cadcam個(gè)性化基臺(tái)與全瓷冠的臨床應(yīng)用

cadcam個(gè)性化基臺(tái)與全瓷冠的臨床應(yīng)用

從口腔修復(fù)的角度來看，美學(xué)領(lǐng)域是指微笑時(shí)暴露的牙齒、修復(fù)體及其周圍組織結(jié)構(gòu)的區(qū)域，主觀上是指對(duì)患者具有美學(xué)意義的牙齒、修復(fù)體及其周圍組織結(jié)構(gòu)的區(qū)域。根據(jù)Belser等提出的觀點(diǎn),種植美學(xué)修復(fù)分為紅色美學(xué)部分(牙齦)和白色美學(xué)部分(牙冠)。紅色美學(xué)(pinkestheticscore,PES)是指種植修復(fù)體的周圍軟組織質(zhì)地、形狀、色澤要和其鄰近天然牙的牙周軟組織協(xié)調(diào)一致。白色美學(xué)(whiteestheticscore,WES)要求牙冠的形狀、大小、質(zhì)地、色澤等與同名牙一致或與鄰牙協(xié)調(diào)。具有高位唇線,尤其是同時(shí)具備高弧線、薄齦生物型的患者在微笑時(shí)會(huì)暴露大部分的牙齒和牙齦,甚至部分牙槽黏膜,在美學(xué)區(qū),尤其是前牙區(qū)種植修復(fù)時(shí)需要達(dá)到特定的美學(xué)效果,即利用特殊的種植操作技巧及修復(fù)技術(shù)以達(dá)到以假亂真的美學(xué)效果。種植義齒修復(fù)因其良好的美觀性與極佳的功能性而被越來越多的患者所接受。隨著口腔種植技術(shù)的日臻完善、全瓷材料的不斷改進(jìn)、全瓷修復(fù)技術(shù)的逐漸成熟以及患者美學(xué)意識(shí)和美學(xué)要求的提高,全瓷基臺(tái)與全瓷冠在種植美學(xué)區(qū)的應(yīng)用相應(yīng)地成為種植領(lǐng)域新的研究熱點(diǎn)。20世紀(jì)90年代,Prestipino等首先將全瓷基臺(tái)應(yīng)用于臨床,在其上制作個(gè)性化的全瓷冠,提高了種植修復(fù)的效果。近年來,隨著種植修復(fù)中計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)及計(jì)算機(jī)輔助制作(CAD/CAM)的推廣,使全瓷種植修復(fù)在具有極佳美學(xué)效果、穩(wěn)定的化學(xué)性能和良好的生物相容性的同時(shí),有效提高了義齒制作的精度,避免了傳統(tǒng)義齒制作的復(fù)雜過程,縮短了患者的就診時(shí)間,使種植修復(fù)技術(shù)得到了新的突破。CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)及全瓷冠根據(jù)修復(fù)區(qū)的三維空間精確地設(shè)計(jì),使其與余留天然牙有最佳的接觸關(guān)系,并使未來的軟組織適應(yīng)最小化,增加了對(duì)預(yù)后的可預(yù)測(cè)性。本研究應(yīng)用最新的種植美學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)綜合評(píng)估了51例患者前牙區(qū)共73枚CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)和全瓷冠修復(fù)體,其紅色美學(xué)及白色美學(xué)效果較佳。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及排除標(biāo)準(zhǔn)搜集2010年7月—2012年10月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植修復(fù)科行前牙區(qū)種植修復(fù)的51例患者,其中男性21例,女性30例;年齡18~61歲,平均年齡37.47歲;均為單冠修復(fù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn):1)患者存在無法運(yùn)用成品基臺(tái)達(dá)到完善的美學(xué)修復(fù)效果,存在基臺(tái)角度偏差太大、金屬色外露、牙冠修復(fù)過長(zhǎng)和齦乳頭缺如等問題;2)愿意且經(jīng)濟(jì)條件允許接受CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)及全瓷冠修復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)患者有全身系統(tǒng)性疾病;2)缺牙區(qū)軟硬組織嚴(yán)重病變者;3)存在不良咬合習(xí)慣者。1.2模材料和聚醚印模KaVoEverestCAD/CAM系統(tǒng)(KaVo,德國(guó)):采用的種植體系統(tǒng)有:Replace系統(tǒng)(NobelBiocare,瑞典),Semados系統(tǒng)(Bego,德國(guó)),3i系統(tǒng)(Biomet3i,美國(guó)),Ankylos系統(tǒng)(Friadent,德國(guó));ImprogumPentaSoft聚醚印模材料(3M,美國(guó));RelyXUnicem粘接劑(3M,美國(guó));ZS氧化鋯瓷塊(KaVo,德國(guó))。1.3臨床治療1.3.1種植體水平印模的制作按早期種植方法植入種植體,根據(jù)需要植入人工骨或自體骨。