安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)延期認(rèn)可操作規(guī)范（延期）

附件1安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請書及材料清單（2019版）（空白）單位名稱（蓋章）：填表日期：年月日申請單位基本情況單位名稱注冊地址辦公地址統(tǒng)一社會信用代碼資質(zhì)證書編號（初次申請不填）信息公開網(wǎng)址法定代表人及電話傳真電話聯(lián)系人及電話固定資產(chǎn)總值（萬元）工作場所建筑面積檔案室面積專職安全評價師數(shù)量注冊安全工程師數(shù)量擬申請的法定安全評價業(yè)務(wù)范圍□煤炭開采業(yè)□金屬、非金屬礦及其他礦采選業(yè)□陸地石油和天然氣開采業(yè)□陸上油氣管道運輸業(yè)□石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)□煙花爆竹制造業(yè)□金屬冶煉單位基本情況介紹（可附頁）申請材料清單（參考式樣）序號內(nèi)容數(shù)量格式備注1申請材料目錄（原件）2份紙質(zhì)2申請書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章3法人證明（復(fù)印件）2份紙質(zhì)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書等4截至申請之日三年內(nèi)無重大違法失信記錄的查詢證明或單位聲明（原件）1份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章5法定代表人承諾書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名6固定資產(chǎn)法定證明材料或書面承諾2份紙質(zhì)7工作場所及檔案室面積證明資料（復(fù)印件）2份紙質(zhì)房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等8安全評價師專業(yè)能力證明（復(fù)印件）2份紙質(zhì)學(xué)歷證書、職稱證及其他相關(guān)證明材料9相關(guān)負(fù)責(zé)人證明材料（復(fù)印件）2份紙質(zhì)任命文件、簡歷、職稱證等10機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度（非受控版）1套紙質(zhì)111-10項申請材料電子版2份電子光盤或移動存儲介質(zhì)注：1.請使用A4幅面、縱向左側(cè)裝訂成冊；所有復(fù)印件均應(yīng)加蓋公章。2.此清單為資質(zhì)初次申請、資質(zhì)延續(xù)申請資料清單，其他申請事項，清單可參考執(zhí)行。申請單位法定代表人承諾書本人是法定代表人，現(xiàn)代表我單位承諾如下：一、我單位自愿申請安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)。本人已經(jīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、了解并掌握《安全生產(chǎn)法》《行政許可法》《行政處罰法》及《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，知悉開展安全評價工作的法律責(zé)任、義務(wù)、權(quán)力和風(fēng)險。二、本人承諾（單位）滿足《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》所規(guī)定的資質(zhì)條件要求，本人及單位三年內(nèi)無重大違法失信行為，申請資質(zhì)所提交的有關(guān)材料真實、合法、有效，并對其真實性、合法性承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，接受并配合有關(guān)部門對本單位開展的專業(yè)能力審查。三、如能獲準(zhǔn)資質(zhì)，本單位將嚴(yán)格按照法律法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求開展安全評價活動，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，并對作出的安全評價報告結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任，自覺接受應(yīng)急管理部門、煤礦安全監(jiān)督管理部門等行政執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查。法定代表人：（簽名）（單位蓋章）年月日

管理人員基本情況匯總表姓名職務(wù)專業(yè)能力職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格等級及證書編號說明：本表填寫范圍為申請單位各部門負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、過程控制負(fù)責(zé)人和其他相關(guān)管理人員；若有多名，請逐一填寫。

