疫情返鄉(xiāng)報備表格填寫范本

疫情返鄉(xiāng)報備表格填寫范本疫情返鄉(xiāng)報備表格填寫范本一、填表人基本信息姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________身份證號碼：_____________________聯(lián)系電話：_____________________家庭住址：_____________________二、返鄉(xiāng)信息1.返鄉(xiāng)日期：_____________________2.返鄉(xiāng)交通方式：_____________________（?私家車?公共交通工具?其他，請注明：_____________________）三、健康狀況信息1.是否有發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀？（?是?否）如屬是，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：a.發(fā)熱程度：_____________________b.咳嗽情況：_____________________c.乏力情況：_____________________2.是否曾接觸過疫情防控區(qū)域人員？（?是?否）如屬是，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：a.接觸時間：_____________________b.接觸人員身份：_____________________c.接觸人員健康狀況：_____________________3.是否曾接觸過疑似或確診病例？（?是?否）如屬是，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：a.接觸時間：_____________________b.接觸人員身份：_____________________c.接觸人員健康狀況：_____________________四、返鄉(xiāng)后防控措施1.返鄉(xiāng)后是否自行居家隔離觀察？（?是?否）如屬是，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：a.隔離觀察開始日期：_____________________b.隔離觀察結(jié)束日期：_____________________2.返鄉(xiāng)后是否前往指定醫(yī)療機構(gòu)進行核酸檢測？（?是?否）如屬是，請?zhí)顚懸韵聝?nèi)容：a.檢測機構(gòu)名稱：_____________________b.檢測時間：_____________________五、其他信息請?zhí)顚懫渌枰a充的信息或備注：_____________________六、聲明本人鄭重承諾所填寫的信息真實有效，并愿意承擔(dān)因信息不實所帶來的法律責(zé)任和后果。填表人簽名：_____________________填表日期：_____________________以上是疫情返鄉(xiāng)報備表格的填寫范本，根據(jù)實際情況進行詳細(xì)填寫。請?zhí)畋砣藙?wù)必如實填寫相關(guān)信息，做到真實、準(zhǔn)確、完整，以確保疫情防控工作的順利進行。同時，填表人還需在聲明部分簽署并承諾所填寫的信息真實有效。如有信息變化或有疑似癥狀，請及時向相關(guān)部門報告并進行相應(yīng)的防控措施。在填寫表格后，填表人應(yīng)將表格提交給相關(guān)部門或上級單位進行審核和備案，以確保疫情返鄉(xiāng)過程的監(jiān)管和防控工作的有效開展。同時，填表人也可保留一份復(fù)印件作為個人備份，以便日后查驗或參考。疫情返鄉(xiāng)報備表格的填寫范本如上所示，希望能為大家提供一份全面、準(zhǔn)確的