剖宮產(chǎn)指征變遷的原因分析

剖宮產(chǎn)指征變遷的原因分析

近年來，產(chǎn)仔率呈上升趨勢(shì)。在這項(xiàng)工作中，我們分析并研究了15年來我院產(chǎn)仔率、選擇期和產(chǎn)仔率的變化，并采用問卷調(diào)查的方法了解了影響脊柱孕婦的主要因素。通過這項(xiàng)研究，探討了分娩綜合征變化的潛在原因。目的是合理控制臨床處方的異常體征，消除不良的社會(huì)因素，降低產(chǎn)仔率并確保嬰兒安全。1數(shù)據(jù)和方法1.1院分娩病例選擇吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科1990、1996、2001、2005年所有住院分娩的5459例病例,其中剖宮產(chǎn)2151例,包括急診剖宮產(chǎn)934例,擇期剖宮產(chǎn)1217例。另選擇2005年在我科無明確手術(shù)指征患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦100例,以問卷形式調(diào)查其要求行剖宮產(chǎn)的主要思想影響因素。1.2方法對(duì)上述病例資料進(jìn)行年剖宮產(chǎn)率、年擇期剖宮產(chǎn)率、年急診剖宮產(chǎn)率及各種剖宮產(chǎn)指征的回顧性分析,統(tǒng)計(jì)相關(guān)的構(gòu)成比及率,并進(jìn)一步進(jìn)行分析。1.3統(tǒng)計(jì)處理使用EXCEL軟件及SAS軟件計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比和率并對(duì)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2結(jié)果2.1一般情況下各年病例的孕產(chǎn)次、分娩年齡、分娩孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0.05)。2.2較大但有限分布的差異各年剖宮產(chǎn)率逐年上升,且較前一年上升幅度較大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。急診剖宮產(chǎn)率、擇期剖宮產(chǎn)率各年份之間比較差異有非常顯著性(P<0.001),見表1。2.3新生兒體育過程因素剖宮產(chǎn)各指征及診斷標(biāo)準(zhǔn),參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》,將剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥分為①胎兒因素:胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大兒、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、羊水過少等。②母親因素:各種妊娠合并癥及妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮、胎膜早破等。③頭盆因素:頭盆不稱、骨盆狹窄、傾斜骨盆、胎頭位置異常等。④社會(huì)因素:高齡初產(chǎn)、珍貴兒、臍帶繞頸及無明確手術(shù)指征孕婦或家屬要求剖宮產(chǎn)者。見表2、3。2.4要求行分娩的孕產(chǎn)婦本文對(duì)100例2005年在我科無明確手術(shù)指征患者及家屬要求行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦,以問卷形式調(diào)查其要求行剖宮產(chǎn)的主要思想影響因素。結(jié)果見表4。3討論3.1不同年份、不同性別家庭暴力總法剖面率比較剖宮產(chǎn)術(shù)是處理高危妊娠的重要手段之一,本研究結(jié)果顯示我院1990、1996、2001及2005年的總剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(shì),并且上升幅度較大,各年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中急診剖宮產(chǎn)呈下降趨勢(shì),擇期剖宮產(chǎn)呈上升趨勢(shì)。分析上述變化的原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)指征擴(kuò)大化。3.2妊娠合并心臟病放置時(shí)妊娠合并心臟病指征的變遷近年來由于剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性的提高,加上圍生醫(yī)學(xué)對(duì)妊娠分娩生理、病理的深入研究,使許多過去視為剖宮產(chǎn)手術(shù)禁忌癥的重癥產(chǎn)科并發(fā)及合并癥也首選剖宮產(chǎn)來終止妊娠,另外人們對(duì)自然分娩的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū),上述原因造成了剖宮產(chǎn)指征的變遷及范圍的擴(kuò)大,剖宮產(chǎn)率隨之上升。本文從以下幾個(gè)方面分析了上述變化的原因。3.2.1主流場的因素本資料顯示頭盆因素在1990年居我院剖宮產(chǎn)指征的首位,隨著剖宮產(chǎn)率的提高,陰道分娩試產(chǎn)人數(shù)的減少,在剖宮產(chǎn)指征中的比例逐年下降。3.2.2胎兒概況及新生兒的診斷難點(diǎn)胎兒因素所占比例整體上呈下降趨勢(shì)。①胎兒宮內(nèi)窘迫的比例呈穩(wěn)步下降的趨勢(shì)。這與國內(nèi)相關(guān)報(bào)道的近年來因胎兒宮內(nèi)窘迫行剖宮產(chǎn)的比例逐年增加不符。及時(shí)正確地診斷是否存在胎兒宮內(nèi)窘迫是產(chǎn)科學(xué)的難題之一,尤其是當(dāng)胎兒處于臨界狀態(tài)或輕度異常時(shí)。近年來發(fā)現(xiàn)缺乏準(zhǔn)確良好的監(jiān)測手段以及胎兒電子監(jiān)護(hù)儀的假陽性,是造成胎兒宮內(nèi)窘迫過度診斷的主要原因。