專職安全評價師基本情況匯總表姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格等級及證書編號是否具有注冊安全工程師資格注：1.一級、二級和三級專職安全評價師請分表、逐一填寫。2.專職安全評價師具有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請注明證書編號。安全評價師簡歷表姓名性別出生日期現(xiàn)住址辦公地址職業(yè)資格等級及證書號碼注冊安全工程師證書編號身份證件號碼聯(lián)系電話學(xué)歷學(xué)位全日制教育畢業(yè)院校及專業(yè)在職教育畢業(yè)院校及專業(yè)出版學(xué)術(shù)專著、專利、科技發(fā)明、獲得科技進(jìn)步獎、發(fā)表學(xué)術(shù)論文等情況自我申報的專業(yè)能力及認(rèn)定方式申報專業(yè)能力證明材料主要學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷：簽字：年月日從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章）年月日注：1.專職安全評價師應(yīng)全部填寫；2.專業(yè)能力證明材料根據(jù)《安全評價師專業(yè)能力對照表》的認(rèn)定要求填報；3.學(xué)習(xí)簡歷從大學(xué)開始（包括大學(xué)畢業(yè)后的繼續(xù)教育）。

申請單位裝備清單申請的業(yè)務(wù)范圍裝備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家計量檢定情況注：1.請按照所申請的業(yè)務(wù)范圍分表逐一填寫；2.能支持多個業(yè)務(wù)范圍的大型專用裝備在滿足安全評價活動需要前提下不必重復(fù)購置，但需依據(jù)申請的業(yè)務(wù)范圍分別注明；3.請將使用的數(shù)學(xué)模型、計算機(jī)模擬和分析軟件的版本號填寫在“計量檢定情況”欄中。安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請書及材料清單（2019年版）（填寫樣式）單位名稱（蓋章）：廣西桂安安全技術(shù)有限公司填表日期：2019年5月20日申請單位基本情況單位名稱廣西桂安安全技術(shù)有限公司注冊地址XX市民族大道135號辦公地址XX市民族大道135號統(tǒng)一社會信用代碼資質(zhì)證書編號（初次申請不填）信息公開網(wǎng)址//kkgd.hft.123.法定代表人及電話陸強磊1307781359傳真電系人及電話何梅0771-325689413807715698固定資產(chǎn)總值（萬元）1200萬元工作場所建筑面積1100平方米檔案室面積200平方米專職安全評價師數(shù)量50人注冊安全工程師數(shù)量50人擬申請的法定安全評價業(yè)務(wù)范圍√□煤炭開采業(yè)√□金屬、非金屬礦及其他礦采選業(yè)√□陸地石油和天然氣開采業(yè)□陸上油氣管道運輸業(yè)□石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)□煙花爆竹制造業(yè)□金屬冶煉單位基本情況介紹（可附頁）廣西桂安安全技術(shù)有限公司申請材料清單序號內(nèi)容數(shù)量格式備注1申請材料目錄（原件）2份紙質(zhì)2申請書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章3法人證明（復(fù)印件）2份紙質(zhì)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證書等4截至申請之日三年內(nèi)無重大違法失信記錄的查詢證明或單位聲明（原件）1份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名并加蓋單位公章5法定代表人承諾書（原件）2份紙質(zhì)法定代表人親筆簽名6固定資產(chǎn)法定證明材料或書面承諾2份紙質(zhì)7工作場所及檔案室面積證明資料（復(fù)印件）2份紙質(zhì)房產(chǎn)證、租賃協(xié)議等8安全評價師專業(yè)能力證明（復(fù)印件）2份紙質(zhì)學(xué)歷證書、職稱證及其他相關(guān)證明材料9相關(guān)負(fù)責(zé)人證明材料（復(fù)印件）2份紙質(zhì)任命文件、簡歷、職稱證等10機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度（非受控版）1套紙質(zhì)111-10項申請材料電子版2份電子光盤或移動存儲介質(zhì)注：1.請使用A4幅面、縱向左側(cè)裝訂成冊；所有復(fù)印件均應(yīng)加蓋公章。2.此清單為資質(zhì)初次申請、資質(zhì)延續(xù)申請資料清單，其他申請事項，清單可參考執(zhí)行。申請單位法定代表人承諾書本人陸強磊是廣西桂安安全技術(shù)有限公司法定代表人，現(xiàn)代表我單位承諾如下：一、我單位自愿申請安全評價機(jī)構(gòu)資質(zhì)。本人已經(jīng)認(rèn)真學(xué)習(xí)、了解并掌握《安全生產(chǎn)法》《行政許可法》《行政處罰法》及《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，知悉開展安全評價工作的法律責(zé)任、義務(wù)、權(quán)力和風(fēng)險。二、本人承諾廣西桂安安全技術(shù)有限公司滿足《安全評價檢測檢驗機(jī)構(gòu)管理辦法》所規(guī)定的資質(zhì)條件要求，本人及單位三年內(nèi)無重大違法失信行為，申請資質(zhì)所提交的有關(guān)材料真實、合法、有效，并對其真實性、合法性承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，接受并配合有關(guān)部門對本單位開展的專業(yè)能力審查。三、如能獲準(zhǔn)資質(zhì)，本單位將嚴(yán)格按照法律法規(guī)、規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求開展安全評價活動，遵守執(zhí)業(yè)準(zhǔn)則和職業(yè)道德，并對作出的安全評價報告結(jié)果承擔(dān)法律責(zé)任，自覺接受應(yīng)急管理部門、煤礦安全監(jiān)督管理部門等行政執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查。