陳紀(jì)藩教授用四妙散治療痹證經(jīng)驗(yàn)

陳紀(jì)藩教授用四妙散治療痹證經(jīng)驗(yàn)

痙攣綜合征主要表現(xiàn)為肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)疼痛、癱瘓、屈曲和伸展不良或關(guān)節(jié)腫大和溫暖。其病機(jī)主要是由肝腎氣血虧虛,筋骨失養(yǎng),風(fēng)寒濕三氣乘虛入侵痹阻所致。風(fēng)寒濕痰瘀是其標(biāo),肝腎氣血虛弱是其本。包括西醫(yī)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、骨關(guān)節(jié)炎等多種風(fēng)濕性疾病。在治療上中醫(yī)學(xué)已有“通則不痛”的原則,但僅僅是活血通絡(luò),就本病來說顯然是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。陳紀(jì)藩教授以其30余年的臨床經(jīng)驗(yàn),做到了對(duì)通法的活學(xué)活用,在辨證用藥上形成了一定的特色,如《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌匪?“夫通者不痛,理也,但通之之法,各有不同。調(diào)氣以和血,調(diào)血以和氣,通也;下逆者使之上行,中結(jié)者使之旁達(dá),亦通也;虛者助之使能,寒者溫之使能,無非通之之法也?！逼澖榻B如下:1風(fēng)濕熱邪的嘴唇及通經(jīng)活絡(luò)風(fēng)寒濕邪外合于肌肉血脈之間,使津液集聚,絡(luò)脈受阻,真氣不能周流,全身肌肉關(guān)節(jié)呈發(fā)作性、游走性疼痛的為周痹;內(nèi)舍于臟腑,則為心痹、肝痹、脾痹、肺痹、腎痹;與季節(jié)之氣相合,即為骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹?！端貑枴け哉摗匪^:“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也。”而嶺南地處南方,天氣以濕熱為主,寒邪濕邪多從陽化熱,或患者臟腑經(jīng)絡(luò)先有蓄熱,復(fù)感風(fēng)寒濕氣,氣不得通,久之郁而化熱,因此多演變?yōu)轱L(fēng)濕熱邪的痹阻。風(fēng)濕熱邪流注關(guān)節(jié),浸淫血脈,閉塞經(jīng)絡(luò),影響血?dú)獾倪\(yùn)行引發(fā)痹證。其臨床表現(xiàn)肢體關(guān)節(jié)酸痛重著,肌肉麻木,局部關(guān)節(jié)腫脹灼熱,活動(dòng)受限,口渴,小便黃,大便硬或秘結(jié),舌紅或暗紅,苔黃厚或白厚,脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以疏風(fēng)清熱化濕,佐以活血止痛,使風(fēng)濕熱痹著之氣外疏,邪有出路而達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)的目的。陳教授喜用四妙散,方中黃柏清熱燥濕,生薏仁健脾利濕,牛膝強(qiáng)腰膝活血通絡(luò),蒼術(shù)健脾燥濕。濕重,酌加川萆薢、綿茵陳、澤瀉、威靈仙、木瓜之屬以除濕;風(fēng)氣盛,加防風(fēng)、羌活、川芎、雞血藤以活血祛風(fēng);熱重,酌加忍冬藤、蛇舌草等以清熱;疼痛較重,加田七、姜黃活血止痛。此方多用于痹證的初期或風(fēng)濕病的活動(dòng)期,對(duì)于消除關(guān)節(jié)的腫痛,改善關(guān)節(jié)的功能方面療效頗佳。2風(fēng)濕之邪,通利三氣腎主骨,肝主筋、藏血,肝腎虧虛,精血不足,一方面筋骨血脈失養(yǎng),導(dǎo)致“身體魁羸”、“尻以代踵”、“脊以代頭”等肢體的畸形和功能的受限,正如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》中言之:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝。汗出入水中,如水傷心,歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)?！绷硪环矫嫒菀资艿斤L(fēng)寒濕之邪的侵襲,外合營(yíng)衛(wèi)而為痹。如《濟(jì)生方》云:“體虛之人,調(diào)理失宜,受風(fēng)寒濕毒之氣,使筋脈凝滯,血?dú)獠涣?蘊(yùn)于骨節(jié)之間?！彼濉钌仙谱ⅰ端貑枴け哉摗吩?“營(yíng)衛(wèi)血?dú)庋?jīng)脈而行,貫于五臟,絡(luò)于六腑,灑陳和氣,故與三氣合以為痹也?！备文I精血的虧虛與風(fēng)寒濕痰瘀相互影響,早期風(fēng)寒濕熱之邪外合肌肉血脈,久之內(nèi)舍于肝腎而致筋骨同病,骨損筋攣。后期肝腎精血虧虛,不能濡養(yǎng)肌肉筋骨,風(fēng)寒濕熱之邪便膠著難去,加重邪氣的滋生。臨床多見面色無華,疲乏無力,腰膝酸軟,肢體關(guān)節(jié)疼痛、腫脹變形、活動(dòng)不利,晨起關(guān)節(jié)僵硬,雙下肢浮腫,夜尿頻數(shù),婦女月經(jīng)量少,舌淡苔白、邊有齒印,脈細(xì)弱。