中西醫(yī)結(jié)合打印病歷

姓名：XXX住院號(hào)：111111入院記錄姓名性別：年齡：歲民族：出生地婚況：職業(yè)：現(xiàn)住址工作單位入院時(shí)間：年月日 時(shí) 分 記錄時(shí)間： 年月 日時(shí)分病史陳述者可靠程度：發(fā)病節(jié)氣：主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（少于20字）現(xiàn)病史：患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（現(xiàn)病史字?jǐn)?shù)要求：病史1周內(nèi)300字以上，病史超過1周400字以上；不夠400字者為乙級(jí)病歷。既往史：患者過去健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史，傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物、食物及其他物質(zhì)過敏史等。個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)情況、初潮年齡、行經(jīng)期、月經(jīng)周期、末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡。是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況，流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史有無(wú)產(chǎn)褥熱，節(jié)育及節(jié)育情況，如足月產(chǎn)次數(shù)-早產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-存活數(shù)。配偶及子女健康情況與疾病情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。中醫(yī)望聞切診：應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象等。體格檢查體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）（心肺查體要求四診），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（檢查項(xiàng)目及結(jié)果）。

姓名：XXX住院號(hào)：111111?？魄闆r?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。檢查日期項(xiàng)目輔助檢查檢查日期項(xiàng)目輔助檢查結(jié)果檢查醫(yī)院初步診斷：西醫(yī)診斷：1、病名中醫(yī)診斷：1、病名證型醫(yī)師簽名：YYYyyy（手簽）入院診斷：西醫(yī)診斷：1、病名2、病名中醫(yī)診斷：1、病名證型2、病名證型醫(yī)師簽名：YYYyyy（手簽）時(shí)間：修正診斷：西醫(yī)診斷：1、病名2、病名中醫(yī)診斷：病名證型姓名：XXX住院號(hào)：111111醫(yī)師手簽名：上級(jí)醫(yī)師/主管醫(yī)師時(shí)間：附：一、入院記錄要求：1.現(xiàn)病史記錄大體分三層：以下1-7為第一層，本層以患者敘述為主，以記錄陽(yáng)性癥狀、體征為主。8為第二層，此層主要為鑒別診斷提供依據(jù)，以醫(yī)生問診為主導(dǎo)，追問患者發(fā)病以來的陰性癥狀和體征。9為第三層，此層記錄患者現(xiàn)在主要的癥狀（陽(yáng)性、陰性）。（字?jǐn)?shù)要求：病史1周內(nèi)300字以上，病史超過1周400字以上；不夠400字者為乙級(jí)病歷）（1） 因 誘因（原因）,【對(duì)不明確者寫“誘因不明”可疑者要加引號(hào)，如因“感冒”引起長(zhǎng)期發(fā)熱。（2）感 （主要癥狀、伴隨癥狀和患者發(fā)現(xiàn)的體征）?！局靼Y和體征的發(fā)生、部位、程度、發(fā)展、緩解等要加以詳細(xì)描述；伴隨癥狀和體征一般描述即可】（3） 隨到“****!醫(yī)院（診所）”就診，【如未曾治療，可寫“因不影響日常生活而未就診”等】（4） 診斷為“……病”、“……病”，【外院診斷全名】（5）給予 治療，【用藥要寫明劑量、持續(xù)時(shí)間；如未就診而是自服藥物，也應(yīng)說明。手術(shù)治療者要寫明術(shù)式；其他治療手段也應(yīng)寫明?！浚?） 療效 【如“好轉(zhuǎn)”“治愈”等】（7）因 原因，來我院就診，門診以“ ”收住入院?！救缂又亍⒒蜃非筮M(jìn)一步治療、或希望中西醫(yī)結(jié)合治療等】（8）發(fā)病以來無(wú) ：無(wú) ：無(wú) 【癥狀、體征（病人發(fā)現(xiàn)的），用于鑒別診斷。如病史過短此處宜較多記述，以體現(xiàn)醫(yī)生思路】（9） 現(xiàn)癥： 【記述患者現(xiàn)有癥狀和有重要鑒別意義的陰性癥狀，并結(jié)合中醫(yī)“十問歌”記述一般情況】初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。入院診斷：指病人入院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷。入院診斷寫在初步診斷的下方，簽名并注明日期。若入院診斷與初步診斷相同時(shí)，上級(jí)醫(yī)師只需在初步診斷后簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復(fù)書寫入院診斷。修正診斷：住院期間的診斷如不同于入院診斷時(shí)，應(yīng)及時(shí)修正診斷。修正診斷寫在入院診斷的左下方，簽名并標(biāo)明日期。簽名方法：書寫醫(yī)師簽名于右下角處。上級(jí)醫(yī)師審核后簽名于其左側(cè)，中間用“/”相隔。“姓名”、“性別”、“年齡”等以及“主訴”、“現(xiàn)病史”、“查體”、“入院診斷”等項(xiàng)目名稱均用黑體小四號(hào)字；“入院記錄”、“出院記錄”、“首次病程記錄”均黑體小二。