法定代表人：（簽名）（單位蓋章）2019年5月10日管理人員基本情況匯總表姓名職務(wù)專業(yè)能力職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格等級及證書編號陸強磊法定代表人采礦XXXXXXX張在大總經(jīng)理化工XXXXXXX劉發(fā)財副總經(jīng)理電氣XXXXXX李武總工程師機(jī)械XXXXXX黃七技術(shù)負(fù)責(zé)人化工XXXXXX張強過程控制負(fù)責(zé)人化工XXXXXX得偉檔案管理專員中文XXXXXX說明：本表填寫范圍為申請單位各部門負(fù)責(zé)人、專職技術(shù)負(fù)責(zé)人、過程控制負(fù)責(zé)人和其他相關(guān)管理人員；若有多名，請逐一填寫。專職安全評價師基本情況匯總表姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格等級及證書編號是否具有注冊安全工程師資格趙國武工程師**工程******注：1.一級、二級和三級專職安全評價師請分表、逐一填寫。2.專職安全評價師具有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請注明證書編號。專職安全評價師基本情況匯總表姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格等級及證書編號是否具有注冊安全工程師資格范大偉工程師**工程******注：1.一級、二級和三級專職安全評價師請分表、逐一填寫。2.專職安全評價師具有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請注明證書編號。專職安全評價師基本情況匯總表姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格等級及證書編號是否具有注冊安全工程師資格***工程師安全工程***AG***注：1.一級、二級和三級專職安全評價師請分表、逐一填寫。2.專職安全評價師具有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請注明證書編號。安全評價師簡歷表姓名黃**性別男出生日期1974.現(xiàn)住址XX市辦公地址XX市職業(yè)資格等級及證書號碼一級/00000注冊安全工程師證書編號00***身份證件號碼45***聯(lián)系電話139***學(xué)歷學(xué)位全日制教育大學(xué)本科畢業(yè)院校及專業(yè)學(xué)院/采礦工程在職教育畢業(yè)院校及專業(yè)出版學(xué)術(shù)專著、專利、科技發(fā)明、獲得科技進(jìn)步獎、發(fā)表學(xué)術(shù)論文等情況自我申報的專業(yè)能力及認(rèn)定方式采礦工程/學(xué)歷證書、安全工程/職稱證書申報專業(yè)能力證明材料學(xué)歷證書、高級工程師職稱證書、安全評價師職業(yè)資格證書、注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書主要學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷：簽字：年月日從業(yè)機(jī)構(gòu)確認(rèn)意見（蓋章）年月日申請單位裝備清單申請的業(yè)務(wù)范圍金屬、非金屬礦及其他礦采選業(yè)裝備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家計量檢定情況巖土工程分析軟件********版坡度規(guī)******地質(zhì)羅盤******風(fēng)速儀******風(fēng)壓表帶皮托管******注：1.請按照所申請的業(yè)務(wù)范圍分表逐一填寫；2.能支持多個業(yè)務(wù)范圍的大型專用裝備在滿足安全評價活動需要前提下不必重復(fù)購置，但需依據(jù)申請的業(yè)務(wù)范圍分別注明；3.請將使用的數(shù)學(xué)模型、計算機(jī)模擬和分析軟件的版本號填寫在“計量檢定情況”欄中。申請單位裝備清單申請的業(yè)務(wù)范圍石油加工業(yè)，化學(xué)原料、化學(xué)品及醫(yī)藥制造業(yè)裝備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家計量檢定情況火災(zāi)、爆炸、擴(kuò)散定量風(fēng)險計算分析軟件********版測溫儀******測厚儀******復(fù)合式多氣體檢測儀******便攜式氣體檢測報警儀******注：1.請按照所申請的業(yè)務(wù)范圍分表逐一填寫；2.能支持多個業(yè)務(wù)范圍的大型專用裝備在滿足安全評價活動需要前提下不必重復(fù)購置，但需依據(jù)申請的業(yè)務(wù)范圍分別注明；3.請將使用的數(shù)學(xué)模型、計算機(jī)模擬和分析軟件的版本號填寫在“計量檢定情況”欄中。申請單位裝備清單申請的業(yè)務(wù)范圍裝備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家計量檢定情況復(fù)合式多氣體檢測儀******便攜式氣體檢測報警儀******溫度、濕度、風(fēng)速三合一檢測儀******熱輻射監(jiān)測儀輻射熱計******經(jīng)緯儀******注：1.請按照所申請的業(yè)務(wù)范圍分表逐一填寫；2.能支持多個業(yè)務(wù)范圍的大型專用裝備在滿足安全評價活動需要前提下不必重復(fù)購置，但需依據(jù)申請的業(yè)務(wù)范圍分別注明；3.請將使用的數(shù)學(xué)模型、計算機(jī)模擬和分析軟件的版本號填寫在“計量檢定情況”欄中。通用設(shè)備清單序號名稱型號數(shù)量完好程度備注1筆記本電腦****臺完好2臺式電腦****臺完好3激光打印機(jī)***2臺完好4噴墨彩色打印機(jī)***1臺完好5傳真電話機(jī)***1臺完好6數(shù)碼相機(jī)***1臺完好7激光多功能一體機(jī)（復(fù)印、打印、掃描、