥。二尖瓣面容：面色晦暗、雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺。風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄?？嘈γ嫒荩貉狸P(guān)緊閉，面肌痙攣，呈苦笑狀。破傷風(fēng)。滿月面容：長久使用糖皮質(zhì)激素。強(qiáng)迫坐位（端坐呼吸）：患者坐于床沿上，以兩手置于膝蓋或扶持床邊。該體位便于輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)，加大膈肌活動(dòng)度，增加肺通氣量，并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān)。見于心、肺功效不全者。慌張步態(tài)：震顫麻痹患者。剪刀步態(tài)：腦性癱瘓與截癱患者。蜘蛛痣：皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛。常見于急、慢性肝炎或肝硬化。肝掌：慢性肝病患者手掌大、小魚際處經(jīng)常發(fā)紅，加壓后褪色。玫瑰疹：鮮紅色圓形斑疹，直徑2-3mm，為病灶周邊血管擴(kuò)張所致。多現(xiàn)與胸腹部，為傷寒和副傷寒的特性性皮疹。瘢痕：指皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊。Virchow淋巴結(jié)：胸部腫瘤如肺癌可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移，因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的入口。常為胃癌、食管癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)志。第三章頭部頭顱：小顱，智力發(fā)育障礙；尖顱，先天性疾患尖顱并指（趾）畸形，即Apert綜合征；方顱，小兒佝僂病或先天性梅毒；巨顱，腦積。Koplik斑：第二磨牙頰黏膜處出現(xiàn)帽針頭大小白色斑點(diǎn)，是麻疹的早期特性。扁桃體腫大：Ⅰ度，腫大不超出咽腭弓；Ⅱ度，超出咽腭弓；Ⅲ度，腫大扁桃體達(dá)咽后壁中線。第四章頸部頸動(dòng)脈怒張：提示頸靜脈壓升高，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征、胸腔腹腔壓力增加。甲狀腺腫大：Ⅰ度，不能看出中大但能觸及；Ⅱ度，能看到腫大又能觸及，在胸鎖乳突肌以內(nèi)；Ⅲ度，超出胸鎖乳突肌外緣。氣管：大量胸腔積液、積氣、縱隔腫瘤以及單側(cè)甲狀腺腫大可將氣管推向健側(cè)；肺不張、肺硬化、胸膜粘連可將氣管拉向患側(cè)。第五章胸部檢查胸骨角（Louis角）：位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起而成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨連接，為計(jì)數(shù)肋骨和肋間隙次序的重要標(biāo)志。胸骨角還標(biāo)志支氣管分叉、心房上緣和上下縱隔交界及相稱于第5胸椎的水平。胸廓：正常胸廓的兩側(cè)大致對(duì)稱，呈橢圓形，雙肩基本在同一水平上。前后徑：左右徑=1：1.5。桶狀胸：為胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等，甚至超出左右徑，故呈圓桶狀。肋骨的斜度變小，其與脊柱的夾角常不不大于45°。肋間隙增寬且飽滿。腹上角增大，且呼吸時(shí)變化不明顯。見于嚴(yán)重肺氣腫的患者。雞胸：佝僂病。呼吸頻率：呼吸過速，頻率>20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心力衰竭；呼吸過緩，頻率<12次/分，見于麻醉鎮(zhèn)靜藥品過量、顱內(nèi)壓升高；深快呼吸，頻率>20次/分，見于嚴(yán)重代謝性酸中毒。呼吸節(jié)律：潮式呼吸，淺慢→深快→淺慢；間停呼吸。語音震顫：取決于氣管、支氣管與否暢通，胸壁傳導(dǎo)與否良好而定?！は魅趸蛳В?.支氣管阻塞，肺不張；2.肺泡含氣量過多，肺氣腫；3.大量胸腔積液或氣胸；4.胸膜高度增厚粘連；5.胸壁皮下氣腫。·增強(qiáng)：1.肺組織實(shí)變，大葉性肺炎實(shí)變期、肺梗塞；2.靠近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，肺膿腫、空洞性肺結(jié)核。肺界叩診：·肺上界（Kronig峽）：變窄或濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺間浸潤，纖維性變及萎縮；肺上界變寬或過清音，肺氣腫?！し蜗陆纾喊察o呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上。聽診次序：肺尖→上肺→下肺，前胸→側(cè)胸→背部。4種正常呼吸音特性的比較特性氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中檔柔和音調(diào)極高高中檔低吸：呼1：11：31：13：1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲，但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野異常支氣管呼吸音引發(fā)的因素及常見疾病異常支氣管呼吸音：在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域聽到支氣管呼吸音，稱為異常支氣管呼吸音，又稱管狀呼吸音。①肺組織實(shí)變：大葉性肺炎實(shí)變期②肺內(nèi)大空腔：肺結(jié)核空洞、肺膿腫患者。③壓迫性肺不張：胸膜腔積液。急性左心功效不全時(shí)，出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難的機(jī)制:1.睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性提高.冠狀動(dòng)脈收縮.心肌供血量減少.心功效減少2.小支氣管收縮.肺泡通氣量減少.3.仰臥位時(shí)肺活量減少.下半身靜脈回心血量增多.致肺淤血加重4.呼吸中樞敏感性減少.對(duì)肺淤血引發(fā)的輕度缺氧反映遲鈍.右心功效不全時(shí)呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:1.右心房和上腔靜脈壓升高,刺激壓力感受器反射性地興奮呼吸中樞;2.血氧含量減少,乳酸、丙酮酸等代謝產(chǎn)物增加,刺激呼吸中樞;3.淤血性肝大、腹腔積液和胸腔積液,使呼吸運(yùn)動(dòng)受限,肺交換面積減少.右側(cè)大量胸腔積液有可能出現(xiàn)的陽性體征：視診：右側(cè)呼吸度削弱.觸診：語音震顫削弱.脈率增快.叩診：濁音或?qū)嵰?聽診：呼吸音削弱或消失右側(cè)氣胸可能出現(xiàn)的陽性體征：視診：呼吸急促或窘迫、發(fā)紺、肋間隙膨隆、呼吸動(dòng)度滯后.觸診：語音震顫削弱至消失、心尖搏動(dòng)、氣管及縱膈移向健側(cè)、脈率增快.叩診：過清音（右側(cè)）聽診：呼吸音削弱或消失（右側(cè)）干、濕啰音·機(jī)制濕啰音（水泡音）：由于吸氣時(shí)氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液、痰、血液、粘液時(shí)，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音；或是由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)忽然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音。僅提示該處的局部病變，如肺炎、肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張等。干啰音：由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或部分阻塞空氣進(jìn)出時(shí)發(fā)生喘流所產(chǎn)生。發(fā)生于雙側(cè)肺部的干啰音，常見于支氣管哮喘、慢性支氣管炎和心源性哮喘等?！ぬ攸c(diǎn)濕啰音：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常持續(xù)多個(gè)出現(xiàn)，于吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯，有時(shí)也出現(xiàn)于呼氣早期，部位較恒定，性質(zhì)不易變化，中、小濕啰音可同事存在，咳嗽后可減輕或消失。干啰音：是一種持續(xù)時(shí)間較長帶樂性的呼吸附加音，音調(diào)較高，基音頻率約300~500H持續(xù)時(shí)間較長，吸氣和呼氣時(shí)均可聽及，但以呼氣時(shí)為明顯，干啰音的強(qiáng)度和性質(zhì)易變化，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量明顯增減?！し诸悵駟簦喊春粑狼粡酱笮】煞譃榇蟆⒅?、小細(xì)濕啰音。大水泡音發(fā)生在氣管和大支氣管；中水泡音發(fā)生在中檔大小支氣管；小水泡音發(fā)生在細(xì)小支氣管；細(xì)濕啰音發(fā)生在肺泡。按音響強(qiáng)度能夠分為響亮性和非響亮性兩種。