脊柱側(cè)凸術(shù)前牽引及護(hù)理進(jìn)展

脊柱側(cè)凸術(shù)前牽引及護(hù)理進(jìn)展

側(cè)凸畸形是指從冠狀面上彎曲的身體中線向側(cè)方彎曲的畸形，伴有體后骨的旋轉(zhuǎn)，以及以矢狀面后凸或前凸增加或減少的三維脊畸形。對(duì)于大角度、僵硬的嚴(yán)重脊柱側(cè)凸,如希望通過(guò)一次手術(shù)即獲得盡可能多的矯正,則神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。因牽引能松解椎旁軟組織,使各個(gè)椎骨的韌帶、小關(guān)節(jié)松動(dòng),增加脊柱柔韌性,提高脊髓的耐受性,從而減少術(shù)后并發(fā)癥,故術(shù)前牽引被公認(rèn)為嚴(yán)重脊柱側(cè)凸矯形有效的輔助治療方法?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外脊柱側(cè)凸術(shù)前牽引及護(hù)理進(jìn)展綜述如下。1肌肉的收縮性和物質(zhì)性牽引系指將外力施加于患者身體一定部位,通過(guò)牽拉作用拉長(zhǎng)攣縮或短縮的軟組織而達(dá)到治療目的的一類(lèi)治療方法,其目的旨在增加組織的伸展性和關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。肌肉具有收縮性和伸展性(有時(shí)也稱(chēng)為柔韌性或靈活性),收縮性是指肌肉主動(dòng)做功、長(zhǎng)度變短的特性;伸展性是指肌肉放松、在受到外力牽拉時(shí)長(zhǎng)度增長(zhǎng)的特性。當(dāng)外力去除后,肌肉恢復(fù)到原來(lái)長(zhǎng)度的特性,稱(chēng)為彈性。當(dāng)某種原因?qū)е录∪饧捌渲車(chē)M織變短,隨著時(shí)間的推移而逐漸發(fā)生攣縮,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯受限,人體的靈活性將明顯降低或喪失。位于肌肉-肌腱結(jié)合處的高爾基腱器是肌肉接受刺激的感受器。當(dāng)肌肉受到快速牽拉時(shí),肌梭興奮,刺激了傳入神經(jīng)纖維,增加肌肉張力,這一過(guò)程稱(chēng)為單突觸反射。當(dāng)肌肉受到緩慢持續(xù)牽引時(shí),高爾基腱器興奮,激發(fā)抑制反應(yīng),使肌肉張力降低,肌肉放松,長(zhǎng)度變長(zhǎng),從而逐步增加肌肉的柔韌性。2引入創(chuàng)造性方法2.1halo培訓(xùn)Halo氏牽引是對(duì)有頭顱環(huán)牽引的總稱(chēng),包括頭盆環(huán)牽引、顱骨-股骨髁上牽引和顱骨-重力牽引等。2.1.1側(cè)凸患者手術(shù)處理頭盆環(huán)牽引是牽引支撐桿以安裝在頭部的頭環(huán)和安裝在骨盆的盆環(huán)作為兩端著力點(diǎn)進(jìn)行的牽引。O’Brien等報(bào)道了22名脊柱側(cè)凸患者術(shù)前采用頭盆環(huán)牽引治療情況,其中1例因骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、椎弓根釘松動(dòng),于術(shù)后繼續(xù)使用3個(gè)月后拆除;頭盆環(huán)支撐牽引治療發(fā)生顱神經(jīng)過(guò)牽2例、臂叢神經(jīng)過(guò)牽1例,經(jīng)及時(shí)減退牽引,給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后神經(jīng)功能恢復(fù);骨盆針針道感染1例;顱釘松動(dòng)1例,給予緊固顱釘處理。可見(jiàn),頭盆環(huán)牽引的效果是肯定的,但因影響患者日常生活且牽引的創(chuàng)傷比較大,其使用受到局限。2.1.2骨髓-股骨上牽引顱骨-股骨髁上牽引是以頭環(huán)和股骨髁上牽引針為兩端著力點(diǎn)進(jìn)行的反向牽引。對(duì)于骨盆傾斜非常嚴(yán)重安裝盆環(huán)有困難的患者,當(dāng)需要大重量的牽引時(shí),可采用顱骨-股骨髁上牽引。Mehlman等采用此法牽引治療脊柱側(cè)凸患者,相關(guān)并發(fā)癥有:1例10歲患者在牽引力為身體重量的47%時(shí)發(fā)生頸部疼痛,后牽引力減少到身體重量的36.6%時(shí)緩解;1例患者當(dāng)牽引重量到達(dá)體重的69%時(shí)下肢感覺(jué)麻木,在牽引力減小后緩解;1例患者發(fā)生股骨髁上牽引針道感染,在使用了抗生素和針道消毒后被控制。此外,患者的活動(dòng)受限得非常明顯,需臥床較長(zhǎng)時(shí)間。