由醫(yī)生書寫的病歷內(nèi)容均用宋體小四號(hào)字；入院記錄末必須留下修正診斷、簽字、日期的空間；入院記錄必須在24小時(shí)內(nèi)書寫完成，打印并簽名（同時(shí)有打印簽名和手寫簽名）后夾病歷夾內(nèi)。風(fēng)一、風(fēng)二、風(fēng)三、風(fēng)五、風(fēng)六，對(duì)所有新入院的患者均書寫中西醫(yī)結(jié)合病歷，且在既往史后加“望聞切診；應(yīng)當(dāng)記錄神色、形態(tài)、語(yǔ)聲、氣息、舌象、脈象”；首頁(yè)均用中醫(yī)病案首頁(yè)。再次或多次入院記錄再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。因新疾病而再次住院，不能寫再次住院病歷和入院記錄，應(yīng)按住院記錄的要求和格式書寫?？蓪⑦^去的住院診斷列入既往史中。第X次入院記錄姓名性別：年齡：歲民族：出生地婚況：職業(yè)：現(xiàn)住址病史陳述者工作單位可靠程度：入院時(shí)間：年月日時(shí) 分記錄時(shí)間：年月 日時(shí)分主訴：本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（少于20字）現(xiàn)病史：簡(jiǎn)要敘述本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過（主訴、入院時(shí)間、主要診療經(jīng)過、出院時(shí)病情、診斷、出院時(shí)間等），然后重點(diǎn)記錄出院后到本次發(fā)病的情況。與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)及婚育史、家族史的書寫要求及格式同“入院記錄”（不能寫為“同第一次入院記錄”）。體格檢查

體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，

皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹姓名：XXX住院號(hào)：111111部（肝、脾等）（胸腹查體要求四診），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)（應(yīng)寫明所查的項(xiàng)目及結(jié)果）。?？魄闆r?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。檢查日期項(xiàng)目結(jié)果檢查醫(yī)院初步診斷：醫(yī)師簽名：YYYyyy入院診斷：醫(yī)師簽名：YYYyyy時(shí)間：修正診斷：醫(yī)師手簽名：上級(jí)醫(yī)師/主管醫(yī)師時(shí)間：24小時(shí)出院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性第頁(yè)5別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。24小時(shí)死亡記錄患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。O24h內(nèi)入院死亡記錄姓名性別：年齡：歲民族：出生地婚況：職業(yè)：現(xiàn)住址病史陳述者工作單位可靠程度：入院時(shí)間：年月日時(shí) 分死亡時(shí)間：年月 日時(shí)分主訴：促使患者就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間（少于20字）入院情況：（重點(diǎn)寫為何入院）1.2.入院診斷：XXX診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：XXX死亡原因：XXX死亡診斷：1.2.醫(yī)師簽名：XXX上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師（手簽）2008-11-179：30首次病程記錄病例特點(diǎn)：另起一行。應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查（包括舌和脈）和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。初步診斷：西醫(yī)診斷:中醫(yī)診斷：病名（證型）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：病因、病機(jī)分析西醫(yī)診斷依據(jù)：包括病史、癥狀、體征、輔助檢查（若幾個(gè)則分述）鑒別診斷：西醫(yī)：至少一個(gè).中醫(yī)：診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。1、 內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，N級(jí)護(hù)理。2、 飲食、起居、情緒、勞逸等注意點(diǎn)；健康教育要點(diǎn)。3、完善檢查項(xiàng)目，并說明檢查的原因并在以后的病程中分析其結(jié)果。4、 西醫(yī)治療原則及理由。5、 中醫(yī)治法、方名（如暫不用，要注明不用中藥的原因）中藥處方（可只寫中成藥名稱）（按《病歷書寫基本規(guī)范》p17頁(yè)格式書寫）醫(yī)師簽名：YYY手簽：yyy二、首次病程記錄要求1、 于“入院記錄”后另起一頁(yè)；2、 首次病程記錄時(shí)間與“首次病程記錄”同居第一行；3、 “初步診斷”、“中醫(yī)辨病辨證依據(jù)”等基本格式、項(xiàng)目名稱用黑體，小四號(hào)字；4、 由住院醫(yī)師書寫，如下班后入院，則由當(dāng)天值班醫(yī)師書寫；醫(yī)生書寫的病歷內(nèi)容均用宋體，小四號(hào)字；5、 要注明記錄時(shí)的具體時(shí)刻，在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，打印并簽名（同時(shí)有打印簽名和手寫簽名，不必打印“手簽”二字）后夾病歷夾內(nèi)。