干啰音：根據(jù)音調(diào)的高低不同，干啰音分為低調(diào)和高調(diào)兩種。低調(diào)的干啰音稱為鼾音，多發(fā)生在氣管和大支氣管的病變。高調(diào)的干啰音稱為哨笛音，用力呼氣時(shí)其音質(zhì)呈上升性，多來源于較小的支氣管或細(xì)支氣管?！づR床意義濕啰音：濕啰音的出現(xiàn)提示氣管、支氣管和肺泡內(nèi)有炎癥和（或）稀薄液體。局部濕啰音見于局部病變，如大葉性肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等。兩側(cè)肺底部濕啰音，見于心力衰竭所致的肺淤血和支氣管肺炎。如兩肺滿布濕啰音，多見于急性肺水腫。干啰音：肺部兩側(cè)散在的干啰音，見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心源性哮喘等；持久存在的局限性干啰音，應(yīng)考慮多個(gè)狀況引發(fā)的支氣管狹窄如支氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤或腫瘤壓迫支氣管等。大葉性肺炎（肺實(shí)變）：充血期、實(shí)變期、消散期。氣胸：空氣進(jìn)入胸膜腔。肺與胸膜常見疾病的體征疾病視診觸診叩診聽診胸廓呼吸動(dòng)度氣管位置語音震顫音響呼吸音啰音語音共振大葉性肺炎對(duì)稱患側(cè)削弱正中患側(cè)增強(qiáng)濁音支氣管呼吸音濕啰音患側(cè)增強(qiáng)肺氣腫桶狀雙側(cè)削弱正中雙側(cè)削弱過清音削弱多無削弱哮喘對(duì)稱雙側(cè)削弱正中雙側(cè)削弱過清音削弱干啰音削弱肺水腫對(duì)稱雙側(cè)削弱正中正常/削弱正常/濁音削弱濕啰音正常/削弱肺不張患側(cè)平坦患側(cè)削弱移向患側(cè)削弱/消失濁音削弱/消失無削弱/消失胸腔積液患側(cè)飽滿患側(cè)削弱移向健側(cè)削弱/消失實(shí)音削弱/消失無削弱氣胸患側(cè)飽滿患側(cè)削弱/消失移向健側(cè)削弱/消失鼓音削弱/消失無削弱/消失心臟檢查心尖搏動(dòng)：左室收縮時(shí)，心尖向前沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)。正常位置為第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)，0.5-1cm處，搏動(dòng)范疇2.0-2.5cm。心尖搏動(dòng)移位的常見病理因素因素心尖搏動(dòng)移位臨床常見疾病心臟因素左心室增大向左下移位主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等右心室增大向左側(cè)移位二尖瓣狹窄等左、右心室增大向左下移位，伴心濁音界兩側(cè)擴(kuò)大擴(kuò)張型心肌病等右位心心尖搏動(dòng)位于右側(cè)胸壁先天性右位心心外的因素縱隔移位心尖搏動(dòng)向患側(cè)移位一側(cè)胸膜增厚或肺不張等心尖搏動(dòng)移向病變對(duì)側(cè)一側(cè)胸腔積液或氣胸等橫隔移位心尖搏動(dòng)向左外側(cè)移位大量腹水等，橫隔抬高使心臟橫位心尖搏動(dòng)移向內(nèi)下，可達(dá)第6肋間嚴(yán)重肺氣腫等，橫隔下移使心臟垂位負(fù)性心尖搏動(dòng)：心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)內(nèi)陷，稱負(fù)性心尖搏動(dòng)。見于粘連性心包炎或心包與周邊組織廣泛粘連。另外，由于重度右室肥大所致心臟順鐘向轉(zhuǎn)位，而使左心室向后移位也可引發(fā)負(fù)性心尖搏動(dòng)。震顫：為觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘。震顫發(fā)生機(jī)制系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動(dòng)形成渦流造成瓣膜、血管壁或心腔壁震動(dòng)傳至胸壁所致。心前區(qū)震顫的臨床意義部位時(shí)相常見病變胸骨右緣第2肋間收縮期主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）胸骨左緣第2肋間收縮期肺動(dòng)脈瓣狹窄（PS）胸骨左緣第3~4肋間收縮期室間隔缺損（VSD）胸骨左緣第2肋間持續(xù)性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）心尖區(qū)舒張期二尖瓣狹窄（MS）心尖區(qū)收縮期重度二尖瓣關(guān)閉不全（重度MR）心包摩擦感：可在心前區(qū)域或胸骨左緣第3、4肋間觸及，多呈收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感，以收縮期、前傾體位和呼氣末（使心臟靠近胸壁）更為明顯。心臟叩診次序：（左→右，下→上，外→內(nèi)）先叩左界，后叩右界。左側(cè)在心尖搏動(dòng)外2~3cm處開始，由外向內(nèi)、逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐個(gè)肋間向上叩診，直至第2肋間。對(duì)各肋間叩得的濁音界逐個(gè)作出標(biāo)記，并測(cè)量其與胸骨中線間的垂直距離。心濁音界變化及臨床意義1.左心室增大：心濁音界呈靴型，心左界向左下擴(kuò)大，常見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高心，又稱主動(dòng)脈型心。2.左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：肺動(dòng)脈段向外擴(kuò)大，心腰飽滿或膨出，心界如梨型，常見于二尖瓣狹窄，又稱二尖瓣型心。3.心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐位時(shí)心界呈燒瓶樣，臥位時(shí)呈球型，心界隨體位而變。心臟瓣膜聽診區(qū)：心尖區(qū)（二尖瓣區(qū)）：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)；肺主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間三尖瓣區(qū)：胸骨左緣第4、5肋間心率：指每分鐘心搏次數(shù)。（60~100次/分）心律：指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。竇性心律：若出現(xiàn)隨呼吸變化的心律，吸氣時(shí)心率增快，呼氣時(shí)減慢，稱為竇性心律不齊。常見有期前收縮、心房顫動(dòng)。脈搏短絀：脈率少于心率.由過早收縮的心室不能將足夠的血液運(yùn)輸?shù)街苓呇芩缕谇笆湛s：較固有心動(dòng)節(jié)律提前發(fā)生的激動(dòng)稱為期前收縮，常指異位起搏點(diǎn)提早發(fā)生的激動(dòng)，是臨床上常見的心律失常。胎心律(鐘擺律):當(dāng)心率增快,收縮期與舒張期時(shí)限幾乎相等時(shí),聽診類似鐘擺聲.又稱”鐘擺律”或”胎心律”,提示病情嚴(yán)重,如大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.心音分裂:當(dāng)S1或S2的兩個(gè)重要成分之間的間距延長,造成聽診聞及心音分裂為兩個(gè)聲音即稱為心音分裂.心包摩擦音:心包臟/壁兩層因炎癥滲出,表面變得粗糙,而在心臟收縮或舒張時(shí)發(fā)生摩擦所發(fā)生.音質(zhì)粗糙/高調(diào)/搔抓樣/很近耳,與心搏一致收縮期與舒張期均能聽到,來回性,與呼吸無關(guān).見于多個(gè)感染性心包炎或AMI/SLE/尿毒癥等.大炮音：完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)房室分離，當(dāng)心房心室同時(shí)收縮時(shí)使第一心音增強(qiáng)。如何區(qū)別第一、第二聽診音①機(jī)制：第一心音由于瓣膜關(guān)閉、瓣葉忽然緊張產(chǎn)生振動(dòng)而發(fā)出的聲音；第二心音血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)忽然減速和半月瓣忽然關(guān)閉引發(fā)瓣膜振動(dòng)產(chǎn)生；②心電圖：S1提示心室收縮開始，約在心電圖QRS波群開始后0.02-0.04sS2提示心室舒張的開始，約在T波終末或稍后；③特點(diǎn)：S1聽診時(shí)音調(diào)較低鈍，強(qiáng)度較響，歷時(shí)較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)，心尖部最響。S2聽診時(shí)音調(diào)較高而脆，強(qiáng)度較S1弱，歷時(shí)較短，（約0.08s），不與心尖搏動(dòng)同時(shí)，在心底部最響。心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制與常見疾病雜音產(chǎn)生的機(jī)制：正常血液呈層流狀態(tài)。在血流加速、異常血流通道、血管管道異常等狀況下，可使層流轉(zhuǎn)變?yōu)橥牧骰蜾鰷u而沖擊心壁，大血管壁，瓣膜，腱索等使之振動(dòng)而在對(duì)應(yīng)部位產(chǎn)生雜音。