2.1.3骨髓-重力牽引顱骨-重力牽引是將傳統(tǒng)代步工具輪椅進(jìn)行改良,改制成為嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行牽引的治療器具。在輪椅扶手兩側(cè)安裝牽引架,上方安裝可以任意伸縮的滑輪桿,便于不同身高的患者使用?；颊咝谐Ｒ?guī)顱骨牽引術(shù)后,白天坐在輪椅上利用身體重量與顱骨牽引的反作用力進(jìn)行牽引,夜間則抬高床頭呈頭高腳低位行顱骨-骨盆牽引。Sink等在對(duì)22名重度脊柱側(cè)凸兒童的圍術(shù)期使用顱骨-重力牽引研究中顯示,有7例患者發(fā)生與牽引相關(guān)的并發(fā)癥:1例患者因螺釘松動(dòng)而重新安裝了頭環(huán),2例患兒更換了松動(dòng)的螺釘,3例患者發(fā)生針道感染經(jīng)口服抗生素后得到控制,1例患者因C3-C4神經(jīng)損傷而放棄牽引。還有研究顯示,因顱骨-重力牽引的牽引力在下腰椎較小,所以對(duì)矯正腰段側(cè)凸畸形效果不佳;此外,患者活動(dòng)易引起牽引力大小的改變,從而容易導(dǎo)致頸椎的損傷。2.2側(cè)凸畸形固定點(diǎn)對(duì)于頭顱環(huán)牽引有禁忌的嚴(yán)重脊柱側(cè)凸患者,Jacob等提出了嚴(yán)重脊柱側(cè)凸兒童應(yīng)用臨時(shí)性?xún)?nèi)部牽引的做法,即松解側(cè)凸僵硬部分后置入1根或2根臨時(shí)撐開(kāi)棒,跨越整個(gè)側(cè)凸畸形,其固定點(diǎn)分布于側(cè)凸頭、尾兩端;并回顧性研究了10例采用臨時(shí)內(nèi)部牽引患者的相關(guān)資料,結(jié)果顯示,應(yīng)用內(nèi)部牽引后,最終融合前側(cè)凸平均矯正率為53%,術(shù)后曲度糾正率平均為80%,沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)缺損或感染現(xiàn)象。可見(jiàn),臨時(shí)性?xún)?nèi)部牽引對(duì)于嚴(yán)重脊柱側(cè)凸需要進(jìn)行脊柱融合的患者而言,是一種可行的、能夠最大限度糾正側(cè)凸的方法。但該手術(shù)的費(fèi)用比較高,且需多次手術(shù),患者較難接受。3無(wú)創(chuàng)引入方法3.1斜直連深斷裂周秉文等報(bào)道,用10cm寬布帶,內(nèi)襯海綿,用繩縛住兩端,利用牽引床上裝置或床邊牽引車(chē),連接繩索及重錘作牽引,患者側(cè)臥略反仰,使脊柱側(cè)凸最高部位向下正對(duì)牽引帶中部,牽引繩通過(guò)滑車(chē)連接重錘;并報(bào)道了36例脊柱側(cè)凸患者圍術(shù)期使用側(cè)凸反懸吊牽引,與以往比較,手術(shù)安全,矯正效果好,設(shè)備簡(jiǎn)單,便于臨床推廣應(yīng)用,患者可自行出入牽引裝置,不需特殊護(hù)理;牽引力可根據(jù)患者耐受力逐漸增加,因而安全可靠。但牽引的力度有限,而且患者很難長(zhǎng)時(shí)間堅(jiān)持側(cè)臥。3.2懸吊牽引技術(shù)此法是通過(guò)身體自身的重量進(jìn)行牽引的方法,身體直立兩手上舉,兩手抓緊懸吊物,以單杠為佳,將身體懸空進(jìn)行牽引。王晉賢等報(bào)道了120名脊柱側(cè)凸患者術(shù)前采用自身懸吊牽引,此法不需要特殊設(shè)備,方法簡(jiǎn)單,在家中即可完成治療,減少了住院時(shí)間,加快了病床的周轉(zhuǎn),增加了病床的利用率。但此法對(duì)患者的身體素質(zhì)要求比較高,如患者的耐受性比較差,則牽引效果難以保證。3.3兩組患者牽引前屈能力、懸架穩(wěn)定性以及相對(duì)偏大率比較高音等報(bào)道了滑動(dòng)式脊柱側(cè)凸?fàn)恳驳膽?yīng)用及其牽引效果,41例脊柱側(cè)凸患者被分為試驗(yàn)組(牽引床組)與對(duì)照組(懸吊組),牽引前后比較顯示,兩組患者在身高、前屈能力、后伸能力、正位Cobb角度、懸吊牽引位Cobb角度、懸吊牽引位矯正率、仰臥側(cè)屈位、仰臥側(cè)屈位矯正率等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但試驗(yàn)組患者對(duì)牽引的依從性要高于對(duì)照組,牽引床的舒適度較高;其不足之處在于牽引床占用的空間比較大,而且需要單獨(dú)的房間放置牽引器具,因而在醫(yī)院里很難推廣。3.4使用obb角國(guó)外有關(guān)于脊柱側(cè)凸?fàn)恳蔚南嚓P(guān)報(bào)道,其主要對(duì)象為青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸、Cobb角小于40°須保守治療、支具治療效果不好以及需要長(zhǎng)期牽引的患者?