剖宮產(chǎn)指征的合理性分析

剖宮產(chǎn)指征的合理性分析

近年來(lái)，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步、麻醉和產(chǎn)液技術(shù)的提高，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)損傷和感染等顯著減少，抗生素的發(fā)展顯著提高了產(chǎn)液保障的安全性。許多困難的分娩和陰道支持手術(shù)通常被更安全的分娩所取代。但剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)母兒也不是絕對(duì)安全的分娩方式。如剖宮產(chǎn)兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓,肺部并發(fā)癥及兒童期觸覺(jué)失調(diào)發(fā)生率高于陰道分娩兒,而產(chǎn)婦也會(huì)因手術(shù)增加產(chǎn)后并發(fā)癥。本文對(duì)我院近5年949例剖宮產(chǎn)術(shù)的主要指征進(jìn)行分析,并就正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征及合理控制剖宮產(chǎn)率進(jìn)行探討。1數(shù)據(jù)和方法1.1孕產(chǎn)婦及孕周情況我院自2004年1月至2008年12月足月分娩總數(shù)2308例,其中剖宮產(chǎn)949例,年平均剖宮產(chǎn)率41.11%,剖宮產(chǎn)孕婦年齡20～38歲,孕周33～43周。1.2主要世界及監(jiān)對(duì)上述病例資料從年分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)鉗率、難產(chǎn)率以及主要剖宮產(chǎn)指征因素如:母親因素,胎兒因素,母兒因素及社會(huì)因素多個(gè)方面加以分析。1.3統(tǒng)計(jì)處理應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)算相應(yīng)的構(gòu)成比率。2結(jié)果2.1產(chǎn)鉗助產(chǎn)率及助產(chǎn)率5年間剖宮產(chǎn)率平均41.12%,順產(chǎn)率平均每年56.98%,產(chǎn)鉗助產(chǎn)率1.91%。產(chǎn)鉗助產(chǎn)呈逐年下降趨勢(shì),由2004年2.77%,下降為2008年0.81%。見(jiàn)表1。2.2顯陽(yáng)市最重要手術(shù)指標(biāo)的組成比及其影響因素2.2.1新生兒的并發(fā)癥以胎兒因素剖宮產(chǎn)總計(jì)301例,其中胎兒宮內(nèi)窘迫為手術(shù)指征占64.45%(194/301),其胎兒宮內(nèi)窘迫診斷依據(jù):①胎心率<120次/s或>160次/s,無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)無(wú)反應(yīng);②胎心監(jiān)護(hù)是中一重度可變減速或晚減;③羊水污染。其中64例手術(shù)指征多為其中一項(xiàng),術(shù)后診斷符合32例,符合率50%。巨大兒有逐年增加趨勢(shì),臀位、雙胎、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩(IUGR)指征逐年變化不大。見(jiàn)表2。2.2.2社會(huì)因素:年齡控制下的高產(chǎn)階段母親因素指征中妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮、骨盆狹窄逐年有下降趨勢(shì),高齡初產(chǎn)無(wú)明顯變化,而社會(huì)因素為指征逐年上升,由2004年8.90%遞增至2008年17.39%。見(jiàn)表3。2.2.3妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并妊娠合并癥由胎兒-母親因素所致剖宮產(chǎn)指征以頭盆不稱(chēng),產(chǎn)程異常,妊娠合并癥行剖宮產(chǎn)例數(shù)逐年有上升趨勢(shì),特別是頭盆不稱(chēng)因素,因缺乏充分試產(chǎn),在產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)80%均以相對(duì)頭盆不稱(chēng)結(jié)束分娩。見(jiàn)表4。3討論3.1胎兒妊娠合并心臟病反應(yīng)的診斷符合率在950例剖宮產(chǎn)手術(shù)指征中,胎兒因素占最多,胎兒窘迫64例多憑羊水污染或胎心異常單一因素診斷。尤其在胎心異常病例中對(duì)一些胎心監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)的基線(xiàn)問(wèn)題,可變減速未尋找原因并給予充分處理即行手術(shù),胎兒娩出后1分鐘Apgar評(píng)分>7分16例,4～7分12例,0～3分4例,如果按Apgar評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn),診斷符合率僅為50%,出現(xiàn)過(guò)度診斷:即診斷胎兒宮內(nèi)窘迫而剖宮產(chǎn)后胎兒娩出時(shí)狀態(tài)良好;目前隨著胎心監(jiān)護(hù)手段的增多,臨床假陽(yáng)性率也在增加。通過(guò)回顧病例,我們體會(huì)到在決定手術(shù)之前應(yīng)將各項(xiàng)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的臨床指標(biāo)進(jìn)行綜合分析,對(duì)造成窘迫的因素做出判斷,如給予產(chǎn)婦吸氧,能量的補(bǔ)充等糾正胎兒缺氧狀態(tài),并觀察是否窘迫癥狀為暫時(shí)的、一過(guò)性的,從而減少剖宮產(chǎn)的可能。3.2對(duì)于回復(fù)突變的表現(xiàn)頭盆不稱(chēng)手術(shù)指征中值得討論的是相對(duì)頭盆不稱(chēng)。臨床多表現(xiàn)為繼發(fā)性宮縮乏力,胎兒先露不下降等,產(chǎn)程圖提示:潛伏期延長(zhǎng),活躍期延長(zhǎng)或停滯。