1血流加速：常見于嚴(yán)重貧血，高熱，甲狀腺功效亢進(jìn)等；2瓣膜口狹窄：常見于二尖瓣，主動(dòng)脈瓣，肺動(dòng)脈瓣，先天性主動(dòng)脈縮窄等3瓣膜關(guān)閉不全：常見于心臟瓣膜由于器質(zhì)性病變（畸形、粘連或穿孔等，高血壓性心臟病左心室擴(kuò)大等形成的關(guān)閉不全或心腔擴(kuò)大造成的相對(duì)性關(guān)閉不全4異常血流通道：在心腔內(nèi)或大血管間存在異常通道，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等5心腔異常構(gòu)造：常見于心室內(nèi)乳頭肌、腱索斷裂的殘端漂浮6大血管瘤樣擴(kuò)張，如動(dòng)脈瘤雜音強(qiáng)度分級(jí)級(jí)別響度聽診特點(diǎn)震顫1很輕很弱,易被初學(xué)者或卻曬心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者所忽視無2輕度能被初學(xué)者或缺少心臟聽診經(jīng)驗(yàn)者聽到無3中度明顯的雜音無4中度明顯的雜音有5響亮雜音很響明顯6響亮雜音很響,幾十聽診器稍離開胸壁也能聽到明顯雜音分級(jí)的統(tǒng)計(jì)辦法:雜音級(jí)別為分子,6為分母;如響度為2級(jí)的雜音則記為2/6級(jí)雜音.收縮期雜音的臨床意義·二尖瓣區(qū)：相對(duì)性，左室擴(kuò)大引發(fā)相對(duì)關(guān)閉不全，高心病，冠心病，貧血性心臟病，擴(kuò)心??；器質(zhì)性，風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣脫垂?！ぶ鲃?dòng)脈瓣區(qū)：器質(zhì)性，主動(dòng)脈瓣狹窄。·肺主動(dòng)脈瓣區(qū)：相對(duì)性，肺血增多或肺動(dòng)脈高壓，引發(fā)肺動(dòng)脈擴(kuò)張，產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄，見于ASD、二尖瓣狹窄。·三尖瓣區(qū)：相對(duì)性，右室擴(kuò)大引發(fā)三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全。舒張期雜音的臨床意義·二尖瓣區(qū)：器質(zhì)性，二尖瓣狹窄?！ぶ鲃?dòng)脈瓣區(qū)：多個(gè)因素的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，特發(fā)性主動(dòng)脈瓣脫垂，Marfan綜合征。收縮期生理性與器質(zhì)性雜音的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn) 生理性 器質(zhì)性年紀(jì) 小朋友、青少年多見 不定部位 肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū) 不定性質(zhì) 柔和、吹風(fēng)樣 粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時(shí)間 短促 較長、常全收縮期強(qiáng)度 普通3/6級(jí)下列 普通3/6級(jí)以上震顫 無 3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo) 局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn) 傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣奔馬律：在每一心動(dòng)周期中出現(xiàn)一響亮的額外心音，同時(shí)常存在心率增加，額外心音與S1S2構(gòu)成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律。奔馬律的出現(xiàn)是心肌嚴(yán)重受損的重要體征。舒張?jiān)缙诒捡R律（第三心音奔馬律）：實(shí)為病理性S3，出現(xiàn)在舒張中期，短促而低，常伴有心率增快，聽診音調(diào)低，強(qiáng)度弱，普通認(rèn)為是由于心室舒張期負(fù)荷過重、心肌張力減低與順應(yīng)性減退，致心室舒張時(shí)，血液充盈引發(fā)室壁振動(dòng)，提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，常見于心力衰竭、急性心肌梗死、重疾心肌炎及心肌病等。收縮期前奔馬律（舒張晚期奔馬律、房性奔馬律）：S1之前出現(xiàn)一附加的聲音與S1S2構(gòu)成奔馬律。此音較低鈍，為病理性S4，與心房收縮有關(guān)。由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，致心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮所產(chǎn)生。多見于阻力負(fù)荷過重引發(fā)心事肥厚的心臟病，如高心、主動(dòng)脈狹窄。水沖脈：指脈搏驟起驟落，如潮水漲落，故稱水沖脈。見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，甲亢，先天性心臟病動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及嚴(yán)重貧血交替脈：系節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替的脈搏。普通認(rèn)為系左心室收縮力強(qiáng)弱交替所致，為左心室心力衰竭的重要體征之一。常見于高血壓性心臟病、急性心肌梗死和主動(dòng)脈關(guān)閉不全等奇脈：指吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流左心房血量減少，因而左室排血量也減少，形成脈搏削弱，甚至不能捫及，又稱“吸停脈”。常見于心包狹窄或心臟壓塞試述二尖瓣狹窄的體征.1視診:兩顴紺紅色呈二尖瓣面容,口唇輕度發(fā)紺,因右心室增大心尖搏動(dòng)可向左移位.若小朋友期即有二尖瓣狹窄,因右心室肥大,心前區(qū)可有隆起.2觸診:心尖區(qū)常有舒張期震顫,患者左側(cè)臥位較明顯.右心室肥大時(shí),心尖搏動(dòng)左移,并且胸骨左下緣或劍突下可觸及右心室收縮期抬舉樣搏動(dòng)3叩診:輕度二尖瓣狹窄者心濁音界無異常,中度以上狹窄造成肺動(dòng)脈段,左心房增大,胸骨左緣第2.3肋間心濁音界向左擴(kuò)大,正常心腰消失,心濁音界可呈梨形.4聽診:局限于心尖區(qū)的低調(diào),隆隆樣,舒張中晚期遞增型雜音;心尖區(qū)S1亢進(jìn);P2亢進(jìn)和分裂;如肺動(dòng)脈擴(kuò)張,肺動(dòng)脈區(qū)可有遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張期GrahamSteell雜音.于呼氣末增強(qiáng).晚期患者出現(xiàn)心房震顫.心音強(qiáng)弱不等,心律絕對(duì)不規(guī)則,有脈搏短絀.試述主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征.(1)視診:左心室增大時(shí),心尖搏動(dòng)向左下移位,心尖搏動(dòng)強(qiáng),發(fā)生心力衰竭后心尖搏動(dòng)削弱.(2)觸診:心尖搏動(dòng)有力,可呈抬舉樣,在重度關(guān)閉不全患者可觸及收縮期震顫.(3)叩診:心濁音界向左下擴(kuò)大,晚期可向兩側(cè)擴(kuò)大,提示左右心室均增大.(4)聽診:心尖區(qū)可聞及響亮粗糙,音調(diào)較高的3/6級(jí)以上全收縮期吹風(fēng)樣雜音,向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo).后葉損害為主時(shí),雜音可傳向胸骨左緣和心底部.S1常削弱,P2可亢進(jìn)和分裂.嚴(yán)重返流時(shí)心尖可聞及S3,以及緊隨S3后短促舒張期隆隆樣雜音.第五章腹部蛙腹：腹腔內(nèi)有大量積液，平臥位時(shí)腹壁松弛，液體下沉于腹腔兩側(cè)，致腹部呈扁而寬狀，稱為蛙腹。舟狀腹：患者仰臥時(shí)前腹壁水平明顯低下，前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓、髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，腹外形如舟狀，稱舟狀腹。腹式呼吸：正常人能夠見到呼吸時(shí)腹壁上下起伏，吸氣時(shí)上抬，呼氣時(shí)下陷，即為腹式呼吸運(yùn)動(dòng)。水母頭：門靜脈高壓明顯時(shí)，于臍部可見到一簇曲張靜脈向四周放射。腹壁靜脈曲張:由于門靜脈高壓致循環(huán)障礙或上/下腔靜脈回流受阻而有側(cè)支循環(huán)形成時(shí),腹壁靜脈可顯而易見或迂曲變粗,稱為腹壁靜脈曲張.1.門靜脈阻塞（高壓）臍周邊靜脈明顯擴(kuò)張和曲張，并以臍為中心向上、下方向散開，血流方向與正常人同，臍以上者向上流，臍下列者向下流。2.下腔靜脈阻塞擴(kuò)張的腹壁靜脈多見于腹壁兩側(cè)，臍上、臍下腹壁靜脈血流方向均向上。3.上腔靜脈阻塞臍上、臍下腹壁靜脈血流方向均向下。胃型或腸型：胃腸道發(fā)生梗阻時(shí)，梗阻錦緞的胃或腸段飽滿而隆起，可顯出各自的輪廓，稱為胃型或腸型。Grey-Turner征：左腰部皮膚呈藍(lán)色，為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁的皮下所致。，可見于急性出血壞死型胰腺炎。Cullen征：臍周邊或下腹壁皮膚發(fā)藍(lán)為腹腔內(nèi)大出血的征象，見于宮外孕破裂或急性出血壞死型胰腺炎。