；颊咦趯?zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的椅子上,兩側(cè)使用兜帶牽拉,并固定好髖部,頭端使用枕頜帶連接重錘牽引。此法方便,患者的痛苦比較小,但未檢索到有關(guān)此牽引效果的其他的報(bào)道。4同時(shí)培訓(xùn)和護(hù)理的要點(diǎn)4.1針眼滑動(dòng),細(xì)菌三種由于牽引時(shí)間長(zhǎng),青少年頭發(fā)生長(zhǎng)快、皮屑多,易污染顱骨針眼處;同時(shí),活動(dòng)時(shí)亦易引起針眼松動(dòng),引起細(xì)菌滋生。骨盆針眼的感染較頭環(huán)螺釘為多,由于盆環(huán)壓迫皮膚,容易造成感染,其表現(xiàn)為針孔分泌物多,周?chē)つw發(fā)紅,輕度觸痛。因此,在臨床護(hù)理中可應(yīng)用75%乙醇或2%聚維酮碘消毒穿刺針孔處2~3次/d,以防止針眼感染的發(fā)生。4.2骨折穿刺針時(shí)走案精神路困難,易導(dǎo)致干擾血肉。請(qǐng)看骨較常見(jiàn)的為髂部疼痛,表現(xiàn)為不能充分伸展及屈曲,走路困難,多見(jiàn)于牽引開(kāi)始時(shí)。這是由于骨盆穿刺針在穿過(guò)骨骼時(shí),要通過(guò)一段前方的骨骼所致。一般1周左右即能恢復(fù)。4.3臂叢神經(jīng)及髓內(nèi)風(fēng)偏等原因(1)顱神經(jīng)并發(fā)癥。在行頭盆牽引時(shí),顱神經(jīng)及迷走神經(jīng)有可能出現(xiàn)機(jī)械損傷。出現(xiàn)伸舌偏向一側(cè)或舌不能伸出口外,為一側(cè)或雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹;出現(xiàn)吞咽及發(fā)音困難為迷走神經(jīng)損傷;出現(xiàn)眼球偏斜、復(fù)視為動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)損傷。在治療過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者有無(wú)相應(yīng)癥狀的發(fā)生。(2)臂叢神經(jīng)及脊髓過(guò)牽。多發(fā)生在牽引后期側(cè)凸已得到一定程度的糾正時(shí),表現(xiàn)為四肢麻木、上肢肌力減退、雙下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)變化、出現(xiàn)病理反射等神經(jīng)癥狀。一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)及時(shí)調(diào)整牽引重量,或停止延伸并退回0.5~1.0cm,待過(guò)牽癥狀消失或減輕后再繼續(xù)牽引。4.4骨盆損傷在行頭盆環(huán)牽引時(shí),盆腔器官有可能受到機(jī)械損傷。因此,在術(shù)后應(yīng)密切觀察患者有無(wú)下腹部疼痛等現(xiàn)象的發(fā)生,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理相應(yīng)并發(fā)癥。4.5上動(dòng)脈受拉致供血不足在牽引過(guò)程中,因Treitz韌帶緊張上提,使腸系膜上動(dòng)脈受牽拉致供血不足,導(dǎo)致胃、十二指腸功能紊亂,可出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐不能進(jìn)食等癥狀。如果出現(xiàn),則應(yīng)暫時(shí)停止或放松牽引,如癥狀消失可根據(jù)需要再行牽引治療。4.6重視牽引體的使用,增強(qiáng)患者的信心嚴(yán)重的脊柱側(cè)凸患者有不同程度的通氣功能障礙,牽引時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸功能訓(xùn)練,以改善肺功能,促進(jìn)通氣。此外,還要向患者宣教保持有效牽引體位的方法以及指導(dǎo)患者家屬了解不要隨意增減牽引重量的重要性。長(zhǎng)時(shí)間的牽引治療容易使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁的情緒。在這一過(guò)程中護(hù)士的主要作用是為患者提供信息,幫助其克服不良的心理,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合治療。護(hù)士通過(guò)有組織、有計(jì)劃的教育活動(dòng),可使患者建立健康意識(shí),從而主動(dòng)參與疾病的治療和康復(fù)過(guò)程。5探索有效的護(hù)理護(hù)理方法在相關(guān)領(lǐng)域的探索隨著牽引器具不斷的改進(jìn),其在脊柱側(cè)