6、應(yīng)高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容；對(duì)資料初步分析提出最可能診斷、鑒別診斷及依據(jù)；有些診斷明確，鑒別診斷可略述，但不能寫“勿需鑒別”字眼；為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由；患者入院后初步處理情況（護(hù)理級(jí)別、飲食、使用的藥物）;準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施及理由。三、病程記錄格式：⑴首次病程記錄后另起一頁(yè)用病程記錄紙手寫日常病程記錄，不得用電腦書寫。第一行不再書寫“病程記錄”四個(gè)字；第一行頂格標(biāo)明記錄日期；第二行記錄具體內(nèi)容。簽字同上。其要求同《病歷書寫規(guī)范》。⑵入院記錄頁(yè)碼連貫；首次病程記錄、病程記錄頁(yè)碼連貫。用中藥病程中要有辯證。⑶記錄時(shí)間：對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病重患者至少2天記錄1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次（過去“病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記錄一次”廢止）。⑷主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)及鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。⑸科主任及具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，一周至少一次，內(nèi)容包括①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題；②解決主要問題的方法。⑹疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。⑺交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。⑻轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。⑼階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。⑽搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（11） 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。（12） 會(huì)診記錄（含會(huì)診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（13） 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（⑷術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等(術(shù)后應(yīng)連續(xù)寫3天)。麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期(術(shù)后應(yīng)連訪視3天)。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。（22） 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（23） 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（24）麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。（25）輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。（26）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。（27） 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。（28）病歷書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄（過去的am/pm將廢棄）。..（29） 住院醫(yī)師管床，病人出院前一天（或當(dāng)天）病程記錄須有經(jīng)請(qǐng)示某某上級(jí)醫(yī)師同意患者出院。（30） 若“患者要求出院”，末次病程記錄須有患者或家屬簽字確認(rèn)。（31） （36）住院醫(yī)師管床，出院記錄及末次病程記錄均有上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)。（32） 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名；病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，正確的字寫在其下方，不得采用刮、黏、凃等方法掩蓋或除原來的字跡。重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先在原有醫(yī)囑的最后一行下面用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫直線，然后在紅直線下面的日期、時(shí)間和醫(yī)囑欄內(nèi)，用紅色筆分別寫上日期、時(shí)間和“重整醫(yī)囑”四個(gè)字及重整遺囑的醫(yī)師全名（護(hù)士不簽名，再將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來日期排列順序，抄寫在下面的相應(yīng)格內(nèi)。（33）“姓名”、“主訴”等為黑體小四;“入院記錄”、“首次病程記錄”、“出院記錄”為黑體小二（34）中西醫(yī)結(jié)合病歷一律使用中醫(yī)病案首頁(yè)；西醫(yī)病案用西醫(yī)病歷首頁(yè)。（35）對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法簽字時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)