板狀腹：急性胃腸穿孔或臟器破裂所致的急性腹膜炎，腹膜刺激而引發(fā)的腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直如板狀。反跳痛：當(dāng)醫(yī)師用手觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，用并攏的2~3個(gè)手指（食、中、無民指）壓于原處稍停半晌，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后快速將手抬起，如此時(shí)患者感覺腹痛驟然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。壓痛點(diǎn)·膽囊點(diǎn)：壓痛點(diǎn)標(biāo)志膽囊的病變，位于右鎖骨中線與肋緣交界處。·McBurney（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）：壓痛標(biāo)志闌尾的病變，位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處?！じ鼓ご碳ふ鳎焊鼓ぱ谆颊叱Ｓ懈辜【o張，壓痛與反跳痛。·Murphy征：膽囊有炎癥時(shí)，膽囊未腫大到肋緣下，可探測(cè)膽囊觸痛；陽性體現(xiàn)，在吸氣過程中發(fā)炎的膽囊下移時(shí)，碰到用力壓的拇指即引發(fā)疼痛，此為膽囊觸痛，如因劇痛而致屏氣，稱Murphy征陽性。腹部腫塊：正常腹部可觸及乙狀結(jié)腸糞塊。液波震顫（波動(dòng)感）：腹腔有大量游離液體時(shí)，用手指叩擊腹部，可感到。意義：需有3000-4000ml以上腹水才可查出。振水音：在胃內(nèi)有多量液體與氣體存留時(shí)可出現(xiàn)。意義：空腹或6-8h以上出現(xiàn)一幽門梗阻；胃擴(kuò)張。腹部觸診的重要內(nèi)容及注意事項(xiàng)腹部觸診重要內(nèi)容：①腹壁緊張度②壓痛及反跳痛③臟器檢查④腹部腫塊⑤液波震顫⑥振水音注意：①從左下腹開始逆時(shí)針方向檢查②先觸診健康部位.逐步一項(xiàng)病變區(qū)域③留心被檢查者反映及表情.對(duì)精神緊張或有痛苦者予以安慰和解釋④淺部觸診使腹璧壓陷約1cm以上⑤深部觸診使腹璧壓陷最少2cm以上觸及腫大的肝臟的描述內(nèi)容大小:描述觸及肝的具體大小.質(zhì)地.分三級(jí).質(zhì)軟.觸之如口唇.質(zhì)韌.如觸鼻尖.質(zhì)硬.如觸前額.邊沿和表面狀態(tài).注意邊沿厚薄與否整潔.表面與否光滑.有無結(jié)節(jié).壓痛.搏動(dòng).應(yīng)注意其為單向性抑或擴(kuò)張性.肝區(qū)摩擦感.肝震顫.檢查時(shí)需用浮沉觸診法肝濁音區(qū)變化的臨床意義:肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌/肝膿腫/肝炎/肝淤血和多囊肝等;肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎/急性肝壞死/肝硬化和胃腸脹氣等;肝濁音區(qū)消失多見于腹腔積氣(胃腸穿孔/腹部手術(shù)后/人工氣腹),間位結(jié)腸/全內(nèi)臟轉(zhuǎn)位;肝濁音界上移見于右肺纖維化/右下肺不張/氣腹/腸脹氣等;肝濁音界下移見于肺氣腫/右側(cè)張力性氣胸等.肝硬化的臨床體現(xiàn)①腹水。腹壁緊張度增高，蛙狀腹，臍疝，移動(dòng)性濁音，液波震顫，呼吸困難及心悸，壓迫下腔靜脈引發(fā)腎淤血和下肢水腫，從腹腔進(jìn)入胸腔的淋巴管或通過橫隔引發(fā)胸水。②靜脈側(cè)枝循環(huán)的建立與開放。腹腔內(nèi)臟的靜脈回流，重要門靜脈經(jīng)肝臟達(dá)成體循環(huán)。肝硬化時(shí)門靜脈回流受阻，壓力升高，使它與門靜脈之間的側(cè)枝循環(huán)形成，門靜脈血流由此直接進(jìn)入體靜脈。臨床上重要的側(cè)枝循環(huán)：食管下端和胃底靜脈曲張；臍周邊及腹壁靜脈曲張；門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合，形成痔核。鑒別大量腹腔積液與巨大卵巢腫瘤1卵巢腫瘤所致的濁音，于仰臥時(shí)常在腹中部，鼓音區(qū)則在腹部兩側(cè)2卵巢腫瘤的濁音不呈移動(dòng)性3卵巢腫瘤尺壓實(shí)驗(yàn)時(shí)使尺發(fā)生節(jié)奏性跳動(dòng)，腹水時(shí)硬尺無此跳動(dòng)脾臟中大的測(cè)量法:第I線測(cè)量,指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾下緣的距離,以厘米表達(dá).脾臟輕度腫大時(shí)只作第I線測(cè)量.第II線測(cè)量和第III線測(cè)量,脾臟明顯腫大,應(yīng)加測(cè)第II線和第III線,前者系指左鎖骨中線與左肋緣交點(diǎn)至脾臟最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離(應(yīng)不不大于第I線測(cè)量),后者指脾右緣與前正中線的距離.如脾臟高度增大向右越過前正中線,則測(cè)量脾右緣至前正中線的最大距離,以"+"表達(dá);未超出前正中線則測(cè)量脾右緣與前正中線的最短距離,以"-"表達(dá).輕度腫大:深吸氣時(shí)，脾緣不超出肋下2cm。見于急慢性肝炎、傷寒、粟粒結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥等。中度腫大:超出2cm至臍水平線以上。常見于肝硬化、瘧疾、白血病、慢性溶血性黃疽、淋巴瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。高度腫大(巨脾):超出臍水平線或前正中線。需加測(cè)Ⅱ/Ⅲ線。見于血吸蟲病、慢性瘧疾、慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、骨髓纖維化癥等。單手觸診法:檢查者將右手手指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直,與肋緣大致平行地放在右上腹部或臍右側(cè),隨患者呼氣時(shí),手指壓向腹深部,再次吸氣時(shí),手指向前上迎觸下移的肝緣,如此重復(fù)進(jìn)行,手指逐步向肋緣移動(dòng),直到觸到肝緣或肋緣為止.腸鳴音：腸蠕動(dòng)時(shí)，腸管內(nèi)氣體和液體隨之而流動(dòng)，產(chǎn)生一種斷斷續(xù)續(xù)的咕嚕聲（或氣過水聲）。腹膜刺激征（腹膜炎三聯(lián)征）：腹肌緊張、壓痛、反跳痛。脊柱的構(gòu)成：7個(gè)頸椎，12個(gè)胸椎，5個(gè)腰椎，5個(gè)骶椎，4個(gè)尾椎。脊柱的四個(gè)生理彎曲：頸段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明顯向前凸，骶椎則明顯向后凸。杵狀指（趾）：手指或足趾末端增生、肥厚、增寬、增厚、指甲從根部到末端拱形隆起呈杵狀。中性粒細(xì)胞的核像變化·核左移：周邊血中出現(xiàn)不分葉核粒細(xì)胞（涉及桿狀核粒細(xì)胞、晚幼額粒、中幼?；蛟缬琢＜?xì)胞等）百分率增高（超出5%）時(shí)，稱核左移。常見于感染，如急性化膿性感染、急性嗜血、急性中毒與急性溶血反映等，白血病也有?！ず擞乙疲褐苓呇腥糁行粤＜?xì)胞核出現(xiàn)5葉或更多分葉，其百分率超出3%者，稱核右移。常見于巨幼細(xì)胞貧血與造血功效衰退，也可見于應(yīng)用抗代謝藥品，疾病進(jìn)展期忽然出現(xiàn)核右移的變化，表達(dá)預(yù)后不良。血常規(guī)檢查項(xiàng)目：RBC（紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）（4.0-5.5）×1012/L，（3.5-5.0）×1012/L；HCT（紅細(xì)胞比積）；HGB（血紅蛋白測(cè)定）男性120-160g/L，女性110-150g/L；MCV（平均紅細(xì)胞體積）80-100fl；MCH（平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量）27-34pg；MCHC（平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度）320-360g/L；WBC（白細(xì)胞計(jì)數(shù)）（4-10）×109/L；MPV（平均血小板體積）；LYM（小細(xì)胞數(shù)）20-40%；MID（中間細(xì)胞數(shù)）8%；GRA（大細(xì)胞數(shù)）50-70%血尿：尿內(nèi)含一定量的紅細(xì)胞時(shí)，稱血尿。出血尿量不多時(shí)可呈淡紅色云霧狀、洗肉水樣，出血量多時(shí)呈紅色，可混有血凝塊。每升尿中含血量超出1ml3即可出現(xiàn)淡紅色，稱肉眼血尿。如尿外觀變化不明顯，離心沉淀后，鏡檢時(shí)每高倍視野紅細(xì)胞平均>3個(gè)稱為鏡下血尿管型：是蛋白質(zhì)、細(xì)胞或碎片在腎小管，集合管中凝固而形成的圓柱形蛋白質(zhì)聚體。膽酶脫離現(xiàn)象：急性重癥肝炎時(shí)，病程早期，轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高明顯，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶的活性反而減少。即膽酶分離現(xiàn)象。