陳教授認(rèn)為補(bǔ)益肝腎、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是后期治療痹證的關(guān)鍵,是為治本,多用獨(dú)活寄生湯加減。兼見氣血虛,加黃芪、黨參、雞血藤、首烏之類;陰虛,加女貞子、旱蓮草、玉竹等;脾胃健運(yùn)失職,加四君子湯及雞內(nèi)金、砂仁、谷芽以健脾益胃,鞏固后天之本,促進(jìn)氣血的生化,?？筛纳苹颊唧w質(zhì),減輕病情,取到“脾健濕邪可去,氣旺頑麻自除”的作用。3無藥物治療,通張通張痹證中后期往往并非單純的寒證或熱證,實(shí)證或虛證,而是寒熱夾雜,虛實(shí)共存。風(fēng)寒濕外襲,氣血不暢,郁久化熱,消爍肌肉,導(dǎo)致寒熱并存,反復(fù)發(fā)作,耗氣傷陰,損傷脾胃肝腎,正虛邪戀,而見實(shí)中有虛,虛中夾實(shí)。仲景對(duì)此寒熱虛實(shí)夾雜之證治言之甚詳?！督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病篇》云:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁嬴,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐,桂枝芍藥知母湯主之?！迸R床表現(xiàn)為全身關(guān)節(jié)痛甚,活動(dòng)不利,局部關(guān)節(jié)腫脹發(fā)熱,伴汗出,惡風(fēng),口渴喜飲,頭暈?zāi)垦?短氣,溫溫欲吐,舌淡苔白,脈沉細(xì)。陳教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn),參考眾多醫(yī)家的論著,認(rèn)為桂枝芍藥知母湯用藥較為全面,兼顧風(fēng)寒濕熱虛實(shí),臨證多用此方加減。桂枝、麻黃、防風(fēng)行陽溫散寒濕,芍藥、知母和陰,白術(shù)、附子助陽除濕止痛,生姜、甘草和胃調(diào)中。共奏通陽行痹、祛風(fēng)去濕、和營(yíng)止痛之功。徐忠可《金匱要略論注》曰:桂枝行陽,母、芍養(yǎng)陰,方中藥品頗多,獨(dú)挈此三味以名方者,以此證明陰陽俱痹也。又曰:欲制其寒,則上之郁熱已甚,欲治其熱,則下之肝腎已痹,故桂枝芍知附寒熱辛苦,并而各當(dāng)也。臨證兼見脾胃不和,加茯苓、砂仁,婦女月經(jīng)不調(diào),加益母草、雞血藤以調(diào)經(jīng)活血;肝腎不足,加川斷、桑寄生、干地黃、女貞子等;痛甚,加田七片、姜黃、牛膝活血止痛。陳教授更根據(jù)此方化裁,制成通痹靈Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)及通痹靈合劑等多種中成藥,通過實(shí)驗(yàn)研究證明可使模型關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜細(xì)胞異常升高的IL-1、TNF-α和PGE2分泌功能趨于正常,明顯抑制滑膜成纖維細(xì)胞的增殖;顯著降低滑膜細(xì)胞IL-1β、TNF-α、mRNA的表達(dá)。運(yùn)用于臨床取得明顯療效,為眾多患者減輕或消除了痛苦。4健全藥,通經(jīng)養(yǎng)血藥痹癥日久,反復(fù)疼痛者多為痰濕瘀阻之邪深入筋骨關(guān)節(jié),難以祛除,故在辨證方中加地龍、蜈蚣、全蝎、烏梢蛇、穿山甲等藥1、2味以搜剔筋骨,通經(jīng)活絡(luò)每獲良效,葉天士云“搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)寒痰瘀莫如蟲類”,但因此類藥物多服、久服易破氣耗血,故宜用1、2味,另以黃芪、黨參之屬補(bǔ)氣藥助其搜剔逐邪,玉竹、淮山之類防其傷陰。相互配合方顯其療效。5強(qiáng)制性脊柱炎鄧某,男,23歲,1999年5月10日初診。因腰骶部反復(fù)疼痛10余年,加重1a來我院求治。癥見:腰骶部及雙髖關(guān)節(jié)疼痛,晨僵,口干,納差,消瘦,大便不爽,小便黃,舌紅、苔黃厚,脈滑數(shù)。X線示:腰椎各椎體呈方形變,椎關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化模糊,腰椎生理曲度存在,雙側(cè)骶關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞,關(guān)節(jié)面皮質(zhì)白線消失,欠光整。診斷為強(qiáng)直性脊柱炎。治以清熱健脾利濕,養(yǎng)陰活血通絡(luò)。處方:蒼術(shù)15g,苡仁30g,黃柏12g,川萆薢30g,綿茵陳20g,靈仙15g,姜黃15g,玉竹30g,生甘草6g,田七片10g,蛇舌草30g,寬筋藤30g。另加服通痹靈Ⅱ號(hào)6粒,tid,通痹靈合劑20mL,tid。中藥在上方基礎(chǔ)上隨證加減,5個(gè)月后諸癥悉除。復(fù)查X線示:雙側(cè)骶髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)密度較前均勻,蟲蝕樣破壞區(qū)有所減少,腰椎生理彎曲仍較直,椎體變方,椎體小關(guān)節(jié)面變窄。按:本例因外感濕邪,久郁化熱,濕熱內(nèi)阻,合于肌肉關(guān)節(jié),氣血運(yùn)行不暢,故腰骶部及雙髖關(guān)節(jié)疼痛,晨僵;濕熱困脾,脾失健運(yùn),則納差;熱邪內(nèi)蘊(yùn),耗