完成種植一期(埋植型)手術(shù)。如有需要,戴入過渡性活動(dòng)義齒。3~6個(gè)月后,行種植二期手術(shù),放入愈合基臺(tái)。2~4周后待牙齦情況穩(wěn)定,取下愈合基臺(tái),ImprogumPentaSoft聚醚印模材料制取種植體水平印模。將種植體技工代型復(fù)位放置入印模內(nèi),缺失牙位注入人工牙齦,灌制石膏模型。臨床檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?完成比色。1.3.2激光掃描將根據(jù)種植系統(tǒng)型號(hào)及規(guī)格選擇的鈦基底適當(dāng)調(diào)改,保持其高度不低于3mm,個(gè)性化制作的基臺(tái)蠟形預(yù)留出上部修復(fù)體合適的空間,進(jìn)行激光掃描;將掃描數(shù)據(jù)分析整理,進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整傳送至數(shù)控車床,采用EVER-EST系統(tǒng)切割軟質(zhì)二氧化鋯,復(fù)制出放大的預(yù)燒結(jié)二氧化鋯基臺(tái),染色,燒結(jié),并用RelyXUnicem粘接在預(yù)成鈦基底上。1.3.3冠內(nèi)冠蠟型的制作將制備好的瓷基臺(tái)用中央螺栓固定在種植體代型上,暫時(shí)封閉螺栓口,制作全瓷冠內(nèi)冠蠟型。激光掃描蠟形,EVER-EST系統(tǒng)切割ZS氧化鋯瓷塊制作全瓷冠。1.3.4近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)的調(diào)整口內(nèi)取出愈合基臺(tái),將全瓷冠、個(gè)性化瓷基臺(tái)消毒后,確定基臺(tái)方向并戴入,用中央螺絲固定,戴入全瓷冠。調(diào)試近遠(yuǎn)中鄰面接觸點(diǎn)及咬合關(guān)系,拋光。必要時(shí)對(duì)全瓷冠外形進(jìn)行調(diào)改和進(jìn)行特殊染色。1.3.5完成牙齒連接將瓷基臺(tái)用中央螺絲鎖緊就位,用棉球、牙膠封閉中央螺絲孔。選用RelyXUnicem粘結(jié)全瓷冠。1.4pes、全瓷冠修復(fù)效果評(píng)價(jià)本研究評(píng)分為兩名醫(yī)師共同評(píng)分,評(píng)分前抽取20例樣本對(duì)兩名醫(yī)師評(píng)分結(jié)果進(jìn)行加權(quán)Kappa一致性檢驗(yàn),評(píng)分結(jié)果具有高度一致性。種植義齒修復(fù)后,于3個(gè)月、6個(gè)月、1年后復(fù)診,根據(jù)PES和WES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)51例患者共73枚種植體修復(fù)后進(jìn)行評(píng)分,記錄相應(yīng)數(shù)值,取平均值統(tǒng)計(jì)分析,評(píng)價(jià)應(yīng)用CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)和全瓷冠修復(fù)51例患者共73枚種植體的美學(xué)效果。之后每一年隨訪,進(jìn)行常規(guī)X線攝片、種植體周探診、松動(dòng)度等檢查。PES的各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭滿分各2分,若完整則記2分,不完整記1分,缺失記0分;唇側(cè)齦緣曲度、唇側(cè)齦緣高度、根部凸度/軟組織的顏色和質(zhì)地滿分各2分,若無差異記2分,較小差異記1分,較大差異記0分,滿分10分。WES的各項(xiàng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下:牙冠形態(tài)、牙冠外形輪廓、牙冠顏色、牙冠表面質(zhì)地、透明度/個(gè)性化五項(xiàng)滿分各2分,若無差異記2分,較小差異記1分,較大差異記0分,滿分10分。兩個(gè)指數(shù)的臨床合格分?jǐn)?shù)為6/10。2pes及ws評(píng)分納入研究的51例患者制作了73件修復(fù)體,均為單冠,采用粘接固定,均為CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)加全瓷冠修復(fù),取得了良好的美學(xué)修復(fù)效果。其中6例患者在其基臺(tái)穿齦處用齦瓷做出義齦,解決了因牙槽骨吸收等原因致齦乳頭缺如、牙冠過長(zhǎng)、金屬外露的問題;16例患者改善了因牙齦較薄造成的牙頸部“透黑”現(xiàn)象;6例患者解決了基臺(tái)角度偏差過大的問題。所有修復(fù)體均已觀察1年以上,最長(zhǎng)達(dá)3年。觀察期內(nèi)牙周軟組織健康,未見牙齦明顯退縮,無種植體周圍炎發(fā)生。1例基臺(tái)在扭矩控制時(shí)發(fā)生崩瓷,重新制作后完成修復(fù)。1例因螺絲松動(dòng),去除封物后扭力扳手加力緊固。根據(jù)PES和WES評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),73件修復(fù)體3個(gè)月后復(fù)查結(jié)果:PES10分占9.59%,8~9分占71.23%,6~7分占17.81%,5分及以下占1.37%;WES10分占39.73%,8~9分占60.27%,6~7分占0%,5分及以下占0%;描述性分析見表1、2,PES均值8.40±1.06,WES均值9.15±0.79。