提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。診療學(xué)：是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診療的一門學(xué)科。臨床診療的內(nèi)容：1.病因檢查：根據(jù)臨床的典型體現(xiàn)，明確提出致病的因素。2.病理解剖診療：對(duì)病變部位、性質(zhì)、細(xì)微構(gòu)造變化的判斷。3.病理生理診療：是疾病引發(fā)機(jī)體功效變化。4.疾病的分型與分期5.并發(fā)癥的診療6.伴發(fā)疾病診療心電圖的測(cè)量及正常數(shù)據(jù)1.P波：代表心房肌除極的電位變化。時(shí)間：正常人P波時(shí)間普通不大于0.12s；振幅：P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)普通不大于0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)普通不大于0.2mv。2.PR間期：從P波起點(diǎn)至QRS波群的起點(diǎn)，代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間，正常時(shí)PR間期為0.12~0.20s。3.QRS波群：代表心室肌除極的電位變化。時(shí)間：正常成年人QPS時(shí)間不大于0.12s，多在0.06~0.10S。波形和振幅：6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的QRS振幅普通不應(yīng)都不大于0.5mv，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅普通不應(yīng)都不大于0.8mv，否則為低電壓?！峰時(shí)間：指QRS起點(diǎn)至R波頂端垂直線的間距。正常人在V1、V2導(dǎo)聯(lián)不超出0.04s，在V5、V6導(dǎo)聯(lián)不超出0.05s?！波：除aVR導(dǎo)聯(lián)外，正常人的Q波時(shí)間不大于0.04s，Q波振幅不大于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4，正常人V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)出現(xiàn)Q波。4.J點(diǎn)：QRS波群的終末與ST起始之交接點(diǎn)。5.ST段：自QRS波群的終點(diǎn)至T波起點(diǎn)間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。6.T波：代表心室快速復(fù)極時(shí)的電位變化。T波振幅普通不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。7.QT間期：8.0波。8.u波心電圖脊柱骨折與脊椎結(jié)核的區(qū)別:脊椎結(jié)核的X線:1.骨質(zhì)破壞2.椎間隙變窄3.脊椎出現(xiàn)后突畸形4.出現(xiàn)冷性膿腫,咽后壁膿腫,椎旁膿腫,腰大肌膿腫脊柱骨折的X線:1.體現(xiàn)為椎體壓縮至楔形,前緣骨皮質(zhì)嵌壓2.嚴(yán)重時(shí)常并發(fā)脊椎后突成角側(cè)移,甚至發(fā)生椎體錯(cuò)位3.上下椎間隙保持正常骨折的基本X線體現(xiàn):骨折的斷裂多為不整潔的斷面,X線片上呈不規(guī)則的透明線,稱為骨折線,但是嵌入性或壓縮性骨折骨優(yōu)勢(shì)看不到骨折線骨折臨床與病理：長骨骨折患者普通都有明顯的外傷史.并有局部持續(xù)性疼痛.腫脹.功效障礙.有些還可出現(xiàn)肢體局部畸形.骨折是骨或軟骨構(gòu)造發(fā)生斷裂.骨的持續(xù)性中斷.骨骺分離也屬骨折.骨折后在斷端之間及其周邊形成血腫.為后來形成骨痂修復(fù)骨折的基礎(chǔ).良惡性骨腫瘤的鑒別.:生長狀況:良性骨腫瘤生長緩慢.無轉(zhuǎn)移.惡性骨肉瘤生長快速.可有轉(zhuǎn)移.局部骨變化.良性骨肉瘤呈膨脹性骨質(zhì)破壞.邊沿銳利.與正常骨界限清晰.骨皮質(zhì)變薄.膨脹.保持其持續(xù)性.惡性骨肉瘤呈浸潤性破壞.邊沿不整.病變區(qū)與正常骨界限不清.累及骨皮質(zhì).造成不規(guī)則破壞與缺損.骨膜增生:良性骨肉瘤普通無骨膜新生骨.病理骨折后可有少量.無骨膜三角.惡性骨肉瘤.多出現(xiàn)不同形式的骨膜新生骨.并可見骨膜三角.周邊軟組織變化:良性骨肉瘤不侵及鄰近組織.但可引發(fā)壓迫移位.多無軟組織腫塊影.如有腫塊.其邊沿清晰.惡性骨肉瘤:易侵及鄰近組織.器官形成骨外腫塊.與周邊組織分界不清中央型肺癌（中晚期）x線體現(xiàn)1.肺門腫塊，呈分葉狀或不規(guī)則形；2.常合并阻塞性肺不張(右上葉肺癌合并肺不張可呈反“S”征)和阻塞性肺炎。周邊型肺癌（中晚期）x線體現(xiàn)1.球形腫塊.呈分葉狀.直徑3-4cm多見.輪廓含糊.邊沿可見短細(xì)毛刺2.靠近胸膜的腫塊可見胸膜凹陷征3.中心可發(fā)生壞死形成偏心厚壁空洞，內(nèi)壁不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀胃良性潰瘍與惡性X線鑒別診療:龕影形狀:良性潰瘍?yōu)閳A形或橢圓.邊沿光滑整潔.惡性潰瘍?yōu)椴灰?guī)則.扁平.有多個(gè)尖角.龕影位置:良性潰瘍突出于胃輪廓外.惡性潰瘍位于胃輪廓之內(nèi).龕影周邊和口部:良性潰瘍黏膜水腫的體現(xiàn)如黏膜線.項(xiàng)圈征.狹頸征等.黏膜皺襞向龕影集中直達(dá)龕口.惡性潰瘍有不規(guī)則環(huán)堤.可見指壓痕.裂隙征.黏膜皺襞中斷.破壞.附近胃壁:良性潰瘍?nèi)彳?有蠕動(dòng)波.惡性潰瘍僵硬.峭直.蠕動(dòng)消失.大葉性肺炎x線體現(xiàn)1.充血期：陰性或肺紋理增多.透明度略低.2.實(shí)變期：為密度均勻的致密影.累及肺段呈片狀或三角形.邊沿含糊.累及肺葉呈以葉間裂為界的大片致密影.邊界清晰.內(nèi)可見“支氣管氣像”.3.消散期：實(shí)變區(qū)的密度逐步減低.呈大小不等.分布不規(guī)則的斑片狀影。二尖瓣狹窄X線：①心影呈二尖瓣型；②左心房右心室增大；③肺動(dòng)脈段凸出；④左心室和主動(dòng)脈結(jié)縮??；⑤二尖瓣鈣化；⑥肺淤血，肺心腫。癥狀：疾病引發(fā)患者主觀感覺到的生理功效變化和病理形態(tài)變化。體征：醫(yī)生通過自己感觀或借助簡(jiǎn)樸工具對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，發(fā)現(xiàn)疾病所引發(fā)的機(jī)體解剖構(gòu)造或生理功效上的客觀變化。發(fā)熱：當(dāng)機(jī)體在致熱原作用下或多個(gè)因素引發(fā)體溫調(diào)節(jié)中樞的功效障礙時(shí)，體溫升高超出正常范疇。水腫：人體組織間隙有過多液體積聚便組織腫脹?？┭褐负聿肯铝泻粑廊魏尾课怀鲅?，經(jīng)口排除者。呼吸困難：患者主觀感到空氣局限性、呼吸費(fèi)力?？陀^體現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，隨著呼吸頻率、深度與節(jié)律變化或發(fā)紺。三凹征：上呼吸道部分梗阻時(shí)，氣體進(jìn)入肺內(nèi)不暢，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高。吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、各肋間隙明顯凹陷。發(fā)紺：血液中脫氧血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈表紫色。意識(shí)含糊：意識(shí)水平輕度下降，能保持較簡(jiǎn)樸的精神活動(dòng)，但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向能力發(fā)生障礙。主訴：患者感受最重要的痛苦或最明顯癥狀或體征及其持續(xù)的時(shí)間，也是促使患者就醫(yī)的因素?，F(xiàn)病史：是病史中主體主體部分，涉及患者患病后的全過程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治過程。桶狀胸：胸廓前后徑增加，有時(shí)與左右徑幾乎相等或超出左右徑。間停呼吸，又稱Biot呼吸，是周而復(fù)始的間停式呼吸。體現(xiàn)為呼吸均勻幾次后，停止一段時(shí)間后又開始均勻呼吸。震顫：觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感覺與在貓喉部摸到的呼吸震顫相似，又稱貓喘。脈搏短絀：指心房顫動(dòng)時(shí)脈率少于心率。反常性分裂：指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，吸氣時(shí)第二心音分裂變窄，呼氣時(shí)變寬，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。水沖脈：脈搏快速上升又忽然下降，有如潮水沖涌，常見于主動(dòng)脈關(guān)閉不全，甲亢，先心動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和嚴(yán)重貧血交替脈：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏，左心力衰竭的重要體征之一，高血壓性心臟病，急性心肌梗死，主動(dòng)脈關(guān)閉不全等。