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道,有9個(gè)嚴(yán)格的隨機(jī)同期對(duì)照研究均證實(shí)應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀提高了剖宮產(chǎn)率卻未明顯降低圍產(chǎn)兒死亡率。目前診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的金標(biāo)準(zhǔn)是間歇性胎兒頭皮血pH值的測定,在出現(xiàn)可疑胎兒監(jiān)護(hù)圖或Ⅰ-Ⅱ度羊水糞染時(shí),結(jié)合胎兒頭皮血pH值測定可及時(shí)準(zhǔn)確地判斷是否真正存在胎兒宮內(nèi)窘迫。但這是一種有創(chuàng)性的檢查,故其開展有一定的難度。我院強(qiáng)調(diào)胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷應(yīng)結(jié)合胎動(dòng)、胎心率變化、羊水性狀、胎盤功能檢測、胎兒生物物理評(píng)分等進(jìn)行綜合判斷,從本文分析的資料來看,上述措施已經(jīng)初見成效。②巨大兒發(fā)生的相關(guān)因素為:父母遺傳及胎兒的基因作用;產(chǎn)次、胎產(chǎn)次越多,巨大兒的發(fā)病率越高;母親患糖尿病;過期妊娠及營養(yǎng)過剩。有資料分析顯示我國巨大兒的發(fā)生可能主要與營養(yǎng)過剩,營養(yǎng)不合理有關(guān)。本病例分析顯示在胎兒因素中巨大兒所占的比例先升后降,分析上述變化的原因?yàn)檫^去孕婦及其家屬在認(rèn)識(shí)上存在誤區(qū),認(rèn)為胎兒越大,先天發(fā)育越好。加之一對(duì)夫妻一個(gè)孩子的國情,育齡婦女一旦懷孕,倍受全家呵護(hù),過度攝入營養(yǎng)物質(zhì),造成高脂血癥、高血糖,刺激胎兒胰島細(xì)胞過度分泌胰島素,使胎兒脂肪沉積,形成巨大兒,進(jìn)而使剖宮產(chǎn)的幾率增高。近幾年來隨著人們對(duì)營養(yǎng)及健康認(rèn)識(shí)不斷提高,以及圍生期保健的不斷完善和有關(guān)孕期營養(yǎng)宣教的不斷加強(qiáng),人們開始認(rèn)識(shí)到巨大兒對(duì)母兒所造成的風(fēng)險(xiǎn)和危害,育齡期婦女已經(jīng)開始注意孕期的合理膳食。3.2.3妊娠、分娩期間不同本研究資料顯示瘢痕子宮在母親因素中所占比例呈上升趨勢(shì).瘢痕子宮妊娠是選擇陰道分娩還是選擇剖宮產(chǎn),一直是產(chǎn)科工作者爭論的問題。一般認(rèn)為,如果子宮疤痕愈合良好,分娩將能順利進(jìn)行;如果疤痕愈合欠佳,則在妊娠晚期或分娩過程中可能發(fā)生破裂,但目前尚無精確的方法估價(jià)妊娠期間子宮疤痕的牢固性?！耙淮纹蕦m產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”是美國Graigin在1916年提出的,是美國在20世紀(jì)80年代以前遵循的臨床格言,從上世紀(jì)80年代開始,剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩的人數(shù)逐漸增加,在我國近年也不再遵循這一臨床格言。但因?yàn)轳：圩訉m再次妊娠、分娩存在子宮破裂的可能,醫(yī)患雙方都不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)生在談話中過多地強(qiáng)調(diào)子宮破裂的危險(xiǎn),使孕婦對(duì)陰道試產(chǎn)失去信心,造成再次剖宮產(chǎn)率增高。分析我院的病例資料也存在這種情況,因此,為了進(jìn)一步降低剖宮產(chǎn)率,必須認(rèn)識(shí)到許多婦女在一次剖宮產(chǎn)后的再次妊娠可以經(jīng)陰道分娩,而且已有大量研究證實(shí)剖宮產(chǎn)后陰道分娩的安全有效性。3.2.4帶繞頸與妊娠合并妊娠的臨床問題本資料顯示社會(huì)因素在1990年、1996年占我院剖宮產(chǎn)指征的末位,到2005年已占剖宮產(chǎn)指征比例的一半以上,可以說社會(huì)因素是近年來剖宮產(chǎn)率增高的主要原因。本文對(duì)社會(huì)因素剖宮產(chǎn)的主要指征進(jìn)行了分析,發(fā)現(xiàn)因臍帶繞頸未經(jīng)試產(chǎn)和無醫(yī)學(xué)指征家屬要求行剖宮產(chǎn)的比例均成上升趨勢(shì)。分析上述變化的原因可能是近年來胎兒監(jiān)測手段的進(jìn)步(如彩色多普勒超聲等),對(duì)臍帶繞頸的診斷較從前明顯提高,而人們對(duì)臍帶繞頸的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū),致使大部分診斷臍帶繞頸的孕婦未經(jīng)試產(chǎn)直接選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。從本病例的資料可以看出,社會(huì)因素是近年來剖宮產(chǎn)率增高的主要原因,而無醫(yī)學(xué)指征要求行剖宮產(chǎn)的情況是近年來社會(huì)因素增高的主要原因。為了深入的了解孕產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)的主要原因,我們對(duì)100例無醫(yī)學(xué)指征要求行剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦進(jìn)行了問卷調(diào)查,發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦擔(dān)心不能勝任自然分娩害怕疼痛是要求手術(shù)的重要原因之一。部分產(chǎn)婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)能避免對(duì)胎兒頭部擠壓,不影響新生兒智力,而對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥考慮得很少,甚至對(duì)日后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥根本不予理睬。醫(yī)生受防御性醫(yī)療的影響,擔(dān)心陰