6個(gè)月后復(fù)查結(jié)果:PES10分占8.22%,8~9分占69.86%,6~7分占17.81%,5分及以下占4.11%;WES10分占36.99%,8~9分占61.64%,6~7分占1.37%,5分及以下占0%;描述性分析見表3、4,PES均值8.18±1.26,WES均值9.04±0.85。1年后復(fù)查結(jié)果:PES10分占5.48%,8~9分占68.49%,6~7分占20.55%,5分及以下占5.48%;WES10分占31.51%,8~9分占64.38%,6-7分占4.11%,5分及以下占0%;描述性分析見表5、6,PES均值7.96±1.28,WES均值8.92±0.92。3個(gè)月、6個(gè)月、1年后復(fù)查PES的5個(gè)變量中根部凸度/軟組織的顏色和質(zhì)地的分值最低,近中齦乳頭的分值最高;WES的5個(gè)變量中牙冠表面質(zhì)地的分值最低,牙冠形態(tài)的分值最高。典型病例:病例1,患者,男,34歲。左上切牙根尖反復(fù)炎癥拔除后種植。上部修復(fù)已經(jīng)完成12個(gè)月。病例隨訪期間未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥(圖1)。病例2,患者,男,29歲。右上切牙外傷拔除后種植?；_(tái)穿齦處用齦瓷做出義齦。上部修復(fù)已經(jīng)完成12個(gè)月。病例隨訪期間未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥(圖2)。3cad/最佳基臺(tái)與全瓷冠的審美教育效果種植修復(fù)體(牙冠)的大小、色澤、形狀、質(zhì)地與對(duì)側(cè)同名牙的一致性或與鄰牙的協(xié)調(diào)性,齦緣曲線的位置與形狀、牙齦袖口的外形等均會(huì)影響種植美學(xué)修復(fù)效果。有關(guān)種植美學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較多,但評(píng)價(jià)內(nèi)容多較注重于某一方面,如Jemt提出的牙齦乳頭指數(shù)(papillaindexscore,PIS),僅評(píng)價(jià)齦乳頭而忽略了牙齦顏色、質(zhì)地、弧度,更未考慮牙冠修復(fù)的美學(xué)效果。Belser等提出的PES和WES對(duì)種植體修復(fù)后的軟組織及修復(fù)體的美學(xué)效果進(jìn)行定量的綜合評(píng)估,對(duì)紅色及白色美學(xué)的評(píng)價(jià)較為客觀、均衡、全面,且計(jì)分方式方便計(jì)算分值、便于體現(xiàn)各項(xiàng)參數(shù)之間的差異與關(guān)系。本研究3個(gè)月后復(fù)查,PES均值8.40±1.06,WES均值9.15±0.79;6個(gè)月后復(fù)查,PES均值8.18±1.26,WES均值9.04±0.85;1年后復(fù)查,PES均值7.96±1.28,WES均值8.92±0.92,紅色及白色美學(xué)效果均較佳,其中近中齦乳頭、牙冠形態(tài)最易獲得較好的美學(xué)效果,根部凸度/軟組織的顏色和質(zhì)地、牙冠表面質(zhì)地對(duì)美學(xué)效果影響最大。全瓷種植修復(fù)相較于金屬基臺(tái)配合全瓷冠修復(fù)具有極佳的美學(xué)效果、良好的生物相容性、抗彎強(qiáng)度及化學(xué)穩(wěn)定性,其強(qiáng)度不受老化影響。全冠頸部邊緣可平齊齦緣或在齦上,易于維護(hù)種植體健康而不顯露金屬顏色。有研究表明利用CAD/CAM技術(shù)設(shè)計(jì)和制作的基臺(tái)精度高,表面高度拋光,細(xì)菌附著量少,且計(jì)算機(jī)設(shè)計(jì)制作避免了傳統(tǒng)制作的復(fù)雜過程,縮短了患者的就診時(shí)間。個(gè)性化設(shè)計(jì)可改變基臺(tái)穿齦高度及角度,適應(yīng)臨床上缺牙間隙的牙合齦距、近遠(yuǎn)中向及頰舌向?qū)挾鹊淖兓?提高固位力、修復(fù)體強(qiáng)度,保證合適的冠厚度,重建適宜的咬合,在唇頰側(cè)骨缺損或凹陷時(shí)可減少骨移植量,有時(shí)甚至可以避免行骨增量手術(shù)。在多牙修復(fù)時(shí),個(gè)性化基臺(tái)可提供合適的共同就位道,而成品基臺(tái)雖可以修改,但修改后可能過小或過低而影響固位力。本研究中出現(xiàn)1枚CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)崩瓷,其原因可能為基臺(tái)唇側(cè)過薄,加力時(shí)一次達(dá)到0.35N·m,局部應(yīng)力集中致崩瓷。1枚CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)第一次制作時(shí)松動(dòng),其原因可能為基臺(tái)穿齦處牙齦較厚,由于先前出現(xiàn)過基臺(tái)崩瓷現(xiàn)象,故安裝時(shí)未加力至0.35N·m,僅加力至約0.20N·m,致數(shù)月過后出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象。臨床上,筆