奇脈：吸氣時(shí)由于右心舒張受限，回心血量減少繼而影響右心排血量，致使肺靜脈回流入左心房血量減少，形成脈搏削弱，甚至不能捫及，故又稱“吸停脈”，常見于心包縮窄或心臟壓塞。肺型P波：右心房肥大的心電圖體現(xiàn)，P波高尖，其振幅≥0.25mv。二尖瓣型P波：左心房肥大的心電圖體現(xiàn)，P波增寬，其時(shí)限≥0.12秒，P波常呈雙峰，峰距≥0.04秒。二尖瓣型心：左房與肺動(dòng)脈段均增大時(shí)，胸骨左緣第二、三肋間心濁音界增大，心腰更為豐滿或膨出，心界形如梨，常見于二尖瓣狹窄，故又稱為二尖瓣型心。黃疸：由于血清中膽紅素升高致使皮膚，黏膜和鞏膜黃染的現(xiàn)象稱黃疸。它是癥狀，也是體征。血尿：尿液離心沉淀后，鏡檢下每高倍視野有紅細(xì)胞3個(gè)以上，為顯微鏡下血尿。每L尿中含血量超出1ml呈洗肉水。淡紅或血色稱肉眼血尿。板狀腹：急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎時(shí)，由于腹膜刺激而引發(fā)腹肌痙攣，腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱板狀腹。肝頸靜脈回流征：當(dāng)右心衰竭引發(fā)肝瘀血腫大時(shí)，用手壓迫肝臟可使頸靜脈怒張更為明顯，稱肝頸靜脈回流征陽性。中心粒細(xì)胞右移：外周血象中5葉以上核的中心粒細(xì)胞不不大于3%時(shí)，稱為~~右移中心粒細(xì)胞左移：外周血象中不分葉以上核的中心粒細(xì)胞不不大于3%時(shí)，稱為~~右移病例摘要：男，24歲，工人。現(xiàn)病史：六個(gè)月前于工地施工中，不慎左腳被釘子刺傷，當(dāng)時(shí)局部感染化膿，下肢紅腫，約2周后逐步恢復(fù)，此后左小腿又有多次疼痛和腫脹。2個(gè)月前左小腿疼痛腫脹達(dá)成膝關(guān)節(jié)周邊，收入院治療癥狀有所減輕。4天前左下肢腫脹，疼痛加重，并有發(fā)冷發(fā)熱。昨日開始咳嗽，咳痰，今晨咳痰帶有少量血液，無胸痛。查體：除發(fā)現(xiàn)左下肢浮腫外，其它未見明顯異常(病人在職工醫(yī)院住院)。今天下午2點(diǎn)15分左右患者由廁所回病房途中大叫一聲倒在地上，醫(yī)務(wù)人員趕屆時(shí)見患者四肢痙攣、顏面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，急救無效，于2點(diǎn)50分死亡臨床診療：急死、死因不清申請(qǐng)病理解剖：患者家眷及醫(yī)生規(guī)定查明死亡因素。解剖統(tǒng)計(jì)摘要：身長174厘米，體重60公斤。大致檢查：左下肢浮腫，以膝關(guān)節(jié)下列為明顯，左腳面有一外傷愈合的小瘢痕，剖開左腿見左股動(dòng)脈及其分支無明顯異常變化。左股靜脈：大部分變粗變硬。從腘窩至卵圓孔一段股靜脈內(nèi)完全被凝固的血液成分堵塞，該血液凝固物長約40厘米與血管壁連接不緊密，大部分呈暗紅色，表面粗糙，質(zhì)較脆，有處呈灰白色與血管連接緊密。肺動(dòng)脈的主干及兩大分枝內(nèi)均被凝血塊樣的團(tuán)塊堵塞，該團(tuán)塊呈暗紅色無光澤，表面粗糙、質(zhì)脆，與肺動(dòng)脈壁無粘連。左肺內(nèi)較小的動(dòng)脈分枝內(nèi)也有血凝塊樣物質(zhì)堵塞。顯微鏡檢查：左股靜脈重要為紅色血栓構(gòu)造(纖維素網(wǎng)內(nèi)充滿大量紅細(xì)胞，少數(shù)處為混合血栓構(gòu)造(可見少量血小板梁)，靠近血管壁處有肉芽組織長入血栓內(nèi)。肺動(dòng)脈主干及兩大分枝內(nèi)大部分為紅色血栓構(gòu)造。左肺小動(dòng)脈分枝內(nèi)血凝塊樣物仍為紅色血栓，靠近血管壁處血栓有肉芽組織長入。思考題：1、左股靜脈內(nèi)有什么病變？為什么能形成這種病變？為什么股動(dòng)脈無此變化？2、肺動(dòng)脈內(nèi)為什么種病變？根據(jù)是什么？參考答案：1、血栓形成，左腳釘子刺傷→靜脈炎→(血栓形成條件)靜脈管內(nèi)膜損傷→血栓形成。股動(dòng)脈深在，壁厚不易損傷。2、肺動(dòng)脈內(nèi)為血栓，根據(jù)為肺動(dòng)脈主干及大分枝為暗紅色凝血塊樣物，無光澤，表面粗糙，質(zhì)脆與肺動(dòng)脈壁無粘連，鏡下為紅色血栓。3、機(jī)化，無慢性肺淤血。4、靜脈損傷→靜脈炎→血栓形成→血栓栓子脫落→肺動(dòng)脈主干及大分枝栓塞→猝死。5、猝死，肺主動(dòng)脈主干及大分枝栓塞→右心衰→患者忽然呼吸困難、發(fā)紺和休克等急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。病例摘要：一青年發(fā)性，因外傷性脾破裂而入院手術(shù)治療。術(shù)后臥床休息，普通狀況良好。術(shù)后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫(yī)生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動(dòng)。術(shù)后第11天黃昏，患者自行起床去廁所后很快，突感左側(cè)胸痛并咯血數(shù)口，體溫不高。次日查房時(shí)，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范疇不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發(fā)作而住院，內(nèi)科診療為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經(jīng)治療后，近來數(shù)月來癥狀緩和。分析題：1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？2、左肺可能是什么病變？與前者有無聯(lián)系？肺內(nèi)病變的病理變化及發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：1、手術(shù)失血、術(shù)后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態(tài)變化：變慢)都有助于血栓形成。2、①左肺發(fā)生出血性梗死。②與血栓形成有親密關(guān)系。③病理變化：肉眼多位于肺下葉邊沿，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清晰；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。發(fā)生機(jī)制：血栓形成后活動(dòng)使其脫落，血栓栓塞于肺，同時(shí)由于病人患有風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎(chǔ)上栓塞后易發(fā)生出血性梗死。病例摘要：某男，40歲，慢性風(fēng)濕性心臟病，近日發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后，忽然發(fā)生偏癱。分析題：1、偏癱因素是什么？2、試述疾病的發(fā)展過程？參考答案：1、因素是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動(dòng)脈，對(duì)應(yīng)腦組織梗死。2、風(fēng)濕性心臟病時(shí)，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成重要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物(血栓)，機(jī)化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者增進(jìn)房顫發(fā)生，房顫后心房內(nèi)血流狀態(tài)明顯變化(如明顯渦流形成)，形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先達(dá)成左心室再到主動(dòng)脈及對(duì)應(yīng)分支，最后栓塞于腦動(dòng)脈分支，對(duì)應(yīng)腦組織缺血發(fā)生梗死，最后出現(xiàn)偏癱。簡(jiǎn)而言之，房顫→血栓形成→栓塞→梗死。病歷摘要男,49歲,今年4月份因腹部灼燒,不適,總有饑餓感來院檢查六個(gè)月以來食欲下降,伴餐后腹脹,有時(shí),一天要大便2-3次,便溏.如吃較油膩食物,如雞湯、骨頭湯后,便會(huì)引發(fā)腹瀉,普通要持續(xù)4-5天,但大便、小便等常規(guī)臨床檢查正常。胃鏡檢查：肉眼所見胃竇粘膜光滑,輕度紅白相間。討論題：1.該病例臨床診療是什么？2.為什么出現(xiàn)溏便樣腹瀉？答：1.慢性萎縮性胃炎2.胃腺萎縮→胃酸、胃蛋白酶分泌減少→胃消化功效下降→溏便樣腹瀉男，65歲李某。現(xiàn)病史：死者生前患高血壓二十?dāng)?shù)年，六個(gè)月前開始雙下肢發(fā)涼，發(fā)麻，走路時(shí)常出現(xiàn)陣發(fā)性疼痛，休息后緩和。近一種月右足劇痛，感覺漸消失，足趾發(fā)黑漸壞死，左下肢逐步變細(xì)，三天前憤怒后，忽然昏迷，失語，右半身癱，漸出現(xiàn)抽咽樣呼吸。今晨四時(shí)二十五分呼吸心跳停止。尸檢所見：老年男尸，心臟明顯增大，重950g，左心室明顯增厚，心腔擴(kuò)張。主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等內(nèi)膜不光滑，有散在大小不等黃白色斑塊。