經(jīng)陰道檢查胎方位,先露高低,宮口大小,并進(jìn)行骨盆評(píng)估在其診斷及處理中有決定性意義?；仡櫜±l(fā)現(xiàn),部份相對(duì)頭不稱(chēng)手術(shù)指征診斷依據(jù)不足,存在對(duì)假性臨產(chǎn)與潛伏期延長(zhǎng)的鑒別不足,試產(chǎn)不嚴(yán)格,縮宮素使用不盡規(guī)范,以剖宮產(chǎn)代替陰道助產(chǎn)等問(wèn)題。我們認(rèn)為相對(duì)頭盆不稱(chēng)能否順利分娩,有賴(lài)于臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)產(chǎn)程的觀察程度,對(duì)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢,宮頸水腫等現(xiàn)象,應(yīng)積極查找并積極糾正,不輕易放棄試產(chǎn),進(jìn)入活躍期后,應(yīng)注意調(diào)整宮縮,強(qiáng)有力的宮縮可克服輕度頭盆不稱(chēng);產(chǎn)婦焦慮、緊張會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展或造成胎兒缺氧,同時(shí)過(guò)度疲勞、飲食不足,導(dǎo)致的酸堿平衡失調(diào)也會(huì)影響產(chǎn)力,臨床醫(yī)師要首先糾正對(duì)助產(chǎn)的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí),熟練掌握助產(chǎn)技術(shù),向家屬及產(chǎn)婦解釋其理由及必要性,以減少指征不足的剖宮產(chǎn)。3.3妊娠合并心臟病麻醉管理方面社會(huì)因素為近年來(lái)剖宮產(chǎn)率顯著升高的主要因素。本資料中以社會(huì)因素行剖宮產(chǎn)呈逐年上升,占整個(gè)剖宮產(chǎn)指征因素的13.27%。社會(huì)因素也稱(chēng)非臨床因素:系指無(wú)明顯醫(yī)學(xué)指征孕婦和家屬要求手術(shù),分析原因:①一些孕婦由于缺乏陰道分娩的信心,不能忍受試產(chǎn)過(guò)程中的疼痛,擔(dān)心胎兒受擠壓影響智力,擔(dān)心產(chǎn)后陰道松弛影響日后性生活,尤其是初產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)生恐懼,導(dǎo)致臨產(chǎn)患者精神緊張,宮縮不協(xié)調(diào),產(chǎn)程進(jìn)展不理想,最終以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。②醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)指征的掌握不夠嚴(yán)格,病人無(wú)剖宮產(chǎn)指征卻非要手術(shù)產(chǎn),都導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。③由于剖宮產(chǎn)術(shù)式不斷改變和技術(shù)更加熟練,使手術(shù)時(shí)間不斷縮短、損傷、出血等副作用減少,以及腹部切口縫合技術(shù)的提高與新產(chǎn)品的應(yīng)用使手術(shù)外表更加美觀,因此孕婦和家屬更容易選擇及接受這樣安全、快捷、美觀的方法。④由于醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部缺乏合理有效社會(huì)保障體系,醫(yī)患之間缺乏相互理解、信賴(lài),以及產(chǎn)科特殊醫(yī)療環(huán)境迫使醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)指征。⑤剖宮產(chǎn)率增加,陰道分娩率下降使許多年輕醫(yī)生缺乏產(chǎn)程觀察、早期診斷難產(chǎn)以及產(chǎn)程中對(duì)產(chǎn)婦全面支持能力,也缺乏陰道助產(chǎn)技術(shù)的實(shí)踐,更缺乏產(chǎn)時(shí)合并癥處理技能,導(dǎo)致失去陰道助產(chǎn)的勇氣,也害怕造成母嬰產(chǎn)傷或更嚴(yán)重的后果,而只能依靠剖宮產(chǎn)去處理,這樣形成惡性循環(huán)。⑥社會(huì)對(duì)孕婦完美結(jié)局的期望高,醫(yī)療糾紛增多與醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為剖宮產(chǎn)是取得完美母嬰結(jié)局手段的想法不謀而合。3.4對(duì)妊娠合并妊娠合并心臟病病例進(jìn)行臨床治療的必要性這3種因素有了一定程度下降。分析原因:與產(chǎn)前保健的加強(qiáng)及再次妊娠比率逐年下降有關(guān),由于加強(qiáng)高危門(mén)診的監(jiān)護(hù),對(duì)早期妊娠期高血壓疾病和妊娠肝內(nèi)膽汁瘀積癥等并發(fā)癥的孕婦積極處理、治療,癥狀得到良好控制及改善,從而降低臨產(chǎn)前高危因素,使單一因妊娠前并發(fā)癥而作為剖宮產(chǎn)手術(shù)單一指征的病例得到了控制。3.5產(chǎn)時(shí)預(yù)測(cè)新生兒體質(zhì)量巨大兒發(fā)生率不斷上升也是剖宮產(chǎn)升高的一個(gè)重要因素,從資料中可見(jiàn)巨大兒剖宮產(chǎn)呈逐年上升趨勢(shì),從2004年的3.14%上升到5.31%。隨著現(xiàn)代生活水平提高巨大兒比率增加,如何減少巨大兒剖宮產(chǎn)發(fā)生,產(chǎn)時(shí)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)胎兒體質(zhì)量和提高陰道助產(chǎn)技術(shù)是降低剖宮產(chǎn)率非常關(guān)鍵問(wèn)題。剖宮產(chǎn)率的上升在一定程度上標(biāo)志著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和人們文化素質(zhì)的提高。國(guó)內(nèi)外資料表明隨著剖宮產(chǎn)率的提高,圍產(chǎn)兒死亡率降低。如何提高陰道分娩率,降低剖宮產(chǎn)率的工作任重道遠(yuǎn),首先產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員要更新服務(wù)觀點(diǎn),提