右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈，管壁不規(guī)則增厚，有處管腔阻塞。左股動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈有不規(guī)則黃白色斑塊。右足趾變黑、壞死。左下肢肌肉萎縮明顯變細(xì)。左大腦內(nèi)囊有大片狀出血。討論：1、有哪些病變?2、右足發(fā)黑壞死的因素是什么?3、左心室肥大，擴(kuò)張及左下肢萎縮的因素類型是什么?4、死亡因素是什么?答案：1、①心臟增大，左心室增厚，心腔擴(kuò)張（高血壓心臟）②主動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈等內(nèi)膜不光滑，散在大小不等黃白色斑塊，右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚，左股動(dòng)脈及脛前動(dòng)脈不規(guī)則黃白色斑塊（動(dòng)脈粥樣硬化）。③右脛前動(dòng)脈及足背動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚，有處管腔阻塞(動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成)，右足趾變黑、壞死（梗死、壞疽)。左下肢肌肉變細(xì)（缺血性萎縮）。左大腦內(nèi)囊大片出血（腦出血）。2、動(dòng)脈粥樣硬化→血栓形成→梗死→繼發(fā)腐敗菌感染→壞疽3、（1）高血壓→左心室克服外周阻力→代償肥大擴(kuò)張（2）缺血性萎縮4、腦出血。病例摘要：男性，67歲，既往有高血壓病病史25年。尸檢見：左、右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，且以左支為重，左心室壁厚1.5cm，有蒼白色病灶。鏡下大片心肌細(xì)胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染，病灶周邊部分心肌細(xì)胞體積增大，染色變深，部分心肌細(xì)胞體積縮小，核周有褐色顆粒樣物。心肌間質(zhì)中脂肪組織豐富，由心外膜伸入至心肌細(xì)胞間。脾小體中央動(dòng)脈和腎入球小動(dòng)脈管壁增厚、均勻粉染，管腔狹窄。分析題：請(qǐng)問該心臟、脾臟和腎臟發(fā)生了哪些基本病變？參考答案：該患者心臟發(fā)生了心肌壞死（心室壁蒼白色病灶，心肌細(xì)胞核溶解消失，胞漿均質(zhì)紅染）、心肌細(xì)胞肥大（左心室增厚，心肌細(xì)胞體積增大，染色深）、萎縮（心肌細(xì)胞體積縮?。⒉±硇陨爻练e（心肌細(xì)胞核周有褐色顆粒，為脂褐素）、心肌脂肪浸潤（脂肪組織伸入心肌細(xì)胞間）。腎臟、脾臟發(fā)生玻璃樣變（細(xì)、小動(dòng)脈管壁增厚、均勻紅染）等基本病理變化。病史摘要：患者男，65歲，以“心前區(qū)壓榨性疼痛伴大汗半小時(shí)”為主訴，于2000年12月8日6時(shí)30分入院。半小時(shí)前患者在用力排便時(shí)忽然出現(xiàn)心前區(qū)壓榨性疼痛，舌下含服硝酸甘油后無緩和，伴大汗、煩躁不安。入院后心電監(jiān)護(hù)提示：V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高。立刻予以吸氧、硝酸甘油靜點(diǎn)、抗心率失常等治療，病情緩和不明顯，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀，予以速尿、硝普鈉等利尿劑和擴(kuò)血管藥品治療，未見好轉(zhuǎn)，急救無效于當(dāng)晚22時(shí)10分死亡。既往史：一種月前曾感胸部不適，活動(dòng)后心悸、氣短，到醫(yī)院檢查后診療為“冠心病，心絞痛”，予擴(kuò)冠治療后癥狀緩和。尸檢摘要：男性尸體，身長165厘米，肥胖體型，口唇、指（趾）甲紫紺。心臟重350克，左心室壁厚1.2厘米，肉眼顏色不均勻，右心室壁厚0.3厘米。左心室及室間隔多處取材光鏡下見大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化，使管腔狹窄75%以上。分析題：1.請(qǐng)說出該例的重要病理診療。2.指出患者的死亡因素。3.如果患者存活，機(jī)體將如何修復(fù)損傷部位？為什么？參考答案：1、該患者的病理診療為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死。根據(jù)：①病史：有“冠心病、心絞痛”病史，有用力排便后心前區(qū)疼痛且服擴(kuò)冠藥后不緩和的臨床體現(xiàn)。輔助檢查：心電圖V1-V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上型抬高，提示廣泛前壁心肌梗死。②尸檢：心臟肉眼顏色不均勻，左心室、室間隔鏡下見大片心肌細(xì)胞核溶解消失。左冠脈主干動(dòng)脈粥樣硬化。2、致死因素：急性左心功效衰竭。由于大面積心肌壞死使心臟收縮力明顯削弱或不協(xié)調(diào)所致，最后造成患者死亡。3、梗死心肌由肉芽組織機(jī)化加以修復(fù)，最后形成瘢痕。由于心肌細(xì)胞屬于永久性細(xì)胞。病例摘要：患者男，37歲，以“規(guī)律性上腹痛二年，加重一周”為主訴入院。查體：上腹部劍突下偏左有壓痛。胃鏡檢查提示“胃竇部潰瘍”。經(jīng)予以甲氰咪胍等制酸劑和氫氧化鋁凝膠等胃粘膜保護(hù)劑治療，癥狀逐步緩和，6周后復(fù)查胃鏡見潰瘍已愈合。分析題：在胃潰瘍愈合過程中都有哪些組織的再生？其中哪些組織的再生屬完全再生？哪些是不完全再生？參考答案：該患者的病理診療為胃竇部消化性潰瘍。潰瘍?yōu)槠つw、粘膜較深的壞死性缺損。發(fā)生在胃的消化性潰瘍普通穿越粘膜下層，深達(dá)肌層甚至漿膜層，因此粘膜至肌層甚至漿膜層的組織可完全被破壞。潰瘍修復(fù)時(shí)，將有粘膜上皮、結(jié)締組織、平滑肌等組織的再生，其中粘膜上皮可完全再生，粘膜下層至肌層、漿膜層則由肉芽組織增生來修復(fù)，整個(gè)過程需要4-8周時(shí)間。病例摘要：5歲，10天前被自行車撞及左小腿后側(cè)腓腸肌處，該處皮膚上略有損傷，事后小腿腫脹，疼痛難忍。第二天出現(xiàn)紅腫熱痛，第3天體溫升高達(dá)39℃。第4天下肢高度腫脹，下達(dá)足背，最大周徑為48cm，疼痛更甚，在皮膚裂口處流出血水。在本地醫(yī)院用大量抗生素治療，未見效果。第6天，左足拇指呈污黑色。第10天黑色達(dá)足背，與正常組織分界不清。隨即到本地醫(yī)院就診，行左下肢截肢術(shù)。病理檢查，左下肢高度腫脹，左足部污黑色，縱行剖開動(dòng)、靜脈后，見動(dòng)、靜脈血管內(nèi)都有暗紅色線狀的固體物阻塞，長約10cm，與管壁粘著，固體物鏡檢為混合血栓。分析題：1、所患何病？2、其發(fā)生機(jī)制是什么？參考答案：1、左足濕性壞疽2、撞傷及感染損傷血管，形成血栓，血栓形成后阻塞了動(dòng)脈供血，同時(shí)也妨礙了靜脈血液的回流，細(xì)菌大量繁殖并產(chǎn)生毒素，出現(xiàn)全身中毒癥狀，細(xì)菌分解壞死組織形成硫化鐵使病灶處呈污黑色。因含液體較多，故與正常組織分界不清。病例摘要：某一大面積燒傷病人，住院期間輸液時(shí)曾行大隱靜脈切開插管?；颊吆笠蚋腥拘孕菘硕劳觯篮笫瑱z了現(xiàn)髂外靜脈內(nèi)有血栓形成。分析題：1、該患者血栓形成的因素是什么？2、血栓是何種類型并描述其大致及鏡下特點(diǎn)？參考答案：1、大量失液后血液濃縮，多個(gè)凝血因子和纖維蛋白原增加，同時(shí)血中釋放大量幼稚血小板，粘性增加，易于發(fā)生粘集形成血栓。2、屬紅色血栓。大致：呈暗紅色，新鮮時(shí)濕潤，有一定彈性，與血管壁無粘連，表面光滑，干燥后，無彈性、質(zhì)脆易碎。鏡下：在纖維蛋白網(wǎng)眼內(nèi)有大量紅細(xì)胞和少量白細(xì)胞，呈條索狀。病例摘要：一女性，25歲，自然破膜，約10min后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)及呼吸困難，因病情惡化，急救無效死亡。尸檢發(fā)現(xiàn)雙肺明顯水腫、淤血及出血，部分區(qū)域?qū)嵶?，切面紅褐色，多數(shù)血管內(nèi)可見數(shù)量不等的有形羊水成分，如胎糞、胎脂、角化物及角化細(xì)胞等。病理診療雙肺羊水栓塞，肺水腫。分析題：1、羊水栓塞的發(fā)生機(jī)制是什么？2、試分析產(chǎn)婦死亡的因素？參考答案：1、破膜后宮縮將羊水壓入胎盤附著處的血竇，或進(jìn)入破裂的子宮壁靜脈竇及破裂的子宮頸內(nèi)膜血管，經(jīng)母體子宮靜脈進(jìn)入肺循環(huán)，在肺動(dòng)脈分支和毛細(xì)血管內(nèi)引發(fā)羊水栓塞。2、死亡可能因素是①羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引發(fā)過敏性休克；②羊水栓塞阻塞肺動(dòng)脈及羊水內(nèi)含有血管活性物質(zhì)引發(fā)反射性血管痙攣；③羊水含有凝血致活酶的作用引發(fā)DIC。病史摘要患者，女，36歲。8年前四肢大關(guān)節(jié)游走性痛，時(shí)有心悸感。3年前勞累后即覺心悸、氣急。1年半前上述癥狀加重并有重復(fù)雙下肢水腫及腹脹。入院前一日咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴高熱。體格檢查：體溫38.5℃，脈搏98次/min，呼吸35次/min，口唇及指趾發(fā)紺。頸靜脈怒張，雙肺濕啰音，心濁音界向左右擴(kuò)大，心尖區(qū)有Ⅲ級(jí)收縮期雜音和舒張期雜音。肝在肋下3cm尸檢摘要心臟：心體積增大呈球形，重量320g（正常250g），左右心房室壁增厚，心腔擴(kuò)張。二尖瓣口約指尖大呈魚口狀，瓣膜增厚變硬，腱索增粗，乳頭肌肥大。心包積液。鏡檢心肌纖維增大。肺：雙肺表面可見黑色及褐黃*色斑點(diǎn)，切面呈淺褐色較致密，亦見黑色和褐黃*色斑點(diǎn)。鏡檢肺泡壁增厚，毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，纖維組織增生。肺泡腔變小，腔內(nèi)有紅細(xì)胞及成堆含有含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肝：體積增大，包膜緊張，邊沿圓鈍。表面和切面均見紅黃相間網(wǎng)狀構(gòu)造。鏡下見中央靜脈及周邊肝竇擴(kuò)張，充滿紅細(xì)胞，肝細(xì)胞體積變小。周邊肝細(xì)胞內(nèi)有大小不等圓形空泡。脾：體積增大，切面暗紅色。腦：腦回變平，腦溝變淺，有小腦扁桃體疝。其它：雙下肢腫脹，壓之有凹陷；雙側(cè)胸腔及腹腔分別有清亮液體200ml及400ml。[分析討論]1．請(qǐng)作出各臟器的病理診療及診療根據(jù)2．各臟器的病變的本質(zhì)及其發(fā)生機(jī)制？3．哪些臟器的病變有聯(lián)系？請(qǐng)用箭頭將其聯(lián)系起來。病理解剖診療1．全心肥大2．肺褐色硬變3．慢性肝淤血伴肝脂變（檳榔肝）4．慢性脾淤血5．腦水腫，小腦扁桃體疝6．雙側(cè)胸腔及腹腔積液7．雙下肢水腫病史摘要患者，男，27歲，因車禍3小時(shí)急診入院。體格檢查：呈休克狀，雙下肢嚴(yán)重挫傷，左小腿皮膚、肌肉撕裂出血。X線檢查見左側(cè)脛腓骨中段骨折、右股骨下段骨折。經(jīng)輸液、輸血、止血并手術(shù)治療后狀況穩(wěn)定。入院24小時(shí)后蘇醒。住院第6天自述胸部疼痛，咯血痰，觀察一天后胸痛自然減退，但時(shí)感胸悶。住院第15天，用力大便后忽感激烈胸痛、氣緊，隨即發(fā)紺，脈搏快弱，面色蒼白，經(jīng)急救無效死亡。尸檢摘要1．左右肺動(dòng)脈內(nèi)有灰褐灰色長形固體團(tuán)塊物阻塞，表面干燥可見灰白色條紋。2．右髂靜脈呈索狀，切開見有暗紅色團(tuán)塊狀物，中有灰白色條紋，質(zhì)松脆，局部與血管壁粘連，其遠(yuǎn)段為均勻暗紅色。鏡下見固體團(tuán)塊物由粉紅色及紅色兩種成分構(gòu)成，前者呈分支小梁狀。3．左腘靜脈亦呈條索狀，切開靜脈見腔內(nèi)容物與髂靜脈內(nèi)容物相似，但部分呈灰白色，與靜脈壁緊密粘連。4．雙肺邊沿可見多數(shù)小楔形暗紅實(shí)變區(qū)，其邊沿部呈淡紅及灰白色。鏡下見暗紅實(shí)變區(qū)僅見肺泡構(gòu)造輪廓，細(xì)胞核消失，肺泡腔內(nèi)可見紅細(xì)胞或淡紅染小泡（紅細(xì)胞輪廓），淡紅色區(qū)為新生毛細(xì)血管及纖維母細(xì)胞，中有較多白細(xì)胞，灰白色區(qū)為膠原纖維。討論1．請(qǐng)給上述病變作出病理診療，及診療根據(jù)。2．患者死亡因素及機(jī)制。3．肺內(nèi)病變形成過程及機(jī)制。4．本例的基本病變是什么？其形成因素有哪些？其作用機(jī)制為什么？病理解剖診療一、病理解剖診療1．右髂靜脈，右腘靜脈混合血栓形成2．左、右肺動(dòng)脈血栓栓塞3．雙肺多數(shù)出血性梗死伴機(jī)化二、死亡因素：左右肺動(dòng)脈血栓栓塞病例摘要：女，30歲，農(nóng)民。主訴：間歇性心悸，氣短1年，伴下肢浮腫、少尿一種月?，F(xiàn)病史：于1年前開始出現(xiàn)勞動(dòng)后心悸、氣短，休息后好轉(zhuǎn)，1個(gè)月前因著涼而發(fā)熱、咽痛，心悸、氣短加重，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢浮腫，少尿，右上腹部脹痛，食欲減退，不能平臥，治療無效收入院。既往史：前常有咽痛、關(guān)節(jié)疼痛病史。查體：半坐臥位，慢性病容，四肢末稍及口唇發(fā)紺。頸靜脈怒張，兩肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒張期震顫。心界向左右兩側(cè)擴(kuò)大。心率110次/分，血壓110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。肝在肋下3厘米，劍突下5厘米，質(zhì)韌，輕度壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫。。檢查：尿常規(guī)：尿蛋白(+)、紅細(xì)胞1-2個(gè)/高倍視野，透明管型1-2/高倍視野X線檢查：心臟向左右擴(kuò)大，雙肺紋理增強(qiáng)臨床診療:(1)風(fēng)濕性心臟病(2)二尖瓣窄漏(3)全心功效衰竭思考題：1、臨床診療全心功效衰竭的根據(jù)是什么？2、根據(jù)臨床特點(diǎn)，你認(rèn)為此病人有哪些病變？參考答案：1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐臥位，心界向左擴(kuò)大，兩肺背部中、小水泡音，心尖部舒張期震顫，雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音。(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下3cm，劍突下5cm，質(zhì)韌，頸靜脈怒張，心界向右擴(kuò)大，肝、頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。病例摘要：男性，50歲，教師，因雙下肢麻木、疼痛伴發(fā)熱二天入院?；颊哂酗L(fēng)濕病史三十余年，因心慌氣喘三年，診療為”風(fēng)心、二尖瓣雙病變”，于四年前行二尖瓣置換術(shù)。入院檢查：心臟擴(kuò)大，心尖區(qū)舒張期雜音III級(jí)，死亡前夜，氣急加重，出冷汗，咳出粉紅色泡沫狀痰，心電圖示房顫。后來神智不清，血壓下降，出現(xiàn)室顫，經(jīng)急救無效而死亡。分析題：1、患者有風(fēng)濕病史三十余年，心慌氣喘三年，推測(cè)此時(shí)病人心及肺臟已發(fā)生哪些變化？2、入院前二天出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，闡明可能出現(xiàn)什么病變？如何發(fā)生的？3、臨終前，患者有氣急,咳出粉紅色泡沫狀痰與上述病變有何關(guān)系？參考答案：1、慢性心瓣膜病伴慢性肺淤血，肺褐色硬化2、瓣膜贅生物形成并脫落造成下肢血管內(nèi)栓塞出現(xiàn)雙下肢麻木、疼痛，神智不清與腦栓塞有關(guān)。3、缺氧、心力衰竭體現(xiàn)為氣急,咳出粉紅色泡沫狀痰。病史摘要死者，男，57歲。前起常感頭昏頭痛。當(dāng)時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)血壓在200/100mmHg左右。經(jīng)休息、治療狀況好轉(zhuǎn)。5年前又出現(xiàn)記憶力減退、心悸等癥狀，雖經(jīng)治療，效果不佳。近1年來出現(xiàn)勞動(dòng)后呼吸困難、不能平臥，咳嗽及咳泡沫痰，雙下肢水腫。近4月來又感下肢發(fā)涼、麻木。近幾天右腳疼痛難忍，不能活動(dòng)，皮膚漸變黑、感覺消失。入院行截肢手術(shù)。術(shù)后心力衰竭，急救無效死亡。尸檢摘要?心臟體積增大，重452克。左心室壁厚1.4cm，乳頭肌及肉柱增粗。四個(gè)心腔均擴(kuò)張，尤以左心室和左心房腔擴(kuò)張明顯。光鏡見左心室肌纖維增粗、變長、細(xì)胞核拉長、染色深。主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈、腦基底動(dòng)脈環(huán)、右下肢脛前動(dòng)脈內(nèi)膜面均見散在的灰黃*色或灰白色斑塊隆起。右脛前動(dòng)脈管腔內(nèi)有一灰黃*色圓柱狀物堵塞，與管壁粘連緊。雙肺體積增大，色棕褐，質(zhì)較硬韌。光鏡見部分肺組織實(shí)變，肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張充血。肺泡腔內(nèi)有淡紅色液體和吞噬含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。肺泡隔和肺間質(zhì)內(nèi)有纖維組織增生伴含鐵血黃素從容。肝大，重1800克，切面紅、黃相似，似檳榔。光鏡見肝小葉中央靜脈及周邊肝竇擴(kuò)張充血、出血，該區(qū)肝細(xì)胞數(shù)量減少，體積縮小。小葉周邊邊部分肝細(xì)胞胞漿內(nèi)出現(xiàn)圓形空泡。腎腫大，色淡紅。切面實(shí)質(zhì)增厚，混濁無光。光鏡見腎，近曲小管增大管腔狹窄而不規(guī)則，上皮細(xì)胞體積增大，胞漿豐富淡染，其內(nèi)可見多數(shù)紅色細(xì)小顆粒，核居中央。脾淤血體積增大，光鏡見脾小體數(shù)目減少，脾中央動(dòng)脈管壁增厚，均質(zhì)紅染，管腔狹小、閉塞。紅髓擴(kuò)張、充血、纖維組織增生，其內(nèi)可見含鐵血黃素沉積。右足背皮膚干燥、皺縮、發(fā)黑、與健康皮膚分界清。腦重1180克、腦溝加深，腦回變窄。[討論]（結(jié)合上述病史及尸檢發(fā)現(xiàn)）1、哪些臟器發(fā)生了什么病變（即作出診療）？其發(fā)生因素各為什么？2、各臟器病變有何聯(lián)系（請(qǐng)用箭頭聯(lián)系）？病理解剖診療1．高血壓性心臟?。ㄊТ鷥斊冢?）全心肥大（2）慢性肺淤血（3）慢性肝淤血（4）慢